عفونت های بیمارستانی و تشخیص آزمایشگاهی آن وآنتی بیوگرام

عفونت های بیمارستانی و تشخیص آزمایشگاهی آن وآنتی بیوگرام

اسلاید 1: بسم الله الرحمن الرحیمعفونتهای بیمارستانی وتشخیص آزمایشگاهی آن وآنتی بیوگرامارائه دهنده: دکترغلامعباس رحمانی بیمارستان امام حسن مجتبی(ع)داراب اسفند89

اسلاید 2: عفونتهای بیمارستانی وتشخیص آزمایشگاهی آنعفونت هاي بیمارستانی همواره ازمعضلات و مشکلات گروه پزشکی بیماران وبیمارستانها وحدتی تمامی کشور بوده است میزان وقوع این عفونتها از حداقل 1.9% تابیش از25%گزارش شده .عفونتهای بیمارستانی نه تنها به بیماران بلکه به هر فردی که با بیمارستان تماس دارد اعم از کارمندان وعیادت کنند گان و غیره انتقال می یابد.در این رابطه نقش آزمایشگاه در شناسایی، کنترل و پایش این عفونت ها از اهمیت ویژه اي برخوردار است.

اسلاید 3: تعریف عفونت بیمارستانی عفونت بیمارستانی به عفونتی اطلاق میشود که شخص قبل اززما ن بستری شدن به آن دچار نبوده و48تا72 ساعت پس از بستری شدن به آن دچار میشود به شرط آنکه در دوره کمون آن هم نبوده باشد. و یا علائم آن به صورت آ شکاردروی و جود نداشته باشد. همچنین معیارهای تعریف عفونت را داشته باشد. مهمترین دلیل ابتلا به عفونتهای بیمارستانی میکروارگانیسمهای بدن بیمارو سرایت آن به مناطق استریل بدن است .مثلا بیماری که در ICU بستری میشود لوله های متعددی به وی وصل میشود که هر کدام از این لوله ها میتوانند میکروبهایی را وارد بدن کنند این میکروارگانیسمها بر روی وسایل و تجهیزات درمانی نیز قرار گرفته و به صورت مستقیم و یا غیر مستقیم به بیمار منتقل میشوند.بیمارانی که به مدت طولانی تری بستری میشوند و یا عملیات تهاجمی بیشتری روی آنها صورت می گیرد بیشتر در معرض عفونت قرار دارند.

اسلاید 4: روشهای پیشگیریضدعفونی وسایل و ابزارهای پزشکی قبل از استریل کردن شستشوی دست توسط پرسنل وبه تعداد مکرر.استفاده از وسایل یک بار مصرف و دستکش استریل و....جداسازی و ایزوله کردن بیماران از یکدیگر جمع آوری و ضد عفونی زباله های عفونی ضدعفونی سطوح واحدهای درمانی.فشار منفی پایش و آموزش مداوم پرسنل

اسلاید 5: ادامه اخیرا سازمان بهداشت جهانی عبا رت عفونتهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی را جایگزین عفونتهای بیمارستانی کرده است . این امر نشان میدهد که این عفونتها نه تنها در بیمارستانها بلکه در کلیه مراکز خدمات بهداشتی درمانی نیزبوجود می آیند. این عفونتها غیرقابل اجتناب نیستند بلکه میتوان با رعایت موارد بهداشتی و اصول کنترل عفونت میزان آنها را براحتی کاهش داد. رعایت بهداشت دستها مسئله بسیار مهمی است که تاثیر مستقیمی در کاهش عفونتهای بیمارستانی دارد که از راحتترین و کم هزینه ترین راههای مقابله با این معضل میباشد.

اسلاید 6: نقش آزمایشگاه میکروب شناسی در کنترل عفونت هاي بیمارستانی نقش آزمایشگاه میکروب شناسی در شناسایی، کنترل و پایش عفونت هاي بیمارستانی انکارناپذیر است. این مهم هنگامی محقق خواهدشد که فرآیندهاي پیش از آزمون، حین آزمون و پس از آزمون با تکیه بر منابع و مراجع معتبر و به روز شناسایی،تعریف و تدوین شوند و به ارتقاي مداوم دانش، مهارت و شایستگی نیروي انسانی درسایۀ برنامه ریزي هاي آموزشی توجه شود.بدیهی است فعالیت کمیته هاي کنترل عفونت بیمارستانی متأثر از نتایج میکروب شناسی و ارتباط متقابل و تنگاتنگ متخصصان ذي ربط با دیگر اعضاي علمی و اجرایی این کمیته است.

اسلاید 7: چکیده مهترین وظایف آزمایشگاه میکروب شناسیجمع آوري، انتقال و نگهداري صحیح نمونه هاي بیولوژیک: از آنجا که بسیاري از عفونت هاي بیمارستانی توسط میکروارگانیسمها ي فرصت طلب و کم ویرولانس که در سطوح پوستی و مخاطی کلنیزه هستند،ایجادمی شود، جمع آوري صحیح ودقیق نمونه ها از محل تعیین شده به شناسایی دقیق عوامل بالقوه بیماري زا یا قطعاً بیماري زا کمک شایانی مینماید. ارزیابی کیفیت نمونه ها و تصمیم گیري درخصوص قبول یا رد آنها مستقیماً برصحت نتایج آزمون تأثیر خواهدگذاشت.

اسلاید 8: 2-کشت، جداسازي و شناسایی دقیق میکروارگانیسم هاي بیماري زا:امروزه دامنۀ بیماري زاهایی که باعث بیماري هاي خطیر می شوند روبه گسترش است. از دیگرسو، توان علمی و عملیاتی واحدهاي میکروب شناسی به تناسب زیرساخت هاو منابع انسانی در سطوح مشخص، محدود و تعریف شده اي قراردارد. بنابراین،در مواردي که ارگانیسم بیماري زا از انواع غیرشایع باسیل هاي گرم منفی غیرتخمیري و برخی قار چها، مایکوباکتریوم ها و ویرو سها است، نگهداري وانتقال صحیح نمونه به آزمایشگاه مرجع قویاً توصیه می شود.3. گزارش و تفسیر نتایج: براي ارائۀ یک تفسیر دقیق آگاهی از یافته هاي بالینی،عوامل زمینه ساز و اقدام هاي تشخیصی درمانی انجام شده ضروري است. ایجاد بستر مناسب و تأکید بر ارائه و انتقال اطلاعات از سوي پزشکان و سا یر کارکنان واجد صلاحیت از اهم وظایف کمیتۀ عفونت هاي بیمارستانی است. بدیهی است ارائۀ یک تفسیر جامع که متضمن توصیه ها و نظریات مشورتی مناسب باشد، در چارچوب برقراري ارتباطات مؤثر محقق خواهدشد. 4. ایجاد آگاهی و اطلاع رسا نی به کمیتۀ کنترل عفونت نسبت به امکانات موجود،توانمندي ها و محدودیت هاي متدولوژیک، کاربري وسایل و تجهیزات و روش هاي تشخیصی جاري در آزمایشگاه که براي تشخیص ارگانیسم هايبیماري زا به کار گرفته می شوند.

اسلاید 9: ادامه5 . مسئول بخش میکروب شناسی موظف است تا دستگاه ها و تجهیزات مناسب ومدرن یا آزمایشها و کیت هاي آزمایشگاهی جدید که به پاسخ دهی صحیح، سریع و دقیق منجر می شوند را معرفی کند ویا دستیابی به آنها را خواستار شود. 6. انجام دادن آزمون تعیین حساسیت میکروبی به روش استاندارد، مطالعۀ روند مقاومت هاي آنتی بیوتیکی موجود و شناسایی تغییرات احتمالی در روند مقاومت ها یا ظهور مقاومت هاي جدید و گزارش دوره اي آنها. همچنین، شناسایی و گزارش آنها به کمیتۀ (MDR) و جستجوي بیماري زاهاي مقاوم به چند دارو به کمیته کنترل عفونت هاي بیمارستانی از دیگر وظایف این واحد است.7. شناسایی منابع و راه هاي احتمالی انتقال عفونت توسط نمونه برداري از ناقلین8. تعیین و انتخاب نوع و محل نمونه برداري مشکوك در موارد بروز طغیان . 9. حفظ و پایش شرایط استریلیتی در دستگاه استریلیزاسیون با حرارت خشک و مرطوب.

