شکستگی لگن

شکستگی لگن

اسلاید 1: PELVIC FRACTUREDr.A.MohammadzadehThoracic surgeon

اسلاید 2: Importance1. Complex anatomic relation, pathway of nerves and vessels networks.2. Substantial force.3. There are many organs in it.4. Connects to abdominal and retroperitoneal space.

اسلاید 3:

اسلاید 4: لگن پایین ترین قسمت تنه است و در جایی قرار دارد که تنه به اندام تحتانی متصل میشود. استخوان لگن یک ساختمان حلقوی است که در بالا به ستون فقرات متصل شده و در پایین به استخوان های ران مفصل میشود. وظیفه لگن در واقع انتقال نیروهای وزن از تنه به هر دو اندام های تحتانی است. همچنین در موقع نشستن، نیروی وزن تنه مستقیما از طریق لگن به زمین وارد میشود. لگن همچنین حاوی ارگان های گوارشی و تولید مثل بوده و عروق و اعصاب مهمی از آن عبور کرده و از تنه به اندام تحتانی میروند

اسلاید 5: شکستگی لگن چیست شکستگی لگن نامی کلی برای تعداد زیادی از شکستگی ها است که معمولا بدنبال حوادثی مانند سقوط از ارتفاع، تصادف، حوادث ورزشی و حوادث حین کار و یا حتی زمین خوردن ایجاد میشودشکستگی لگن در سنین بالا معمولا بدنبال زمین خوردن ایجاد میشود. در افراد مسن به علت پوکی و در نتیجه ضعیف شدن استخوان، شکستگی لگن به راحتی و با ضربه کمی ایجاد میشود.شکستگی لگن در جوان ها معمولا بدنبال ضربات شدیدتر مانند تصادف اتومبیل و یا سقوط از ارتفع ایجاد میشود.شکستگی لگن را میتوان آنها را به سه دسته کلی تقسیم کرد. شکستگی حلقه لگن، شکستگی استابولوم و شکستگی اطراف مفصل ران.البته شکستگی سر استخوان ران جزو هیچکدام از سه دسته فوق نیست ولی میتوان آن را جزئی از شکستگی های لگن دانست

اسلاید 6: شکستگی حلقه لگنشکستگی هایی که در استخوان های ساکروم، ایلیوم، ایسکیوم و پوبیس ایجاد میشوند را شکستگی حلقه لگن میگویند. این نوع شکستگی لگن ممکن است خفیف بوده و با مدتی استراحت خوب شوند و یا ممکن است چنان شدید باشند که در کمتر از چند ساعت به علت خونریزی شدید موجب مرگ بیمار شوند. تشخیص و درمان شکستگی لگن در ناحیه حلقه لگنی امروزه به عنوان یک زیر شاخه فوق تخصصی مهم از ارتوپدی محسوب میشود

اسلاید 7: آسیب های حلقه لگن کدامند

اسلاید 8: اسیب های حلقه لگن جزئی از یک دسته بزرگتر به نام شکستگی های لگن بوده و ممکن است بصورت شکستگی یا دررفتگی و یا ترکیبی از شکستگی و دررفتگی باشند. این آسیب ها را میتوان به دو دسته کلی آسیب های پایدار و ناپایدار تقسیم کرد

اسلاید 9: آسیب های پایدار حلقه لگن منظور از پایدار بودن حلقه لگن اینست که نیرویی که به طور معمول و در حین فعالیت های روزمره به لگن وارد میشود نتواند شکل لگن را تغییر دهد. این گروه از آسیب ها شامل شکستگی هایی هستند که شکل حلقوی لگن را تغییر نمیدهند. این شکستگی ها معمولا بر اثر ضربات با شدت کم بوجود آمده و عوارض شدیدی ندارند

اسلاید 10: انواع شکستگی های پایدارشکستگی خار ایلیاک فوقانی قدامیشکستگی خار ایلیاک تحتانی قدامیشکستگی توبروزیته ایسکیومشکستگی بال ایلیاکشکستگی راموس پوبیسشکستگی خار ایلیاک فوقانی قدامیشکستگی خار ایلیاک تحتانی قدامیشکستگی توبروزیته ایسکیومشکستگی بال ایلیاکشکستگی راموس پوبیس

اسلاید 11: آسیب های ناپایدار حلقه لگن آسیب هایی که موجب میشوند حلقه لگن از یک یا چند محل باز شود. این دسته از آسیب ها شدیدترند و موجب بروز مشکلات بیشتری برای بیمار میشوند.منظور از ناپایداری در این آسیب ها اینست که وقتی به محل آسیب فشار معمولی وارد کنیم قطعات شکسته شده براحتی حرکت میکنند. این دسته از آسیب ها معمولا شدت بیشتری از انواع قبل داشته و بر اثر ضربات شدیدتر مانند تصادف اتومبیل یا سقوط از بلندی ایجاد میشوند.

