رازداری Confidentiality

رازداری Confidentiality

اسلاید 1: 1

اسلاید 2: 2رازداري Confidentiality کارگاه اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی کاشان اردیبهشت 91 دكتر عليرضا پارساپور مركز تحقيقات اخلاق و تاريخ پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران دانشگاه علوم پزشكي تهران

اسلاید 3: 3Case Summary:تعريف راز

اسلاید 4: 4Case Summary:Confidentiality (رازداري): محدوديت ساير افراد براي دسترسي به اطلاعات و داده‌هايي كه از شركت‌كننده‌ها به‌دست آمده است. احترام به privacy سوژه مورد پژوهش:اخذ اجازه از وی قبل از بروز اطلاعات محرمانه او،که با اتخاذ هر گونه تلاش منطقی به منظور به حداقل رساندن خطر نقض اصل رازداری طی يک مطالعه اعمال می گردد.

اسلاید 5: 5دلايل رازداري دلايل پيامدگرايانه: حفظ راز معمولاً باعث پيامدهاي خوب اخلاقي، مي‌شود مثلاً جلب اعتماد يا باعث جلوگيري از پيامدهاي اخلاقي مي‌شوند، مثلاً آبروريزي. دلايل وظيفه‌گرايانه: راز فرد مانند هر امر ديگري كه به حريم خصوصي او مربوط مي‌شود، موجب حقي سلبی و ايجابی است. حق سلبي، به اين معنا که رازش را فاش نكنند و حق ايجابي به اين معنا كه كاري كنند كه آن حق حفظ شود (مثلاً به‌جاي نام و نام خانوادگي آزمودني، از كد استفاده كنند.)

اسلاید 6: 6دلايل رازداري دلايل فضيلت گرايانه: رازداري از فضايل اخلاقي است. افشاء راز مي‌تواند ناشي از چند رذيلت اخلاقي باشد: مانند بي‌مبالاتي، عيب‌جويي، عداوت و خباثت نفس

اسلاید 7: 7رويكرد اصول‌گرا احترام به فرد و اختياراو Autonomy سودمندي Beneficence عدم ضرررساني Non-maleficence عدالت Justice* Beauchamp TL, childress JF. Principles of biomedical ethics. UK: Oxford University, 1983* Campbell A, Gillet G, Jones G. Medical ethics: theories of medical ethics. UK: Oxford, 2001

اسلاید 8: 8 برخی از منافع رعايت اصل رازداري در پژوهش ها :به كار گيري اصل رازداري نگراني‌هاي نمونة مورد پژوهش را از استفاده نادرست و يا سوء استفاده ازداده‌ها را كاهش مي‌دهد. در اختيار قرار دادن ميزان بيش‌تري از اطلاعات در اختيار پژوهشگر و افزايش داده‌ها و بهبود كيفيت پژوهش تسهيل تحقيقات دربارة مسائل اجتماعي مهم (drug abuse و HIV و زمينه‌هاي ژنتيكي، رفتارهاي جنسي پرخطر)

اسلاید 9: 9پيش‌نويس منشور پيشنهادي حقوق بيمار در ايرانمحور اول: دريافت مطلوب خدمات سلامت حق بيمار است.محور دوم: اطلاعات بايد به نحو مطلوب و به ميزان كافي در اختيار بيمار قرار گيرد. محور سوم: حق انتخاب و تصميم‌گيري آزادانه بيمار در دريافت خدمات سلامت بايد محترم شمرده شود. محور چهارم: ارائه خدمات سلامت بايد مبتني بر احترام به حريم خصوصي بيمار و رعايت اصل رازداري باشد. محور پنجم: دسترسي به نظام كارآمد رسيدگي به شكايات حق بيمار است.

اسلاید 10: 10 محور چهارم: ارائه خدمات سلامت بايد مبتني بر احترام به حريم خصوصي بيمار و رعايت اصل رازداري باشد. 1-4) رعايت اصل رازداري راجع به كليه‌ي اطلاعات مربوط به بيمار الزامي است مگر در مواردي كه قانون آن را استثنا كرده باشد.2-4) در كليه‌ي مراحل مراقبت اعم از تشخيصي و درماني بايد به حريم خصوصي بيمار احترام گذاشته شود. ضروري است بدين منظوركليه‌ي امكانات لازم جهت تضمين حريم خصوصي بيمار فراهم گردد.