اسلاید 10: ادامه10 . مشارکت با دیگر اعضاي کمیتۀ کنترل عفونت بیمارستانی درخصوص تصمیم گیري درباره آزمایشهاي میکروبیولوژیک و اقلام مصرفی خاص همچون کیسه های خون، مایعات دیالیز و بافت هاي پیوندي. لازم به تأکید است که حصول موارد فوق جز با حمایت و پشتیبانی مدیریت اجرایی واحد درمانی، تأمین زیرساختها و منابع مالی انسانی و رعایت استانداردهاي استخدام و آموزش کارکنان فنی متصور نیست. بنابراین، مدیر اجرایی بیمارستان مسئولیت حسن اجراي اهداف کمیتۀ عفونت هاي بیمارستانی رابرعهده دارد.

اسلاید 11: مهمترین وشایعترین عفونتهای بیمارستانی عفونتهای سیستم ادراریعفونتهای تنفسی واسهالعفونت بدنبال جراحی و زخمعفونتهای خون وفراورده های خونی بانک خون ومایعات همودیالیز

اسلاید 12: عفونت هاي سیستم ادراريعفونت هاي ادراري بیمارستانیعفونت هاي ادراري شایعترین عفونتهاي بیمارستانی است که حدودیک سوم موارد عفونت هاي بیمارستانی را تشکیل می دهند.اکثر این عفونت ها به دنبال استفاده مستقیم از وسایل و ابزار پزشکی درسیستم ادراري به وجود می آیند. حدود 80 درصد موارد به علت استفاده از کاتترهاي ادراري است؛ به همین دلیل، در برخی موارد به این عفونتها، عفونت های ناشی از کاتتر اطلاق می شود. (CAUTI) در10-20 درصد افرادي که سوند ادراري کوتا ه مدت داشته اند باکتریوري دیده می شود که فقط 2 درصد آنها علائم ادراري دارند که به صورت عفونت ادراري ظاهر می شود.همچنین، در بیمارانی که سوند ادراري دارند به ازاي هر روز، 5 درصد احتمالبروز باکتریوري وجوددارد و در افرادي که بین 4 تا 6 هفته سوند داشته اند،احتمال باکتریوري به 100 درصد افزایش می یابد.

اسلاید 13: شایع ترین میکروارگانیسمها ي مولد عفونت هاي ادراري بیمارستانی. Escherichia coli. Enterococcus spp.Pseudomonas aeruginosa Klebsiella spp. Proteus spp.Other EnterobacteriaceaAcinetobacter spp.Other nonfermentersCandida spp

اسلاید 14: دستورالعمل جمع آوري نمونه هاي ادراري1. شرایط آمادگی بیمار قبل از جمع آوري نمونهدر مواردي که بیمار سوند ادراري ندارد، بهترین نمونه اولین ادرار صبحگاهی است که حداقل به مدت 8 ساعت داخل مثانه باقی مانده و تغلیظ شده باشد.درغیر این صورت، می توان از نمونه هاي ادرار تصادفی استفاده نمود.در نمونۀ ادرار تصادفی، بیمار ترجیحاً باید از آشامیدن آب و مایعات اضافی به منظور تولید ادرار خودداري نماید؛ زیرا این امر موجب رقیق شدن ادرار وکاهش تعداد باکتري می شود.بیمار نباید در 48 ساعت گذشته آنتی بیوتیک مصرف کرده باشد، مگر با تجویزپزشک معالج. توصیه می شود در باکتریوري بدون علامت از سه نمونۀادرار صبحگاهی استفاده شود که در سه روز متوالی جمع آوري شده است.

اسلاید 15: 2. تکمیل فرم درخواست یا دریافت نمونۀ ادراريتاریخ درخواست آزمایش تاریخ و زمان جمع آوري نمونه تاریخ و زمان تحویل نمونهعلت مراجعه و تشخیص احتمالی بیماري نام و شماره بیمار سن و جنسیت پذیرش(سرپایی و بستري) نام بخش نوع نمونه(کاتترو...)نام پزشک

اسلاید 16: 3. نمونه گیريدر بیمارانی که سوند ادراري ندارند، لازم است ادرار مطابق دستورالعمل هاينمونه گیري جمع شود که به طور مجزا براي زنان، مردان و نوزادان تهیه شده استبیمارانی که سوند ادراري دارند:در مواردي که از سوندهاي ادراري طولانی مدت استفاده می شود، براينمونه گیري سوند را قبل از محل اتصال به لولۀ کیسۀ ادراري با یک پنس یا وسیلۀ مشابه مسدود مینماییم. حدود 1-5/0 ساعت بعد لولۀ کیسۀ ادراررا جدا و محل اتصال را با الکل تمیز می کنیم و پس از خروج مقداريادرار، باقی نمونه را در ظرف استریل جمع می کنیم. همچنین، می توان براينمونه گیري از سرنگ یا سوند ادراري تازه ضد عفونی شده استفاده نمود.

اسلاید 17: توجه: 1. نمونه گیري ادرار نباید از کیسۀ سوند ادراري صورت گیرد. 2 . نمونه گیري و کشت از نوك کاتتر فولی قابل قبول نیست سوند نلاتون یا کاتتر Straightابتدا مجرای ادرار را با آب صابون معمولی می شوییم و پس از سوندگذاري قسمت اول ادرار را دور می ریزیم و بقیه را در ظرف استریل جمع می کنیم.نمونۀ ادرار سوپراپوبیک : به دلیل آلودگی حین نمونه گیری یا مواردي که نمونه ادرار تمیز میانی مقد ورنباشدنمونه گیري از نوزادان؛ کشت بی هوازي؛ نمونه گیري ادرار با سیستوسکوپی: گرفتن ادرار به کمک کاتتر ضمن عمل سیستوسکوپی در اتاق عمل و توسط متخصص انجام می شود. در این روش می توان ادرار را جداگانه از دو حالب تهیه و منبع عفونت را مشخص نمود.

اسلاید 18: نحوه نمونه گیري و جمع آوري ادرار تمیز میانی در زنان، مردان و نوزادان الف) زنان 1- درپوش ظرف استریل مخصوص جمع آوري ادرار را بازکنید و مراقب باشید تالبه و سطوح داخلی ظرف با انگشتان شما تماس پید ا نکند.2 - در موقعیت ادرارکردن قراربگیرید و تا آنجا که ممکن است پاها را ازیکدیگر بازکنید.3- با انگشتان یک دست چین هاي پوستی دستگاه تناسلی را از یکدیگربازنگهدارید وتا پایان جمع آوري همین وضعیت را حفظ کنید.4. دستگاه تناسلی خارجی را از جلو به عقب با گاز آغشته به صابون مایع تمیز وبا آب کاملاً آبکشی و سپس خشک کنید. (از مواد ضدعفونی کننده براي شستشو استفاده نکنید).

اسلاید 19: دستور جمع آوری ادرار5. قسمت اول ادرار را بیرون بریزید و بدون توقف جریان ادرار قسمت هاي میانی ادرار را داخل ظرف استریل بریزید و درپوش ظرف را محکم ببندید.6. توجه کنید که مشخصات کامل شما(نام، جنسیت و ...)، تاریخ و ساعت دریافت نمونه به طور صحیح روي برچسب ظرف نوشته شده باشد.7. ظرف کشت ادرار را در محل مخصوص جمع آوري نمونه ها قراردهید.ب) مردان1. درپوش ظرف استریل مخصوص جمع آوري ادرار را بازکنید و مراقب باشید تا لبه و سطح داخلی ظرف با انگشتان شما تماس پیدانکند.2. قسمت اول ادرار را بیرون بریزید و بدون توقف جریان ادرار، قسمت میانی ادرار را داخل ظرف استریل جمع آوري کنید.3. درپوش ظرف را روي آن قراردهید و کاملا سفت کنید.4. توجه کنید که مشخصات کامل شما به طور صحیح روي برچسب ظرفنوشته شده باشد.5. ظرف کشت ادرار را در محل مخصوص جمع آوري نمونه ها قراردهید.

