لوله گذاری و خارج کردن لوله تراشه در راه های هوایی

لوله گذاری و خارج کردن لوله تراشه در راه های هوایی

اسلاید 1: لوله گذاري و خارج کردن لوله تراشه

اسلاید 2: آناتومي راههاي هوايي

اسلاید 3: آناتومي راه هوايي فوقاني

اسلاید 4: آناتومي راه هوايي

اسلاید 5: ارزيابي راه هوايي:‌ اختلالات مادرزادي --< سندرم پيرروبين (Pierre Robin) – {چانه کوچک است}، سندرم داون(Down) – {منگوليسم تري زومي21}: عفونت راه هوايي --< آبسه هاي رتروفارنژيال (Retropharyngeal absces)، اپيگلوتيت (Epiglottitis) : تومورهاي دهان يا حلق1) شرايطي که همراه با انتوباسيون مشکل است

اسلاید 6: ارزيابي راه هوايي(ادامه): بزرگ شدن تيروئيدشيفت تراشه به يک طرف و يا فشار بر لومن (lumen) تراشه1) شرايطي که همراه با انتوباسيون مشکل است (ادامه)

اسلاید 7: ارزيابي راه هوايي(ادامه): تروماهاي صورت،‌گردن و حنجره: اختلال کارکرد مفصل تمپروماندبولار (Temperomandibular) - آنکليوز: اسکار (scar) سوختگي در گردن و صورت: چاقي مفرط و کشنده يا حاملگي1) شرايطي که همراه با انتوباسيون مشکل است (ادامه)

اسلاید 8: ارزيابي راه هوايي(ادامه)2) فاصله بين دندانهاي فوقاني و تحتاني--< نرمال: بيش از 3 سانتيمتر

اسلاید 9: ارزيابي راه هوايي(ادامه)3) طبقه بندي مالام پاتي (Mallampati) : کلاس 3 و 4 --< ممکن است مشکل انتوباسيون داشته باشدSoft palateUvula

اسلاید 10: ارزيابي راه هوايي(ادامه)کلاس 3 و 4 --< خطر مشکل انتوباسيونمنظره لارنگوسکوپي (Laryngoscopic) خلفي ديده مي شود

اسلاید 11: ارزيابي راه هوايي(ادامه)4) فاصله تيروئيد تا چانه: 4 انگشت (4تا 5 سانتيمتر)

اسلاید 12: ارزيابي راه هوايي(ادامه)5) ارزيابي فلکشن (Flexion) و اکستنشن (extension) گردن

اسلاید 13: ارزيابي راه هوايي(ادامه)6) ارزيابي مفصل تمپرومانديبولار (temperomandibular)حرکت چانه به سمت جلو (Grinding)

اسلاید 14: لوله تراشه1- براي بزرگسالان مرد: شماره 8 ، براي خانم ها: شماره 7/5 براي نوزادان: تا 3 ماهه: قطر داخلي 3 3 تا 9 ماهه: 3/5 9 تا 18 ماهه: 4 2 تا 6 سال: 3/5+ 3: سن بالاتر از 6 سال: 4/5 + 4 : سنسايزلوله تراشه: معمولاً با قطر داخلي آن سنجيده مي شود

اسلاید 15: 3) Endotracheal tube cuff High volume Low pressure cuff Low volume High pressure cuff2) Material : Red rubber or PVCجنس لوله تراشهلاستيك، پلاستيك، ايتيلن، نايلون، پلي ونيل، پلي ونيل كلرايت (PVC) ، لاتكس و لوله های فلزی مثل لوله آلومينيوم برای ليزر حنجره و تراشه

اسلاید 16: خصوصيات يك لوله 1- داراي جداري صاف باشد.2- جدارش شفاف باشد.3- يك بار مصرف (ديسپازيبل) باشد.4- قطر داخلي بزرگ (عدم مقاومت راه هوايي)5- غير قابل كينگ و كلابس باشد.6- داراي خط راديواپاك باشد.7- آب بدن روي لوله موثر نباشد.8- درجه حرارت بدن روي لوله موثر باشد.9- قابل شستشو باشد.10- حساسيت زا (راكسيون) نباشد.11- از جنس PVC باشد.

