روش های بررسی سلامت جنین (مادر و نوزاد)

روش های بررسی سلامت جنین (مادر و نوزاد)

اسلاید 1: پرستاری و بهداشت مادران ونوزادانروش های بررسی سلامت جنین

اسلاید 2: (Oxytocin Challenge Test)(OCT)تست استرس به دنبال انقباضاین تست برای ارزیابی سلامت جنین انجام میشود و تست را میتوان با اکسی توسین انجام داد.درواقع تاثیر انقباض رحم بر ضربان قلب جنین دراین روش بررسی می شود.اکسی توسین با دوزی که بتواند در یک فاصله 10 دقیقه ای 3 انقباض تولید کند که هر انقباضی 45-60ثانیه یطول می انجامد، به طورداخل وریدی تجویز میشود و آثار انقباضات حاصل برروی ضربان قلب جنین مورد ارزیابی قرار میگیرد.در صورتی که با هر انقباض، کند شدن دیررس در ضربان قلب جنین دیده شود، تست مثبت ونامطلوب طلقی میشود و باید ختم حاملگی انجام شود، ولی اگر هیچگونه کند شدنی درطی این دوره 10 دقیقه ای روی نداد، تست طبیعی یا منفی تفسیر خواهد شد.اتخاذ تصمیم در مورد اینکه ختم حاملگی از طریق سزارین باشد یا واژینال، براساس جواب تست به تنهایی امکان پذیر نیست، زیرا نیروی واقعی ناشی از انقباضات رحمی را نمی توان از طریق ثبت خارجی اندازه گیری کرد.OCT منفی (مطلوب) نشانه کفایت و کارایی عملکرد رحمی - جفتی است. تعداد نتایج منفی کاذب کم است وهمچنین OCT مثبت با افزایش میزان دیسترس جنین در طی زایمان و عمل سزارین همراه است.انچه در OCTاهمیت دارد وجود یا عدم وجود decceleration (افت) ضربان قلب جنین است.در صورتی که نتوان انقباض رحمی در مادر ایجاد کرد،تست غیر رضایت بخش(unsatisfactory)گفته می شود.همچنین اگر انقباضات بیش از 90ثانیه طول بکشد یا سریعا تکرار شوند اصطلاحاhyper stimuli test گفته می شود و نتایج ان بی ارزش است.

اسلاید 3: اندیکاسیون های octهایپرتانسیون مزمنبیماری سیکل سلناسازگاری RHمایع آمنیون مکونیالمادران دیابتیکمشکوک به پست ترمیهیپرتیروئیدی مادرنوزاد مبتلا به IUGRالگوی غیرطبیعی استریولمادرانی که سن حاملگی شان از 40 هفته بیشتر استافراد حامله ای که سن بالا دارندمادران مبتلا به بیماری کلیویبیماری لوپوسآمنیوسنتزمادری که حرکات جنین اش کم میشود پره اکلامپسی

اسلاید 4: کنتراندیکاسیون هایOctسزارین قبلیجفت سرراهیپارگی زودرس پرده هادیستانسیون رحمی مواردی که حاملگی قبلی به صورت پره ترم حاتمه یافتهمواردی که حاملگی فعلی در خطر خاتمه یافتن به صورت پره ترم است.

اسلاید 5: Nipple stimulation testبرای ایجاد انقباض رحمی به جای تزریق اکسی توسین از تحرک نوک پستان نیز می توان استفاده کرد.بدین صورت که به مدت 2دقیقه نیپل را تحریک کرده و 3 دقیقه از تحریک خودداری می کنند واین عمل را به مدت 20 دقیقه ادامه می دهند.در هر صورت از طریق این مانیتورینگ،انقباض رحمی بررسی شده و بایستی با شروع انقباض رحم،ضربان قلب جنین افزایش یابد.