اسلاید 11: 11 محور چهارم: ارائه خدمات سلامت بايد مبتني بر احترام به حريم خصوصي بيمار و رعايت اصل رازداري باشد. 3-4) فقط افرادي كه در جريان مستقيم مراقبت از بيمار هستند يا به حكم قانون مجاز تلقي ميشوند ميتوانند به اطلاعات دسترسي داشته باشند. 4-4) بيمار حق دارد در مراحل تشخيصي از جمله معاينات، فرد معتمد خود را همراه داشته باشد. همراهي كودك در تمام مراحل درمان حق يكي از والدين مي باشد مگر اينكه اين امر بر خلاف ضرورت‌هاي پزشكي باشد.

اسلاید 12: 12I.6 - بيانيه هلسينكي انجمن پزشكي جهاني 1996 «به منظور احترام به حريم خصوصي سوژه و به حداقل رساندن آسيب به كمال جسمي و رواني سوژه و حفظ شخصيت وي بايد كلية جوانب احتياط رعايت شود.» حفظ اصل رازداري بيمار يا داوطلب طي طرح پژوهشي، به اندازة آن‌چه طي مراقبت‌ باليني استاندارد انجام مي‌شود حائز اهميت است.

اسلاید 13: 13در مطالعات اپيدميولوژيك 1) تماس با بيمار وجود دارد. 2) تماس با بيمار وجود نخواهد داشت.

اسلاید 14: 14 تماس با بيمار وجود نخواهد داشتارزيابي پرونده‌اي پزشكي و بانك‌هاي اطلاعاتي درك اين نكته كه پرونده‌هاي پزشكي شخصي به‌عنوان نقطة آغاز بسياري از پژوهش‌هاي معتبر باليني و اپيدميولوژيك عمل مي‌كند حائز اهميت است و بايد مراقب بود محدوديتي براي دست‌يابي به اين پرونده‌ها براي پژوهشگران داراي حسن‌نيت ايجاد نشود.

اسلاید 15: 15 اخذ اجازه از بيمار براي دستيابي به پروندة پزشكي I . درخواست اجازه از تك‌تك بيماران كالج سلطنتي پزشكان: مادامي كه همانند طبابت باليني استاندارد به هنگام استفاده از پرونده‌هاي پزشكي براي امور پژوهشي، از كد محرمانه استفاده مي‌شود ممكن است كسب اجازة اوليه از بيمار همواره ضروري نباشد.

اسلاید 16: 16 اخذ اجازه از بيمار براي دستيابي به پروندة پزشكي اخذ اجازه نامة مكتوب از پزشك مسؤول مراقبت از بيمار يا از متصدي امور اداري موافقت كميتة اخلاقي تحقيقات پزشكي

اسلاید 17: 17 رازداري در مطالعاتي كه به پروندة پزشكي نياز دارند؟ هر تقاضا براي دستيابي به پروندة پزشكي، بايد دلايل نياز به پروندة پزشكي و تدابير اتخاذ شده براي حفظ محرمانه بودن آن‌ها را بيان دارد. نام و سمت فرد و يا افرادي كه به پرونده دستيابي پيدا خواهند كرد بايد مشخص کرده و تك تك آن‌ها بايد بيانيه رعايت اصل رازداري را امضاء نمايند. موافقت نامه بايد زمان مشخص شده محدودي براي دستيابي به پرونده در اختيار پژوهشگر قرار دهد. زماني كه اطلاعات از پرونده به بانك اطلاعاتي طرح پژوهشي انتقال مي‌يابند، در صورت امکان بيماران را بايد تنها با اسم رمز مشخص كرد.

اسلاید 18: 18مطالعات اپيدميولوژيك كه تماس با بيمار وجود دارد. كالج سلطنتي پزشكان 1996 ضميمة B زماني كه طي وضعيتي خاص، تماس مستقيم با بيمار ضروري است. اخذ رضايت‌نامه فردي و بازنگري اخلاقي نيز لازم است.

