مننژیت

مننژیت

اسلاید 1: مننژيت

اسلاید 2: مننژيت : التهاب لایه های محافظ مغزالتهاب مننژ پرده هایی که سطح مغز و نخاع را می پوشانند مننژیت نامیده می شود.این بیماری به وسیله عفونت باکتریایی یا ویروسی ایجاد می شود. علائم مننژیت ویروسی خفیف هستند اما مننژیت باکتریایی می تواند جان بیمار را به خطر بیندازد. مننژیت باکتریایی بیشتر در کودکان زیر پنج سال دیده می شود ، با این حال در هر سنی ممکن است اتفاق بیفتد.مننژیت ویروسی بر خلاف مننژیت باکتریال بیشتر به صورت اپیدمی و همه گیر رخ می دهد و اغلب در کودکان بالای پنج سال دیده می شود.در پسران و در فصول سرد سال شایعتر است بیشترین شیوع در یک ماهگی تا 12 سالگی و در 95 درصد موارد زیر 5 سالگی رخ می دهد.

اسلاید 3: نشانه‌های مننژیت باکتریایی سرفه و آبریزش از بینی ، پس از دوره کمون و دو تا چهار روزه ظاهر می شود ، اما گاهی اوقات شروع بیماری بسیار سریع بوده و به سرعت گسترش می یابد و در مدت چند ساعت به گیجی و اغما منجر می شود. کودک بیمار غالباً از سردرد شدید ، همراه با حالت تهوع و تب شکایت می کند . ممکن است گردن سفت و شخص بی قرار و خواب آلود شود . در این حالت ،‌استفراغ حالت جهنده دارد . چنانچه خواب آلودگی عمیق تر شود و تب افزایش یابد ، باید هر چه زودتر به بخش فوریتهای پزشکی مراجعه کرد . نشانه های بیماری در نوزادان با کودکان تفاوت دارد . نوزاد مبتلا به مننژیت ، بی قرار بوده و گریه های طولانی دارد ،‌ضمن آنکه اشتهایش را از دست می دهد و گرفتار تب شدید می شود . چنین حالتی ‌ ، ممکن است با حمله ناگهانی و خواب آلودگی شدید همراه باشد . برای پیشگیری از عوارض ثانویه مننژیت مانند ناشنوایی ، ضایعات مغزی و مرگ ،‌ باید هر چه سریعتر بیماری تشخیص داده شود و نسبت به درمان آن در بیمارستان اقدام گردد . آزمایش مایع نخاع برای تشخیص بیماری بسیار ضروری است

اسلاید 4: نشانه های مننژیت ویروسی نشانه های بیماری پس از گذراندن دوره کمون ( یک تا پنج روز ) می تواند به طور ناگهانی و یا به تدریج پدیدار شود . این نشانه ها شامل سردرد ،‌ تب ، استفراغ و دل پیچه است که یک یا دو روز بعد با خشکی و سفتی گردن همراه می گردد ، گاهی اوقات نیز جوش هایی در سطح بدن ظاهر می شود . کودکان مبتلا اغلب در بیمارستان بستری می شوند اما بدون آنکه آنتی بیوتیک مصرف کنند ،‌ پس از چند روز به طور کامل بهبود می یابند .

اسلاید 5: اهمیت بیماری میزان مرگ و میر و عوارض نسبتاً بالازمان ابتلا به بیماری اغلب در دوران کودکی عوارض بیماری و معلولیتهای ناشی از آن افراد مبتلا را سالیان متمادی درگیر عواقب اقتصادی و اجتماعی نامطلوب آن جامعه رانیز متاثر می سازد قابلیت ایجاد اپیدمی توسط سوش خاصی از ارگانیسم مولد بیماری مرگ و میر عوارض نسبتاً شدید بیماری مننژیت تحمیل هزینه های گزاف درمان معلولیتهای ناشی از بیماری اشغال تختهای بیمارستانی اهمیت کنترل بیماری در شرایط اپیدمی و حتی بروز موارد تک گیر

اسلاید 6: اهمیت بیماری مشکلاتی نظیر عدم توانایی آزمایشگاه ها در جداسازی پاتوژن مولد مننژیت و عدم ارسال گزارش به هنگام، موثق از سطوح محیطی به میانی و مرکزی از جمله مواردی است که مراقبت از این بیماری را با مشکل مواجه می سازد.

