مسئولیت های پزشکی در انجام اقدامات تشخیصی و درمانی

مسئولیت های پزشکی در انجام اقدامات تشخیصی و درمانی

اسلاید 1: مسئولیتهای پزشکی درانجام اقدامات تشخیصی و درمانی (رابطه حقوقی پزشک و بیمار) دکتر سعید غلامزادهمدیرکل پزشکی قانونی استان فارس

اسلاید 2: مسئولیت پزشک در قبال بیمار و اینکه، آیا پزشک مسئول اعمال خود میباشد یا خیر؟قصور چیست؟چه موقع پزشک مرتکب قصور شده است؟آیا عدم نتیجه گیری مطلوب در درمان بیمار به معنی قصور است؟آیا عدم تشخیص یک بیماری به معنی قصور است؟در صورت بروز عوارض جانبی، مسئولیتی متوجه پزشک است یا خیر؟ مسئولیت پزشک در برخورد با بیماران پرخطرچگونه است؟آیا راهی وجود دارد که هم بیماران پرخطررا تحت اقدامات تشخیصی و درمانی قرار داد و هم در صورت بروز مخاطرات جانی مسئولیتی متوجه پزشک نباشد؟رضایت و برائت چیست؟ آیا اگر پزشکی رضایت بگیرد دیگر ضامن اعمال خود نیست ؟جهت روشن شدن مبحث مسئولیت پزشکی باید سئوالات زیر را پاسخ گفت:

اسلاید 3: مسئولیتهای پزشکی مسئولیت پزشکی در سه عرصه مطرح می گردد:1. مسئولیت اخلاقی 2. مسئولیت قانونی الف- مسئولیت مدنی (حقوقی) (مالی) ب- مسئولیت جزایی (کیفری)3. مسئولیت انتظامی (حرفه ای)

اسلاید 4: از جمله تخلفات صنفي و حرفه اي پزشکي ميتوان به موارد زیر اشاره کردناخوانانوشته شدن و عدم رعايت اصول علمي نسخه نويسي بکارگيري افراد فاقد صلاحيت در امور پزشکي فروش دارو و محصولات بهداشتي و ... در محل طبابت بدون اخذ مجوز رسمي از وزارت بهداشت جذب و هدايت بيمار از موسسات بهداشتي درماني دولتي و وابسته به دولت، تحميل مخارج غير ضروري به بيمار و .. .

اسلاید 5: مجازاتهاي انتظامي در نظر گرفته شده براي پزشک متخلف 7مورد است که در تبصره 1 ماده 28 قانون تشکيل سازمان نظام پزشکي مصوب 1382 مجمع تشخيص مصلحت نظام آمده است اين مجازاتها از توبيخ يا تذکر شفاهي در حوزه هيات مديره نظام پزشکي محل شروع و به محروميت دائم ازاشتغال به حرفه هاي پزشکي و وابسته در تمام کشور ختم ميشود .

اسلاید 6: ممکن است يک خطا و قصور پزشک همزمان هم جرم باشد هم موجب مسئوليت مدني گردد و هم تخلف انتظامي محسوب گردد. ولي عکس آن هميشه صادق نيست چراکه يک تخلف انتظامي ممکن است نه جرم باشد نه موجبات مسئوليت حقوقي پزشک را موجب شود و يا اينکه عمل پزشک فقط مسئوليت حقوقي او را در بر داشته باشد بي آنکه جرمي اتفاق افتاده باشد . نکته مهم قابل توجه اينکه اعمال هر يک از مقررات سه گانه بر عمل پزشک مانع از اعمال مقررات قانون نوع ديگر نخواهد شد . مثلا زماني که يک پزشک بدليل ارتکاب يک جرم محکوم ميشود اين امر مانع از اعمال قوانين حقوقي و مسئوليت مدني نيست و صدور حکم محکوميت جزائي توام با پرداخت خسارت و ديه امکانپذير و در مواقعي مکمل هستند .

اسلاید 7: طبق قانون جرائم عمومی عبارتند از : الف – جرائم عمدی که با سوء نیت ، قصد فعل و قصد جرم همراه است . ب – جرائم غیر عمد یا شبه عمد که قصد فعل وجود دارد ولی قصد جرم وجود ندارد ولی با تقصیر همراه است که مجازات آن دیه است .ج – خطای محض بدون سوء نیت و بدون تقصیر که قصد فعل و قصد جرم وجود ندارد و مجازات این هم دیه است .  