اسلاید 19: 19در تنظيم فهرست اسامي افراد مبتلا به بيماري‌هاي جدي: اولين مواجهه با بيمار توسط پزشک درمانگر و اطلاع دادن پژوهش به بيمار كسب رضايت پزشك از بيمار جهت ارائة نام و نشاني بيمار به پژوهشگرمواجهه پژوهشگر با بيمار و كسب رضايت‌نامة كتبي از وي بعد از موافقت بيمار حذف نام، نشاني، تاريخ تولد و دادن يك شمارة رمز ناشناس قبل از ثبت اطلاعات در بانك اطلاعاتي حذف نام پزشك يا مشاور خانوادگي بيمار و دادن يك كد

اسلاید 20: 20استفاده از نوارهاي ويدئويي ضبط صوتبراي شركت كننده بايد گفته شود اين نوارها به چه منظوري استفاده مي‌گرند. حصول اطمينان براي فرد شركت كننده در پژوهش از اين‌كه فقط آن دسته از افراد يا گروه‌هايي كه از فرد اجازه گرفته بودند به اين نوارها دسترسي دارد. امكان و فرصت برای شركت كننده جهت بازنگري نوارها بعد از ضبط آن‌ها وامكان كناره‌گيري وی از اعلام رضايت و نابود كردن نوارها نابود كردن نهايي نوارها توسط پژوهشگر

اسلاید 21: هشت اصل از قانون حفاظت از اطلاعات در بريتانيا در رابطه با چگونگي استفاده از اطلاعات در تحقيقات پزشكي (ادارة ثبت حفاظت از اطلاعات 1989)

اسلاید 22: (a اطلاعات بايد به‌صورت منصفانه و قانون‌مند اخذ و پردازش شوند. در زمان درخواست كسب اطلاعات راجع به افراد شركت‌كننده در پژوهش فرد دهندة اطلاعات بايد خاطر‌جمع شود كه پژوهشگر او را براي دستيابي به مقاصد خود گول نمي‌زند. استفاده از اطلاعاتي كه در اصل براي مقاصد باليني يا درماني جمع‌آوري شده‌اند توسط يك پژوهشگر و براي مقاصد پژوهشي نقض قانون تلقي نمي‌شود حتي اگر هيچ‌گاه به بيمار گفته نشود كه اطلاعات مربوط به او شايد براي مقاصد پژوهش نيز به كار گرفته شود. براي اخذ اطلاعات نبايد هرگز فشار غير منصفانه‌اي اعمال شود و هرگونه تهديد يا ترغيب غير قابل قبول است.

اسلاید 23: (b اطلاعات شخصي بايد فقط براي يك يا چند مقصود خاص و قانونمند ذخيره شوند. به هنگام ثبت اطلاعات محقق بايد مقاصدي كه اطلاعات براي آن‌ها استفاده مي‌شود را مشخص نمايد.در صورتي كه محقق تمايل به استفاده از اطلاعات براي مقاصدي به جز آن‌چه قبلاً مشخص شده داشته باشد، قبل از انجام آن بايد به فرم اصلي ثبت‌ شده اصلاحيه‌اي اضافه گردد.

اسلاید 24: (c اطلاعات فقط بايد براي مقاصد ثبت شده استفاده شود و فقط براي افراد ذكر شده در برگة ثبت، فاش گردند.

اسلاید 25: (d اطلاعات بايد متناسب با هدفي كه ذخيره شده‌اند باشند. هدف حصول اطمينان از كافي و مناسب بودن اطلاعات شخصي ذخيره شده براي منظوري خاص مي‌باشد، اما اطلاعات نبايد حاوي بيش از آن‌چه براي آن منظور خاص كفايت مي‌كند، باشند.

اسلاید 26: (e اطلاعات شخص بايد عاري از خطا باشند و در صورت نياز بتوان آن‌ها را به روز در آورد.

اسلاید 27: (f اطلاعات شخصي نبايد به مدتي طولاني‌تر از آن‌چه در ثبت بیان شده است ذخيره گردند.

اسلاید 28: (g اشخاص حق دستيابي به اطلاعات مربوط به خود را دارند و در جايي كه مناسب باشد حق اصلاح يا حذف اين اطلاعات را نيز دارند.

اسلاید 29: (h اقدامات امنيتي مناسب عليه دستيابي غيرمجاز، افشاء اطلاعات شخصي پژوهشگر بايد تضمين نمايد اطلاعات استفاده شده به‌صورت ايمن ذخيره مي‌گردند. ●پژوهشگر بايد تضمين نمايد دستيابي و افشاء اطلاعات شخصي تنها به‌وسيله‌ي افراد مجازميسراست. ● تمام پرونده‌هاي شخصي بايد يك كد و يك Password داشته باشند كه فقط افراد مجاز آن را مي‌دانند و اين Password بايد مرتب تغيير كند. ● بايد به‌طور مناسب پژوهشگر از درستي و صداقت كساني كه به اطلاعات شخصي دسترسي دارند اطمينان حاصل نمايد.

