مسمومیت با سرب

مسمومیت با سرب

اسلاید 1: دکتر غلامعلی دوروشی استادیار سم شناسی بالینیدانشکده پزشکیدانشگاه علوم پزشکی اصفهانمسمومیت با سربپاتوفیزیولوژی ، تشخیص و درمان2

اسلاید 2: منابعاز قدیمی ترین سموم شناخته شدهاستفاده در صنایع (باطری سازی، چاپ، نقاشی، رنگ، ساختمان، لوله کشی)برخی مشاغلافزودنی به تریاکرنگدانه های کرومات سرب زرد رنگ و اکسید سرب قرمز رنگ است3

اسلاید 3: 4

اسلاید 4: Lead in Jewelry5

اسلاید 5: جذبدر بالغین ٪۱۵ الی ٪۱۰ و در اطفال ٪۴۰ الی ٪۵۰ سرب خورده شده جذب می شود.٪۴۰ الی ٪۳۰ کل سرب استنشاق شده و ٪۵۰ الی ٪۷۰ سربی که به آلوئول ها برسد جذب می شود.اطفال ۲ تا ۷ برابر بزرگسالان سرب استنشاقی بیشتری جذب می کنند.سرب ارگانیک (تترا اتیل و تترا متیل سرب که به بنزین افزوده می شوند) جذب پوستی دارد. گرسنگی و سطح کلسیم، روی و آهن در رژیم غذایی باعث جذب سرب می شوند.6

اسلاید 6: ادامه جذب سربساچمه ها و اجسام خارجی حاوی سرب در بدن خصوصا در اسیدهای ارگانیک مانند هیالورنیک اسید مایع سینوویال و مایع نخاعی جذب می شوند.سرب براحتی از جفت رد شده و در جنین تا زمان تولد تجمع می یابد.سطح نرمال خونی آن کمتر از ۱۰ میکروگرم بر دسی لیتر (۰/۴۸ میلی مول بر لیتر) است.7

اسلاید 7: انتشار٪۹۹ سرب خون در درون RBC با نیمه عمر ۳۵ روز٪۹۵ کل سرب بدن بزرگسالان و ٪۷۰ سرب بدن اطفال در استخوان ها با نیمه عمر ۲۰-۱۰ سال٪۱۰ کل سرب بدن در بافت نرم (کلیه، کبد ، مغز استخوان و مغز) با نیمه عمر ۴۰ روزتجمع در مغز خصوصا در اطفال (hippocampus, cerebellum, cerebral cortex, medulla.)کل سرب بدن کارگران در معرض سرب حداکثر به ۲۰۰ تا ۵۰۰ میلی گرم می رسد.8

اسلاید 8: دفعبدون تغییر از کلیه ها فیلتره می شود.میزان ترشح سرب در کلیه ها وابسته به GFR و RPF است.٪۶۵ دفع روزانه از کلیه ها و ٪۳۵ از صفرا صورت می گیرد.مقادیر اندکی از سرب در شیر مادر ترشح می شود.9

اسلاید 9: پاتوفیزیولوژیایجاد اختلال با این مکانیسم ها:اتصال به گروه های سولفیدریل، فسفات و کربوکسیل آنزیم ها ( –OH, –SH,–NH2)تداخل با کاتیون های کلسیم، روی و آهناختلال در غشای سلولی و میتوکندریالاختلال در سنتز هماختلال در عملکرد نوروترانسمیترهافاقد اثر فیزیولوژیک بوده و تجمع آن در بافت ها زیان آور است.اثرات کارسینوژنیک10

اسلاید 10: 11

اسلاید 11: مسمومیت حاد در بزرگسالانندرتا بدنبال خوردن، استنشاق و یا تزریق مقادیر زیاد سرب رخ می دهد.دردهای کولیکی شکم، هپاتیت، پانکراتیت، آنمی همولیتیک، انسفالوپاتی در طی چند روز یا چند هفته12

اسلاید 12: مسمومیت مزمن در بزرگسالاندر اغلب نقاط جهان در اثر استنشاق مزمن سرب رخ می دهد.معمولا به علایم مسمومیت شدیدی که در طی ۶هفته اخیر ایجاد و بدنبال در تماس بودن با سرب درطی یک سال یا کمتر باشد مسمومیت حاد گویند.13