اسلاید 20: 1- کودك را به پشت بخوابانید وپاهاي او را با خم کردن زانوهایش به حالت نیمه باز درآورید. 2- دستکش بپوشید.ناحیۀ تناسلی را با پنبۀ آغشته به صابون مایع و آب تمیز کنید. 3- سپس با آب گرم آبکشی و کاملا خشک نمایید. . توجه کنید که کیسۀ ادرار به کار رفته براي کودکان دختر و پسر متفاوت است. . کیسۀ مخصوص پسربچه ها سوراخ چسب دار به شکل دایره دارد. . کیسۀ مخصوص دختربچه ها سوراخ چسب دار به شکل بیضی دارد. 3. آلت تناسلی پسربچه را با حداقل دستکاري داخل سوراخ کیسه قراردهید وبرچسب آنرا محکم کنید. 4-پس از برداشتن برچسب از اطراف دهانۀ کیسه، دستگاه تناسلی را به آرامی بازکنید و کیسه را از محل سوراخ طوري بچسبانید که مجراي ادراردر داخل کیسه قراربگیرد و برچسب آن را محکم کنید. 5- حداکثر نیم ساعت اجازه دهید تا ادرار(تقریباً 20 سی سی) در داخل کیسه جمع شود. 6- کیسۀ ادرار را با دقت از محل اتصال جداکنید و داخل ظرف استریل مخصوص کشت قراردهید. ج) نوزادان

اسلاید 21: ادامهحجم نمونه: حداقل نمونه درافراد بزرگسال ml10 است هر چند در شرایط خاص مثلاً در نوزادان کمتر از10mlممکن است باشد.

اسلاید 22: 6. شرایط نگهداري و انتقالنمونۀ ادرار تهیه شده تا 2 ساعت در حرارت اتاق و تا 24 ساعت در یخچالقابل نگهداري است.افزودن اسید بوریک با غلظت1- 2 درصد تا24ساعت تعداد باکتري را 96 -48درصد در دماي محیط ثابت نگه می دارد و به ندرت روي رشد بعضی ارگانیسم هاتأثیر منفی دارد.7. شرایط رد نمونه:نمونه هاي بدون برچسب مشخصات بیمار؛ نمونه هایی که در ظرف هاي نامناسب به آزمایشگاه رسیده باشد؛ نمونۀ ادراری که بیش از 2ساعت درد مای محیط مانده باشد یا نحوه نمونه گیري صحیح نباشد؛. کشت از نوك کاتتر ادراري

اسلاید 23: آزمایش هاي تکمیلی و مرتبطبا توجه به علائم بالینی و همچنین نتایج آزمایش کامل ادرار براي تفسیر و گزارش کشت هاي ادرار و تشخیص عفونت ادراري ضروري است.بنابراین، براي اطمینان از صحت تفسیر باید از صحیح بودن نتایج آزمایش کامل ادرار مطمئن شد. در این رابطه،میتوان به موارد زیر اشاره نمود:زمان و دور سانتریفوژ (2000-2500 ) rpm به مدت 5 دقیقه؛ حجم ادرار سانتریفوژشده نباید کمتر از 10ml باشد در صورتی که حجم ادرارکمتر از 10ml باشد (مثلا5ml باشد باید تعداد عناصر مشاهده شده را در عدد 2 ضرب کرد)؛ دیدن بیش از 5 لکوسیت درهرفیلد قوی میکروسکوپ (HPF) ادرار سانتریفوژشده به عنوان پیوري تلقی می شود که معادل بیش از50لکوسیت در هر میلی متر مکعب ادرار است.توجه به میزان سلول هاي اپی تلیال و سیلندرهاي ادراري، وجود ،RBC وباکتري در ادرار، وزن مخصوص و به خصوص آزمایش نیتریت و لکوسیت استراز اهمیت دارد.

اسلاید 24: نحوه کشت نمونۀ ادرار: به طور معمول، کشت ادرار روي محیط هاي مکانکی آگار یاEMB و آگار خون دارانجام می شود. زمانی که ادرار را با استفاده از روش هاي جراحی یا سوپراپیوبیک ویا روش سیستوسکوپی یا ماساژ پروستات جمع آوري نموده اند یا در موارديکه شک نسبت به ارگانیسم هاي سخت رشد در نمونه ادرار وجوددارد، علاوه بر محیط هاي فوق از محیط شکلات آگار نیز استفاده می شود. 0 براي کشت ادرار می توان از لوپ کالیبره 01 / 0 یا 001 /0 میلی لیتري استفاده کرد. شمارش کلنی ها در محیطهاي کشت ادرار: تعداد کلنی هاي حاصل از رشد باکتر يها در محیط کشت را می شماریم و درضریب حجم لوپ ضرب می کنیم. نتیجه به صورت واحد شمارش کلنی باکتري در میلی لیتر ادرار بیان میشود.((CFUml

اسلاید 25: توجه: در برخی عفونت هاي دستگاه ادراري مانند سل ادراري یا عفونت با باکتر یهاي بی هوازي و التهاب مثانه در اثر عفونت هاي کلامیدیاي، مایکوپلاسما یا برخی ویروس ها ممکن است تعداد زیادي گلبول سفید در ادرار دیده شود، درحالی که ارگانیسم مولد عفونت در محیط هاي کشت معمولی رشد نمی کند؛ بنابراین، نتیجۀ کشت ادرار منفی است.در التهاب هاي غیرعفونی مثانه یا کلیه ها نیز با وجود گلبول سفید درادرار، کشت ادرار منفی یا داراي شمارش کم است(پیوري استریل)

اسلاید 26: عفونت هاي تنفسی بیمارستانی پنومونی بیمارستانی از عفونت هاي شایع محسو ب می شود که در بیماران داراي تهویۀ مکانیکی (VAP) افراد مسن با بیماري هاي زمینه اي، جراحی هاي وسیع و بیماران بستري درICU شایع تر است. در دهه هاي اخیر شیوع بیماري 5/0-1درصد با مورتالیتی حدود 30-50درصد گزارش شده است که در بیماران دارای VAPشانس ابتلا به عفونت6-20 برابرافزایش می یابد.مطالعات متعدد نشان می دهد که عامل مهم ایجاد و گسترش پنومونی هاي بیمارستانی کلنیزاسیون ناحیۀ اروفارنکس و تراشه توسط باکتري هايگرم منفی و آسپیراسیون ناشی از آن است. پنومونی هاي ناشی از باکتریهای مقاوم به آنتی بیوتیکهامانند استافیلوکو كهاي مقاوم به متی سیلین((MRSAو یا باسیل هاي گرم منفی مقاوم به چند دارو نشان دهنده کلنیزاسیون باعفونتهای متقاطع است که ممکن است از طریق دستهای آلوده کارکنان بیمارستان و.....ایجادشود

اسلاید 27: ادامهبرخی ارگانیسم ها می توانند ازطریق انتشار در خون در ریه، پنومونی ایجادنمایند که در کمتر از 15 درصد موارد در این بیماران کشت خون همزمان مثبت است. همچنین، آسپیراسیون محتویات معده و مري یا استفاده از وسایل پزشکی آلوده مانند برونکوسکوپ، ساکشن تراشه و اسپیرومتر آلوده از دیگر راه هاي غیرشایع در انتقال عفونت است.در دهۀ اخیر روش هاي تشخیصی با استفاده از برونکوسکوپی همراه با کشت هاي کمی از نمونه هاي لاواژ برونکوآلوئولار ((BAL یا نمونه PSBبراي تشخیص عامل اتیولوژیک و پایش بیماري به خصوص در بیماران VAPکاربرد وسیعی یافته است.نتایج به دست آمده از کشت هاي کمی بخوبی با یافته هاي هیستوپاتولوژیک وکشت نمونه هاي بافتی مطابقت دارد درحالی که در بسیاري موارد این نتایج باکشت نمونه هاي خلط یا ترشحات تراشه همخوانی ندارند.بنابراین، این روش ها به عنوان روش استاندارد و مرجع جهت تشخیص عامل بیماري لازم است که توضیح داده شود.