اسلاید 30: موارد عدم شمول رازداري مشاهده رفتاري در مكان‌هاي عمومي كه هيچ عمل متقابل (interaction) بين مشاهده‌گر و يا كسي كه مورد مشاهده قرار مي‌گيرد وجود ندارد. در زماني كه داده‌ها به‌صورت بدون نام جمع آوري مي‌شوند. زمانی که صاحب راز به افشاء آن اجازه دهد.

اسلاید 31: در چه مواردي اجازه نقض رازداري داده مي شود ؟ 1) براي حفظ بيمار از خطر 2) براي حفظ ديگران از خطر

اسلاید 32: حفظ بيمار از خطر : 1 ـ سوء رفتار با كودكان  2 ـ سوء رفتار با افراد مسن  3 ـ تهديدات درون خانواده

اسلاید 33: براي حفظ ديگران از خطر : بايد خطر متوجه فرد سوم جدی باشد . بايد احتمال اين خطر بالا باشد . راه ديگري جز نقض رازداري براي جلوگيري از صدمه به فرد سوم وجود نداشته باشد . نقض رازداري بتواند مانع خطر شود . صدمه ناشي از نقض رازداري كم و قابل قبول باشد . افشاء راز فقط به فرد يا مقامات مسئول و در حداقل لازم انجام گيرد .

اسلاید 34: نقض رازداري براي حفظ ديگران از خطر : 1 ـ گزارش به مقامات مسئول بيماريهاي عفوني H.I.V رانندگان صدمات ناشي از سلاح يا اقدامات جنائي

اسلاید 35: نقض رازداري براي حفظ ديگران از خطر :2 ـ اطلاع به افراد در معرض خطر بيماران رواني بيماريهاي عفوني

اسلاید 36: نقض رازداري براي حفظ ديگران از خطر :3 ـ درخواست صريح قانون براي نقض راز داري

اسلاید 37: REFERENCES:1)KU MEDICAL CENTER RESEARCH INSTITUTE(RESEARCH CONFIDENTIALITY POLICY)2)OFFICE OF RESEARCH ADMINISTRATION AT THE UNIVERSITY OF MISSOURI- ST. LOUISCONFIDENTIALITY IN RESEARCH ON HUMAN SUBJECTS3)THE NATIONAL HUMAN RESEARCH PROTECTIONS ADVISORY(NHRPAC):AT THE JULY 20024)CONCIDERATIONS AND COSTS OF DISCLOSING STUDY FINDINGS TO RESEARCH PARTICIPANTS5)اخلاق در پژوهش های پزشکی :دکتر باقر لاريجانی

اسلاید 38:

اسلاید 39: 39انواع رابطه پزشک و بيمارپزشک محوربيمار محورمشارکتينقش پزشک: قيماتونومي بيمار: قبول ارزشهاي عيني درمانينقش پزشک: تکنسيناتونومي بيمار: انتخاب و کنترل کاملنقش پزشک: مشاوراتونومي بيمار: پيآمدهاي مورد نظر بيمار کشف و اصلاح مي شود

اسلاید 40: 40منشور حقوق بيمار در ايرانمحور اول: دريافت مطلوب خدمات سلامت حق بيمار است.محور دوم: اطلاعات بايد به نحو مطلوب و به ميزان كافي در اختيار بيمار قرار گيرد. محور سوم: حق انتخاب و تصميم‌گيري آزادانه بيمار در دريافت خدمات سلامت بايد محترم شمرده شود. محور چهارم: ارائه خدمات سلامت بايد مبتني بر احترام به حريم خصوصي بيمار و رعايت اصل رازداري باشد. محور پنجم: دسترسي به نظام كارآمد رسيدگي به شكايات حق بيمار است.