اسلاید 17: انواع كاف لوله1- يك كاف2- دو كاف3- كاف بالشتك مانند: (High volume ، Low pressure cuff)

اسلاید 18: پاتوفيزيولوژي فشار وارده بر جدار داخلي تراشه1- فشار لنف: 5 ميليمتر جيوه (آماس، ورم و التهاب)2- فشار كاپيليري وريدي:‌20 ميليمتر جيوه (احتقان)3- فشار كاپيليري شرياني: 30 ميليمتر جيوه (ايسكمي)

اسلاید 19: تفاوت بين لوله نازال و اورال1- طول نازال بزرگتر است.2- بول نازال بزرگتر مي باشد.3- انعطاف پذيري (الاستيسيته) نازال بيشتر است.

اسلاید 20: لوله لارنژيال ماسك

اسلاید 21: لوله کارلنز و رابرت شاو

اسلاید 22: در چه بيماراني بايد لوله گذاري نمود؟1- مادارن سزاريني2- پوزيشن پرون3- اورژانس 4- عمل جراحي تراكس5- عمل جراحي با شلي عضلات6- عمل جراحي سر و صورت7- بيمار شکم پر دارو اگر سم نباشد، غذا نيست لوله اگر مضر نباشد، مفيد نيست

اسلاید 23: 1) بول (Bevel)2) چشم مورفي (Murphy’s eye)

اسلاید 24: محل قرارگيري نوک (عمق) لوله: در وسط تراشه (2 سانتيمتر زير وکال کور)بزرگسالان مرد-<- عدد 23 سانتيمتر در گوشه لب خانم--< عدد 21 سانتيمتر در گوشه لباطفال: در انتوباسيون اورال = 12+ (2 : سن) در گوشه لب در انتوباسيون نازال= 15+ (2 : سن) کنار سوراخ بيني

اسلاید 25: A: Z-79 : استاندارد جهانی، تب زا نباشد، سازگاري بافتي داردB: Disposible (Do not reuse)C: Oral/ NasalD: Radiopaque marker – در رايوگرافی مشخص می شودنشانه های روی لوله

اسلاید 26: 3) Other equipments3.1 Stylet

اسلاید 27: 3.2 Oropharyngeal or nasopharyngeal airway Oral airway Nasal airway

اسلاید 28: 3.3) Suction catheter3.4) Slip jointآمبوبک کانکشن

اسلاید 29: 3.5) Face mask and self inflating bag3.6) Magill forcep

اسلاید 30: 3.7) سرنگ3.8) ژل روان کننده (Lubricating)3.9) باند برای بستن لوله تراشه4. کنترل محل قرار گرفتن لوله تراشه4.1) گوشی4.2) کاپنوگراف4.3) پالس اکسی متر

اسلاید 31: Sniffing positionخم کردن مهره های پائين تر گردنباز نمودن مفصل استخوان پس سری و مهره اطلس Flexion at lower cervical spine Extension at atlanto-occipital joint

اسلاید 32: Sniffing position

اسلاید 33: Steps of oroendotracheal intubation

اسلاید 34: Steps of oroendotracheal intubation

اسلاید 35: Steps of oroendotracheal intubationVareculla

اسلاید 36: لارنکوسکوپي دهاني (ادامه)گذاشتن لوله تراشه:- وقتي که تارهاي صوتي يا وکال کورتها ديده شد لوله از داخل آن عبور داده مي شود.- لوله 3 – 2 سانتيمتر جلو برده مي شود.معمولاً لوله با دست راست نگه داشته مي شود. - کاف با 5 تا 10 سي سي هوا پر مي شود.- بيمار با بگ ونتيله مي گردد.

اسلاید 37: ارزيابي موقعيت لوله تراشه پر کردن کاف با 5 تا 10 سي سي هوا ونتيليشن (Ventilate) با بگ ارزيابي موقعيت لوله- گوش دادن يا سمع ريه و اپي گاستريک- تنظيم عمق لوله گذاري تا گوشه لب بر اساس سن- اندازه گيري Co2 بازدمي- اثبات با منبع نوري- پس از يقين داشتن از وضعيت درست قرار گرفتن لوله، آنرا فيکس نمائيم.

