رژیم‌های بیمارستانی

رژیم‌های بیمارستانی

اسلاید 1: رژيم هاي پايه بيمارستاني

اسلاید 2: رژيم هاي غذايي مايع اين رژيم در مورد بيماراني كه نيازمند حداقل باقيمانده و بلع راحت هستند، تجويز مي شوند كه شامل :رژيم مايع صافرژيم مايع كامل

اسلاید 3: رژيم مايع صافاهداف:تامين مقدار كالري والكتروليتكاهش باقيمانده در كولونموارد كاربرد:تغيير رژيم وريدي به مايع كامل ياجامدقبل و بعد از جراحي(شكم و كولون)قبل از انمابعد از تست هاي تشخيصي يا اشكال در جويدن وبلعشروع رژيم از طريق دهان در بيماران مبتلا به اسهال

اسلاید 4: كفايت تغذيه اي: با توجه به محدوديت اين رژيم از نظرمواد غذايي و عدم كفايت آن از نظر كالري و الكتروليت نبايد بيش از 2 تا 3 روز استفاده شود، مگر آنكه از مكمل هاي مورد نياز استفاده شود.مشخصات:مواد غذايي كه دردماي اتاق به حالت مايع صاف اند.حاوي600-500كيلو كالري انرژي130-120 گرم كربوهيدرات،10-5 گرم پروتئين،مقداري چربي و كمي Naوk

اسلاید 5:

اسلاید 6: نكات مهمدر موارد اسهال و استفراغ مصرف نوشابه هاي گازدار و ژلاتين منع شده ، زيرا از نظر الكتروليت ها فقيراند.بنابراين استفاده از سرم ضروري است.آبگوشت هاي صاف شده بدون چربي مي تواند مقداري از Naمورد نياز را تاٌمين كند.مصرف آبميوه هاي صاف شده به خصوص آب مركبات براي تامين ويتامين cوپتاسيم در صورت تحمل بلامانع است.بعد از جراحي هاي معده و MI مصرف نوشيدني هاي كافيئن دار مثل چاي و قهوه و انواع كولا به دليل اثر كافئين در ترشح اسيد معده و افزايش ضربان قلب توصيه نمي شود.

اسلاید 7:

اسلاید 8: رژیم مایع کاملاهداف:در صورت وجود بیماری های حاد وعدم توانایی بلعیدن و جویدن مواد غذایی جامد استفاده می شود.موارد کاربرد:جراحی دهان و شکستگی های فکجراحی پلاستیک صورت و گردنبعد از جراحی تا رسیدن به رژیم غذایی معمولیتنگی مریاودینوفاژی وکاندیدیازیز(در بیماران ایدزی)

اسلاید 9: کفایت تغذیه ای: تمام مواد مغذی تامین می شود مشخصات: 1500-1000کیلوکالری انرژیفقیر از نظر فیبردر نتیجه ایجاد یبوست می کند.مورد استفاده در بیماران دیابتی ونارسایی کلیه

اسلاید 10:

اسلاید 11: نكات مهم:در صورت ادامه رژيم بيش از 2روز بايد ميزان كالري و پروتئين را افزايش داددر صورت نياز به افزايش كالري مي توان به مايعات داغ،كره و مارگارين و به آبميوه ها پودر گلوكز اضافه نموددر صورت نياز به افزايش پروتئين مي توان پودرهاي شير خشك بدون چربي را به غذاها اضافه كرد.در صورت عدم تحمل لاكتوز بايد از غذاي بدون لاكتوز استفاده نموداز مصرف تخم مرغ خام به دليل بروز عفونت سالمونلايي بايد پرهيز شود سفيده تخم مرغ حاوي آويدين است كه در جذب بيوتين اختلال ايجاد ميكنددر مبتلايان به هايپر ليپيدمي در صورت ادامه رژيم به مدت طولاني بايد از شير بدون چربي،روغن هاي مايع و چربي هاي غير اشباع استفاده نمود.