اسلاید 41: DEFINITIONS OF TERMS RELATED TO INFORMED CONSENT41Consent By Proxy Informed permission given by the parents or legal guardian as an authority and a responsibility to safeguard the welfare and best interest of their issueInformed Assent Child’s agreement to medical procedures in circumstances where he or she is not legally authorized or lacks sufficient understanding for giving consent competentlyImplied Consent When the parents bring their child to a physician for treatment of any ailment it implies that they are agreeing for their child to go through the medical examination in the general senseExpressed Consent When a patient specifically grants the physician permission to undertake the diagnosis and treatment of a specific problem. It may be an oral or a signature/written consent.Valid informed consent Consent with emphasis on patient’s understanding of the reasonanble and irrational elements of his/her decision.

اسلاید 42: 42منشور حقوق بيمار در ايرانتبصره: در اجراي مفاد اين منشور در صورتي كه بيمار به هر دليلي فاقد ظرفيت تصميم‌گيري باشد، اعمال كليه‌ي حقوق بيمار- مذكور در اين منشور- بر عهده‌ي تصميم‌گيرنده‌ي قانوني جايگزين خواهد بود. البته چنان‌چه تصميم‌گيرنده‌ي جايگزين بر خلاف نظر پزشك، مانع درمان بيمار شود، پزشك مي‌تواند از طريق مراجع ذيربط خواستار تجديد نظر در تصميم‌گيريشود. اگر بيماري فاقد ظرفيت كافي براي تصميم‌گيري باشد، اما با اين وجود بتواند در بخشي از روند درمان معقولانه تصميم بگيرد، بايد تصميم او محترم شمرده شود

اسلاید 43: 43ب) ظرفيت (صلاحيت، اهليت ) : Capacityتعريف : توانايي دريافت اطلاعات ، فهم و پردازش اطلاعات ، تامل و مشورت کردن و نهايتا بيان انتخاب اول از سوي بيمار. عموما اصل بر ظرفيت بيمار است مگر اينکه خلاف آن ثابت شود.Ethics in primary Care , Jeremy Sugarman , 2000 , Mc Grow-Hill , P : 247.

اسلاید 44: 44در ارزيابي ظرفيت : در ارزيابي ظرفيت گروهي که بيشتر نگران حفظ اتونومي بيمارند آزمون هاي ساده تر را ترجيح مي دهند.گروهي که بيشتر نگران اصل سود رساني هستند آزمون هاي سخت تر را ترجيح مي دهند عدم صلاحيت در يک تصميم خاص تعريف مي شود . چه بسا فرد در اقدام پيچيده درماني صلاحيت نداشته ولي در اقدامات معمول ذيصلاح باشد . (موضع نظام حقوقی در ایران)

اسلاید 45: 45A Clinical Tool to Assess Patients’ Capacities to Make Treatment Decisions(MacCAT-T)The instrument assesses patients’ competence to make treatment decisions by examining their capacities in four areas: understanding information relevant to their condition and the recommended treatment, reasoning about the potential risks and benefits of their choices, appreciating the nature of their situation the consequences of their choices, and expressing a choice.

اسلاید 46: 46 تصميم گيري جايگزين، چه كساني؟ همسروالديننوه ديگر اقوامدوستانافراد هم قبيله و هم عشيرهولي

اسلاید 47: 47 قلمرو اتونومی اطفال از دیدگاه حقوق ایران

اسلاید 48: 48 سن و صلاحيت؟ صغیر ممیز و غیر ممیزصغیر غیرممیز شخصی نابالغی که قوه درک وتمیز ندارد. یعنی قوه تشخیص سود وزیان ندارد، نمی تواند اراده حقوقی داشته باشد. مانند کودکان 4-3 ساله .صغیر ممیز است که دارای قوه درک وتمیز نسبی است با اینکه به سن بلوغ نرسیده است زشت رااز زیبا وسود را از زیان باز می شناسد و می تواند اراده حقوقی داشته باشد. بلوغسن رشد

اسلاید 49: 49قلمرو اختیار صغیر ممیز و غیر ممیزدر مورد اعمال حقوقی صغیر غیر ممیز اختلاف نظری وجود ندارد و تمامی فقها و حقوقدانان قائل به بطلان ان هستند.بر اساس نظر غالب حقوقدانان قبول هبه وصلح بلا عوض از طرف صغیر ممیز صحیح می باشد چرا که او می تواند اراده کند زیرا قبول عقد به وسیله قصدانشاء بعمل می آید ، واین امر موجب تصرف در اموال وحقوق مالی اونمی گردد.ولی عقود وایقاعات صغیر ممیز که  موجب تصرف در اموال وحقوق مالی او می شود منوط به اجازه ولی یاقیم است که عهده دار اداره امور مالی او میباشد.