اسلاید 8: قصور و تخلف پزشکیكوتاهي درانجام استاندارد مراقبتهاي پزشكي طبق موازین علمی و فنی ویا به عبارتی دیگر ترك فعل لازم يا انجام فعل ممنوعه.

اسلاید 9: بطور کلي اصول و موازين پزشکي به اعمالي اطلاق ميشود که پزشک از لحظه پذيرش بيمار تا پايان معالجه مي بايستي انجام دهد و در صورت تخلف از اين اصول و مقررات بحث مسئوليت پزشک و قصورات پزشکي مطرح ميگردداصول و موازین علمي وفني پزشکی

اسلاید 10: قصور پزشکی(تقصیر) تبصره ماده 145 قانون جدید مجازات اسلامی بی مبالاتی بی احتیاطی عدم مهارت رعایت نکردن مقررات دولتی 

اسلاید 11: پزشک هنگامی مرتکب قصور می گردد که شرایط زیر برقرار باشد : پزشک مسئول درمان بیمار باشد. پزشک در انجام وظیفه خویش تخطی کرده باشد. تخطی از وظیفه پزشک سبب آسیب جسمی یا روحی در بیمار شده باشد. رابطه سببیت بین خطا و آسیب وجود داشته باشد.

اسلاید 12: ماده 496 قانون جدید مجازات اسلامی پزشک در معالجاتي كه دستور انجام آن را به مريض يا پرستار و مانند آن صادر مينمايد، درصورت تلف يا صدمه بدني ضامن است مگر آنكه مطابق ماده (495) اين قانون عمل نمايد.تبصره 1- در موارد مزبور، هرگاه مريض يا پرستار بداند كه دستور اشتباه است و موجب صدمه و تلف ميشود و با وجود اين به دستور عمل كند، پزشك ضامن نيست بلكه صدمه و خسارت مستند به خود مريض يا پرستار است.تبصره 2- در قطع عضو يا جراحات ايجاد شده در معالجات پزشكي طبق ماده (495) اين قانون عمل ميشود.

اسلاید 13: ماده 295 قانون جدید مجازات اسلامی هرگاه كسي فعلي كه انجام آن را برعهده گرفته يا وظيفه خاصي را كه قانون بر عهده او گذاشته است، ترك كند و به سبب آن، جنايتي واقع شود، چنانچه توانايي انجام آن فعل را داشته باشد جنايت حاصل به او مستند ميشود و حسب مورد عمدي، شبه عمدي، يا خطاي محض است، مانند اين كه مادر يا دايه اي كه شير دادن را برعهده گرفته است، كودك را شير ندهد يا پزشك يا پرستار وظيفه قانوني خود را ترك كند.

اسلاید 14: عدم نتیجه گیری مطلوب در درمان یک بیمار ضرورتا به معنی قصور پزشک نیست.عدم تشخیص بیماری به دنبال تهیه شرح حال مناسب ، معاینه بالینی کامل وانجام آزمایشهای مربوطه ، قصور محسوب نمی شود.عوارض جانبی اگر جزء عوارض پذیرفته شده در تشخیص یا درمان بیماری باشد و در مورد آنها از بیمار رضایت و برائت آگاهانه اخذ شده باشد ، قصور تلقی نمی گردند.

اسلاید 15: رضایت نامه و برائت نامه

اسلاید 16: رضایت نامههر گونه معاینه و اقدام درمانی وپزشکی باید با میل ورضایت بیمار صورت پذیرد مگر آنکه مورد اضطراری مطرح باشد.

اسلاید 17: در منشور حقوق بيمارمحور دوم منشور4-1-2) روش‌هاي تشخيصي و درماني و نقاط ضعف و قوت هر روش و عوارض احتمالي آن ، تشخيص بيماري، پيش آگهي و عوارض آن و نيز كليه‌ي اطلاعات تأثير‌گذار در روند تصميم‌گيري بيمار محور سوم منشور1-2-3) انتخاب و تصميم‌گيري بيمار بايد آزادانه و آگاهانه ، مبتني بر دريافت اطلاعات كافي و جامع (مذكور در بند دوم) باشد.