اسلاید 7: مقدمهتوجه سازمان جهانی بهداشت به مراقبت از بیماری مننژیت در کودکان زیر پنج سال ارگانیسم هموفیلوس آنفلوانزا بیشترین درصد ابتلابا توجه به اینکه بیش از 90 درصد از موارد مننژیت توسط عوامل ویروسی و باکتریال ایجاد می شوند، مراقبت بیماری مننژیت شامل پیشگیری از اپیدمی ها و ممانعت از شیوع و گسترش این دو عامل عمده، خواهد بود.اغلب مننژیتهای ویروسی شدت کمتری دارند و بدون درمان خاصی بهبود می یابند؛ در حالیکه مننژیت باکتریال، شدیدتر است و میتواند مشکلاتی مانند صدمات مغزی، ناشنوایی و اختلالات یادگیری را ایجاد نماید.نکته مهم در مننژیتهای باکتریال، تشخیص نوع باکتری ایجاد کننده مننژیت است زیرا در مورد هر باکتری، نحوه مقابله با آن و تعیین نوع آنتی بیوتیک برای پیشگیری از بیماری و کنترل گسترش آن در جامعه، متفاوت است.

اسلاید 8: ايرانبيشترين بروز در فصل هاي زمستان و بهارمردان بيشتر از زنان

اسلاید 9: عوامل ايجاد كننده مننژيت باكتريال :استرپتوكوك پنومونيه ( SP )هموفيلوس آنفلوانزا تيپ ( Hib) b(علت اصلي مننژيت باكتريال در كودكان)نيسريا مننژيتيديس ( N.m )اتیولوژی های عمده مننژیت باکتریال بعد از دوران نوزادی به شمار می روند و با مرگ و میر و عوارض شدیدی همراه هستند.استرپتوكوك پنومونيه ، هموفيلوس آنفلوانزا تيپ b از شايع ترين علل پنوموني حاد باكتريال نيز مي باشد و از جمله علل مرگ كودكان در كشورهاي در حال توسعه است .

اسلاید 10: نایسریا مننژیتیدیس دیپلوکوک گرم منفی، دارای سروتایپ های مختلف به خاطر تفاوت در کپسولهای پلی ساکاریدینایسریامننژیتدیس (N.m) براساس آنتی ژن پلی ساکاریدی خود چندین سروگروپ مختلف دارد که عبارتند از A،B ،C ،X ، Y ،Z ، 29-Eو W135.تعداد موارد ابتلاء به مننژیت در دنیا سالیانه 1/2 میلیون نفر و مرگ ناشی از آن 135/000 نفر برآورد می شود.مننژیت تک گیر(B) و همه گیر(A , C)بیشتر در کودکان زیر 5 سالمیزان کشندگی 15-5%منطقه زیر صحرای آفریقا(کمربند مننژیت ) بیشترین همه گیریها را دارد(شروع در فصل خشک و خاتمه در فصل بارانی با درگیری چند کشور)عوامل مستعد کنندهبارندگی کمرطوبت پایین، طوفان، گرد و خاکآسیب دیدن سدهای مخاطی طبیعیدر همه گیری میزان بروز می تواند به بیش از 1% و میزان کشندگی در صورت عدم درمان 70 % و با در مان صحیح 10%

اسلاید 11: نایسریامننژیتدیساپیدمیها به طور نامنظم هر 12- 5 سال ، اتفاق می افتند. وسعت این اپیدمیها، می تواند در حدود 800 -400 مورد ابتلاء درصد هزار متغیر باشد. سروگروپ B و C ، گاهی باعث ایجاد طغیان (Out Break) شده و سروگروپ W135 نیز اخیراً با بروز Out Break در مدت زمان برگزاری حج در عربستان سعودی، همراه بوده است. در شرایط غیراپیدمیک بیماری مننگوکوک در بچه های سنین قبل از مدرسه شایع تر است(60-50% موارد در کودکان 3 ماه تا 5 سال، اتفاق می افتد)، اما در سنین پیش دبستانی، نوجوانان و بالغین جوان بین 30-25 سال نیز دیده می شود. جوانانی که در اجتماعات و محیط های بسته زندگی می کنند (مثل مدارس و امدادگران در ارتش و سپاه) بیشتر از دیگران متاثر می شوند. تماس نزدیک در خانه با بیماران مبتلا به بیماری مننگوکوک، خطر ابتلا به بیماری اکتسابی در جمعیت عمومی را تقریباً 800-500 برابر (بسته به سن) افزایش می دهد.

