معاینه فیزیکی سیستم تنفسی

معاینه فیزیکی سیستم تنفسی

اسلاید 1: بسم الله الرحمن الرحیم1

اسلاید 2: معاینه فیزیکی سیستم تنفسی2

اسلاید 3: برای ارزیابی سیستم تنفسی : 1- بیماردروضعیت نشسته قرار گرفته ویا در صورت امکان در وضعیت ایستاده معاینه میشود. 2- تمام قفسه سینه بدون پوشش باشد 3- از یک گوشی پزشکی دارای بل و دیافراگم استفاده شود 3

اسلاید 4: روشهای معاینه قفسه سینه و ریه هامشاهدهلمسدقسمع4

اسلاید 5: خطوط فرضی در تقسیم بندی قفسه سینه (قدامی )epigastric angle Infraclavicular fossaAnterior midlineSuprasternal fossaSupraclavicular fossaSternal lineParasternal lineMidclavicular line5

اسلاید 6: خطوط فرضی (جانبی ) قفسه سینه Anterior axillary lineMidaxillary linePosterior axillary line6

اسلاید 7: خطوط فرضی در تقسیم بندی قفسه سینه (خلفی)Scapular linePosterior midlineInfrascapular regionInterscapular regionSuprascapular region7

اسلاید 8: Anterior view of lobes8

اسلاید 9: Posterior view of lobes9

اسلاید 10: Right lateral view of lobes10

اسلاید 11: Left lateral view of lobes11

اسلاید 12: Inspection مشاهده مشاهده قفسه سینه از نظر دفورمیتی و نامتقارن بودن ارزیابی قطر قدامی – خلفی قفسه سینه و مقایسه آن با قطر عرضی قفسه سینهیافته طبیعی: قطر قدامی خلفی 2/1 قطر عرضی استدر بچه ها قطر دور سینه 3-2 سانتی متر از دور سر کمتر استیافته های غیر طبیعی:گوژ پشتیقفسه سینه بشکه ای )بیماران آمفیزم)سینه قیفی (بیماری نرمی استخوان، سندرم مارفان) سینه کبوتری 12

اسلاید 13: Thoracic deformity Pectus excavatumBarrel chest Kyphosis13

اسلاید 14: 14

اسلاید 15: 15

اسلاید 16: Funnel chest16

اسلاید 17: Pectus excavatum17

اسلاید 18: قفسه سینه کبوتری18

اسلاید 19: Pectus carinatum19

اسلاید 20: قفسه سینه شناور20

اسلاید 21: مشاهده حرکات قفسه سینهیافته طبیعی:اتساع دوطرفه قفسه سینه بطور قرینه در هنگام دم تنفس شکمی در بچه ها ، تنفس سینه ای در بزرگسالانیافته غیر طبیعی:1- غیر قرینگی ، حرکات پارادوکسیکال قسمتی از قفسه سینه2- رتراکسیون (توکشیده شدن ) پوست در نواحی بالای ترقوه ، شکاف بالای جناغ و بین دنده ها در حین دم که بیانگر مشکلات تنفسی در بیماراست 21

اسلاید 22: مشاهده تعداد، ریتم و الگوی تنفسیافته طبیعی: تعداد برحسب سن متفاوت است. تنفس منظم ،آسان و بدون کوشش و دیسترس یافته غیر طبیعی:تنگی نفس ، تاکی پنه ، برادی پنه ، تنگی نفس وضعیتی ، استفاده از عضلات فرعی تنفس و رتراکسیون پوستالگوی تنفسی: تند وسطحی ، تند وعمیق ، آهسته و عمیق22

اسلاید 23: الگوهای تنفسی غیر طبیعی Cheyne-Stokes’ breathingBiot’s breathingSighing breathing 23

اسلاید 24: Palpation لمس قفسه سینه نواحی قفسه سینه از نظر برآمدگی ،حساسیت به لمس ، حرکات غیر طبیعی وقابلیت انعطاف قفسه سینه ارزیابی میگردد.یافته طبیعی :قرینگی دو طرف ، قابلیت انعطاف ، عدم وجود حساسیت به لمس ، توده و برآمدگی ، فرو رفتگی و دفورمیتی24

