شرح حال روانپزشکی

شرح حال روانپزشکی

اسلاید 1: به نام خدا

اسلاید 2: موضوع:شرح حال روانپزشکی ارائه دهندگان:مهسا امیرزرگر (اینترن)مانا فرحناک رودسری (اینترن) فروردین ماه 1394

اسلاید 3: نام:----نام خانوادگی:----جنس: مذکرسن: 42 سال شغل: کارمند راه آهن تحصیلات : سیکلمذهب: شیعه Identification Data(ID):

اسلاید 4: اهلیت: تهرانمحل سکونت: تهران وضعیت تاهل: متاهلسابقه بستری: اولین نوبت بستری منبع ارجاع: خانواده بیمار منبع مصاحبه: خواهربیمار وخود بیمارIdentification Data(ID):

اسلاید 5: علی رغم میل باطنی بستری شده ام.Chief Complaint (CC):

اسلاید 6: بی قراراست .پرخاشگری می کند .پرخورشده .سر همه چیز دعوا می کنه .دست بزن پیدا کرده.همه لباس هاشو به دیگران داده .در خانه نمی ماند .ولخرجی می کند.RoR:

اسلاید 7: بیمار از 1 ماه قبل به دنبال قطع مصرف مواد دچار بی قراری و پرخاشگری شده است.از نظر عملکرد کاری دچار مشکل شده و به موقع سرکار حاضر نمی شود .اشتهای بیمار زیادشده.تمایلات جنسی بیمار افزایش یافته .افکار خودکشی پیدا کرده ولی اقدام به خودکشی نکرده است .سطح فعالیت بیمار افزایش یافته.رابطه بیمار با همسروفرزندانش خوب است وضعیت بهداشتی بیمار طبیعی می باشد ودرد بدن را از چند روز قبل ذکر می کند.Present Illness (PI):

اسلاید 8: اولین مرتبه بستری در بخش اعصاب وروان است .از1 ماه قبل به دنبال این حالت ها به پزشک مراجعه کرده. به گفته همراهان به دلیل نبودن تخت خالی بادارو به طورسرپایی تحت درمان قرار گرفته .دریافت الکتروشوک نداشتهبه اصرار برادرش 28روز پیش برای ترک به کمپ رفته ولی بعد از 10 روز ازآنجا فرار کرده است .PPsyH

اسلاید 9: سابقه آسم ازیک ماه قبل را ذکر می کند.سابقه مشکلات گوارشی و نورولوژیک و تیرویید و قلب وعروق را ذکرنمی کند .سابقه دومرتبه بستری به دلیل جراحی آپاندیس و پارگی رباط دست داشته است. PMH:

اسلاید 10: از 1 ماه قبل داروهای زیر را مصرف می کرده است:Respridon.Divaloprox.clonazpam که به گفته خواهر بیمار داروها را مرتب استفاده نمی کند یا داروهارا در دهان مخفی کرده وبیرون می انداخته است .از1 ماه قبل هم به دلیل آسم اسپری سالبوتامول استفاده می کرده است.DH:

اسلاید 11: پدرومادر بیمار درقید حیات هستند .پدرومادر رابطه فامیلی ندارند .بیمار فرزند سوم خانواده است و 2خواهر و 2برادر دارد.فرزند اول 47ساله وتحصیلات دیپلم .فرزند 43 ساله وتحصیلات لیسانس. فرزند چهارم 33 ساله وتحصیلات دیپلمفرزند پنجم 34 ساله وتحصیلات لیسانس .FH:

اسلاید 12: مادر بیمار اسکیزوفرنی و سابقه 2 مرتبه افسردگی بعد از زایمان داشته که از بعد از زایمان سوم بیماری مادر بیمار شروع شده است.2 خاله بیمار هم سابقه بستری دربخش روانپزشکی دارند.FH