اسلاید 28: ادامه در مطالعات حاصل از کشتهاي کمی آسپیراسیون PSBوBALنشان داده شده است که روزهای اول بستری (5- 4 روز اول) فلور نرمال اروفارنکس یا عفونت هاي - اکتسابی از جامعه مانند هموفیلوس آنفلوانز استرپتوکوك پنومونیه، موراکسلا کاتارالیسو ویروس ها در اولویت قراردارند درحالی که در بیماران بستري براي طولانی مدت ویا تحت درمان با آنتی بیوتیک ها و ... استاف ارئوس و باسیل هاي گرم منفی از عوامل شایع ایجاد بیماري هستند. عفونت هاي پسودومونایی، اسینتوباکتر یا بیماري زاهاي مقاوم به آنتی بیوتیک ها دربیمارانVAP و تحت درمان با آنتی بیوتیک هاي وسیع الطیف شیوع بیشتري دارند. و در این بیماران 20-50رصد عفونت ها پلی میکروبیال هستند.

اسلاید 29: تشخیص آزمایشگاهی پنومونی بیمارستانیدرخصوص تشخیص آزمایشگاهی پنومونی هاي بیمارستانی به خصوص پنومونی های مرتبط باونتلاسیون تردیدهایی وجوددارد. تعداد زیادي از محققان باوردارند که VAPیک بیماري بالینی است. عده اي نیز اعتقاد دارند که باید از روش هاي تهاجمی و غیرتهاجمی در تشخیص پنومونی هاي بیمارستانی براي تصمیم گیري در درمان آنتی بیوتیکی استفاده کرد. روش طلایی آزمایش بافت شناسی ریه از نمونه هاي بیوپسی یا اتوپسی و جداسازي میکروارگانیسم هاي عامل درپنومونی های بیمارستان وانجام آنتی بیوگرام در پایش وکنترل این عفونتها فواید زیادی دارد.

اسلاید 30: ادامهبا این همه بررسی هاي میکروبیولوژیکی بیماران بستري درICUوتحت ونتیلاسیون با محدودیتهایی همراه است:1. ممکن است نتایج منفی کاذب موجب اشکال در درمان شود.2. جداسازي میکروارگانیسم هایی که در دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی کلنیزه می شوند، موجب نتایج مثبت کاذ ب می گردند.

اسلاید 31: نمونه برداري و انتقال نمونه:روش هاي مختلفی براي اجتناب از آلودگی نمونه ها با فلور طبیعی دستگاه تنفسی فوقانی وجوددارند که عبارتند از:1. استفاده از روش هاي تهاجمی براي جمع آوري نمونه از محل عفونت مانند برونکوسکوپی و بیوپسی،2. استفاده از وسایل نمونه برداري داراي حفاظ براي پیشگیري از آلودگی نمونه هابا فلور طبیعی دستگاه تنفسی فوقانی.

اسلاید 32: ادامهبه طور کلی، روش نمونه برداري براي تشخیص پنومونی هاي بیمارستانی به دو دستۀ :غیرتهاجمی و تهاجمی تقسیم می شوند.

اسلاید 33: روش هاي غیرتهاجمی:جمع آوري خلط: استفاده از نمونه خلط روشی غیرتهاجمی و ارزان براي تعیین عامل بیماري درپنومونی است.اگرچه این روش خیلی راحت وسهل الوصول است، اما نتایج نمونه هاي خلط اغلب مفید نمیباشد؛ چون در جمع آوري خلط، نمونه با فلور طبیعی اروفارنژیال آلوده می شود، حتی اگر براي جمع آوري نمونه خلط آموزش هاي کافی به بیمارداده شد ه باشد. بیماران باید با یک سرفۀ عمیق خلط خود را جمع آوري وتاحدامکان ازآلود ه شدن با آب دهان اجتناب کنند. نمونه را داخل یک ظرف استریل جمع آوري و سریعاً به آزمایشگاه ارسال نمایند.

اسلاید 34: جمع آوري خلط ازطریق روش هاي القایی: بیمارانی که قادر نیستند خلط خود را بگیرند، لازم است به وسیلۀ کارکنان بخش هاي بیمارستان براي نمونه گیري یاري شوند تا با تحریک بتوانند یک نمونۀ قابل قبول تهیه کنند. این نوع نمونه براي جداسازي عواملی چون مایکوباکتریوم ها و قار چها مناسب است. همچنین، براي تشخیص پنوموسیستیس کارینی مفید است. این نمونه به واسطۀ استنشاق محلول نمکی حاوي 15 درصد سدیم کلراید و 10 درصد گلیسرین براي حدود 10 دقیقه یا تا شروع سرفۀ عمیق به دست می آید.ترشحات دستگاه تنفسی تحتانی که به این روش تهیه می شود شبیه آب دهان وآبکی است؛ زیرا حاوي موادي هستند که مستقیم از فضاي کیسه هاي هوایی گرفته می شوند. این نمونه ها معمولاً براي کشت کافی هستند و در آزمایشگاه بایدبدون بررسی مقدماتی پذیرش شوند. گرفتن چنین نمونه هایی ممکن است در بیشترموارد پزشک را از استفاده از روش هاي تهاجمی تر مانند برونکوسکوپی یا آسپیراسیون به وسیلۀ سوزن، معاف کند.

اسلاید 35: کشت خوندر8-20درصد پنومونیهای مرتبط با ونتیلاسیون کشت خون مثبت است مطالعات نشان داده است که در بیماران بدحال، باکتریمی همیشه مربوط به عفونت هاي ریوي نیست. درصورتی که از کشت خون بیمار مبتلا به عفونت ریوي ارگانیسم مشابه جدا شود، نشان دهنده کانون عفونت در ریه است، ولی تحقیقات نشان داده اند که در 50 درصد از مواردي که کشت خون آنها مثبت است، منشأ عفونت درقسمت دیگري از بدن وجوددارد. در این موارد، میکروارگانیسم جداشده از خون وترشحات دستگاه تنفسی یکسان نیست.

اسلاید 36: روش هاي تهاجمی:آسپیراسیون شیره معده:این نوع نمونه براي جداسازي باسیل اسید فاست مناسب و براي بیمارانیکه قادر به جمع آوري خلط نیستند به ویژه کودکان مفید است.آسپیراسیون آندوتراکئال :آسپیراسیون آندوتراکئال اغلب براي تشخیص پنومونی در بیمارانی به کار می رود که لوله گذاري شده اند. ترشحات به سادگی در ظرف مخصوص جمع آوري می شوند. (Lukens trap) این ترشحات در آزمایشگاه باید مانند خلط درنظر گرفته شود.

اسلاید 37: برونکوسکوپیبراي تشخیص پنومونی، به ویژه در افراد آلوده بهHIV و دیگر بیماران داراي نقص سیستم ایمنی، اغلب لازم است از روش هاي تهاجمی تر استفاده کرد. با این روش می توان ترشحات مخاط برنش را مستقیماً مشاهده کرد و براي بیوپسی جمع آوري نمود. در هنگام برونکوسکوپی پزشکان می توانند نمونه هایی از شستشوي برونشها را به دست آورند.به این صورت که زما نی که ترشحات (BAL) یا آسپیراسیون برنش ها چرکی قابل مشاهده نیستند، مقداري از سرم فیزیولوژي استریل را داخل برنش ها تلقیح و سپس توسط برونکوسکوپ جمع آوري می کنند. از آن جا که برونکوسکوپ ازطریق بینی واردمی شود، بنابراین، با فلور دستگاه تنفسی فوقانی آلوده می شود، اما این نمونه ها براي تشخیص بسیار مفیدتر از خلط است.. در این روش حجم بالایی از سرم فیزیولوژي داخل ریه و اجزاي آن فرستاده می شوند. تخمین زده می شود که بیش از 1.000,0000کیسۀ هوایی درحین عمل، نمونه برداري می شوند.