اسلاید 13: NeurotoxicityThe neurotoxicity of lead involves multiple targets, including cerebrovascular endothelium, mitochondria, neural cell adhesion molecules, neurotransmitter and second-messenger function,regulation of apoptosis, and myelin formation.هیپوکامپ مسئول یادگیری و حافظه است.Alzheimer disease؟تغییرات در میکرو واسکولار مغزی موجب ادم مغزی و افزایش ICP می شود، که همراه با دیگر علائم سندرم انسفالوپاتی حاد مشاهده می شود.نوروپاتی پریفرال (بدلیل تخریب سلول های شوان، دمیلینیزیشن سگمنتال و تخریب آکسونی ) اثر کلاسیک مسمومیت با سرب در بالغین است.اعصاب حسی کمتر از حرکتی درگیر می شوند.کاهش IQ در کودکان ( از4.6تا7.4 عدد)14

اسلاید 14: CT scan of the brain reveals diffuse cerebral edema and loss of gray-white matter differentiation on day 1 of hospitalization of a 3 year-old boy. He had presented with a brief prodrome of vomiting and altered mental status followed by status epilepticus, characteristic of acute lead encephalopathy. His blood lead concentration was 220 μg/dL.15

اسلاید 15: Magnetic resonance image of the brain reveals cortical atrophy and multiple areas of cerebral infarction in the same patient16

اسلاید 16: Encephalopathycharacterized by pernicious vomiting and apathy, bizarre behavior, loss of recently acquired developmental skills, ataxia, incoordination, seizures, altered sensorium, or coma. )cerebral edema and increased ICP (Physical examination may reveal papilledema, oculomotor or facial nerve palsy, diminished deep tendon reflexes, or other evidence of increased ICP.17

اسلاید 17: ادامه انسفالوپاتی در اطفالEncephalopathy usually occurs in children ages 15 to 30 months; is associated with BLLs above 100 μg/dL, although it is reported with BLLs as low as 70 μg/dL; and tends to occur more commonly in summer monthsMortality caused by encephalopathy was 65% in the prechelation era, decreasing to below 5% with the advent of effective chelation. The incidence of permanent neurologic sequelae, includingmental retardation, seizure disorder, blindness, and hemiparesis, is 25% to 30% in patients who develop encephalopathic symptoms before the onset of chelation18

اسلاید 18: انسفالوپاتی در بزرگسالانBLL>150 μg/dL seizures (75% of cases), obtundation, confusion, focal motor disturbances, papilledema, headaches, and optic neuritis19

اسلاید 19: Hematologic Toxicityمهار چندین آنزیم در مسیر بیوسنتز hemeنقص در عملکرد اریتروپویتین ثانویه به آسیب کلیوی همراهکاهش طول عمر RBCها و بروز همولیز بدلیل نقص دیواره سلولیمهار pyrimidine-5′-nucleotidase موجب تخریب RNA و بروز منظره basophilic stippling در PBS می شود.20

اسلاید 20: This peripheral smear of blood examined under high-power microscopy demonstrates the classic basophilic stippling associated with lead poisoning. The patient’s blood lead concentration was over 100 μg/dL.21

اسلاید 21: Nephrotoxicityنفروپاتی ناشی از سرب موجب سندرمی مشابه فانکونی می شود. (aminoaciduria, glycosuria, phosphaturia )interstitial fibrosisکارسینوم کلیه؟نقرس (“saturnine gout”)22

اسلاید 22: Cardiotoxicityمهمترین تظاهر قلبی مسمومیت با سرب هیپرتانسیون است.سمیت قلبی مستقیم (ندرتا)The association is particularly strong for adult men ages 40 to 59 years, with an approximate 1.5 to 3.0 mm Hg increase in systolic pressure for every doubling of BLL beginning at 7 μg/dL.23

اسلاید 23: Reproductive ToxicityImpairment of both male and female reproductive functionGametotoxic effectschromosomal abnormalitiesTesticular endocrine hypofunction24

اسلاید 24: Endocrine Toxicityکاهش عملکرد تیروییدکاهش عملکرد هیپوفیز- فوق کلیویکاهش ترشح هورمون رشد و فاکتور رشد مشابه انسولین در اطفال25