اسلاید 38: Steps of oroendotracheal intubation

اسلاید 39: Steps of oroendotracheal intubation

اسلاید 40: رويت تارهاي صوتي

اسلاید 41: انديکاسيون هاي لوله گذاري شرايطي که به نارسايي تنفسي منتج مي شود، مانند: - ضربه به راه هوايي و قفسه سينه - درگيريهاي نورولوژيک مانند مياستني گراو، سموم و غيره -سيستم کارديوواسکولار که در نتيجه به گرفتاريهاي CNS مانند ضايعات سکته مغزي، تومورها،‌ عفونت، آمبولي ريوي و ارست قلبي ريوي

اسلاید 42: انديکاسيون ها (ادامه) بهبود انسداد راه هوايي نگهداري راه هوايي مثلاً: در صرع يا اپيلپسي کشيدن ترشحات از طريق لوله تراشه (ساكشن ) پيشگيري از آسپيراسيون (سندرم مندلسون) فراهم کردن شرايط تنفس مصنوعي با فشار مثبت

اسلاید 43: رفع انسداد راه هوايي التهاب بالاي گلوت (شامل منطقه نازوفارنگس، اروفارنگس و لارنگس) يا قسمت هاي پائين تر (مانند: تارهاي صوتي يا وکال کوردها) در موارد انسداد نسبي يا کامل راه هوايي به علل: تروما، ‌ادم، تومورها، تغيير تون عضلات و تغيير بافت هاي حمايتي

اسلاید 44: آماده سازي وسايل (ابزار)

اسلاید 45: 1) لارنگوسکوپ (Laryngoscope) : دسته و تيغه

اسلاید 46: تيغه لارنگوسکوپ مکينتاش (Macintosh)يا انحنادار ، ميلر (Miller) يا مستقيمبراي بزرگسالان: تيغه انحنادار (Macintosh) براي اطفال زير 2 سال: تيغه مستقيم (Miller) Miller bladeMacintosh blade

اسلاید 47: 2) لوله تراشه (Endotracheal)

اسلاید 48: وسايل و تجهيزات انتوباسيون لوله داخل تراشه و استيلت (stylet) راهنما لارنکوسکوپ (Laryngoscope) ژل استريل محلول در آب سرنگ جهت باد کردن کاف (cuff) نوار چسب يا وسيله فيکس کردن لوله ايروي (earway) جهت پيشگيري از گازگرفتگي لوله تراشه دستگاه ساکشن بگ ماسک برچسبهاي موضعي گوشي (Stethoscope)

اسلاید 49: لوله گذاري داخل تراشهكاف داربدون كاف

اسلاید 50: استيليت با منبع نوري

اسلاید 51: لارنکوسکوپ (Laryngoscope)

اسلاید 52: لارنکوسکوپ (Laryngoscope) تيغه و دستهتيغه:- شامل: فلنگ(flange)، اسپاچولا (spatula)، نور و نوک- تيغه کج (Macintosh) - تيغه راست (Miller, Wisconsin) فيبر اپتيک . لارنکوسکوپ معمولي يا متداول اندازه تيغه: - شماره 1- 0 براي نوزاد - شماره 2 از 8- 2 سال - شماره 3 براي سن 10 سال تا بزرگسال - شماره 4 براي بزرگسالان - اندازه بزرگتر براي قوي هيکلان

اسلاید 53: تيغه مستقيم (Miller)

اسلاید 54: تيغه انحنا دار (Macintosh)

اسلاید 55: تفاوت تيغه مستقيم با انحنادارتيغه انحنادار براي بزرگسالان به كار مي رود.تيغه انحنادار فضاي ديد را زياد مي كند. تيغه انحنادار در بن بست بين اپيگلوت و قاعده زبان قرار مي گيرد و اپيگلوت را غيرمستقيم بالا آورده و به كال كوردها اكسپوز مي شود. تيغه انحنادار تحريك عصب واگ نمي دهد.

اسلاید 56: تکنيک يا مراحل انتوباسيون دهانيآماده کردن و چک وسائل شامل:- دستگاه ساکشن- لارنکوسکوپ- اندازه مناسب لوله پوزيشن بيمار:- ديدن يا رويت دهان، ‌حلق و حنجره- دادن پوزيشن مناسب به سر بيمار (کنترل لوله)

اسلاید 57: پوزيشن بيمارنيفينگ پوزيشن

اسلاید 58: تکنيک لوله گذاري دهاني (ادامه)پراکسيژنه کردن بيمار:- ونتيله کردن بيمار- اقدام به انتوباسيون و سعي بر اينکه مدت آن کمتر از 30 ثانيه باشد،‌ چنانچه ناموفق بود مجدداً اقدام به ونتيله شدن به مدت 3 تا 5 دقيقه مي نمائيم. نحوه لارنکوسکوپي:- لارنکوسکوپ را در دست چپ گرفته و از طرف راست دهان وارد شده، زبان را به سمت خط وسط و چپ جابجا مي کنيم.