اسلاید 25: تست اتساع قفسه سینهروش انجام : کف دو دست برروی قسمت پایین قفسه سینه بطوریکه انگشتان شست دست نزدیک ستون فقرات قرار گرفته وبقیه انگشتان به سمت طرفین کشیده شده باشد قرار می گیرد و پس از انجام تنفس عمیق توسط بیمار ،حرکت دستان معاینه کننده مشاهده میشود.یافته طبیعی:در قسمت خلفی قفسه سینه در زمان دم انگشتان معاینه کننده همزمان 5-3 سانتی متر ازهم جدا میشوند . در قسمت قدامی قفسه سینه در زمان دم انگشتان معاینه کننده همزمان 5-4 سانتی متر ازهم جدا میشوند .یافته غیر طبیعی:عدم تغییر اندازه در بیماران آمفیزماتو ، آتلکتازی ، پنومونی و هیدرو توراکس ،25

اسلاید 26: 26

اسلاید 27: تست اتساع قفسه سینه27

اسلاید 28: (tactil fermitus) لرزش لمسی لرزش لمسی وقتی ایجادمیشود که امواج صوتی حاصله در حنجره از راه برونش ها بطرف پائین رفته و جدار قفسه سینه را به ارتعاش در می آورد. شدت ارتعاشات در نواحی مختلف قفسه سینه با هم فرق دارد وبا مقدار هوای موجود در ریه تغییر می کند.روش انجام:با قرار دادن کف دست وانگشتان یا لبه دست بر روی قفسه سینه از بیمارخواسته میشود که صحبت کرده وکلمات یا یک عدد را مثلا 44 را تکرار کند.این کار از قله ریه ها شروع شده و تا قاعده ریه ها ادامه می یابد و ارتعاشات نواحی مختلف با هم مقایسه میشوند.28

اسلاید 29: 29

اسلاید 30: یافته های غیر طبیعی در لرزش لمسیکاهش یا فقدان لرزش لمسی : پنوموتوراکس تجمع مایع پلوربین ریه ها و جدار قفسه سینهضخیم شدن پلورافزایش :در پنومونی بدلیل تراکم بیشتر بافت ریه30

اسلاید 31: Percussion دق به منظور تعیین چگونگی پر شدن بافتهای ریه با هوا ، مایع یا مواد جامد و همچنین تعیین وضعیت ارگانهای زیرین وتعیین حدود ریه ها ودیافراگم انجام میشود.روش انجام :برای دق قسمت خلفی قفسه سینه ، بیمار در وضعیت نشسته قرار داده میشود بطوریکه سر ودستان او جلو باشد.وبرای دق نواحی قدامی و طرفی به بیمار می گوییم که بازوها را در دوطرف سر خود بالا ببرد.دق قدامی از بالای ترقوه شروع شده تا ناحیه دیافراگم ادامه می یابد.دق قفسه سینه با فواصل 5 سانتی متری در خط میدکلاویکولار از بالا تا به پائین انجام میشود. سپس صداهای حاصله هر سمت با سمت مقابل مقایسه میشوند. 31

اسلاید 32: دق قفسه سینه32

اسلاید 33: 33

اسلاید 34: 34

اسلاید 35: یافته های طبیعی در دق Resonanceصدای رزونانس: صدای بلند و سونور ( زیر ) که در منطقه بالای ریه شنیده میشود Dullness :صدای گنگ ، مبهم یا خفه در بالای قلب (فضای سوم تا پنجم بین دنده ای ) و در بالای کبدFlatness : صدای خمیری ،مات وبم در نواحی بالای عضلات Tympani : بر روی معده35

اسلاید 36: 36

اسلاید 37: یافته های غیر طبیعی در دقعدم تقارن صدا در دوطرف قفسه سینه عواملی که سبب اختلال در انتقال ارتعاش صدا به خارج شوند یا تولید ارتعاش طبیعی ریه ها رامختل نمایند باعث کاهش سونوریته نواحی ریه میشوند:پنومونی وآتلکتازی ، تومور وفیبروز ریوی ، سل و آمبولی وسیع ریوی بعلت متراکم نمودن بافت ریه صدای گنگ یا مات تولید میکنند.پنوموتوراکس وآمفیزم ریوی بعلت زیاد بودن یامحبوس شدن هوا در ریه ها یا قفسه سینه سبب سونوریته شدید یا هیپررزونانس Hyperresonance در دق میشوند.37

اسلاید 38: تعیین حدود ریه هاsShifting range of bottom of lung 6-8 cmShifting range of bottom of lungAlong the scapular linePercussing bottom of lung, markingAsking the pat. to inspire deeply and holdPercussing bottom of lung, markingAsking the pat. to expire deeply and holdPercussing bottom of lung, markingMeasuring the dist. between upper and lower linesDecreased: emphysema, atelactasis, fibrosis, pulmo. edema, pneumoniaDetected impossibly: pleura adhesion, massive hydrothorax, pneumothorax, diaphragmatic paralysis 38