اسلاید 50: 50 ماده ۱۲۱۰ قانون مدني: هيچكس را نمي توان بعد از رسيدن به سن بلوغ به عنوان جنون يا عدم رشد محجور نمود مگر آنكه عدم رشد يا جنون او ثابت شده باشد. -تبصره ۱ - سن بلوغ در پسر پانزده سال تمام و در دختر نه سال تمام قمري است. -تبصره ۲ - اموال صغيري را كه بالغ شده است در صورتي مي توان به او داد كه رشد او ثابت شده باشد. بر اساس قانون فوق در نتيجه با توجه به متن قانون اينطور برداشت ميشود كه صغير به محض رسيدن به سن بلوغ در امور غيرمالي مانند طلاق ، شهادت دادن در امور غيرمالي و ... از حجر خارج ميشود و ميتواند مستقلاً عمل نمايد ؛ اما در امور مالي رفع حجراز صغير نياز به احراز رشد دارد

اسلاید 51: 51 سن و صلاحيت؟ درباره‌ي ازدواج، مجمع تشخيص مصلحت نظام يك ماده واحده در سال ۸۱ تصويب كرد كه بر اساس آن سن ازدواج براي دختر ۱۳ سال تمام شمسي و براي پسر۱۵ سال تمام شمسي است. درباره‌ي مسايل كيفري نوعا در قانون همان سن بلوغ شرعي عنوان شده است كه در بعضي موارد نادر، رشد نيز به عنوان شرط تعيين شده است اما غالبا در امور كيفري قانون‌گذار بلوغ را شرط مسووليت كيفري دانسته واشاره به رشد نشده است.

اسلاید 52: 52ماده 1184 قانون مدني : هرگاه ولي قهري طفل رعايت غبطه صغير را نكند و مرتكب اقداماتي شود كه موجب ضرر مولي عليه شود به تقاضاي يكي از اقارب وي‌ يا به درخواست رئيس حوزه قضايي پس از اثبات، دادگاه ولي مذكور را عزل و از تصرف در اموال صغير منع و براي اداره امور مالي طفل فرد صالحي‌ را به عنوان قيم تعيين مي‌كند.

اسلاید 53: 53ماده ۱۱۷۳ قانون مدنیماده ۱۱۷۳ - هرگاه در اثر عدم مواظبت يا انحطاط اخلاقي پدر يا مادري كه طفل تحت حضانت اوست، صحت جسماني و يا تربيت اخلاقي طفل در معرض خطر باشد، محكمه مي تواند به تقاضاي اقرباي طفل يا به تقاضاي قيم او يا به تقاضاي رئيس حوزه قضائي هر تصميمي را كه براي حضانت طفل مقتضي بداند، اتخاذ كند. موارد ذيل از مصاديق عدم مواظبت و يا انحطاط اخلاقي هر يك از والدين است: ۱ - اعتياد زيان آور به الكل، مواد مخدر و قمار. ۲ - اشتهار به فساد اخلاق و فحشاء. ۳ - ابتلا به بيماريهاي رواني با تشخيص پزشكي قانوني. ۴ - سوء استفاده از طفل يا اجبار او به ورود در مشاغل ضد اخلاقي مانند فساد و فحشاء، تكدي گري و قاچاق. ۵ - تكرار ضرب و جرح خارج از حد متعارف.

اسلاید 54: 54 قلمرو اتونومی اطفال در رضایت به درمان از دیدگاه اخلاقی

اسلاید 55: DEFINITIONS OF TERMS RELATED TO INFORMED CONSENT55Consent By Proxy Informed permission given by the parents or legal guardian as an authority and a responsibility to safeguard the welfare and best interest of their issueInformed Assent Child’s agreement to medical procedures in circumstances where he or she is not legally authorized or lacks sufficient understanding for giving consent competentlyImplied Consent When the parents bring their child to a physician for treatment of any ailment it implies that they are agreeing for their child to go through the medical examination in the general senseExpressed Consent When a patient specifically grants the physician permission to undertake the diagnosis and treatment of a specific problem. It may be an oral or a signature/written consent.Valid informed consent Consent with emphasis on patient’s understanding of the reasonanble and irrational elements of his/her decision.