اسلاید 13: بیمار حاصل زایمان طبیعی بوده است.راه افتادن وصحبت کردن بیمار به موقع بوده است.رابطه بیمار با همسالانش خوب بوده است.شب ادراری وحیوان آزاری ودزدی نداشته است.تا سوم ابتدایی درس بیمار خوب بوده بعد از آن افت تحصیلی پیدا کرده وسابقه فرارهای مکرر ازمدرسه داشته است که تا اول راهنمایی خوانده وبعد از آن ازچندسال گذشته مجددا شروع به ادامه تحصیل کرده است.Personal History

اسلاید 14: بیمار سربازی رفته و مدت سربازی وی به علت پرخاشگری و اطاعت نکردن از دستورات فرمانده 3 سال طول کشیده است. الان کارمند راه آهن است کارش را دوست دارد و 10 سال است که مشغول این کار می باشد. قبل آن کار چاپ روی پارچه راانجام می داده است .قبل از آن هم به مکانیکی مشغول بوده است .رابطه اش با همکاران خوب نیست که اکثرا به دلیل به موقع حاضرنشدن سر کار بوده است.Personal History

اسلاید 15: سال پیش ازدواج کرده 2 دختر 12 و 13 ساله دارد .درروابط جنسی Premtureejaculation را ذکر می کند که بعداز مصرف تریاک بهبود پیدا کرده .روابط جنسی قبل از ازدواج را ذکر می کند .Personal History

اسلاید 16: بیماراز سال 78 شروع به مصرف تریاک کرده که به مدت 4 سال مصرف تریاک داشته است.بعد از آن از سال 82 تا 2 ماه پیش مصرف متادون داشته و گاهی نیز تریاک مصرف می کرده است. بیماراز28روز قبل به کمپ برده شده که10 روز آنجا بوده و تریاک مصرف نکرده است و فقط قرص متادون و سیگار به صورت روزی 3 پاکت مصرف نموده است. در کمپ درگیری های متعدد با پرسنل داشته و بعداز 10 روز از آنجا فرار کرده است .Personal History

اسلاید 17: سابقه مصرف گاه گاهی الکل را در مهمانی ها ذکر می کند مصرف شیشه را 1 مرتبه درسال 89 و1 مرتبه در سال 93 ذکرمی کند.علاقه زیادی به دوچرخه سواری واسکی دارد وگاه گاهی این ورزش ها را انجام می دهد.Personal History

اسلاید 18: Thanks for your attention

اسلاید 19:

اسلاید 20: Physical Exam (PE)

اسلاید 21:

اسلاید 22: 1.Vital Sign (V/S):1.علایم حیاتی:BP: 120/80 RR: 14 HR: 60 T : 37 Physical Exam (PE):

اسلاید 23: Physical Exam (PE):2.Sensory Sys:2.سیستم حسی:معاینات 12 زوج اعصاب کرانیال: NL3.Cerebellar Sys:3.سیستم مخچه ای:NL :GaitFinger to nose tests: NL

اسلاید 24: :4.motor Sys4.سیستم حرکتی:Tone: Norm tone Force: 5/5 Deep Tendon Reflexes (DTR): 2+ Physical Exam (PE):

اسلاید 25: Physical Exam (PE):4.Others:Exm.Pulmunary:مثلا.سیستم ریوی: ویز دمی و بازدمی دوطرفه سمع شد.

اسلاید 26: Mental Status Exam (MSE):

اسلاید 27:

اسلاید 28: 1.General Appearance:1. وضعیت ظاهری :بیماران ظاهری مرتب داشت.سن ظاهری و سن تقویمی با هم تناسب داشتند.ارتباط کلامی و چشمی خوبی برقرار می کرد و در پاسخ به همکاری خوبی داشت. Mental Status Exam (MSE):

اسلاید 29: 2.Intuition:2.درک مستقیم:Facial Mimic:NLBody Movement:NLMental Status Exam (MSE):