اسلاید 18: بند ج ماده 158 قانون جدید مجازات اسلامیاعمال زير جرم محسوب نمي شود: هر نوع عمل جراحي يا طبي مشروع كه با رضايت شخص يااولياء يا سرپرستان يا نمايندگان قانوني آنها و رعايت موازين فني و علمي و نظامات دولتي انجام شود در موارد فوري اخذ رضايت ضروري نخواهد بود .

اسلاید 19: انواع رضایت تلویحی یا ضمنی ابرازی یا اظهاری کتبی

اسلاید 20: شرایط رضایت نامه معتبر 1) فرد رضایت دهنده باید عاقل و بالغ باشد، در غیر این صورت باید ولی یا قیم او اقدام به تنظیم رضایت نامه نماید.2) بیمار یا ولی و قیم او باید در جریان کامل بیماری وسیرآن ونوع عمل جراحی وبیهوشی وعوارض احتمالی بوده ومتوجه موضوع رضایتنامه ایی که می دهند باشند.3) رضایت نامه باید ساده و روشن باشد . 4) رضایت نامه نباید با زور و تهدید یا فشار اخذ شود.

اسلاید 21: برای اخذ رضايت نامه چه اطلاعاتی به بيمار داده شود (به زبان ساده و قابل فهم ) - تشخيص نوع بيماری - چگونگی عمل - علت اقدام به عمل , منافع و خطرات آن - درمان های جايگزين - عوارض شايع

اسلاید 22: رضایت در موارد اورژانس بند ج ماده 158 و ماده 497 قانون جدید مجازات اسلامی اخذ رضایت و برائت را در موارد فوری لازم نمی داند قانون مزبور تعریف و ضابطه و معیاری برای شناخت موارد فوری و اورژانس ذکر نکرده است اما ماده یک آئین نامه اجرایی قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی مصوب 1364/8/15فوریت را به شرح ذیل تعریف می کند ماده یک آئین نامه: فوریت پزشکی به مواردی از اعمال پزشکی اطلاق می شود که بایستی بیماران را سریعاً مورد رسیدگی و درمان قرار داد و چنانچه اقدام فوری به عمل نیاید باعث خطرات جانی ، نقص عضو یا عوارض صعب العلاج و یا غیر قابل جبران خواهد شد

اسلاید 23: ماده دو آئین نامه : مصادیق فوریتهای پزشکی را به شرح ذیل احصاء نموده است مسمومیتها سوختگی زایمانها صدمات ناشی از حوادث و سوانح وسایل نقلیه سکته های قلبی و مغزی خونریزی ها و شوک

اسلاید 24: اغماء اختلالات تنفسی شدید و خفگی ها تشنجات 10. بیماری های عفونی خطرناک مانند مننژیت 11. بیماری های نوزادانی که نیاز به تعویض خون دارند 12. سایر مواردی که مشمول تعریف ماده یک قرار گیردبنابراین در موارد اورژانس پزشکان موظفند در صورت مشاهده چنین بیمارانی ، آنچه در توان دارند به کاربرند ، در غیراینصورت متخلف محسوب و به حبس از 6 ماه تا 3 سال محکوم خواهند شد

اسلاید 25: مرجع تشخیص فوریتهای پزشکی کیست ؟ قانون گذار اشاره ای به مرجع تشخیص فوریت های پزشکی ننموده است ولی ماده 4 آئین نامه اجرایی قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی مقرر می دارد کلیه بیمارستانها و موسسات درمانی مکلف به پذیرش بیمارانی که مشمول فوریتهای پزشکی هستند می باشند در بیمارستان باید پزشکان و متخصصان باشند فلذا تشخیص فوریتهای پزشکی در صلاحیت کسانی است که در این رشته تخصص و به این امور اشتغال دارند هستند

اسلاید 26: در موارد اورژانس پزشکان باید سه شرط زیر را ثابت کنند:واقعاً موضوع مرگ و زندگی در میان باشد از بیمار و قیم او قادر به گرفتن رضایت بیمار نباشیم بیمار قبلاً هیچگونه دستورالعمل جهت انجام مراقبت ارائه نداده باشد