اسلاید 39: Auscultation سمع قفسه سینه و ریه : در این روش قفسه سینه با دیافراگم گوشی از راس به قاعده مورد بررسی قرار میگیرد. بیمار در وضعیت نشسته قرار گرفته و سه قسمت قدام ، طرفی و خلفی قفسه سینه سمع میشود. از بیمار خواسته میشود که آهسته و عمیق و از راه دهان نفس بکشد.39

اسلاید 40: نواحی سمع قفسه سینه و ریه ها 40

اسلاید 41: صداهای تنفسی طبیعی1- صدای وزیکولار vesicular breath sound:بطور طبیعی برروی قسمت اعظم ریه شنیده میشود ودر اثر هجوم هوا بداخل و خارج آلوئول در حال تهویه ایجاد میشود.صدای کم اتفاع (زیر ) ونرم وفش فش مانندی است که در دم و قاعده ریه بهتر شنیده میشود.2- صدای برونکوویزیکولارbronchovesicular breath sound: :صدایی است که در اثر حرکت هوا در مجاری هوایی بزرگتر( برونش ها ) درفضای اول ودوم بین دنده ای در دوطرف استرنوم و بین استخوان کتف شنیده میشود.3- صدای توبولار :الف- تراکیال: Tracheal breath sound ) ): این صدا خیلی بلند بوده ، برروی تراشه شنیده میشود ودر دم و بازدم برابر است.ب - برونشیال: Bronchial breath sound)): این صدای بم و بلند در قسمت قدام قفسه سینه و برروی جناغ در اثر حرکت هوا از طریق تراشه شنیده میشود.این صدا از صدای وزیکولی بلندتر بوده و در بازدم بهتر شنیده میشود.ب -41

اسلاید 42: صداهای تنفسی طبیعیTracheal breath sound Bronchial breath soundLarynx, suprasternal fossa, around 6th, 7th cervical vertebra, 1st, 2nd thoracic vertebraBronchovesicular breath sound1st, 2nd intercostal space beside of sternum, the level of 3rd, 4th thoracic vertebra in interscaplar area, apex of lungVesicular breath soundMost area of lungsBronchovesicularBronchialBronchialBronchovesicular42

اسلاید 43: یافته های غیر طبیعی در صداهای تنفسی ضعیف شدن یا عدم سمع صدای وزیکولار:انسداد راه هوایی ،ضعف عضلات تنفسی ،پنوموتوراکس ،هیدروتوراکسطولانی شدن صدای وزیکولار در بازدم:برونشیت ، آسم و آمفیزم ریویخشن شدن صدای وزیکولار :مراحل اولیه برونشیت یا پنومونیشنیده شدن صدای برونشیال در مناطقی که باید صدای وزیکولار سمع شود:پنومونی ، آبسه ریوی ، سل ،آتلکتازی43

اسلاید 44: رال ریشه کلمه فرانسوی است و به معنای سر وصدا بوده و در بافت ریه سالم سمع نمیشود.بعبارتی رال یعنی تمامی سر وصداهایی که در خلال تنفس توسط عبور هوا از لابلای مایعات و ترشحات موجود در بافت ریه یا برونش بطور غیر طبیعی سمع میشود.انواع صداهای غیر طبیعی:1- کراکل crackles2- رونکای Rhonchi3- استریدور Stridor4- ویز wheezes5- صدای مالشی پلور Pleural friction rub44

اسلاید 45: کراکل ( رال مرطوب)در اثر عبور هوااز درون مایع ، ترشحات رقیق یا سیستم مرطوب راه هوایی و در هنگام دم ومعمولا در قاعده ریه شنیده میشود. صدای ترق ترق وبدون آهنگی که شبیه به صدای ترکیدن است (صدای غلتاندن مقداری مو در نزدیکی گوش ).این صدا با سرفه پاک نمیشودعلل ایجاد کننده:نارسایی بطن چپ وادم ریهبرونشیتبرونکوپنومونی نواحی سمع کراکل:کراکل موضعی : درپنومونی ، سل وبرونشکتازیکراکل در قاعده هردو ریه: در ادم ریه و برونکوپنومونیکراکل منتشر درتمام ریه : ادم حاد ریه ، برونشیت مزمن و برونکوپنومونی شدید45

اسلاید 46: Rhonchi رونکایاین صدا در اثر عبور هوا از لابلای ترشحات و تشکیل جریان گردابی هوا در راههای هوایی بزرگتر( تراشه و برونشها) ایجاد میشود.صدای ممتد ، بلند ،ناهنجار وشبیه خرناس یا جرنگ جرنگ بهم خوردن بطریها ست.در دم و بازدم شنیده میشودصدا در اکثر نواحی تراشه و برونش سمع میشودرونکای ممکنست با سرفه زدن از بین برودعلل ایجاد کننده:برونشیتپنومونیترشحات غلیظ مجاری هوایی بزرگ46