اسلاید 12: هموفيلوس آنفلوانزا تيپ ( Hib) bارگانیسم پلئومورفیک و گرم منفی که از نظر آنتی ژنیک به 6 گروه مختلف (A-F) طبقه بندی می شود.سروتایپ b 90% موارد را شامل می شود. که در 50% موارد به صورت مننژیت و در 50% بقیه به صورت سلولیت، آرتریت و sepsis نشان می دهد.مننژیت Hib، نوعی مننژیت باکتریال با مشخصات کلی تب ناگهانی، سردرد و سفتی گردن و علائم عصبی است. اما این نوع مننژیت، مشخصه اختصاصی ندارد و با سایر مننژیتها از نظر بالینی تفاوتی ندارد. و تشخیص قطعی آن از طریق بالینی، امکان پذیر نیست.

اسلاید 13: شیوعدر دهه 80 در کشورهای توسعه یافته سالانه 100-40 در 100 هزار کودک زیر 5 سال به عفونت Hib مبتلا می شدند.از 1995 و پس از استفاده گسترده از واکسن کونژوگه( از 2 ماهگی) بروز به کمتر از 2 در 100 هزار رسید.یعنی از 48-45% موارد مننژیت باکتریال به 7% کاهش یافت.

اسلاید 14: راه انتقالمیزان کشندگی 6-3%میزان بروز ناشنوایی دائم بیش از 20%پیامد بیماریباکتری در دستگاه تنفسی فوقانی است( نازوفارنکس).تماس مستقیم فرد به فرد از طریق قطرات تنفسی افراد حامل یا بیمار

اسلاید 15: گروه پرخطرکودکان زیر 6 سال به خصوص 12-6 ماهگی در تماس با فرد آلوده مقیم در خانه یا در مراکز نگهداری کودکاناگر از کودکان بزرگتر یا افراد بالغ جدا شود بیانگر علل زمینه ساز زیر است:سینوزیت، اوتیت میانی، اپی گلوتیت، پنومونیدیابت، الکلیسماسپلنکتومی یا Asplenia ضربه های مغزی با نشت CSF نقص سیستم ایمنی(هیپوگاماگلوبو لینمی)

اسلاید 16: چالشهاقابلیت واکسن در ایجاد مصونیت در سنین خیلی پایین متفاوت است.توانایی آن در ایجاد آنتی بادی مدت دار و اثر بخشی طولانی مدت(بیش از 5 سال) مورد سوال است.

اسلاید 17: مشخصه های آزمایشگاهی برای تشخیص کشت مثبت خون و CSF تشخیص را مسجل می کند.جداسازی باکتری از گلو به طور قطع نمی تواند نمایانگر بیماری باشد.جستجوی آنتی ژن در مایعات استریل با LA یا CIE

اسلاید 18: استرپتوکوک پنومونیهبروز سالیانه مننژیت ناشی از استرپتوکوک پنومونیه در اغلب کشورها، بین 2-1 مورد درصد هزار نفر است. اما کشورهای در حال توسعه، از میزان بروز بیشتری ( تا 20 مورد درصد هزار) بیشترین میزان بروز این بیماری در کودکان زیر دو سال دیده شده است. هر چند در گروه بالغین جوان، بروز بیماری کاهش یافته است، اما در سنین بالاتر، افزایش مجدد ان مشاهده می شود. میزان بروز این بیماری در فصل سرما (نسبت به فصل گرما) و در آب و هوای معتدل، بیشتر بوده و میزان مرگ ناشی از مننژیت پنوموکوکی، چندین برابر انواع مننگوکوکی یا Hib است. بیش از نیمی از موارد مننژیت پنوموکوکی، حداقل یک عارضه دارند.

اسلاید 19: استرپتوکوکوس پنومونیه شایعترین عامل اتیولوژیک مننژیت باکتریال در آمریکابیمار اغلب سابقه ابتلا به عفونتهای پنوموکوکی را دارد.شایعترین علت ایجاد مننژیت در شکستگی قاعده جمجمه و نشت CSF

اسلاید 20: کمو پروفیلاکسیسن عامل مهمی در انتقال است.در 75% کودکان زیر 2 سال در عرض 6 ساعت بعد از شروع تماس بیماری ثانویه بروز می کند.در تماسهای خانگی درمان نشده خطر ابتلا به Hib حد اقل تا 1 ماه بعد از شروع تماس با فرد مبتلا وجود دارد.1. Hib

اسلاید 21: 1. Hib از سفتریاکسون و سفوتاکسیم نیز می توان برای رفع کلونیزاسیون نازوفارنکس استفاده کرد.