اسلاید 27: آیا اگر پزشکی رضایت بگیرد دیگر ضامن اعمال خود نیست ؟بطور کلی بدون رضایت بیمار یا نمایندگان قانونی او هیچ پزشکی حق تصرف در جسم و روان بیمار را ندارد مگر در موارد اورژانسی که امکان اخذ رضایت وجود ندارد

اسلاید 28: ماده 495 قانون جدید مجازات اسلامی هرگاه پزشك در معالجاتي كه انجام ميدهد موجب تلف يا صدمه بدني گردد، ضامن ديه است مگر آنكه عمل او مطابق مقررات پزشكي و موازين فني باشد يا اين كه قبل از معالجه برائت گرفته باشد و مرتكب تقصيري هم نشود و چنانچه أخذ برائت از مريض به دليل نابالغ يا مجنون بودن او، معتبر نباشد و يا تحصيل برائت از او به دليل بيهوشي و مانند آن ممكن نگردد، برائت از ولي مريض تحصيل ميشود.تبصره 1– در صورت عدم قصور يا تقصير پزشك در علم و عمل براي وي ضمان وجود ندارد هرچند برائت أخذ نكرده باشد.تبصره 2- ولی بيمار اعم از ولي خاص است مانند پدر و ولي عام كه مقام رهبري است. در موارد فقدان يا عدم دسترسي به ولي خاص، رئيس قوه قضائيه با استيذان از مقام رهبري و تفويض اختيار به دادستانهاي مربوطه به اعطاي برائت به طبيب اقدام مينمايد.

اسلاید 29: برائت نامه هنگامی که بیماری پزشکان خویش را بریء الذمه می نماید آنها را از هر گونه مسئولیت در قبال عوارض و خساراتی که در نتیجه اقدامات درمانی و تشخیصی پزشکان و تیم پزشکی عارض می شود مبرا می نماید. در واقع برائت یعنی آگاه نمودن بیمار از عوارض شایع عمل جراحی و اقدامات درمانی و تصمیم بیمار در مقابل این عوارض که آیا با اين شرايط درمان انجام شود یا خیر؟

اسلاید 30: فقهای اماميه به منظور رفع مسئـوليت طبيب و سقوط ضمان وی تمهيداتی انديشيده اند که برائت گرفتن قبل از معالجه از جمله آنها است . منظور از ضمان , ضمان مالی و مدنی است .

اسلاید 31: برائت يکی از مصداق های شرط عدم مسئوليت (مدنی) است و تا زمانی نافذ خواهد بود که پزشک در انجام اعمـــال خود مرتکب تقصير نشده باشد (رعايت موازين فنی و علمی و نظامات دولتی), عمل جراحی يا طبی مشروع باشد و رضايت بيمار نيز اخذ شده باشد

اسلاید 32: ماده 60 قانون سابق مجازات اسلامیچنانچه طبيب قبل از شروع درمان يا اعمال جراحي از مريض يا ولي او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت جاني ، مالي یا نقص عضو نيست و در موارد فوري كه اجازه گرفتن ممكن نباشد طبيب ضامن نمي باشد.

اسلاید 33: ماده 497 قانون جدید مجازات اسلامی در موارد ضروري كه تحصيل برائت ممكن نباشد و پزشك براي نجات مريض، طبق مقررات اقدام به معالجه نمايد، كسي ضامن تلف يا صدمات وارده نيست.

اسلاید 34: بهترين شيوه جمع مواد قانوني مربوط به رضايت و برائت اين است که بگوئيم در صورت رعايت موازين علمی و فنی و نظامات دولتی, در صورت اخذ رضايت از بيمار اعمال پزشكي جرم محسوب نمی شود؛ فلذا مسئوليت کيفری پزشک منتفی خواهد بود و در صورت اخذ برائت قبل از عمل, مسئوليت مدنی وی نيز ساقط خواهد شد .

اسلاید 35: توصیه های مهم در جهت کاهش پرونده های قصورCommunication صحیح با بیمارانشرح حال مناسب و P/EDocument کردن پرونده بیماران(مستند سازی)عوارض شایعدرمانهای جایگزیندرمان بیماران پرخطر بصورت تیمی و گروهی واخذ نظر مشورتیارتباط غیر صحیح با بیماران و عدم رعایت medical ethics وشارژ بیماران نسبت به همکارانآموزه های قانونی و اخذ رضایت و برائت

اسلاید 36: The End