اسلاید 38: ادامهاین روش علاوه بر تشخیص در درمان مواردي کاربرد دارد که از سایر روش هاي کمترتهاجمی نتوان استفاده کرد(در بیماران مبتلا به پنومونی منتشر). براي نمونۀ بیوپسی باید کشت کمی انجام شود. در مطالعۀ انجام شده ارتباط کمی بین نتایج باکتریولوژیک و یافته هاي هیستوپاتولوژیک مشاهده شده است. مقایسۀ روش هاي تشخیصی VAP نشان داده که بهترین روش. کشت از بافت ریه است. Open Lung Biopsyمعیار هیستوپاتولوژیک در پنومونی ریه در بیماران VAP تجمع بیش از حد لکوسیت هاي پلی مورفونوکلئرPMN در آلوئلهاي ریه توأم با اگزوداي فیبرین وتعدادی اریتروسیتRBC در بافت ریه است . معیار باکتریولوژي شامل رشد بیشتر از( 104-103) به ازاي هر گرم بافت ریه است.

اسلاید 39: بررسی باکتریولوژیک نمونه هاي دستگاه تنفسیآنالیز نمونه هاي تنفسی شامل:بررسی میکروسکوپی و کشت کمی و روش هاي سریع تعیین آنتی ژن و روش هاي ملکولی مانند استفاده از PCR است.الف) محیط هاي کشت مورد استفادهبلاد آگار(B.A) مکانکی آگارMAC))شکلات آگار(CHOC)براي آسپیره ها و نمونه هاي بیوپسی حاصل از تکنیکهای تهاجمی تیوگلیکولات (THIO)ب) آزمون میکروسکوپیبراي همۀ نمونه هاي دستگاه تنفسی تحتانی یک اسمیر رنگ آمیزي گرم لازم است.شاخص تعیین وجود آلودگیهاي حلقی دهانی سلول هاي اپی تلیال سنگفرشی و شاخص ترشحات دستگاه تنفسی تحتانی WBC و ارگانیسم غالب در ارتباط با WBCمشخص می شود.

اسلاید 40: عفونت هاي زخم هاي جراحیدر کشورهاي غربی با وجود کوشش هاي فراوان در جهت جلوگیري از بروزعفونت هاي زخم محل جراحی از 34 میلیون جراحی انجام شده در سال حدود 300 تا 800 هزار مورد عفونت زخم گزار ش شده است.میزان ابتلا به عفونتهاي محل جراحی به موارد زیر بستگی دارد:1. عوامل مرتبط با بیمار؛ مانند ایمنی، وضع تغذیه و ابتلا به دیابت.2. عوامل مرتبط با روش کار؛ مانند استفاده از وسایل در محل یا ضربه به بافت میزبان درحین انجام جراحی.3. عوامل مرتبط با ارگانیسم بیماري زا؛ مانند قدرت تهاجم ارگانیسم به بافت، میزان تحمل ارگانیسم در مقابل پاسخهاي دفاعی میزبان و همچنین تحمل آنتی بیوتیک ها.4. پروفیلاکسی ضدمیکروبی قبل از جراحی؛ *فلور داخلی بیمار یکی از عوامل و منابع عفونت باکتریایی است(عفونت هاي اندوژن(مثلاً افراد مبتلا به دیابت و افراد همودیالیزي در بیش از 50 درصد موارد با استافیلوکوك اورئوس کلنیزه شده اند. حتی باوجود استفاده از تکنیک هاي ضدعفونی کننده جدید و پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی، کلنیزاسیون با استافیلوکوك اورئوس بزرگ ترین خطر در عفونتهای زخم است.

اسلاید 41: ادامهتحقیقات انجام شده نشا ن داده اند که میزان عفونت در جراحی قلب براي ناقلین 8درصد و درافراد غیر ناقل 1/1درصد است اگر چه روشهای جدید ضد عفونی می توانند موجب کاهش میکروفلوراي پوست شوند، اما باعث حذف کامل آنها نمی شوند. زیرا حدود.20 درصد از باکتري هاي پوست در زوائد آن مانند فولیکو لهاي مو و غدد سباسه لوکالیزه می شوند و به علت اینکه در مکان هاي زیر سطح پوست مقیم هستند، با مواد ضدعفونی کننده ازبین نمی روند. حتی در جراحیهاي مناطق تمیز خطرعفونت هاي پس از جراحی 5-1درصد تخمین زده می شود. براي مثا ل، میزان عفونت هاي زخم حاصل از جراحی هاي ارتوپدي به نسبت پایین است.( 2-6.8درصد) و اغلب منبع آلودگی در خارج از بدن قراردارد(اگزوژن). میزان آلودگی خارجی به میزان استفاده ازروش هاي کنترل وپیشگیري بستگی دارد. مانند فیلتراسیون هواي محل جراحی، ضدعفونی پوست محل جراحی و استفاده از مواد ضدعفونی کننده مناسب.میزان عفونت هاي جراحی درجراحی هاي مناطق آلوده(کثیف) 27 درصد تخمین زده می شود که به علت کثرت میکرو بهاي اندوژن در محل جراحی است. براي مثال درباره جراحیهاي روده بزرگ و سر و گردن که احتمال آلودگی با باکتري هاي اندوژن وجود دارد، احتمال ابتلا به عفونتهاي زخم بالا است.بجز جراحی هاي مناطق تمیز، عفونت هاي زخم اغلب عامل پلی میکروبیال(چندمیکروبی) دارند که شامل آلودگی با میکروارگانیسم هاي هوازي و بی هوازي است. به طور متوسط آلودگی با پنج گونۀ مختلف درعفونت هاي محل جراحی کولورکتال دیده می شود.

اسلاید 42: روش نمونه گیري زخم:روش کمیبراي تعیین بار میکروبی منطقه استفاده می شود. در این روش، بافت به صورت آسپتیک تهیه می شود و پس از توزین و هموژن کردن، از آن رقتهاي سریال تهیه می شود و روي محیط هاي انتخابی و غیرانتخابی در شرایط هوازي و بی هوازي کشت داده می شود تا اطلاعات کمی و کیفی لازم براي شناسایی عامل مهاجم به دست آید.البته در این روش درصورت وجود بافت هاي مرده سطحی، برداشت این بافت ها به وسیلۀ کورتاژ آنها به خصوص در زخم هاي دیابتیک ضروري است. مفیدترین روش نمونه برداري از ترشحات چرکی و آبسه هاي جلدي آسپیراسیون آن توسط سرنگ است. در زخم هاي عمقی که باعث تشکیل حفره می شود(آبسه)، شستشو بانرمال سالین استریل غیرباکتریوستاتیک و ماساژ آرام موضع براي جمع شدن وآسپیراسیون مایع لازم به نظر می رسد.روش نیمه کمی و کیفیاستفاده از سواب زخم: اغلب به وسیلۀ سواب هاي پنبه اي انجام می شود و براي نمونه برداري زخم هاي سطحی و دبريهاي بافتی براي ارزیابی نیمه کمی و کیفی فلورمیکروبی زخم به کار می رود. درصورت استفاده از سواب آلژینات می توان ارزیابی را کاملاًکمی انجا م داد؛ زیرا سواب در مایع حل می شود و همۀ میکروارگانیسمها را آزا دمی کند.

اسلاید 43: نحوه نمونه برداري:باوجود آنکه اغلب نمونه ها در اتاق عمل و توسط پزشک و کادر پزشکی گرفته می شود، اما اطلاع از نحوه نمونه گیري و شرایط آماده سازي بیمار براي تهیۀ دستورالعمل و ارسال به بخش هاي بیمارستانی ازجمله وظایف بخش میکروب شناسی محسوب می شود.الف) زخم سطحی:1. آسپیراسیون با سرنگ بر نمونه برداري با سواب ارجحیت دارد.2. سطح زخم را به وسیلۀ شستشو با سرم فیزیولوژي استریل یا الکل 70 درصدتمیزکنید و بگذارید خشک شود.3. از سرنگ 5 سی سی با سرسوزن 22 یا 23 براي جمع آوري نمونه استفاده کنید. پزشک باید تاحد امکان آسپیراسیون را عمقی انجا م دهد. درضمن،درصورت وجود وزیکول دو نمونه یکی از مایع داخل وزیکول و یکی ازقاعد ه آن جمع کنید.4. درصورتی که آسپیراسیون اولیه ناموفق باشد، می توان با تلقیح مقداري سرم فیزیولوژیغیر باکتریوستاتیک در زیر جلد مجدد نمونه گرفت. 5. اگر آسپیراسیون را دوباره تکرار کردید و موفق نشدید هیچ مایعی بردارید، سوزن و سرنگ را با کشیدن مقداري محیط مایع به داخل آن شستشو دهید و مایع را در محیطها تلقیح کنید.