اسلاید 12: رژيم نرماهداف:كاهش بار معده و رودهكاهش حجم مدفوعكاهش زمان عبور غذا از دستگاه گوارشموارد كاربرد:بيماري هاي دهان،دندان،اشكال در جويدن و بلع،شكستگي فكواريس مريعفونت هاي حادمرحله انتقالي از رژيم مايع به معموليبعد از بعضي جراحي ها

اسلاید 13: كفايت تغذيه اي: اگر بر پايه ي رژيم غذايي نرمال برنامه ريزي شود،تمامي نيازهاي تغذيه اي بيماررا بر مبناي RDA تامين مي نمايدمشخصات: از 3 وعده اصلي در حجم كم و چند ميان وعده تشكيل مي شود.مواد غذايي بايد ساده ،زودهضم،عاري از فيبر و پوسته هاي سخت ،ادويه جات باشد كه نياز به جويدن كم شود.حاوي2000-1800 كيلو كالري انرژيكربوهيدرات ،چربي و پروتئين به ميزان دلخواهدر بيماراني كه مشكل جويدن دارند از رژيم نرم مكانيكي كه در آن بافت غذا به صورت نرم در آورده مي شود،استفاده مي گردد.

اسلاید 14:

اسلاید 15: رژيم كم فيبراهداف:كاهش حجم ووزن مدفوع براي كاهش فشار به مجراي گوارشي وپيش گيري از انسدادموارد كاربرد:دوران نقاهت پس از جراحي و وجود زخم در دستگاه گوارشپيشگيري از انسداد گوارشيجلوگيري از تحريك وخونريزي واريس مري

اسلاید 16: كفايت تغذيه اي:تامين همه ي نيازهاي تغذيه اي در حداقل ميزان فيبرمشخصات:مقدار فيبر كمتر از 10گرماستفاده از سبزيجات جوان وميوه هاي رسيده وپخته

اسلاید 17: نكات مهم:عدم استفاده دربيماري هاي IBS وديورتيكولوزيستاخير در تخليه رودهاستفاده از شير وآب آلو براي جلوگيري از يبوستمصرف فقط دو فنجان شير در روز به دليل اثر افزايشي باكتري روده

اسلاید 18: مواد غذايي غير مجازمواد غذايي مجازماست مخلو ط با ميوهلبنيات:شير،ماست ودوغنان غلات سبوس دارنان و غلات: نان سفيدو تست، برنج وماكارونيدانه بادام ،فندق ، زيتونچربي ها: كره ، روغن، مايونزو خامهميوه هاي ديگر وسبزيجات خامسبزيجات و ميوه جات:آبميوه صاف شده ، موزرسيده، طالبي،آب سبزي پخته شده، قارچ، پياز خامگوشت سرخ شده ، سوسيس و كالباس و نيمروگوشت: گوشت گوساله، گوسفند، مرغ ، ماهي ، تخم مرغ عسلي

اسلاید 19: ر‍‍‍‍ژيم پرفيبراهداف:افزايش حجم و مدفوع در جهت كاهش زمان تخليه وفشار داخل كولونكنترل ميزان هضم و جذب مواد مغذيموارد كاربرد: ديورتيكوليبوستهايپر كلسترولميديابت

اسلاید 20: كفايت تغذيه اي:باعث تامين نياز هاي تغذيه اي فرد ودفع Ca,Fe وZn مي شود.مشخصات:نان غلات و حبوبات 11-6 سروينگ و ميوه ها وسبزيجات 6-5 سروينگميزان كالري گاهي كمتر از حد نرمالكاهش كربوهيدرات سادهفيبر خام 50-25 گرم (بيشتر از اين مقدار باعث نفخ شكم مي شود.)

اسلاید 21: نكات مهم:استفاده از سبوس غلات به دليل تاثير مطلوب ، هزينه كم و دسترسي سادهافراد مبتلا به يبوست ، مصرف سبوس خود را بايد به 6-4 قاشق غذا خوري برسانند.مواد غذايي پر فيبر به تدريج وارد رژيم غذايي شود .ميوه و سبزيجات كه تازگي كمتري دارند ، حاوي مقادير بيشتري فيبر هستند.پكتين در ميوه وسبزيجات، باعث كاهش كلسترول و كنترل قند خون مي شود.مصرف حداقل 8 ليوان آب در روزبعد از بهبود ديورتيكول از رژيم غذايي پر فيبر استفاده شود(كاهش زمان تخليه)مبتلايان به اختلالات حركتي و انسداد گوارشي، افزودن فيبر در عرض يك ماه به 30-25گرم در روز برسد.در شروع رژيم ،نفخ ، كرامپ يا اسهال ، طبيعي است.