اسلاید 6: آمینوسنتزآمنیوسنتز عبارت است از خارج کردن مایع آمنیون از کیسه آمنیون. این آزمایش روشی تهاجمی است کهبین هفته های 14 – 20 بارداری انجام میشود. به علت اهمیت تشخیص صحیح و نیز عوارض بالقوه ای که در آمنیوسنتز وجود دارد این عمل باید در مراکز پریناتال انجام شود، زیرا در اینگونه مراکز این عمل به طور منظم انجام میشود و تسهیلات لازم برای ارزیابی صحیح و فوری سلولها و مایع آمنیون در دسترس است.با استفاده از بی حسی موضعی با محلول لیدوکائین 1 % و هدایت سونوگرافی در شرایطی کاملا استریل، یک سوزن شماره 20 یا 22 از طریق دیواره شکم وارد میشود، به طوری که سوزن حدودا 10 سانتیمتر وارد شکم شود.برای جلوگیری از آلودگی احتمالی 1 الی 2 میلی لیتر از مایع آمنیون توسط سرنگ کشیده و دورریخته میشود. سپس حدود 20 میلی لیتر از مایع آمنیون را جهت انجام آزمایش آسپیره کرده و سوزن را از شکم آهسته خارج میکنند.مایع خارج شده را جهت بررسی کروموزومی به مدت 4-10روز کشت می دهند،که یادقت 99/6%،حدود 75 نوع از بیماری های ژنتیکی از قیبل:سندرم داون، اریتروبلاستوزیس، جنسیت جنین، غیرطبیعی بودن کروموزومهای جنسی، اضافه بودن کروموزومهای X یا Y و بیماریهای متابولیک مشخص می شود.

اسلاید 7:

اسلاید 8: مراقبت های پرستاری آمینوسنتزقبل و بعد از انجام پروسیجر:کنترل علایم حیاتی بیمارکنترل ضربان قلب جنینقبل از انجام پروسیجر:کنترل گروه خونی مادر ازنظر RH وناسازگاری خونینیاز به تزریق امپول رگاموهمچنین باید مادر را از نظر وجود علایم هشدار دهنده بعد از آمینوسنتز اگاه نمود.علایم هشدار دهنده:افزایش یا کاهش غیر طبیعی در حرکات جنین،خروج ترشحات ابکی ویاخونی از واژن،انقباضات رحمی و دردهای شکم،تب و لرزاگر مایع آمنیون جهت بررسی RH فرستاده می شود باید لوله آزمایش پوشانیده شود تا نورنبیند،زیرا درغیر اینصورت میزان بیلی روبین افزایش می یابد.

اسلاید 9: آمینوسکوپیمشاهده مستقیم جنین و جفت از طریق اندوسکوپ ازراه شکم مادر و جداره رحم یا از طریق سرویکس را آمینوسکوپی می گویند.در بعضی شرایط ازاین روش برای بررسی ظاهری مایع آمنیوتیک استفاده می شود واگر چنانچه مایع امنیوتیک بررسی شده تیره رنگ باشد نشانه دفع مکنیوم است و این علامت نشانه ی استرس جنین است که باید فورا مادر جهت زایمان اماده و زایمان انجام شود.میدان عمل ودید دراین روش محدود بوده و امکان عفونت و پاره شدن کیسه آمنیون وجود دارد.انیکاسیون های امینوسکوپی:توانایی منحصر به فرد دربرداشتن بیوپسی پوستی از پهلوها یا سرجنیننمونه برداری از خون جنین یا بند ناف جهت تشخیص بیماری هایی نظیر:تالاسمی،انمی داسی شکل،دیستروفی عضلات،هموفیلی،ناهنجاری اندام ها،لب شکری و شکاف کام

اسلاید 10: فیتوسکوپیدراین روش بااستفاده ازیک تلسکوپ فیبرنوری،جنین را داخل شکم مادر مشاهده می کنند.این کار تحت بیهوشی موضعی یا عمومی انجام می شود.جنین کامل را می توان در هفته 16-17 وقتی که مایع امنیوتیک روشن است و جنین کوچک می باشد مشاهده کرد.بیماریهایی مثل ناهنجاریهای اندامها،لب شکری،شکاف کام که با روش سونوگرافی قابل تشخیص نمی باشند،بااین روش می توان شناسایی نمود