اسلاید 12: در غالب این آسیب ها حلقه لگن در دو ناحیه جلو و عقب باز میشود. باز شدن حلقه لگن در جلو ممکن است بصورت شکسته شدن راموس های پوبیس یا باز شدن سمفیز پوبیس (محل اتصال دو استخوان بی نام در جلو) باشد.

اسلاید 13: انواع شکستگی های ناپایدارآسیب و باز شدن حلقه لگن در عقب میتواند به سه صورت ایجاد شود:شکسته شدن استخوان ایلیومدررفتگی مفصل ساکروایلیاک (مفصل بین استخوان بی نام و ساکروم)شکسته شدن استخوان ساکروم

اسلاید 14: علائم آسیب های ناپایدار حلقه لگن در شکستگی های ناپایدار واضح ترین علامت درد شدید در تمام لگن است. بعد از شکستگی بیمار نمیتواند راه برود و هر گونه تغییر وضعیت برای بیمار بشدت دردناک است

اسلاید 15: علامت دیگر این آسیب ها کبودی یا تورم ناحیه لگن است .این آسیب ها میتوانند همراه با خونریزی شدید باشند. نوک تیز قطعات شکسته شده میتواند در رگ های بزرگ لگن فرو رفته، آنها را پاره کنند و یا ممکن است بر اثر جابجا شدن زیاد استخوان ها، رگ های خونی بشدت کشیده شده و پاره شوند. در مواردی هم منشا خونریزی خود استخوان است و از محل شکستگی خون خارج میشود. شدت خونریزی گاهی به قدری است که موجب کاهش شدید فشار خون و شوک ناشی از خونریزی میشود

اسلاید 16: این شکستگی ها میتوانند همراه با آسیب دستگاه ادراری باشد که میتواند خود را بصورت عدم توانایی در ادرار کردن یا خونریزی از مجرای ادراری یا وجود ادرار خونی نشان دهد

اسلاید 17: در موارد شدید ممکن است پوست بیمار در کشاله ران یا ناحیه مقعد پاره شود.

اسلاید 18: در موارد آسیب شدید و جابجا شدن زیاد قطعات شکستگی، ممکن است اعصاب مهم لگن بشدت کشیده شده و فلج شوند. فلج شدن این اعصاب میتواند موجب مشکلات حسی و حرکتی در اندام تحتانی شود

اسلاید 19: آسیب حلقه لگن - دیاستاز سمفیز پوبیس

اسلاید 20:

اسلاید 21:

اسلاید 22: آسیب حلقه لگن - دیاستاز سمفیز پوبیس همراه با در رفتگی مفصل ساکروایلیاک

اسلاید 23:

اسلاید 24: آسیب حلقه لگن - در رفتگی مفصل ساکروایلیاک دو طرفه               

اسلاید 25:

اسلاید 26:

اسلاید 27: آسیب حلقه لگن - شکستگی ساکروم و دیاستاز سمفیز پوبیس

اسلاید 28:

اسلاید 29:

اسلاید 30: Radiographs:Every polytrauma patient should haveLateral c-spineChestAP PelvisAP pelvis is done to detect major (and potentially life-threatening) pelvic injury.

اسلاید 31: Classification Vectors of injury Lateral compression AP-direction Vertical shear

اسلاید 32: back

اسلاید 33: back

اسلاید 34: back

اسلاید 35:

اسلاید 36: Management I 1. Prehospital- transport with bed sheet, MAST, pelvic clumps. 2. ABC( 2nd -intubation, IV line, monitor, transfusion)3. Evaluation of intra-abdominal bleeding.

اسلاید 37: back

اسلاید 38: Management III. Constant reassessment to avoid late bleedingII. FAST (Focused Assessment with Sonography for trauma) screening for Trauma 1.stable with positive finding non OP 2.negative finding CT 3.unstable with negative finding DPLIII CT for stable patient.

اسلاید 39: Management IIIIII. Angio or external fixation 1.Angio for large blood loss and hematoma or vessel injury showed by CT. 2.external fixation for fast stabilization of the structure. IV. OR if patient is unstable with FAST or DPL positive finding.

اسلاید 40: External fixation1. AdvantagesIt helps tamponade bleeding from bone edges .Stabilizing the clots and the bone.Could be done in 20 min.2. DisadvantagesCan’t stop arterial bleeding. Delay the embolization for ongoing arterial hemorrhage.Miller PR. Moore PS. Mansell E. Meredith JW. Chang MC. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage.