اسلاید 30: 3.Behavior:ManipulativeChildishSeductiveTensionMental Status Exam (MSE):

اسلاید 31: .4Attitude:طرز برخورد با معاینه کننده:Cooperative توام با همکاریFriendlyدوستانه Guardedپارانویید گونه Aggressiveتهاجمی علاقه مند به مصاحبه/توام با شوخیتفاهم نسبتا بالا بین بیمار و معاینه کننده وجود داشت.Mental Status Exam (MSE):

اسلاید 32: 5.Speech:5.تکلم: Content:محتوا: حالت هیجانی ندارد/یکنواخت صحبت می کند /کلمات و جملات کامل و معنی دار به کار می برد.Stream:جریان: Verbigration مکرر گویی مرضی: (تکرارغیرعادی کلمات و جملات بی معنی)Blocking: انسداد فکر: (قطع ناگهانی جریان تفکر یا توقف در وسط جمله)Velocity سرعت: :کند و نجوایی و یکنواخت حرف میزند/ لکنت/ بریده گویی/ Mental Status Exam (MSE):

اسلاید 33: .6Emotion:6.احساس: Mood:خلق: هیجان مستمر ونافذی که ادراک شخص را از دنیا تحت الشعاع قرار می دهد.Euthymicخلق طبیعی Depressedافسرده Manicشیدایی Expansiveخلق منبسط Euphoricشنگولی Elevatedحال و هوای اعتماد به نفس و لذت Dysphoricملال/احساس ناخوشایند DysthymicMentl Status Exam (MSE):

اسلاید 34: 6.Emotion:احساس: Mood:خلق: Manic:الف/دوره مجزایی از خلقی که به صورت غیرطبیعی و پایدارنشاط بالا، بسط یافته یا تحریک پذیر است،حداقل 1 هفته باقی می ماند.ب/3مورد یا بیشتر از نشانه های زیر باقی مانده باشد یا به میزان قابل توجهی افزایش پیدا کرده باشد.(اگر خلق تحریک پذیر باشد 4 مورد)اعتماد به نفس بسیار زیاد و خود بزرگ بینیکاهش نیاز به خوابصحبت بیش از معمول یا با فشار و تاکید صحبت کردن پرش افکار یا تجربه ذهنی مسابقه افکارحواس پرتیافزایش فعالیت هدفمنددرگیری بیش از حد در فعالیت های لذت بخش دارای خطر بالا Mentl Status Exam (MSE):

اسلاید 35: 6.Emotion:احساس: Mood:خلق: Manic:ج/نشانه ها با معیار دوره توام مطابقت ندارد.د/اختلال خلق دارای شدت کافی برای ایجاد نقص قابل توجه در عملکرد شغلی یا فعالیت اجتماعی معمول یا رابطه با دیگران می باشدیا برای جلوگیری از آسیب رساندن به خود یا دیگران بستری شدن در بیمارستان را ضروری می نماید یا خصوصیات روانپریشی دارد.ه/این نشانه ها از آثار فیزیولوژیکی مستقیم نوعی ماده(مثل سومصرف ماده یا دارو)یا اختلال طبی عمومی(مثل پرکاری تیرویید)ناشی نمی شوند.Mentl Status Exam (MSE):

اسلاید 36: 6.Emotion:احساس: Mood: خلق: Dysthymic disorder:اختلال کج خلقی: الف/خلق افسرده برای اکثر روز، به مدت چندین روز به گونه ای که خود بیمار یا اطرافیان وی آن را ابراز کنند و حداقل 2 سال طول کشیده باشد.اختلال خلق ادواری: Cyclothymic disorder:الف/برای حداقل2 سال، دوره های متعددی همراه با نشانه های هیپومانیک و دوره متعددی همراه با نشانه های افسردگی وجود داشته اند که با معیارهای اپیزود افسردگی اساسی مطابقت نداشته اند.Mentl Status Exam (MSE):