اسلاید 22: كموپروفيلاكسي1- در حال حاضر براي افراد 2 ساله يا بيشتر در مهد كودكهايي كه در مدت 60 روز حداقل دو مورد از ابتلا به مننژيت هموفيلوسي گزارش كرده باشند 2- در كودكان كمتر از 2 سال در صورت تماس طولاني 3-همه افراد خانواده مورد زير 48 ماه بزرگسالانريفامپين 20mg/kgبه مدت 4 روزكودكانريفامپين mg/kg10به مدت 4 روز

اسلاید 23: درمانLP روتین امکان پذیر نیست و لذا هر حالت مشکوک به مننژیت را باید مننژیت مننگوکوکی دانست و درمان روتین را شروع کرد.وجود پورپورا با تب شدید (سپتی سمی مننگوکوکی= مننگوکوکسمی)

اسلاید 24: کموپروفیلاکسیدر زمان بروز اپیدمی برای افرادی که با بیماران در یک محل زندگی می کنند مناسب نیست.

اسلاید 25: ايمنو پروفيلاكسيواكسن كنژوگه Hib باعث كاهش مننژيت Hib در بيش از 90 % موارد شده كه در سنين 4،2و6 ماهگي تجويز مي گردد .

اسلاید 26: 2. نایسریا مننژیتیدیس کموپروفیلاکسی در تماسهای نزدیک با بیماران مبتلا به بیماری مهاجم مننگوکوکی ضروری است.در 10% موارد عفونت سابقه تماس با مورد شناخته شده وجود دارد.شیوع ناقلین در آمریکا در شرایط غیر اپیدمیک 10-5% در مراکز تجمعی بسته(سرباز خانه ها) میزان انتقال 90-40% است.در تماسهای خانگی ریسک ابتلا 800-500 برابر و حتی 4-3 هزار برابربیماری ثانویه در 80-70% موارد در مدت 2 هفته بعد از تماس اولیه و اغلب در مدت 5 روز بعد از شناخته شدن فرد مبتلا

اسلاید 27: 2. نایسریا مننژیتیدیسموارد کموپروفیلاکسی :تماسهای خانگی (افراد خانواده و هم اطاقی در خوابگاه)مراکز نگهداری روزانه ( مربیان و همکلاسی ها)تماس مستقیم با ترشحات بیمار( بوسیدن، احیا دهان به دهان، انتوباسیون، دستکاری لوله تراشه، غذا خوردن مشترک)افراد ارتشي با فضاي خواب مشتركپنی سیلين با دوز بالا و کلرامفنیکل قادر به ریشه کنی حالت ناقلی نیست.( قبل از ترخیص درمان)در 24 ساعت اول تماس( بعد از آن تاثیر کمتر)سفتریاکسون عضلانی در بالغین با عوارض ریفامپین(در مدت 2 هفته باعث حذف 97% موارد سروگروپ A)سفتریاکسون مناسبترین و سالمترین دارو در زنان بارداردر تماسهای با ریسک کم در سطح وسیع انجام نشود تا مقاومت میکربی رخ ندهد.

اسلاید 28: تجويز كموپرو فيلاكسي

اسلاید 29: 2. نایسریا مننژیتیدیسکشت اوروفارنکس و نازوفارنکس در تعیین نیاز به پروفیلاکسی کمک کننده نیست.3 داروی گفته شده 95-90% در کاهش حامل بودن موثرند.