اسلاید 22:

اسلاید 23: رژيم پركالري و پرپروتئيناهداف:افزايش ميزان پروتئين و كالري در جهت تامين نيازهاي فرد در شرايط خاصموارد كاربرد:مبتلايان به سوتغذيهپيش گيري ازكاهش وزن وتحليل بافت ها در مواردي مثل پركاري تيروئيد،سوختگي هاي شديد، تب ، بي اشتهايي عصبي، اعمال جراحي

اسلاید 24: كفايت تغذيه اي:اين رژيم 1000-500 كيلو كالري انرژي بيش از نياز روزانه يك فرد بزرگسا ل را تامين ميكند.مشخصات:براي افزايش ميزان پروتئين، از غذاهاي غني از پروتئين استفاده مي شود. حاوي 1/5 گرم پروتئين به ازاي هر كيلو گرم وزن بدن باشد و مقادير چربي و كربوهيدرات نيز افزايش يابد.

اسلاید 25: حد مطلوب نسبت كالري به نيتروژن حدود 200-100 كيلوكالري به ازاي هر گرم نيتروژن دريافتي است.در اين رژيم حداقل بايد 50درصد پروتئين از مواد غذايي با ارزش بيولوژيكي بالا تامين شود و داراي پروتئين كامل باشد. حاوي 2200-2000 كيلوكالري انرژي براي هر مترمربع سطح بدن در نظر گرفته مي شود.30درصد كالري از چربي هاي غير اشباع ، 15-12 درصدكالري از پروتئين و بقيه كربوهيدراتدر موارد نياز شديد مي توان از مايعات آماده تجاري كه محتوي پروتئين و كالري بيشتري است استفاده نمود.

اسلاید 26: نكات مهم:اگر آلبومين سرم كمتر از 3گرم در 100 ميليليتر باشد نشان دهنده سوء تغذيه است و بايد از رژيم پرپروتئين استفاده شود.براي پيشگيري از افزايش چربي هاي سرم در اين رژيم از چربي هاي غير اشباع استفاده شود.پروتئين زياد در اين رژيم ميتواند باعث افزايش دفع ادراري كلسيم و تعادل منفي كلسيم گردد.رژيم پرپروتئين باعث افزايش نياز بدن به ويتامين A مي شود بايد به كمبود ويتامين توجه شود.در بيماران هپاتيتي به دليل افزايش خطر سندرم كماي هپاتيك بايد دقت لازم در مورد تجويز چنين رژيمي اعمال گردد.

اسلاید 27: استفاده از اين رژيم در مبتلايان به هايپرآمونيمي و يا افرادي كه تصفيه گلومرولي آنها كاهش يافته،مجاز نيست.تعداد وعده هاي غذايي بايد به صورتي باشد كه فرد حداكثر غذاي توصيه شده را مصرف نمايد،به وسيله اقزايش تعداد وعده هاي غذايي و افزايش حجم غذا تعداد تا باعث افزايش اشتها شود.از گلوكز يا پليمرهاي آن به دليل شيرين كنندگي كمتر آنها ،نسبت به ساكارز بيشتر استفاده مي شود .

اسلاید 28: شير 1ليوان،عسل 1قلشق غذاخوري ،پنير 30 گرمصبحانهسيب1عدد،پرتقال 1عدد،0/5 ليوان بستنيميان وعدهعدس پلو(برنج 11قاشق غذاخوري ،گوشت 120گرم ،⅓ليوان عدس،2قاشق روغن مربا خوري روغن مايع،1ليوان ماست)نهارساندويچ تخم مرغ،1ليوان آبميوهعصرانهمرغ 90 گرم ،0/5ليوان هويج، نان 1برششامشير 1ليوان،عسل 1قاشق غذاخوريقبل از خواب

اسلاید 29: تغذيه با لوله(EN) در اين روش مواد مغذي از طريق لوله يا كاتتر به درون دستگاه گوارش وارد مي شوند و 2يا3 فوت از عملكرد روده در اين روش باقي است.انواع لوله ها:بيني-معده ايبيني-دئودنومورودي ژوژنوم

اسلاید 30:

اسلاید 31: ايجاد مجراي مصنوعي از طريق جراحيژژنوستوميويتزلاز طريق سوندگاستروستوميويتزلاستملوله چند مجرايي(معده اي – ژژنومي) جايگزيني از طريق آندوسكوپي يا جراحي است.نكته :اين روش ها بعد از جراحي و همراه با كاهش فشار معده كاربرد دارد.كوچك بودن سايز ژژنوستومي باعث خارج شدن لوله از جاي خود مي شود و غذا ها نمي توانند به سرعت از سوند عبور كنند.