اسلاید 44: ادامهب) زخم ها و ندو لها:1. منطقه را با الکل 70 درصد تمیز کنید.2. ابتدا لایۀ دبري را بردارید.3. سپس، از قسمت پایۀ زخم یا ندول نمونه بگیرید.4. درصورت وجود اگزودا آن را به وسیلۀ سرنگ یا سواب استریل جمع کنید.ج) بافت زیرجلدي و نمونه هاي پوست:1. پانچ بیوپسی هاي پوست:سطح پوست را با الکل 70 درصد ضدعفونی کنیداز قسمت درم پانچ کنیدودر لولۀ استریل بدون فرمالین و یا داراي سرم فیزیولوژي استریل غیرباکتریوستاتیکبه بخش میکروب شناسی ارسال کنید.2. آسپیراسیون بافت نرم:سطح پوست را با الکل 70 درصد ضدعفونی کنید. عمیق ترین قسمت زخم یا مجراي سینوس را آسپیره کنید. مراقب آلودگی سطحی باشید.

اسلاید 45: د) زخم هاي عمیق، آسپیراسیون و نمونه هاي با فتی عمیق:1. سطح را با الکل 70 درصد ضدعفونی کنید.2. عمیق ترین قسمت زخم راآسپیره کنید تا از آلودگی سطح پوست اجتناب شود.درصورتی که نمونه به وسیلۀ جراحی گرفته می شود، قسمتی از دیوارهزخم نیزباید براي کشت ارسال شود..روش انتقال نمونه:پس از نمونه برداري، انتقال نمونه ها به آزمایشگاه بسیار مهم است. این مطلب به ویژه درباره بی هوازي ها اهمیت فراوانی دارد.آسپیراسیون مایع چرکی و نمونه هاي بافتی از نمونه گیري با سواب صحیح تر است؛ زیرا استفاده از این روش موجب حفظ شرایط طبیعی بدون تغییرمیکروبی درحین انتقال می شود(رطوبت و شرایط احیا ئ محیط)

اسلاید 46: استفاده از محیط هاي انتقالی از قبل احیا شده: 1. از آنجا که مواردي که انتقال نمونه ممکن است 1-2 ساعت طول بکشد،و نمونه هاي سواب به خشکی و فشار اکسیژن حسا سند، براي حفظ میکروارگانیسم هاي هوازي و بی هوازي همراه سواب هاي پنبه اي یک محیط انتقالی از قبل احیاشده وغیرمغذي مفید است.اغلب باکتري هاي بی هوازي در کشت هاي مخلوط بهتر زنده میمانند. انتقال سواب مرطوب در محیط از قبل احیا شده انتقالی به آزمایشگاه به عنوان روش مؤثر وارزان براي کشت هوازي و بی هوازي و حفظ هر دو نوع ارگانیسم ها مناسب است.ممکن است نگهداري در دماي بالا موجب اختلال رشد یا مرگ برخی ارگانیسم ها شود و دماي پایین موجب افزایش نفوذ اکسیژن خواهدشد. براي نمونه برداري و انتقال هوازي نمونه ها، انواع مختلفی سواب وجود دارد. که استفاده از هر کدام در مناطق خاص باتوجه به ارگانیسم هاي موجود توصیه شده است.

اسلاید 47: ارزیابی میکروب شناسی و نمونه برداري از محیط هاي بیمارستانی و وسایل پزشکی قبل از سال 1970 ، نمونه برداري دوره اي از سطوح در محیطهاي بیمارستانی مانندکف اتاقها، دیوارها و سطوح میزها امري معمول بود.

اسلاید 48: ولی در بررسی هاي انجام شده مشخص شد: . میزان بروز عفونت هاي بیمارستانی در ارتباط مستقیم با میزان آلودگی میکروبی سطوح محیطی نمی باشد. 2. استانداردهاي قابل اعتمادي براي ارزیابی و ارتباط نتایج کشت از سطوح محیطی و میزان بروز عفون تهاي بیمارستانی وجود ندارد. 3. روش هاي نمونه برداري از سطوح محیطی بسیار زمان بر و پرهزینه است.به خصوص در آزمایشگاه هاي میکروب شناسی بالینی که روش هاي آن براساس شناخت ارگانیسم هاي موجود در نمونه هاي بالینی طراحی شده است و نه میکروب شناسی محیطی . 4.نمونه برداري و کشت دوره اي(روتین) از حدود 30 سال پیش بنا به توصیۀ CDC از محیط هاي بیمارستانی کنار گذاشته شده است.

اسلاید 49: باید توجه داشت که سطوح و محیط های آلوده میکروبی در مراکز بهداشتی _درمانی و بیمارستانی به عنوان مخزن بالقوه عفونت های بیمارستانی اهمیت دارند.بنابراین ضدعفونی وتمیزکردن مرتب این سطوح جزء اصلی کنترل عفونت هاي بیمارستانی است. ولی این سطوح آلوده به طور مستقیم باعث انتقال عفونت نمی شوند ومهمترین راه انتقال عفونت ازسطوح محیطی به بیماران ازطریق تماس دست آلوده با بیماراست. بنابراین، شستشوي مرتب و نظافت دست ها جزء اصول ابتدایی پیشگیري ازعفونت هاي بیمارستانی است.

اسلاید 50: سطوح محیطی به دو دسته تقسیم میشوند:1. سطوح ساختمانی و مبلمان؛2. سطوح وسایل پزشکی.تعداد ارگانیسم هاي سطوح محیطی با عوامل زیر در ارتباط است:1. تعداد افراد حاضر در محیط؛2. میزان فعالیت افراد؛3. میزان رطوبت؛4. وجود موادي که رشد میکروبی را تسهیل می کند؛5. تعداد ارگانیسمهاي موجود در هوا و میزان تهویه؛6. تعداد موارد تماس با سطوح؛7. نوع سطح و جهت آن(عمودي یا افقی):

اسلاید 51: کوکسی هاي گرم مثبت مانند استافیلوکو كها و انتروکو كها نسبت به شرایط خشک مقاوم اند و در غبار روي سطوح تا مدت ها زنده می مانند و می توانند ازراه قطرات کوچک در هوا (Droplet) نیز به بیمار منتقل شوند. باکتري هاي گرم منفی درشرایط مرطوب وسطوح مرطوب بهتر باقی می مانند و از راه Droplet به ندرت منتقل می شوندقارچ ها در شرایط و سطوح مرطوب و الیاف رشته اي پایدار می مانند و تکثیر می شوند.

اسلاید 52: استا فیلوکو كها:استافیلوکو كهاو گونه های مقاوم استافیلوکوک او رئوس ((MRSA در اتاق های عمل، بخش های سوختگی و نوزادان اهمیت ویژه ای دارند. این ارگانیسم ها می توانند ازطریق قطرات تنفسی جد اشده از ابتداي مجراي بینی افرادکلنیزه در محیط و روي سطوح پخش شوند و به این علت افراد مخزن اصلی وپایدار به شمار می آیند. استافیلوکو كها از سطوح مختلفی مانند گوشی پزشکی،کف اتاق ها، چارت های پزشکی، ملیمان، تی شستشوی زمین، مخزن هاي آب درمانی جدامی شوند که به جز مخزنهاي آب درمانی در سایر موارد تأثیرمحیط های آلوده درانتقال باکتري کم اهمیت است. این باکتري روي سطوح خشک به مدت 26-27روززنده میماند.