اسلاید 30: واكسن سروگروپ AC در كودكان مدرسه اي و بالغين ، بين 85 تا 100% موثر است وهمچنين توانايي كنترل اپيدميها را نيز دارد توليد آنتي بادي توسط واكسن چهار ظرفيتي ACYW135 `پاسخ مناسبي ايجاد مي نمايد استفاده از اين واكسن به طور كسترده در برنامه واكسيناسيون جاري كشور به علت پايين بودن ميزان ابتلا به عفونت عدم ايجاد ايمني در مقابل مننگوكوك نوع Bو همچنين در بچه هاي كم سن توصيه نمي شود ايمنو پروفيلاكسي

اسلاید 31: واكسيناسيون گروههاي در معرض خطر افراد دچار كاهش يا نقص در عملكرد كمپلمان انتهايي(c5-c9) يا پروپردينبيماران بدون طحال يا بدون عملكرد مناسب طحالافراديكه به مناطق هيپر اندميك يا اپيدميك سفر مي كنند(مثل نيجريه)سربازان تازه وارد به سرباز خانه هاحجاج تمتع و عمره

اسلاید 32: استرپتوکوکوس پنومونیهاحتمال انتقال ثانویه مشخص نیست.طغیانهایی در کارگران حفاری، معدن و سربازان تازه وارد و زندانیان در مراکز نگهداری روزانه، ریفامپین با دوز 10 mg/kg (2 بار در روز به مدت 2 روز) باعث کاهش انتقال به میزان 70% شده است اما مطالعات بیشتری نیاز است.

اسلاید 33: جداسازي تنفسي بيمار حداقل تا 24 ساعت پس از شروع درماندرمان: آمپي سيلين و در صورت مقاومت همراه با نسل سومتجويز ريفامپين قبل از ترخيص

اسلاید 34: كموپروفيلاكسي تماسهاي خانگي ،مراكز نگهداري روزانه و افراد درمعرض تماسهاي مستقيم با ترشحات فرد بيماربايد در اسرع وقت در 24 ساعت اول بعد از تماس انجام شود زيرا بعد از ان تاثير كمتري خواهد داشت

اسلاید 35: استرپتو كوك پنومونيه شايعترين عامل اتيولوژيك مننژيت باكتريال در آمريكا است . در سابقه مبتلايان به مننژيت ناشي از استرپتو كوك پنومونيه غالبا عفونت پنوموكوكي از قبيل :پنوموني ،اوتيت مديا ، ماستوئيد يت ، سينوزيت و اندوكارديت وجود دارد

اسلاید 36: كموپروفيلاكسي احتمال انتقال ثانويه در تماس با عفونت پنوموكوكي مشخص نيست .out break هايي از آن در كارگران حفاري ،كارگران معدن و سربازان تازه وارد و زندانيان ديده شده است .مطالعات نشان مي دهد كه در مراكز نگهداري روزانه كموپروفيلاكسي با ريفامپين با دوزmg /kg 10(2بار در روز به مدت دو روز ) باعث كاهش انتقال به ميزان 70% شده است .

اسلاید 37: ايمنو پروفيلاكسي واكسن پنوموكوك 23 ظرفيتي ، براي جلوگيري از بيماريهاي پنوموكوكي در بعضي از گروههاي پر خطر شامل :افراد بالاي 65 ساله و بيشتر ، 64-2 ساله هاي داراي بيماريهاي مزمن قلبي ريوي و يا ريوي مزمن ، ديابت ،الكليسم ،كبدي ، نشت ‍csf ، افراد بدون طحال ، افراد دچار نقص ايمني ناشي از عفونت HIVو بد خيمي هاي عمومي يا خون ، نارسايي مزمن كليه سندرم نفروتيك ، افراد تحت كموتراپي و دريافت كنندگان عضو يا پيوند مغز استخوان تجويز مي شود.

اسلاید 38: تعاريف موارد مظنون ، محتمل و قطعي مننژيت باكتريال

اسلاید 39: تعريف مورد مظنون به مننژيت باكتريال هر فردي در هر سني كه شروع ناگهاني تب بالاي 38/5 درجه ركتال يا 38درجه زير بغل داشته و يكي از علائم :سفتي گردن ،كاهش سطح هشياري علائم مننژيال (سردرد ،استفراغ و هر نوع عارضه نورولوژيك ناگهاني) فونتانل برجسته ( در اطفال)در وي بروز نمايد.