اسلاید 11: آمینوگرافی-فیتوگرافیدرامینوگرافی وفیتوگرافی ماده ی حاجب به داخل حفره امنیوتیک جهت تشخیص حدود خارجی کیسه ی آمنیوتیک و نمای خارجی جنین تزریق می شود.در آمینوگرافی یک ماده حاجب محلول در آب ودر فیتوگرافی یک ماده ی محلول در چربی تزریق می شود که این ماده توسط ورنیکس کازئوزا جذب می شود و با عکسبرداری از آن نقائص خارجی جنین مشخص می گردد.این ازمایشات معمولا در هفته 15تا 18 بعد از LMPدر زنان با ریسک بالا که احتمال داشتن جنین با لوله عصبی باز و سایر ناهنجاری های شدید وجود دارد انجام می شود،همچنین به علت بلع مایع امنیون توسط جنین چنانچه نقایصی در دستگاه گوارش جنین وجود داشته باشد (مانند آترزی مری)بااستفاده از تکنیک آمینوگرافی قابل تشخیص می باشد.

اسلاید 12: سونوگرافیاولتراسوند با ارسال پالسهای صوتی کوتاه ومتناوب به داخل بدن و به کارگیری انعکاسهای دریافت شده از حدفاصل بافتها برای تولید تصاویر ساختمانهای داخلی بکارگرفته می شود.این روش بررسی سلامت جنین، یکی از روشهای غیرتهاجمی و بی ضرر است.مزیت این دستگاه این است که برخلاف اشعه ایکس کوچکترین ضرری برای جنین ندارد.امروزه از این روش عکسبرداری در دوران بارداری استفاده می شود. به کمک این وسیله کیسه جنینی در هفته 5 حاملگی و صدای قلب جنین در هفته 7 - 8 تشخیص داده می شود. با توجه به بی ضرر بودن سونوگرافی، میتوان در تمام دوران بارداری از این روش استفاده نمود.

اسلاید 13: اندیکاسیونهای سونوگرافی تشخیص اندازه و مکان جفتتشخیص سن حاملگی تعیین اندازه جنین تعیین جنس جنینتشخیص دوقلویی و جنین های به هم چسبیدهتشخیص هرگونه تومور داخل رحمتشخیص هیدروسفالیمشاهده انواع ناهنجاریهای جفت تشخیص حرکت جنینتشخیص اولیگوهیدرامنیوس وپلی هیدرامنیوس وبررسی میزان مایع امنیونتشخیص ناهنجاریهای جنینکشف اجسام خارجی مانند IUD، لخته خون یا بقایای جفت

اسلاید 14:

اسلاید 15: اندازه گیری حرکت جنین توسط مادرFDAدرک حرکات جنین توسط مادر برای اولین بار در هفته های 16 الی 20 حاملگی صورت میگیرد که اصطلاحا به آن quickening گفته میشود. اصولا در هفته 6 حاملگی فعالیت جنین آغاز می شود. و میتوان با سونوگرافی حرکات چرخشی جنین را ثبت نمود.جهت انجام این روش از مادر میخواهیم حداقل روزی یکبار حرکات جنین را بعد از غذا به صورت خوابیده به پهلو بشمارد وباید حداقل 4 حرکت را ظرف یک ساعت درک کند. در هفته 32 حاملگی حداکثر حرکات جنین(12حرکت در ساعت)است که بتدریج از تعداد حرکات جنین کاسته می شود.در زمان ترم جنین باید حداقل 4-5 حرکت درساعت داشته باشد.در مادرانی که در معرض خطرند توصیه می شود 3 بار در روز بعد از صرف غذا به پهلوی چپ خوابیده و بدون هیچگونه مشغله فکری تعداد حرکات جنین را ثبت نماید. گاهی اوقات کاهش حرکات جنین مرگ قریب الوقوع جنین را اطلاع میدهد و به همین خاطر است که ثبت حرکات جنین اهمیت بسزایی دارد.