اسلاید 56: 56Parental Authority:Contemporary justifications for parental authority have included: 1) Parents are responsible for bringing up their children, and that responsibility necessarily requires having rights for decision- making; 2) Apart from the children, parents will be the ones most likely to have to live with the consequences of any decisions made; 3) Parents know the child best; 4) Affection and close family ties make parents most likely to reach decisions based on the child’s best interest. (Forman EN, Ladd RE. Making decisions – whose choice? In: Ladd RE, ed. Children’s Rights Re-Visioned. Belmont Calif: Wadsworth Publishing Co; 1996: 175–183)Parental authority, although widely accepted, is more limited than patient autonomy. For example, although competent adults have the right to refuse even lifesaving medical treatment for themselves, they generally are not accorded the right to do so for their children.( Prince v. Massachusetts, 321 US 158 (1944). Accessed March 2010 at: http:// supreme.justia.com/us/321/158/case.html# 170)

اسلاید 57: 57Parental Authority:when a parent’s decision about an important medical question (eg, life-sustaining medical treatment) seems to the physician to be “clearly opposed” to the child’s best interest, the physician should seek to override that parental decision. (American Academy of Pediatrics Committee on Bioethics. Guidelines on forgoing life sustaining medical treatment. Pediatrics. 2000;106:1151–1153)In the rare case in which a pediatrician is concerned that a child is being denied this basic right “All children are entitled to medical treatment that is likely to prevent serious harm, or suffering, or death.” due to parental choice, help from others, such as the hospital ethics committee and, in rare circumstances, the courts, should be sought as time allows.The parents’ right to make medical decisions for their children should not be seen as absolute, but neither should it be forgotten.

اسلاید 58: 58Children Autonomy:Depending on the age and on the particular situation, children generally should be included in the decision-making process, recognizing and respecting the child’s developing ability to participate and, where appropriate, to assent. ( American Academy of Pediatrics Committee on Bioethics. Informed consent, parental permission, and assent in pediatric practice. Pediatrics. 1995;95:314–317),( Mercurio MR, Adam MB, Forman EN, Ekman Ladd R, Friedman Ross L, Silber TJ. American Academy of Pediatrics Policy statements on bioethics: summaries and commentaries: part 1. Pediatr Rev. 2008; 29:e1–e8 .This principle becomes less clear in the specific case of adolescents who, although not generally accorded all the same rights as adults, may have the capacity to make medical decisions. Autonomy becomes increasingly relevant as the adolescent develops the necessary cognitive skills and experience. (American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence. The adolescent’s right to confidential care when considering abortion. Pediatrics. 1996;97:746–751

اسلاید 59: 59 سه مقطع براي تصميم گيري کودک به لحاظ اخلاقي الف ) نوزادان و خردسالان : معمولا والدين کاملا تصميم گيرنده هستند . ب ) کودکان دبستاني : اگرچه در تصميم گيري مشارکت دارند اما تصميم گيري نهايي با والدين است ، اگرچه بايد موافقت طفل جلب و مخالفت هاي شديد و پايدار وي جدي گرفته شود . ج) نوجوانان : ظرفيت کاملا وابسته به تواناييهاي فردي وي در درک ، تحليل ، تفکر ، انتخاب و ارزيابي سود و زيان است .در بيماري شديد معمولا براي تصميم گيري نياز به همفکري و کمک معلمان ، والدين ، روحانيون و ... دارند (پزشک و ملاحظات اخلاقي ، جلد دوم ، 1383، دکتر باقر لاريجاني و همکاران ، صفحه 86 و85)

اسلاید 60: 60 اصول اخلاقي در پژوهش بر روي اطفال 5. کودکان از نظر دارا بودن صلاحيت براي دادن رضايت به دو گروه سني تقسيم مي شوند: کودکان زير 7 سال و کودکان 15-7 سال . الف. در کودکان زير 7 سال رضايت از قيم قانوني کودک و به صورت کتبي بايد اخذ گردد و منتهای تلاش در جهت کسب رضايت کودک بايد انجام شود. ب. در کودکان 15-7 سال بايد رضايت هم از کودک و هم از قيم قانوني گرفته شود.در صورتی که تصميم اين دو گروه باهم مغايرت داشته باشد مسئله به کميته اخلاق ارجاع داده می شود.