اسلاید 32: اهداف: هدف از اين نوع رژيم غذايي تامين نياز هاي غذايي و پيشگيري از تحليل بافت ها و بروز سوءتغذيه در بيماراني كه با وجود فعاليت طبيعي لوله گوارش قادر به دريافت غذا به ميزان كافي از راه دهان نيستند.موارد كاربرد :در سوءتغذيه ، بيماراني كه قادر به دريافت كالري-پروتئين در 1هفته گذشته نبودند.مشكل شديد در بلع غذاسوختگي ها ، آسيب ها ، عفونت هاي شديددر بيماران كبدي و كليوي هنگام شيمي درماني خفيف يا پرتودرماني در بعضي انواع سرطان هابيماران بستري در ICUسؤجذب يا سؤهضم(مثل بيماري كرون و عدم كفايت پانكراس)

اسلاید 33: موارد كاربرد در رابطه با مشكل:اختلال در دريافت مواد غذايي در بيماري هاي مثل ايدز، اختلالات عصبي، تروماي صورت، دهان يا مري، آنومالي هاي ارثي، اختلالات تنفسي(COPD) سيستيك فيبروز وضربه مغزيعدم توانايي دريافت مواد غذايي از دهان در بيماري هايي مثل هايپرمتابوليك (سوختگي ها)،بي اشتهايي در سرطان يا بيماري هاي احتقاني قلب،تهوي و ويار در بارداري صدمات نخاعي بعد از جراحي سر و صورتاختلال هضم، جذب در بيماري هاي مثل سندرم روده كوتاه، فلج معدهدفع ، اتلاف شديد و يا اختلالات شديد در رشد(سرطان،سوختگي،تروما،CHD)

اسلاید 34: كفايت تغذيه اي:تامين حداقل حدود 3000كيلوكالري انرژي در روزموارد منع استفاده:انسداد لوله گوارشياسهال و استفراغ طولانيفيستولايسكمي يافلج رودهالتهابات گوارشيپانكراتيت حادنكته:مورد استفاده در افرادي كه سطح جذبي روده آنها حداقل 100-60cm است

اسلاید 35: فرمول هاي آماده درENIntact Formula :كربوهيدرات،پروتئين و چربي آنها دست نخورده و بيمار قابليت هضم و جذب را داشته باشد .شامل :آب گوشت،آب سبزي ها،آبميوه ها،شير و مخمر آبجوHydrolyzed Formula :كربوهيدرات، چربي و پروتئين تجزيه و به 2دسته تقسيم مي شوند:Elemental Formula : كربوهيدرات، چربي و پروتئين تجزيه و به صورت قند ساده،اسيدچرب و اسيد آمينه وجود دارند و به هضم نياز ندارند.Semi-elemental Formula : كربوهيدرات، چربي و پروتئين كامل تجزيه نشده وبيمار بايد تا حدودي قابليت هضم داشته باشد.

اسلاید 36: محلول های تغذیه لوله ایغذاهای آمیخته شده:شامل غذاهای طبیعی ،نیمه مایع درمخلوط کن می باشد این محلول ها از شیر ،گوشت گاو، میوه، سبزی و فیبر تهیه می شود. محلول های پلی مریک : دارای ماکرونوترینت به صورت پروتئین دست نخورده یا جداشده،تری گلیسیرید و پلی مرهای کربوهیدرات می باشد .در بیمارانی که جذب نرمال یا جذب آنها اختلال کمی دارد ،استفاده می شود. محلول های منومریک: دارای پروتئین به صورت پپتیک و یا آمینو اسید،چربی به صورت MCTوLCT می باشد.کربوهیدرات به صورت نشاسته هیدرولیز شده،مالتودکسترین و گلوکز الیگوساکارید می باشد. برای بیماران دچار اختلال هضم و جذب استفاده می شود.

اسلاید 37: محلول های مخصوص بیماری ها: محلول های(BCAA):50-40 درصد آمینواسید لوسین، ایزولوسین و والین است که جهت اختلالات کبدی و انسفالوپاتی و عفونت خون استفاده می شود.محلول های هایپراسمولار :برای بیماری های هپاتیت، ریوی-کلیوی، عدم تحمل به گلوکز اختلال در سیستم ایمنی استفاده می شود.محلول های آمینواسید ضروری(EAA): در بیماران دارای نقص کلیوی استفاده می شودمحلول های دارای چربی بالا و کربوهیدرات کم : در بیماری های ریوی استفاده می شود