اسلاید 47: Stridor استریدورصدای پر طنین که در اثر انسداد نسبی حنجره یا تراشه شنیده میشودصدا به قار قار تشبیه شده استعمدتا در دم شنیده میشودعلل ایجاد کننده :احتقان و ادم مجاری هواییاسپاسم مجاری هواییفشاربر روی مجاری هوایی ناشی از تومورجسم خارجی47

اسلاید 48: Wheezes ویزصدای ناشی از حرکت هوا در راههای هوایی کوچک که بطور نسبی بسته شده اند(انسداد نسبی راههای هوایی کوچک )صدا پرطنین وموزیکال و شبیه سوت زدن استدر تمامی نواحی ریه شنیده میشوددر دم و بازدم شنیده میشود و در بازدم واضح تر بوده حتی ممکنست بدون گوشی سمع شود.ویزینگ با سرفه تغییر نمی کندعلل ایجاد کننده :آسم برونکواسپاسمجسم خارجی48

اسلاید 49: Pleural friction rub صدای مالشی پلورصدای غژ غژ مانند ی که براثر سائیده شدن و مالش دو لایه پلور برروی هم ایجاد میشود.در هنگامی که لایه های پلور ملتهب شده وحالت لغزندگی خود را ازدست داده اند بوجود میآید.در قسمت طرفین و قاعده ریه ها بیشتر شنیده میشوددر دم و بازدم شنیده میشودبا حبس تنفس از بین میرودبا سرفه پاک نمیشودعلل ایجاد کننده:پلورزی سلیاورمیبدخیمی پلورآمبولی ریه49

اسلاید 50: ارزشیابی تشخیصی50

اسلاید 51: 1) PFTدر اختلالات مزمن ریویبعضی تست ها شامل: اندازه گیری حجم های ریوی، نحوه عملکرد ریه ها، دیفیوژن و تبادلات گازیجهت تعیین پبشرفت بیماری ریویاز دستگاه اسپیرومتری استفاده می شود51

اسلاید 52: 2) ABGاندازه گیری PH خون و فشار اکسیژن و دی اکسیدکربن خون شریانیتعیین کننده نیاز بیمار به اکسیژن52

اسلاید 53: Pulse Oximetry ثبت مداوم اشباع اکسیژن از هموگلوبین sao2برای بررسی تغییرات ناگهانی اشباع اکسیژن می باشدمیزان طبیعی sao2 95-100% است53

اسلاید 54: 4) CXRنمای خلفی قدامی وجنبی5) CTSتفاوت تراکم بافتها به دقت مشخص می شود و ضایعات را تعیین نمود6) MRIمثل CTS است اما به جای اشعه ایکس از میدان مغناطیسی و سیگنا لهای فرکانس رادیویی استفاده می شود.54

اسلاید 55: 7) فلوروسکوپیشبیه به یک بیوپسی قفسه سینه یا بیوپسی ترانس برونشیال است که به منظور تشخیص لیژنها استفاده میشودبه منظور بررسی حرکت قفسه سینه، مدیاستن، قلب و دیافراگم استفاده می شود.8) آنژیوگرافی عروق ریهدربیماران ترومبوآمبولی ریه استفاده میشود.تزریق سریع ماده حاجب در عروق ریه برای انجام رادیوگرافی55

اسلاید 56: 9) اسکن ریهروشهای مختلفی مثل: اسکن پرفیوژن –تهویهگالیوم اسکنتوموگرافی انتشار پوزیتروندر این روش ها عملکرد طبیعی ریه، جریان خون عروق ریوی و تبادل گازی بررسی می گردد.56

اسلاید 57: 10) برونکوسکوپیمشاهده مستقیم حنجره، تراشه و انشعابات برونش استبرونکوسکوپ فایبر اپتیک و برونکوسکوپ سختعوارض برونکوسکوپی شامل: واکنش به بی حسی موضعی، عفونت، آسپیراسیون، برونکواسپاسم، هیپوکسمیا، پنوموتراکس ، خونریزی و ایجاد سوراخ57

اسلاید 58: 11) توراکوسکوپیبررسی حفره پلور با اندوسکوپ12) توراسنتزکشیدن مایع درون فضای پلور با هدف تشخیصی یا درمانی58

اسلاید 59: متشکرم59