اسلاید 61: 61 اصول اخلاقي در پژوهش بر روي اطفال 6. بايد تا حد ممكن كودكان را در تصميم‌گيري براي بهداشت، سلامتي و بهبوديشان دخيل كرد. كودك حق دارد كه اطلاعات لازم را در حد توانايي فهم خود دريافت كند، نظر خود را بيان كند و تصميم بگيرد. روشهاي مورد استفاده براي ارائه اطلاعات و اخذ رضايت، بايد متناسب با سن و قدرت فهم كودك باشد. 7. در صورتي که عدم رضايت قيم قانوني باعث محروميت کودک از پژوهش و منافع حاصل شود که اين منافع از روشی غير از پژوهش قابل دسترسی نباشد بايد مسئله به کميته اخلاق ارجاع داده شود.

اسلاید 62: 62 اصول اخلاقي در پژوهش بر روي اطفال 8. در مواردي که پژوهشگر به تصميم والدين براي کودک شک کند مثلا در موارد کودک آزاري ممکن است والدين تصميمي بر خلاف منافع کودک بگيرند در اين موارد پژوهشگر بايد قضاوت و تصميم گيري را به کميته اخلاق و دادگاه محول نمايد.

اسلاید 63: 63رد درمان:حق رد درمان

اسلاید 64: 64مهمترين دلايل رد درمان:بيماران هنگامي امتناع مي‌كنند كه به سيستم پزشكي اعتماد نكنند. برخي از بيماران ذهنيت يا تجربيات بدي با پزشكان يا مراكز درماني داشته‌اند و تمايل ندارند مجدداً چنين خطايي را مرتكب شوند. مشكلاتي در حين برقراري ارتباط و تعامل با پزشكان رخ داده و منجر به رد درمان شده است. وجود واكنش‌هاي رواني مثل اضطراب، افسردگي، عصبانيت و ترس هزينه‌ي درمان باورها و ارزش‌هاي شخصي

اسلاید 65: 65Dealing with Refusal to ConsentIn the absence of an emergency, it is generally agreed that parents have a right to refuse treatment.parents/guardian should be informed in a discreet professional manner of consequences of refusal.Informed refusal must be dealt by the physician with persuasion, education and removal of obstacles to expression of underlying values. Court intervention may be sought when parents refuse treatment, which the health care professionals deem essential; however, post treatment rehabilitation needs to be offered to improve parent-child relationship (Spinetta JJ, Masera G, Jankovic M, Oppenheim D, Martins AG, Arush MWB, et al. Valid informed consent and participative decision-making in children with cancer and their parents: A report of the SIOP Working Committee on Psychosocial Issues in Pediatric Oncology. Med Pediatr Oncol 2003; 40: 244–246.).

اسلاید 66: 66Dealing with Refusal to ConsentHowever, in children with life threatening illness or other serious or chronic medical condition, informed refusal can amount to ‘medical neglect’, which is included as a form of child maltreatment or child abuse in USA.(Sirotnak AP, Krugman RD. Child abuse and neglect. In: Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR (eds). Current Pediatric Diagnosis and Treatment. 18th edn. Philadelphia: Lange publication; 2003. P. 219-224.)

اسلاید 67: 67Are children ever allowed to make medical decisions on their own without parental oversight?Yes. Adolescents have legally been allowed to make medical decisions for specific conditions for nearly half a century. Legislation, referred to as medically emancipated minor acts, permits minors to seek treatment without parental permission for the diagnosis and treatment of sexually transmitted infections, sexual and substance abuse, contraception and pregnancy, and psychiatric problems .

اسلاید 68: 68نحوه برخورد با چالشهاي اخلاقيمقررات مشخص يا قابل تطبيق به صورت منطقي با شرايط موجود وجود دارد؟ بله خير بر اساس مقررات عمل كنيد. فرصت تعويق تصميم گيري بدون تحميل آسيب به بيمار وجود دارد؟ بله خير تعويق تصميم گيري تصميم گيري بر مبناي Impartiality Test. Universalizability Test. Interpersonal Justifiability Test

اسلاید 69: 69Impartiality Test. رعايت اصل بيطرفي: اگر پزشك در اين وضعيت قرار داشت موافق چنين تصميمي بود؟Universalizability Test. رعايت اصل تعميم پذيري: آيا پزشك موافق است همه پزشكان در چنين وضعيتي چنين اقدام كنند؟Interpersonal Justifiability Test مقبوليت ميان حرفه مندان : آيا استدلال مقبولي براي اقدام خود براي همكاران خود دارد؟