اسلاید 25: Skeletal Toxicityتولید استخوان جدید و عملکرد استئوبلاست ها و استئوکلاست ها مهار می شود.اختلال در رشد استخوان و کوتاهی قدBands of increased metaphyseal density on radiographs of long bones (“lead lines”) in young children with heavy lead exposure represent increased calcium deposition26

اسلاید 26: Radiograph of the wrist and knee reveals increased bands of calcification (“lead lines”)27

اسلاید 27: Gastrointestinal ToxicityConstipationAnorexiacolicky abdominal painspasmodic contraction of intestinal wall smooth muscle28

اسلاید 28: Clinical Manifestations of Lead Poisoning in Children29

اسلاید 29: Clinical Manifestations of Lead Poisoning in Adults30

اسلاید 30: 31

اسلاید 31: تست های تایید کننده تشخیصآنمی میکروسیتیک یا همولیتیک، افزایش رتیکولوسیت، سندرم میلودیس پلازیکPBS( basophilic stippling) elevated erythrocyte protoporphyrin (especially >250 μg/dl)abnormal urinalysisradiologic findings of dense metaphyseal “lead lines” at wrists or kneesThe BLL is typically determined by atomic absorption spectrophotometry.32

اسلاید 32: ادامه تست هاDT zone test :تست کیفی سریع ادراری (تغییر رنگ ادراری وابسته به شدت مسمومیت) اگر مثبت شود باید BLL را هم انجام داد.Blood Lead Level: ۵ سی سی خون سیتراته و بدون هپارین در لوله شفاف33

اسلاید 33: تشخیص های افتراقیAcute CNS infection (bacterial meningitis or herpetic encephalitis(انجام LP بدلیل افزایش ICP در انسفالوپاتی خطرناک است و در صورت لزوم قبل از انجام آن باید CTانجام و (<1 mL) مایع گرفته شود.carpal tunnel syndrome, Guillain - Barré syndrome, sickle cell crisis, acute appendicitis, renal colic, infectious encephalitis. Children are often initially considered to have viral gastroenteritis34

اسلاید 34: اندیکاسیون های بستریعلایم انسفالوپاتیعلایم عصبی / کلیوی یا گوارشی شدید یا ناتوان کنندههمه ی اطفال علامتدارسطح سرب بالای ۱۰۰بیماران با علایم حاد: درد شکم، یبوست و انسداد روده که نیاز به PEG دارند.زنان باردار با مسمومیت شدید ( این زنان باردار نیازمند درمان با شلاتور هستند)35

اسلاید 35: درمانمهم ترین بخش درمان قطع تماس با سرب است.درمان با شلاتور و دفع کلیوی باند آنها ، در طی درمان موجب کاهش سرب خون و بهبود مارکرهای خونی می شود.در مواردی که سطح خونی بزودی در دسترس نخواهد بود، می توان بیماران با شرح حال مثبت ، که تست های آزمایشگاهی تایید کننده داشته باشند را تحت درمان ایمپریکال با شلاتور قرار داد.PPI ، درمان های پروکینتیک ، WBI ، اندوسکوپی و جراحی در موارد بلع اجسام خارجی حاوی سرب توصیه شده اند.36

اسلاید 36: اندیکاسیون های درمان با شلاتوربزرگسالان با علائم واضح(انسفالوپاتی، کولیک شکمی، آرترالژی و یا میالژی شدید )،نشانه های آسیب ارگانهای هدف (نوروپاتی یا نفروپاتی) و افراد با شرح حال قویا مثبت بدون علامت که BLL با افزایش زیاد دارند و یا نشانه های بیوشیمیایی مسمومیت را نشان می دهند.37

اسلاید 37: ادامه درماناندیکاسیون های درمان با شلاتور برحسب سن بیمار، علائم کلینیکی و BLL تعیین می شود.توجه شود که با یک دوره درمان تنها ٪۱-٪۲ از میزان سرب بدن کاسته می شود.BAL همراه با CaNa2EDTA تزریقی جهت مسمومیت های شدید (انسفالوپاتی) و succimer جهت درمان مسمومیت های خفیف تا متوسط بصورت خوراکی توصیه شده اند.some clinicians suggest that adults with severe lead poisoning may be successfully treated with CaNa2EDTA alone in doses of 2 to 4 g/d by continuous IV infusion.38