اسلاید 59: لارنکوسکوپي دهاني (ادامه) ديدن گلوت و جابجا کردن اپيگلوت (به سمت بالا و جلو کشيده شود)

اسلاید 60: لوله گذاري داخل تراشه1) براي حمايت تنفس در بيماران با شرايط پاتولوژيک زير:: انسداد راه هوايي فوقاني: نارسايي تنفسي: کاهش هوشياري

اسلاید 61: لوله گذاري داخل تراشه (ادامه)2) براي حمايت تنفس در حين بيهوشي عمومي: نوع جراحي: ‌زماني که عمل جراحي نزديک راه هوايي باشد: در اعمال جراحي شکمي و قفسه سينه اي

اسلاید 62: لوله گذاري داخل تراشه (ادامه): در پوزيشن لاترال (lateral) يا پرون (Prone): در اعمال جراحي طولاني وقتي بيمار خطر آسپيراسيون (aspiration) دارد وقتي ونتيلاسيون (ventilation) با ماسک مشکل باشد

اسلاید 63: لوله گذاري داخل تراشه تعيين محل قرار گرفتن لوله تراشه و سايز آن: براي بچه هاي بالاتر از 2 سال:- اندازه لوله = 4+ (4 : سن) - عمق لوله (طول) = 12 + (2 : سن) براي بزرگسالان: - عمق (طول) لوله براي خانم ها= اورال: 21- 19 ، نازال: 26- 24 براي آقايان= اورال: 23- 21 ، نازال: 28- 26

اسلاید 64: استيليت (Stylet)

اسلاید 65: روش هاي لوله گذاري اروتراکئال (Orotracheal) نازوتراکئال (Nasotracheal) تراکئوتومي (Tracheotomy)

اسلاید 66: لوله گذاري از طريق دهان

اسلاید 67: مزيتهاي لوله گذاري دهاني ايجاد يك راه هوايي مطمئن انتخاب لوله بزرگتر مي توان معمولاً لوله را سريع تر، راحت تر و بدون تروما گذاشت ساکشن راحت تر کم نمودن مقاومت جريان هوا کم نمودن خطر کينگ شدن لوله عدم ورود هوا به داخل معده كنترل بيهوشي از راه دور

اسلاید 68: معايب لوله گذاري دهاني اوق زدن، سرفه، آبريزش دهان، التهاب و تحريک راه هوايي مشکل در فيکس کردن لوله، احتمال اکستوبيشن خودبخودي (self- extubation) اتساع (distention) معده به علت بلع مکرر هواالتهاب مخاط و زخم دهان

اسلاید 69: انتوباسيون نازال (Nasal Intubation)

اسلاید 70: Nasoendotracheal intubation

اسلاید 71: Nasoendotracheal intubation مزيت:1) در دوره بعد از عمل برای انتوباسيون طولانی بهتر تحمل می شود.2) برای اعمال جراحی تونسلکتومی و منديبول مناسبتر است.3) برای انتوباسيون کورکورانه استفاده می شود.4) بيمار می تواند غذا بخورد.5) نسبت به کينگ شدن و اکستوبيشن اتفاقی مقاومتر است.

اسلاید 72: معايب:1) ترومای مخاط بينی2) خطر سينوزيت در انتوباسيون طولانی3) خطر باکتريمي4) سايز کوچکتر نسبت به اورال بايد استفاده شود--< به همين نسبت امکان ساکشن کمتر است.

اسلاید 73: کنترانديکاسيون لوله گذاری نازال1) شکستگی قاعده جمجمه2) اختلالات انعقادی (خونريزي از بيني)3) انسداد حفره بينی4) آبسه پشت حلق (فارنکس)

اسلاید 74: مزيتهاي انتوباسيون نازال در طولاني مدت براي بيمار راحت تر است. رفلکس گگ کمتر است (رفلكس هاي راه هوايي فوقاني). ترشحات دهان کمتر و بلع راحت تر است. مراقبت از دهان بهتر صورت مي گيرد. فيکس کردن لوله راحت صورت مي گيرد. ارتباط با بيمار بهتر قابل انجام است.