اسلاید 38: محلول های قابل تعدیل: پروتئین،چربی ،کربوهیدرات را به عنوان تک مغذی استفاده می کنند.دربیمارانی که محدودیت در تحمل مایعات یا محلول های تغذیه ای دیگر دارند و قادر به دریافت ماکرو نوترینت ها به وسیله تغذیه روده ای نیستد، موثر است.محلول های هیدراته : دارای مواد معدنی ، آب و مقدار کمی کربوهیدرات هستند. در بچه ها افراد دچار اسهال و بیمارانی که نیاز به مایعات و مواد معدنی زیاد دارند، مثل سندرم روده کوتاه استفاده می شود.محلول های نیمه مغذی: دارای آمینو اسید های آزاد، کمی چربی و باقیمانده کم ، هایپر اسمولار و ویسکوزیته پایین و 40 گرم پروتئین در لیتر می باشند.در بیماران كه محدودیت دستگاه گوارش دارند، مورد استفاده قرار می گیرد.

اسلاید 39: تركيبات غذاهاي لوله ايپروتئين: 32-4 درصد كل كالري را توليد مي كند، فرمول هاي پليمريك داراي پروتئين هاي دست نخورده مثل لاكتوآلبومين، گوشت گاو. اين فرمول ها به دليل پروتئين هيدروليز شده داراي اسمولاريته بيشتري هستند و چون پروتئين بالايي دارند دفع نيتروژن از طريق كليه را افزايش مي دهدكه جهت دفع موثر نياز به مقدار كافي مايع مي باشند و اين مسئله در بيماراني كه قادر به تحمل تشنگي نيستند مهم است.كربوهيدرات: 90-40 درصد كل كالري را توليد مي كنند.منبع آنها مثل ميوه، سبزي، هيدروليز نشاسته تاپيوكا و ذرت مي باشند.چربي: 55-1/5 درصد كل كالري را توليد مي كند.منبع آن روغن ذرت ، سويا، آفتابگردان است. فرمول هاي منومريك داراي حد اقل چربي مي باشند

اسلاید 40: ويتامين ها، مواد معدني، الكتروليت ها: بيشتر فرمول ها در صورت مصرف كافي،ويتامين ها و مواد معدني را تامين مي كند، ولي اين مقدار براي افراد سالم است نه براي افراد بيمار.الكتروليت ها مقدار متوسطي را براي بيمار تامين مي كند و در صورت اسهال نياز به مكمل دارد.در بيماران كليوي و كبدي الكتروليت ها بايد محدود شوند.مايعات: نياز به مايعات در افراد بالغ 1 سي سي به ازاي هر كيلوكالري است.فرمول هاي استاندارد داراي 85-80 درصد آب آزاد هستند ،ولي فرمول هاي حجيم 60 درصد آب آزاد دارند.

اسلاید 41: اصول انتخاب فرمولتوجه به هضم و جذب بيمارمحل لوله و توجه به خطر آسپيراسيون و جابجايي بيمارنيازهاي تغذيه اي و توجه به طول زمان مورد نياز برايENنياز به محدوديت مصرف مايعات وتوجه به اسمولاريته محلول هاعدم تحمل به لاكتوزتوجه به حساسيت هاي غذايي در بيمارعملكرد كليويرعايت بهداشت و عدم استفاده از تخم مرغ خام

اسلاید 42: روش هايEN مداوم: تركيبات غذايي به صورت روزانه و مداوم در مدت 24-18ساعت به بيمار داده مي شود.متناوب: تركيبات غذايي با فواصل و دفعات معين به بيمار داده مي شود مثلا: 6-4 بار در روز هر بار، به مدت 60-20 دقيقهتوده اي: تركيبات غذايي را كه براي مدت 6-4ساعت لازم است ،در مدت كمي به وسيله سرنگ وارد لوله مي كنند.(اسهال ،حالت تهوع و....)

اسلاید 43: عوارضEN عوارض متابوليك: كم آبي و پرآبي،هايپوگليسمي،اختلالت املاح، ويتامين ها ، الكتروليت ها و سندرم بازگشت محتويات معده به مريعوارض گوارشي: اسهال ،استفراغ، يبوست،تهوع و ناراحتي هاي شكميعوارض مكانيكي: انسداد روده ،جابجايي روده، آسيب راه هاي هوايي و دستگاه گوارش در اثر لوله گذاري و آسپيراسيون