اسلاید 38: 39andorandandand

اسلاید 39: 40

اسلاید 40: چه آزمایشاتی چک شوندBaseline CT Scan( در مسمومیت شدید), Routine serum chemistries, BUN/Cr, LFT, CBC, Ca, U/A, BLLدر مسمومیت شدید تستها روزانه و BLL در روزهای ۳و۵ چک شوند.در مسمومیت خفیف تست ها روزانه و BLL در روزهای ۷و ۲۱ چک شوند.41

اسلاید 41: D-Penicillamineشلاتور سرب (در گذشته در موارد مسمومیت های خفیف تا متوسط )، همچنین جهت مسمومیت با مس، جیوه و آرسنیکدوز بالغین: ۱۵-۴۰ میلی گرم برکیلوگرم روزانه در ۴ دوز منقسم و حداکثر ۲۵۰-۵۰۰ میلی گرم هر ۶ ساعت POدوز اطفال: ۱۰-۳۰ میلی گرم برکیلوگرم روزانه تا ۷ روز و سپس ۲ بار در روز POدارو نیم ساعت قبل از غذا تجویز می شود.همراه با آن روزانه ۱۰ تا ۲۰ میلی گرم پیریدوکسین تجویز شود.آزمایشات لازم پیش از درمان و در ماه اول درمان هر ۲ هفته و سپس هر ماه باید چک شوند.42

اسلاید 42: ادامه پنی سیلامینعوارض جانبی:این دارو عوارض هماتولوژیک تهدید کننده حیات و عوارض پوستی و کلیوی جدی ولی برگشت پذیر دارد.واکنش های آلرژیک، راش، خارش، تب دارویی، هماچوری، پروتئینوری، هپاتیت، پانکراتیت، بی اشتهایی، تهوع و استفراغ، درد اپی گاستر، اختلال چشاییکنتراندیکاسیون ها:آلرژی به پنی سیلیننارسایی کلیهبیماری مغز استخوان با داروهای ساپرس کننده مغز استخوان43

اسلاید 43: SUCCIMER (DMSA)شلاتور سرب، جیوه و آرسنیکبرخلاف BAL و CaNa2EDTA دفع موادی چون کلسیم، مس، روی و منیزیم را افزایش نمی دهد. و برخلاف D-Penicillamineجذب گوارشی سرب را بالا نمی برد.دوزاژ: ۱۰ میلی گرم برکیلوگرم هر ۸ ساعت تا ۵ روز و سپس ۱۰ میلی گرم برکیلوگرم هر ۱۲ ساعت تا۱۴ روزعوارض: تهوع و استفراغ، اسهال، راش، ائوزینوفیلی، افزایش آنزیم های کبدی44

اسلاید 44: نکاتی در دستورات این بیمارانسرم..... یک لیتر هر شش ساعت(با در نظر گرفتن وجود یا عدم وجود هیپرتانسیون جهت تجویز نرمال سالین و احتمال بروز هیپوناترمی جهت تجویز سرم 1/3 2/3 )به هر لیتر سرم ..... میلی اکی والان بیکربنات سدیم افزوده شود( در صورت HCO3<30 PH<7.50 )چک PH ادرار هر 12 ساعت ( 7.5< PH <8 حفظ شود)کپسول کربنات کلسیم 500 میلی گرم دو عدد روزانه (با فاصله حداقل دو ساعت از تجویز دی پنی سیلامین)45

اسلاید 45: ادامه نکات دستوریآمپول دیمرکاپرول 200 (mg/kg 4 )میلی گرم عضلانی هر هشت ساعت تا پنج روزامپول متادون 5-10 میلی گرم عضلانی هر ۸ ساعت IMکپسول دی پنی سیلامین 250 میلی گرم هر شش ساعت خوراکی(حداقل دو ساعت بعد یا یک ساعت قبل از وعده های غذایی)کنترل علایم حیاتی (خصوصا فشار خون )رژیم غذایی پرپروتیین همراه با لبنیات و مایعات فراوانمانیتورینگ قلبی46