اسلاید 16: عوامل مؤثر برحرکات جنین عبارتند از:میزان قند خون مادر(باکاهش قند خون مادر ،تعداد حرکات جنین کمتر می شود.)اضطراب و استرس مادر موجب کاهش حرکت جنین می شود.محرک نور وصدا باعث افزایش حرکات جنین می شود .سیکل خواب و بیداری (پریودهای خواب جنین 20دقیقه می باشد که البته تا 2ساعت هم می تواند به طول بینجامد).

اسلاید 17: تصویربرداری مغناطیسی((MRIاین روش،روشی غیر تهاجمی،کاملا بی ضراست و مضرات استفاده از اشعه ایکس را نیز ندارد.همچنین دقیقاست ومحل هایی که به راحتی در دسترس نمی باشند بااین روش به درستی می توان بررسی نمود و بافتهای نرمال و غیر طبیعی را به خوبی از هم تفکیک می کند.ودر نهایت ناهنجاری های جنینی و نیز وجود توده و تومور در مادر بااین روش قابل شناسایی است.توصیه می شود ازاین فقط در سه ماهه دوم و سوم حاملگی استفاده شود.

اسلاید 18: اندازه گیری استریول ادرارتوليد استريول با رشد جنين افزايش مي يابد و باتوقف رشد کاهش میابد.اندازه گیری استریول درسه ماهه سوم حاملگی می تواند به منظور ارزیابی رشد جنین در مواردی که احتمال عقب افتادگی رشد داخل رحمی مطرح است استفاده شود.دراین روش ادرار 24ساعته مادر جمع اوری میشود ومثانه قبل و بعد از انجام ازمایش تخلیه می گردد.سطح كم استريول نشانه كاهش رشد جنين يا يك ناهنجاري است.

اسلاید 19: نمونه گیری از پرزهای کوریون(CVS)این عمل که بررسی پرزکوریون از نظر کروموزوم یا تجزیه و تحلیل DNAمیباشد در هفته های 10 – 12 انجام میشود و بسته به اینکه کدام مسیر دسترسی آسانتر به جفت را امکانپذیر میکند، پرزها از طریق سرویکس یا شکم تحت نمونه برداری قرار میگیرد.این روش ناهنجاری کروموزومی را ظرف 48ساعت شناسایی می نماید و همچنین اختلالات ژنتیکی بیوشیمیایی را نیز میتوان بااین روش تشخیص داد.این روش به دو طریق انجام می شود:ترانس سرویکال و ترانس ابدومینال. روش ترانس ابدومینال مشابه امینوسنتز است ولی در مواردی که جفت قدامی است کاربرد دارد .روش ترانس سرویکال در جفت خلفی کاربرد دارد.عوارض این روش شامل:خونریزی و لکه بینی بلافاصله پس از پروسیجر-سقط جنین(0/3%)-پارگی کیسه امنیون(0/1%)-کوریوامینونیت(التهاب پرده کوریون و آمنیون(0/5%))وچنانچه قبل از هفته 10 حاملگی انجام پذیرد احتمال خطر ناهنجاری های اندام ها افزایش میابدبه علت احتمال خونریزی مادر وجنین درصورتیکه RHخونی مادر منفی باشد یه منظور پیشگیری از ایزوایمونیزاسیون امپول رگام تزریق میگردد

اسلاید 20:

اسلاید 21: آلفافیتوپروتئین(AFP)آلفافیتوپروتئین یک گلیکوپروتئین است که ابتدا درهفته ششم بارداری درکیسه زرده وسپس توسط کبد جنین تولید می‌شود درهفته های 13تا32 حاملگی به حداکثر میزان خود می‌رسد.این پروتئین درمایع امنیوتیک و در سرم مادری یافت می‌شود.بررسی سطحAFPمی‌تواند به تشخیص NTDدرجنین کمک کند.چراکه درصورت وجود نقص درسیستم عصبی میزان آلفاپرتئین به دوبرابر حد طبیعی خود افزایش ‌می‌یابد.وهمچنین بالاترین میزان AFPدرمایع امنیوتیک درهفته15 بارداری می‌باشدبنابراین مناسبترین زمان برای این تست بین هفته‌های 15-16بارداری می‌باشد.درصورتی که تاریخ دقیق حاملگی مشخص نباشد دربررسی AFPتا30%احتمال نتایج کاذب مثبت وجود دارد. دراین حالت بااستفاده از تست سه گانه (بررسی AFP،استریول وHCG)احتمال نتایج کاذب کاهش می‌یابد.همچنین اگردرنهایت نتیجه‌ی تست مثبت اعلام گردد از بررسی پروتئینی پلاسماAو اندازه گیری ضخامت گردن جنین توسط سونوگرام جهت بررسی بیشتر استفاده می‌گردد.درصورت مشکلات کروموزومی مانند تیروزومی21 میزان AFPوپروتئین پلاسماAکاهش می‌یابد.

اسلاید 22: انديكاسيون انجام تستسن زير 20 سال و بالاي 35 سالسوء تغذيه سطح اقتصادي-اجتماعي پايينسابقه قبلي نقص لوله عصبي (NTD) مصرف اسیدفولیک و ویتامینBدر هفته اول بارداری نقش اصلی درتکامل سیستم عصبی مرکزی دارد.اسیدفولیک ناکافی باعث نارس شدن طناب نخاعی و نهایتاً ایجاد NTDمی‌گردد.

اسلاید 23: آلفافیتوپروتئین سرم مادر(MSAFP)به همراه تست AFP، HCG و استريول ادراري براي غربالگري تريزومي 21(سندروم داون)، تريزومي 18 و نقص‌هاي لوله عصبي انجام ميشود و مناسبترین زمان انجام آن بین هفته های 15تا22بارداری است.ومیزان نرمال آن 2/5مول است.درمواردی میزان MSAFPبالا گزارش می‌شود مانند:براورد كمتر از حد واقعي سن بارداري حاملگي چند قلوييگاستروشزي(نقص ديواره شكم)عفونت HIV مادرنقايص لوله عصبيمرگ جنیندرصورت غیرطبیعی گزارش شدن MSAFPبهتراست تست تشخیصی امینوسنتز انجام شود.همچنین درصورت انومالی‌های کوروموزومی میزان MSAFPکاهش می‌یابد.

اسلاید 24: نمونه‌گیری ازخون بندناف از طریق پوستی(PUBS)دسترسی مستقیم به گردش خون جنینی در طی سه ماهه دوم وسوم بارداری از این طریق میسر می‌شود.روش: تحت هدايت سونوگرافي سوزن را مستقیما به داخل عروق بندناف و 1-4سی سی خون می‌کشند و بررسی سریع را انجام می‌دهند.این روش براي بررسي اختلالات خوني، عفونت جنين، وضعيت اسيد و باز، جنين‌های IUGR و بررسي و درمان ايزوايمونيزاسيون و ترمبوسيتوپني به كار مي رود.وهمچنین در این روش نوع گروه خونی و شمارش گلبولی جنین تعیین می‌گردد.عوارض این روش شامل: خونريزي از محل تزريق، هماتوم بندناف،ترومبوامبولیسم،زایمان زودرس،پارگی زودرس کیسه آمنیون و عفونت می باشد. پیگیری توسط کنترل ضربان قلب جنین(FHR)تا یک ساعت بعد ازاین رویه و سونوگرافی های مکرربه منظور رد ضایعات احتمالی ،خونریزی و تشکیل هماتوم انجام می‌گردد

اسلاید 25:

اسلاید 26: تست کومبسجهت غربالگري ناسازگاري Rh انجام مي شود.اگرتیتر انتی بادی ضدRHمادر نسبتش بیش از 1به 8باشد آمینوسنتز جهت تعیین وجود بیلی روبین درمایع آمنیون اندیکاسیون دارد تاشدت انمی همولیتیک درجنین مشخص گردد همچنین ازتست کومبس برای تعیین وجود سایر آنتی بادی هایی که جنین را درخطر ناسازگاری با انتی‌ژن مادر قرار می دهد می‌توان استفاده کرد.