اسلاید 41: Associated injuriesManagement strategy of vascular injuries associated with pelvic fractures. J Cardiovasc Surg 33:349, 1992; Prorities in Management. Arch surg 124:422, 1989; Effective classification system and treatment protocols. J trauma 30:848, 1990

اسلاید 42: Outcomes I Mortality is about 6%. from 18/236 mortality of patient with pelvic fracture. 39% due to bleeding. (1/18 due to pelvic bleeding. 31% due to head injury. 30% due to sepsis & multi-organ failure. Poole GV, Ward EF, Muakkassa FF, et al: Pelvic fracture from majou blunt trauma, Ann Surg 213:532, 1991

اسلاید 43: Outcomes IIMorbidity depends on the nature of the fracture and adequacy of reduction. 1. Residual fracture displacement<1cm 90% no pain, 80% normal function 2. Residual fracture displacement >1cm 70% severe pain, 70% abnormal function.McLaren A, Roraack CA, Halpenny J: Long-term pain and disability in relation to residual deformity after displaced pelvic ring fracture. Can J Surg 33:492, 1990.

اسلاید 44: Protocol 1 Hemodynamically unstable FAST Negative PositiveAttempt OR for repair ofhemodynamic abdominal stabilization injuries Ruchholtz, Steffen MD; Waydhas, Christian MD; Lewan, Ulrike MD; Pehle, Birte MD; Taeger, Georg MD; Kuhne, Christian MD; Nast-Kolb, Dieter MD ; Free Abdominal Fluid on Ultrasound in Unstable Pelvic Ring Fracture: Is Laparotomy Always Necessary? Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 57(2):278-287, August 2004.

اسلاید 45: Unable to stabilize Open DPL Positive NegativeOR for abdominal able to not amenable to Exploration external fixation external fixationFollow algorithm apply fixation Angio embolization for positive FAST in the ED if positive

اسلاید 46: Able to stabilize amenable to Not amenableExternal fixation to external fixationApply external AngioFixation in the ED Positive Negative Embolize Observe

اسلاید 47: Large pelvic small pelvic Hematoma hematomaAmenable to not amenable External fixation to external fixation complete trauma work up

اسلاید 48: Apply external Fixation in the OR No evidence Evidence of ongoingOf ongoing blood lossBlood loss AngioComplete trauma Positive Negative work up Embolize Observe

اسلاید 49: No evidence Evidence of ongoingOf ongoing blood lossBlood loss AngioComplete trauma Positive Negative work up Embolize Observe

اسلاید 50: Protocol 2 Hemodynamically stable FAST Negative PositiveUrgent CT Reassess stability

اسلاید 51: Large pelvic Hematoma Plan for AngioAmenable to Not amenable to External fixation external fixationExternal fixaion Continued resuscitationAngioembolization Angioembolizationif positive finding if positive finding

اسلاید 52: Solid visceral injury Angio Positive Negative Embolize Observe

اسلاید 53: No visceral injury and small pelvic hematoma Complete trauma workup

اسلاید 54: Unstable Remains stableor evidence ofOngoing Emergent CTblood loss OR

اسلاید 55: Delayed Complication

اسلاید 56: Post Op. Infection 6% Increased Risk - Open Fx - IlioInguinal Approach - Febrile Patient Percutaneous Screw - Very Rare Open Reduction - Not Common

اسلاید 57: Treatment - Irrigation & Debridment - Deep Culture - Antibiotic Beeds - Leave the Hardware if possible - External Fixation

اسلاید 58: Fixation Failure > 1 Cm Displacement Percutaneous Iliosacral Screw 10% Sacral Fx > SI Dx Prevention : - Spinopelvic Fixation - Screw across the Sacrum to far Ileum - Multiple Screw

اسلاید 59: Fixation Failure Percutaneous Sup. Pubic Ramus Screw 10% - Eldery & Osteoprotic Female - Medial & Shaft Fx > Lateral Fx External Fixator - Pin Loosening - Pin Tract Infection

اسلاید 60: Sexual Dysfunction Urethral Vascular Neruologic Psychologic Inj. Unstable & Marked Displaced Fx

اسلاید 61: Men,s Sexual Dysfunction Posterior Urethral Inj. : Impotence Rate 50% Poorly Scored on Sex Drive Erection Ejaculation Satisfication Eldery > Young

اسلاید 62: Women,s Sexual Dysfunction Ant. Pelvic Ring Fx More Dysfunction Dyspareunia 38% ( > 5mm displacement ) Decreased Interest & Orgasm 45% Dysmenorrhea Vaginal Delivery Problem Incontinence

اسلاید 63: Other Complications Myositis Ossificant 20% Malunion Up to 90% in Non Operative Method Nonunion ? Ligamentous Inj. may not healed Low Back Pain SI Joint Inj. Chronic Pelvic Pain Sacral Plexus Inj.

اسلاید 64: Thank you for your attention !