اسلاید 75: معايب لوله گذاري نازال درد و ناراحتي عوارض نازال و پارانازال ، مانند: خونريزي از بيني ، سينوزيت و اوتيت انجام لوله گذاري نازال مشکل تر است. لوله کوچکتر بايد استفاده شود. افزايش مقاومت جريان هوا وجود دارد. ساکشن مشکلتر است. احتمال باکتريمي بيشتر است.

اسلاید 76: کامپليکيشن انتوباسيون اندوتراکئال1) در حين انتوباسيون: ترومای لب، زبان يا دندان: هايپرتنشن تاکيکاردی يا آريتمی: آسپيرانسيون ريوی: لارنگواسپاسم: برونکواسپاسم

اسلاید 77: کامپليکيشن انتوباسيون اندوتراکئال (ادامه)1) در حين انتوباسيون: ادم وکال کوردها: دررفتگی مفصل آريتنوئيد--< منجر به گرفتگي صدا می شود.: افزايش فشار داخل جمجمه: ترومای نخاع در آسيب ستون فقرات: انتوباسيون داخل مری

اسلاید 78: : انسداد در نتيجه کينگ شدن: ترشحات: زياد باد شدن کاف (هرنيه شدن): خارج شدن اتفاقی لوله (انتوباسيون اتفاقی داخل برونش): جدا شدن لوله از سيستم تنفسی بيهوشی يا لوله خرطومی2) در حين استقرار انتوباسيونکامپليکيشن انتوباسيون اندوتراکئال (ادامه)

اسلاید 79: 2) در حين استقرار انتوباسيون: آسپيراسيون ريوی: زخم لب يا بينی به علت طولانی شدن انتوباسيون (چند روز يا ماه): سينوزيت يا اوتيت به علت طولانی بودن انتوباسيون (لوله بيش از 2 يا 3 هفته نبايد در راه هوايی بماند --< تراکئوستومی شود)کامپليکيشن انتوباسيون اندوتراکئال (ادامه)

اسلاید 80: 3) عوارض حين اکستوبيشن لارنگواسپاسم آسپيراسيون ريوی التهاب راه هوايی فوقانیکامپليکيشن انتوباسيون اندوتراکئال (ادامه)

اسلاید 81: 4) بعد از اکستوبيشنگلودرد خشونت صداتنگی تراشه (در انتوباسيون طولانی مدت)گرانولوم حنجرهکامپليکيشن انتوباسيون اندوتراکئال (ادامه)

اسلاید 82: خارج کردن لوله آمادگي براي خارج کردن لوله تست ليک کاف (Cuff-leak) – کم کردن آماس راه هوايي

اسلاید 83: مراحل خارج کردن لوله چيدن وسايل يا آماده کردن وسايل- تجهيزات انتوباسيون- علاوه بر آماده نمودن تجهيزات انتوباسيون؛ ماسک اکسيژن و وسايل مرطوب کننده راه هوايي بايد در دسترس باشد. ساکشن داخل لوله تراشه اکسيژناسيون بيمار خالي کردن کاف و اگر در لوله هايي که کاف نداشتند، گاز گذاشته شده است برداشته شود.

اسلاید 84: خارج کردن لوله (ادامه) قرار دادن لوله ساکشن در دهان و ساکشن دهان و ترشحات، خارج کردن لوله تراشه و ادامه ساکشن مجدد برقراري اکسيژن با رطوبت مناسب براي بيمار ارزيابي مکرر بيمار

اسلاید 85: خطرات لوله و کاف تراشه عفونت تروما کم آبي انسداد

اسلاید 86: خطرات (ادامه) انتوباسيون اتفاقي مري يا برونکوس اصلي راست برونکو اسپاسم، لارنگو اسپاسم آريتمي هاي قلبي در نتيجه تحريک عصب واگ (زوج 10) شاخه ريكارنت (راجعه) پنوموني آسپيراسيون شکستن يا لق شدن دندان

اسلاید 87: عوارض تأخيري لوله گذاري فلج زبان زخم دهان فلج تارهاي صوتي تنگي و نکروز بافت تراشه

اسلاید 88: فوريتهای لوله گذاري کاف ليک هرنيه کاف وجود مز يا ترشحات چسبيدل بول لوله به جدار داخلي تراشه کينگ و کلاپس شدن