اسلاید 44: تغذيه وريدي(TPN)اهداف: تامين نيازهاي تغذيه اي بيمار در شرايطي كه دستگاه گوارش فعال نيست و بيمار قادر به دريافت غذا از راه دهان نيست يا تغذيه از راه دهان به دليل افزايش نيازها كفايت نمي كندموارد كاربرد:بيمار قادر به جذب مواد غذايي ا دستگاه گوارش نمي باشد مثل سندرم روده كوتاه،اسهال شديد،استفراغ بدون دليل،التهاب شديد روده مبتلايان سوءتغذيه شديد،كاشكسيشيمي درماني يا پرتو درماني شديدNPO

اسلاید 45: در بيماران هايپرمتابوليك كه نمي توان از تغذيه با لوله استفاده كردنارسايي چندين اندام،نارسايي حاد تنفسيپيوند روده باريك بيماران كليوي دياليزيكفايت تغذيه اي:اگر با دقت تنظيم شود، مي تواند براي مدت طولاني نيازهاي بيمار را تامين نمايد.

اسلاید 46: انواع تغذيه وريدي PPN (تغذيه وريد محيطي): در بيماراني كه تغذيه وريدي در مدت كوتاهي دارند كاربرد دارند. دراين روش به اسمولاليته وسازگاري محلول بايد توجه نمود، زيرا تزريق محلولهاي هايپرتونيك در رگ محيطي باعث التهاب مي شود . از عروق مثل سياهرگ سفلايك استفاده مي شود، معمولا كالري وپروتئين به خوبي تامين مي شود. در بيماري هاي التهاب شديد پانكراس، بعد از جراحي روده و التهاب مخاط بعد از شيمي درماني استفاده ميشود. CPN(تغذيه وريدي مركزي): در بيماراني كه تغذيه وريدي بلند مدت دارند ، كاربرد دارند.به وسيله اين روش تمامي مواد مغذي تامين مي شود. به دليل سرعت بالاي جريان خون در سياهرگ هاي مركزي ، نگراني بابت محلول هاي غليظ هايپرتونيك وجود ندارد.در بيماري هاي سندروم روده كوتاه ، التهابي كرون،آنتروكتومي، كاربرد دارد.

اسلاید 47: نیاز های تغذیه ای TPNپروتئین:مقدار پروتئین در کودکان 2گرم در هر کیلوگرم وزن بدن و در بزرگسالان 2-1گرم در هر کیلوگرم وزن بدن محاصبه می شود.محلول استاندارد 15-3درصددارای پروتئین است. هر گرم از آن 4/3 کیلو کالری انرژی دارد و باید 20-15 درصد انرژی روزانه را تامین کند.کربوهیدرات: 70-5 درصد محلول را دربرمی گیرد.هرگرم آنها 3/4کیلو کالری انرژی می دهد و 5 میلی گرم در هر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه تغذیه انجام می شود.

اسلاید 48: چربی : محلول ایزوتونیک است.20-10 درصد کالری روزانه را تامین می کند ویک امولسیون با ترکیبی از سویا و زرده تخم مرغ را تشکیل می دهد2-1/1 کیلوکالری در هر سی سی چربی تامین می کند. اگر از اسید لینولئیک به عنوان منبع اصلی استفاده شود ،باعث تغییر در متابولیسم پروستاگلاندین و کاهش عملکرد سیستم ایمنی می شود. در بیماران هایپرگلیسمی و اختلالات ریوی بیش از 30 درصد کالری نیاز روزانه دریافت شود ،در غیر این صورت برای تامین انرژی از دیگر مواد مغذی استفاده می شود که منجر به افزایش تولید می شود.

اسلاید 49: املاح و الکترولیت ها: نیاز به Na وk برای تعادل اسید و بازوجود برای تولید انرژی و کنترل گلوکزآهن زیاد موجب افزایش خطر عفونت و تخریب سلولیویتامین ها:ویتامینK به طور هفتگی داده شود، چون در روند انعقاد نقش دارد و ویتامین های دیگر با توجه به نیاز بیمار.

اسلاید 50: نکات مهم : محلول ها باید به طور تدریجی افزایش و به طور تدریجی قطع شوند ،زیرا قطع ناگهانی آنها موجب هایپوگلیسمی می شود.تزریق ها یکنواخت انجام شود. آزمایشات متابولیک قبل و 2-1 بار در هفته انجام شود.پروتئین در ترمیم، حفظ و نگهداری بافتی نقش دارد پس هنگام محاصبه کالری از منابع غیر پروتئینی استفاده شود

اسلاید 51: دکتر علی شریعتی در عجبم از مردمانی که خود زیر شلاق ظلم و ستم زندگی می کنند و بر حسین می گریند که آزادانه زیست