اسلاید 53: انتروکو كهاانتروکو كهاي مقاوم به وانکومایسین (VRE) E.faecium شایع ترین گونۀ جداشده در میان انواع VREاز محیط هاي بیمارستانی است. بیماران کلنیزه مهم ترین مخزن بیماري محسوب می شوند. به ویژه بیماران با ضعف سیستم ایمنی مانند بیماران پیوندي، بیمارانی بستری درICU کسانی که سابقه بستری داشته اند وآنتی بیوتیک هاي وسیع الطیف به خصوص وانکومایسین دریافت کرده اند.این بیماران اگر دچار اسهال باشند، بیشتر محیط را آلوده می کنند. ممکن است تعداد زیادي از سطوح محیطی آلوده شوند، به خصوص سطوحی که بیشترلمس می شوند، مانند میلۀ تخت بیمار، دستگیره هاي در، گان، کاف دستگاه فشارخون، میز و صفحه کلید رایانه، میز کنار تخت بیمار و وسایل پزشکی مختلف.آلودگی با VREدر سطوح آزمایشگاهی در بیمارستان نیز دیده شد ه است. انتروکو كها بسیار مقاوم هستند و می توانند در سطوح خشک به مدت طولانی پایدار بمانند.(7روز تا4ماه)درصورت آلوده شدن دست یادستکش با این باکتری تا60دقیقه میتوان آنرااز روی سطوح جدا کرد. این باکتری در مقابل آنتی بیوتیک مقاوم است نه موادضد عفونی کننده.نمونه برداری در مواقعی که بخواهیم اثربخشی روشهای تمیز کردن وضدعفونی را ارزیابی کنیم توصیه میشود.

اسلاید 54: اسینتوباکترهاباکتري هاي گرم منفی در محیط ها و سطوح مرطوب پایدار می مانند و به ندرت از راه هوا منتقل می شوند. ولی اسینتوباکتر استثنا است و از راه قطره هاي کوچک درهوا نیز قابل انتقال است که یکی از دلایل عمده شیوع باکتري در سال هاي اخیر است . این باکتری در بخشهای ICUو سوختگی شایع است و بروز آن در ماه هاي گرم سال (تیر تا آبان) بیشتر می شود. می توان اسینتوباکتر را از سطوح خشک محیطی مانند میلۀ تخت بیمار، پیشخوان، دستشویی و ظرفشویی، کابینت تخت بیمار، رختخواب، تشک، ملحفه، لحاف، تلفن و کف اتا قها، چارت هاي پزشکی و سطوحی که بیشتر لمس می شوند، جداکرد. همچنین، اسینتوباکترازسطوح و فضاي محیط هاي مرطوب مانند ونتیلاتورهاي تنفسی و دستگاه هاي بخور سرد وگرم جدامی شود. اسینتوباکتر مانند استافیلوکوك اورئوس مقاوم است و روي سطوح خشک حدود27- 26 روز زنده می ماند. از آنجا که اسینتوباکتر از منابع مختلفی جدامی شود، نقش آزمایشگاه در مواردي که ضرورت داشته باشد، در پیدا کردن منبع اصلی عفونت مهم است. ولی باید توجه داشت فقط جدا سازي باکتري اهمیت ندارد و براي پیداکردن منبع عفونت به روش هاي بیوتایپینگ و ژنوتایپینگ(روش هاي مولکولیPCR ) نیاز است

اسلاید 55: نمونه برداري میکروب شناسی از سطوح محیطی:موارد کاربرد نمونه برداري از محیط:1. پیداکردن مخزن هاي عوامل بیماري زاي بالقوه درمحیط . (کاربرد تحقیقاتی دارد)؛2. ارزیابی زمان زنده ماندن ارگانیسم ها در محیط . (کاربرد تحقیقاتی دارد)؛3. پیداکردن منشاء آلودگی محیط.(کاربرد تحقیقاتی دارد)؛4. درصورت بروز اپید می بیمارستانی و در مواردي که شواهد اپیدمیولوژیک برانتشار عامل عفونت از سطوح محیطی و وسایل پزشکی به عنوان منبع مخزن عفونت بیمارستانی دلالت کند، *براي تأیید ارتباط بین عوامل جداشده از محیط و بیمار به روش هاي مولکولی PCRنیاز است

اسلاید 56: 5- کنترل کیفی و ارزیابی رو شهاي ضدعفونی و تمیزکردن در زمانی که نیاز باشد6-از آنجا که نمونه گیري و کشت دوره اي(روتین) از سطوح توصیه نمی شود، زمانی که به این کار نیاز باشد باید هدف، برنامه و روش مشخص باشد و قبل از نمونه گیري به این موارد توجه شود:1. اطلاعات اولیه و دلایل اپیدمیولوژیک؛2. محل نمونه گیري، روش، وسایل مناسب و تعداد دفعات نمونه گیري و کشت.مجموعۀ این عوامل باید با همکاري کمیتۀ کنترل عفونت هاي بیمارستانی و درهر بیمارستان با توجه به بخش هاي آن تعیین شود.

اسلاید 57: 3. تعداد نمونه هاي گرفته شده شامل زمان و ارزش بالینی؛4. روش ارزیابی کشت و نمونه گیري شامل روش کمی وکیفی، حجم نمونه،نوع محیط کشت، محلول هاي مورد نیاز، میزان رقت ها و مواد خنثی کننده(درمواردي که نمونه برداري از سطوحی باشد که قبلاً ضدعفونی شده اند)5. زمان انکوباسیون، فاصلۀ بین نمونه گیري و انتقال آن به آزمایشگاه،6- تشخیص و تفسیر.محیط هاي کشت براي روش هاي کمی و کیفیBHI یا محیط پایۀ بلاد آگار یا TSA. محیط جامد(آگار) مغذي و غیرانتخابی شامل:BHIشکلات آگار؛ SBABHI یا TSB. محیط هاي مایع

اسلاید 58: محیط هاي انتخابی جامد و مایع شامل مکانکی آگار براي گرم منفی ها،Pseudomonas aeruginosa... ، Cetrimiden Agar. براي قارچ ها و ... .محلول هابراي نمونه برداري و رقیق سازي از سطوح محیطی و ابزارهاي پزشکی محلو لهاي مختلفی به کار می رود که پرمصرف ترین آن سرم فیزیولوژي استریل) سالین( است. Nonbacteriostaticنمونه برداري به وسیلۀ سواب استریل یا اسفنج استریل انجام می شود. روش نمونه گیري در قسمت هاي بعد توضیح داده خواهدشد. پس از نمونه گیري سواب را براي استخراج ارگانیسم در محلول هاي شستشو مانند سالین استریل یا محیط BHIقرارمیدهیم .

اسلاید 59: نمونه برداری از سطوح محیطی:روش سواب :سواب استریل را با محیط مایع استریل یا سالین استریل آغشته می کنیم مایع اضافی را با فشردن سواب به قسمت داخلی لوله می گیریم و از سطح مورد نظر با حرکت گردشی و یک طرفه سواب نمونه بر میداریم بهتر است این سطح اندازه مشخصی داشته باشد تا هنگام گزارش تعداد کلنی در واحد سطح گزارش شود.سواب را داخل مایع شستشو با حجم مشخص 5 تا 10 سی سی می گذاریم.روش غوطه ورکردن :می توان محلول شستشوی استریل را درظرف بزرگ تر واستریل ریخت در صورتی که نمونه مورد نظر به اندازه ای کوچک باشد که در این ظرف جا شود آن را درون ظرف حاوی محلول می گذاریم و به شدت به مدت 1دقیقه تکان می دهیم.و ازمحلول حاصل کشت می دهیم.

اسلاید 60: تشخیصحداقل روی 2 کلنی از مجموع کلنی های با مورفولوژی مشابه کارهای تشخیصی انجام می دهیم.میزان کار تشخیصی انجام شده به اهداف ابتدایی امکانات موجود و اهداف اپیدمیولوژیک در جهت ارزیابی شیوع یک بیماری خاص بستگی دارد.

اسلاید 61: تفسیر1- لوازم پزشکی Critical : مانند وسایل جراحی و وسایلی که در بافتهاي استریل نفوذ می کنند؛ هیچ باکتري یا اسپوري نباید وجود داشته باشد.2- .لوازم پزشکی Semicritica : مانند آندوسکوپ که با غشاهاي مخاطی تماس دارد؛ هیچ باکتري نباید وجود داشته باشد، به جز باکتري هاي غیربیماري زاي اسپوردار مانندباسیلوس و کلستریدیوم که گاهی دیده می شود.3- لوازم پزشکی :Noncritical مانند گوشی پزشکی که با پوست سالم تماس دارد باکتري هاي بیماري زا نباید وجود داشته باشد. باید توجه داشت که این معیار ازجنبۀ میکروب شناسی است و از دیدگاه اپیدمیولوژیک، چنانکه در مباحث قبل گفته شد، فقط جداسازي یک باکتري بیماري زا بر راه انتقال دلالت نمی کند و براي تأیید به رو شهاي بیوتایپینگ و مولکولی نیاز است.4- سطوح محیطی Noncritical : شامل سطوحی است که در تماس مستقیم با بیمار نیستند مانند سطوح کف و دیوارها یا دستگاه هایی مانند_ X-ray _ و همودیالیز؛ اصولاً این سطوح در انتقال عوامل عفونی تأثیر کمی دارند و براي این سطوح تمیزي ظاهري و نبودن بیماري ز اهاي شناخته شده کافی است.