اسلاید 37: 6.Emotion: احساس: Affect:جزء خارجی هیجان که بوسیله بیننده گزارش میشودووابسته به تظاهرات صورت وحرکات بدن و تون صدادارد.NLBlunted: کندFlat: بدون هیجان و واکنش عاطفیMentl Status Exam (MSE):

اسلاید 38: 7.Thoughtتفکر: : Content: محتوای فکر: Delusion هذیان: :باور غلطی از واقعیت بیرونی که براساس استنباط نادرست شخصBizarre Non BizarreParanoidPersecutorySomaticGrandioseDelusion Of ReferenceLoveMentl Status Exam (MSE):

اسلاید 39: Mentl Status Exam (MSE):7.Thought:تفکر Content: محتوای فکر: NLافکار خودکشیSuicidal thoughts افکار وسواسیObsessive thoughts Hypochondriasisخود بیمار انگاری

اسلاید 40: 7.Thought تفکر : Stream: جریان فکر Loos of association:حرف زدن در هم و بر هم Flight Of Idea (FOI) پرش افکار : Incoherency: بی ربط گوییCircumstantiality: حاشیه پردازی Salad Of Word کلمات بی ربط با یا بدون معنا: Mentl Status Exam (MSE):

اسلاید 41: 7.Thoughtتفکر: :Form: از بیمار سوالاتی همچون ضرب المثل و مفاهیم آن و تفاوت ها و شباهت های سیب و پرتقال را می پرسیم.Abstract : انتزاعی/تفاهمی/ استدلالی Concreteغیر انتزاعی /عینی/ واقعی :Mentl Status Exam (MSE):

اسلاید 42: 8.Preception:ادراک Illusion:خطای حسی :درک اشتباهازیک محرک خارجی Hallucination: توهم: ادرک بدون وجود محرک خارجیVisualبینایی Auditoryشنوایی Olfactoryبویایی Tactile لمسی Gustatory چشایی Lilliputianلی لی پوتی Mentl Status Exam (MSE):

اسلاید 43: 9.Cognition: (شناخت) Consciousness:(هوشیاری) AlertConfusedSub ComaComaMemory: (Immediate/Recent/Remote)به خاطر سپردن سه کلمه (ترکیب وصفی نظیر آسمان آبی نباشد) وتکرار آن بلافاصله و پس از چند دقیقه، به یاد آوردن خاطرات گذشته.Orientation: ( Time/place/Person) NLAttention:(توجه) NLConcentration: (تمرکز) از بیمار درخواست می کنیم 7 تا 7 تا یا 5 تا 5 تا از عدد 100 کم کند که بعد از گفتن 2 مورد صحیح اشتباه گفت.Mentl Status Exam (MSE):

اسلاید 44: 10.Judgment: قضاوت بیمار: آیا بیمار یک برداشت منطقی از اتفاقاتی که در دنیای پیرامون اتفاق می افتد دارد؟ (اگر فلان اتفاق بیفتد شما چه (می کنید؟NLMentl Status Exam (MSE):

اسلاید 45: 11.Insight: بینش بیمارنسبت به بیماری خودشنداردMentl Status Exam (MSE):

اسلاید 46: Formulation:

اسلاید 47:

اسلاید 48: 1.Statement: Problem List:سوءمصرف مواد اپیوییدپرحرفیخود بزرگ بینیبی خوابیپرخاشگریبی حس و حالی Mentl Status Exam (MSE):

اسلاید 49: 2.Differential Diagnosis:Axis 1: .BID due with psycotic feature .NOSAxis 2: paranoidAxis 3:Appandectomy, Ligament Rupture Axis 4: substance AbuseAxis 5: Moderate , GAF: 30-40 Formulation:

اسلاید 50: 3.Etiology:substance Abuse4.Prognosis: Moderate5.Plan: روان درمانی و دارو درمانیFormulation:

اسلاید 51: Thanks for your attentio