اسلاید 40: تعريف مورد محتمل به مننژيت باكتريال

اسلاید 41: ا- ظاهر كدر و چركي 2- پلئو سيتوز (بيش از 100 سلول /mm3)3- پلئو سيتوز (بيش از 100 سلول /mm3) به همراه افزايش پروتئين (<100ميلي گرم /dl)يا كاهش قند (>40 ميلي گرم /dl)4- وجود يكي از نتايج زير در رنگ اميزي گرم :- باسيل گرم منفي (مطرح كننده همو فيلوس آنفلوانزا )- ديپلوكوك گرم مثبت (مطرح كننده استرپتو كوك پنومونيه )- ديپلوكوك گرم منفي (مطرح كننده نيسريا مننژيتيديس)هر مورد مظنوني كه آزمايش csf او حداقل يكي از موارد زير را نشان دهد

اسلاید 42: قطعي :هر مورد محتمل يا مظنون با يكي از علائم زير كشت مثبت csfيا خون با جدا سازي Hib,N.m يا S.pپيدا كردن آنتي ژن مربوط به S.p,Hib,N.mدر مايع مغزي – نخاعي

اسلاید 43: برنامه مراقبت مننژيت در ايران حداكثر ميزان بروز بيماري مننزيت از 3 در صد هزار نفر در سال 1362 به 5/0 در صد هزار نفر در سال 1367رسيده است درسال1380 تعداد موارد به 8/3 مورد و از ان پس تاسال 1382تعداد موارد گزارش شده كاهش داشته كه مي تواند ناشي از كاهش موارد يا عدم گزارشدهي كامل باشدهر سال حدود 2000 مورد جديد مبتلا به مننزيت گزارش ميشود كه حدود 10 % ان مننژيت مننگوكوكي است

اسلاید 44: اهداف كلي نظام مراقبت دستيابي به وضعيت موجود بيماري در كشور و ارزيابي برنامه واكسيناسيون فعليتعيين بروز ،شيوع ،مرگ ، بستري در بيمارستان و ناتواني و بار بيماري در كشور تعيين ضرورت ادغام واكسن هاي جديد در برنامه ايمنسازي كشور

اسلاید 45: اهداف اختصاصي نظام مراقبت تعيين موارد كشت مثبت و نسبت آن به كل موارد مظنون تعيين ميزان انواع باكتريال و مرگ ناشي از انهاشناخت زودرس اپيدميها و برخورد به موقع با انها تعيين مقاومت و حساسيت ميكروبهاي مولد مننژيت به آنتي بيوتيكهاي مصرفي در كشور

اسلاید 46: انواع سیستم مراقبت کشورهای مختلف به منظور تقویت مراقبت بیماران مننژیتی، ممکن است از سه روش ذیل استفاده نمایند:مراقبت ملی مبتنی بر جمعیتمراقبت مبتنی بر جمعیت در مناطق منتخبمراقبت دیده ور آزمایشگاهی در مراکز دارای امکانات لازم

اسلاید 47: مراقبت ملی مبتنی بر جمعیت (مراقبت جاری در کشور) تشویق کلیه استانها به داشتن سیستم گزارش دهی کامل مننژیت ظرفیت آزمایشگاهی در بیشتر مناطق کشور کم است.پس برنامه فعلیتداوم مراقبت پاسیو در چارچوب کشوری توسعه مراقبت منطقه ای مبتنی بر جمعیت با تقویت ظرفیت آزمایشگاهیگزارش تلفنی موارد مظنون و محتملگزارش ماهانه و سالانه به دفتر WHO

اسلاید 48: مراقبت در اپيدمي هادر صورت بروز اپيدمي واكسيناسيون تمام افراد در تماس نزديك با 0/5 سي سي واكسن 2 ظرفيتي A, C زير جلديدر كو دكان 3 ماهه تا 2 ساله با 2 دوز واكسن تك ظرفيتي A به فاصله 3 ماهواكسيناسيون افراد در مكانهاي پر تجمعتهويه خوب اماكن پر تجمع

اسلاید 49: توصيه به مسافران به مسافراني كه بالاي 18 ماه سن دارند و قصد مسافرت به مناطق داراي اپيدمي مننگوكوكي يا مناطق داراي ريسك زياد ابتلا به بيماري مننگوكوكي اندميك را دارند توصيه مي شود كه دوز واحدي از پلي ساكاريهاي A,c دريافت كنند

اسلاید 50:

اسلاید 51:

اسلاید 52:

اسلاید 53:

اسلاید 54:

اسلاید 55:

اسلاید 56:

اسلاید 57:

اسلاید 58:

اسلاید 59:

اسلاید 60:

اسلاید 61:

اسلاید 62:

اسلاید 63:

اسلاید 64: شاد باشيد .