اسلاید 62: خلاصه ای از پروسه آنتی بیوگرام دیسک دیفیوژن بعد از کشت نمونه دریافتی در محیط کشت مناسب ، اگر شرایط مناسب باشد و باکتری در نمونه ما باشد ، باکتری موجود در نمونه رشد خواهد کرد . بعد از رشد باکتری ، ازآن لام (مقداری نمونه + سرم فیزیولوژِی) تهیه می کنیم و رنگ آمیزی گرم انجام می دهیم . اگر باکتری ایزوله ما ، جزء باکتری های پاتوژن باشد ، باید تست آنتی بیوگرام را انجام دهیم . مقداری از نمونه را برداشته و  در محیط کشت آنتی بیوگرام کشت می دهیم ، سپس دیسک های آنتی بیوگرامی را روی محیط کشت گذاشته و جواب را بعد از 18-24 ساعت برسی کرده و نتایج را گزارش می کنیم

اسلاید 63: اصول آنتی بیوگرام اصول آنتی بیوگرام بر پایه دواصطلاح میکروب شناسی است یعنیMinimum Inihibitory Concentration (MIC)Minimum Bactericidal Concentration (MBCمنظور از MIC ، غلظتي از يك آنتي بيوتيك است كه مي تواند رشد باكتري را در شرايط آزمايشگاهي مهار كند. و منظور از MBC ، حداقل غلظتي از دارو است كه باكتري را از بين مي برد. روش های مختلف انجام تست تعیین حساسیت داروئی :Disk diffusion (Kirby Bauer)Broth micro-dilution MIC (NCCLS متد رفرنس)Etest

اسلاید 64: وسائل و موارد مورد نیاز برای تست آنتی بیوگرام دیسک دیفیوژن محیط کشت که آنتی بیوگرام بر روی آن انجام می شود که آگار مولر هینتون می باشد . لوله حاوی استاندارد نیم مک فارلند . لوله حاوی یک سی سی سرم فیزیولوژِی استریل دیسک های آنتی بیوگرام باکتری خالص در محیط کشت مناسب سواب ، انس ، شعله ، هود ، چراغ

اسلاید 65: استاندارد نیم مک فارلند استاندارد نیم مک فارلند محلولی در تست آنتی بیوگرام است که میزان کدر بودن نمونه خود را با آن مقایسه می کنیم .میزان کدورت این محلول معادل ۱.۵*۱۰۸ باکتری است . نحوه تهیه این محلول در آزمایشگاه به شرح زیر است :

اسلاید 66: این محلول به مدت ۶ ماه در تاریکی و در ظرف در بسته که به وسیله اتش بسته شده است می تواند مورد استفاده قرار گیرد . اما اگردرهر زمان رسوبی در لوله مشاهده شد، محلول غیر قابل استفاده خواهد بود.زمانی که می خواهیم از این محلول استفاده کنیم باید انرا به خوبی هم بزنیم . جهت مقايسه كدورت لوله كشت با لوله مك فارلند، استفاده از يك زمينه سفيد با خطوط سياه و نوركافي توصيه مي‌شود این اقدام بويژه جهت باكتريهايي مثل هموفيلوس، گنوكك و پنوموكك كه در محيط آبگوشت به خوبي رشد نمي‌كنند توصيه مي‌شود.

اسلاید 67: روش کار روش های مختلفی برای تعیین حساسیت باکتری ها به انتی بیوتیک ها وجود دارد اما در این قسمت تست روتین و ساده دیسک دیفیوژن (Disk diffusion ) را معرفی می کنیم . بعد از ایزوله کردن باکتری ، مقداری از کلونی باکتری را به وسیله انس (نه لوپ) برداشته و در سرم فیزیولوژی استریل حل می کنیم . باید در نظر داشت که چون ، در تست آنتی بیوگرام میزان کدر بودن برای ما خیلی مهم است ، بنابراین در انتخاب مقدار نمونه باید دقت کنیم تا نمونه را بیشتر یا کمتر از نیم مک فارلند برنداریم . اگر میزان کدورت کمتر از نیم مک فارلند باشد ، مقداری دیگر از نمونه را در سرم فیزیولوژی استریل حل می کنیم و یا اگر میزان کدر بودن ، بیشتر از نیم مک فارلند باشد در این صورت باید مقداری سرم فیزیولوژی استریل اضافه کرد تا به کدورت مناسب و برابر با نیم مک فارلند برسیم . بعد از تهیه محلول هموژن خود ، با سواب استریل محلول را به هم زده و بعد از آبکشی کردن سواب ، (برای آب کشی ، سواب را با قدرت به دیواره لوله تکیه داده و فشار دهید تا آب آن گرفته شود .) آن را به محیط کشت مولر هینتون انتقال می دهیم و به طور کامل به وسیله سواب ، محیط کشت را به صورت چمنی کشت می دهیم به طوری که هیچ محلی در محیط از قلم نیافتد  . بعد از کشت ، دیسک های انتی بیوگرام که قبل از نیم ساعت از تست ، بیرون یخچال قرار داده شده اند را انتخاب و بر روی محیط کشت انتقال می دهیم . باید ذکر کنم که نحوه قرار دادن دیسک ها در محیط کشت مولر هینتون ، به صورت دایره ای  است و فاصله این دیسک ها از هم دیگر حدود 12 میلیمتر باشد و باید از دیواره هم فاصله داشته باشند . در ضمن فاصله این دیسک ها را می توان با توجه به تجربه خود کم و یا زیاد کنیم . دیسک های مورد استفاده هم باید با نوع باکتری ایزوله شده ما مناسب باشد مثلا هیچ وقت برای باکتری گرم منفی ، پنی سیلین قرار نمی دهیم چون نسبت به آن مقاوم هستند و یا اینکه آنتی بیوتیک کلروامفینیکل را برای کشت ادرار قرار نمی دهیم چون این انتی بیوتیک نمی تواند وارد مجاری ادراری شود و... بعد از قرار دادن دیسک ها ، در پلیت را بسته و به مدت 24 -18دردمای37درجه اینکوبیت می کنیم.

اسلاید 68: نحوه خواندن و گزارش کردن . بعد از 24 ساعت پلیت را زیر چراغ بررسی می کنیم .آنگاه مي‌بايد قطر هاله عدم رشد را با خط‌كش اندازه گيري کرد و با توجه به جدول همراه دیسک ها ، گزارش تست آنتی بیوگرام را برای هر یک ازآنتی بیوتیک ها به صورت حساس (Susceptible ) ، مقاوم (Resista و یا نیمه حساس (Intermediate) گزارش می شود . :

اسلاید 69: بعد از انکوبه ، محیط ما باید به صورت زیر باشد:

اسلاید 70: همانطور که مشاهده می کنید در اطراف برخی از دیسک ها هاله روشن وجود دارد که این نشان دهنده حساس بودن آن باکتری به آن دیسک است و باید حساس گزارش شود . همچنین در اطراف بعضی از دیسکها هیچ گونه هاله ای مشاهده نمیشود در این حالت این باکتری را باید نسبت به آن دیسک مقاوم گزارش داد . اگر طبق جدول خود هیچ یک از حالات فوق مشاهده نشود در اینصورت نیمه حساس را گزارش می کنیم .البته باید توجه داشت که جداولی استاندارد برای میزان قطر عدم رشد درهر باکتری وجودداردواز روی این جداول حساس .نیمه حساس یا مقاوم بودن باکتری به آنتی بیوتیک گزارش میشود.