هاری ۲

هاری ۲

اسلاید 1: بنام خداوند بخشنده ی مهربان

اسلاید 2: بیماری هاری تهیه کننده : سیده زهرا حسینی پرستاری ترم 8 زیر نظر استاد محترم : آقای زنده طلب تابستان 88

اسلاید 3: هاری

اسلاید 4: مقدمه و اهميت موضوع هاري يک بيماري حاد و کشنده ويروسي سيستم مرکزي است که مخصوص گوشتخواران اهلي و وحشي بوده انسان و ساير حيوانات خونگرم پستاندار بطور تصادفي و غالباً از طريق گزش به آن مبتلا مي شوند.

اسلاید 5: اهميت بيماري به دلايل زير مي باشد: ميزان کشندگي بالا ( صد درصد ) بطوري که پس از ظهور علائم باليني چه در انسان و چه در حيوان متاسفانه درمان پذير نبوده و بيمار محکوم به مرگ خواهد بود. افزايش روند حيوان گزيدگي انساني که بناچار سالانه مبالغ زيادي صرف خريد سرم و واکسن ضد هاري جهت درمان پيشگيري مجروحين مي گردد که در مورد واکسن کلاً و در مورد سرم بخش اعظم آن از کشورهاي خارج خريداري مي گردد. بطوريکه سالانه حدود 16 ميليارد ريال توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي و فقط به خريد فوق اختصاص مي يابد. تلفات و خسارت اقتصادي که بيماري در دام ها ايجاد مي کند.

اسلاید 6: در بيشتر کشورهاي جهان از نواحي قطبي تا مناطق استوايي به صورت آندميک وجود دارد و عليرغم پيشرفت هاي حاصل در تکنولوژي و علوم پزشکي و پيراپزشکي و مطالعات گسترده دهه اخير با کمال تاسف هنوز درماني براي مبتلايان به هاري پس از ظهور علايم باليني وجود ندارد. بطويکه عليرغم عدم گزارش دهي بسياري از کشورها ساليانه نزديک به 6 ميليون نفر در دنيا عليه هاري واکسينه شده حدود 000/500 نفر با فجيع ترين وضع در اثر اين بيماري جان مي سپارند. و ضعيت و پراکندگي بيماري در جهان با وجوديکه بيش از يک قرن از کشف واکسن هاري توسط پاستور مي گذرد به علت تنوع ميزبان هاي حساس به بيماري در حيوانات اهلي و وحشي نظير گوشتخواران، علفخواران، جوندگان، خفاش ها هنوز بيماري

اسلاید 7: وضعيت بيماري در ايران درکشور ما هم گرفتارهاري وحشي و هم گرفتار هاري اهلي مي باشيم. هاري حيواني به صورت آندميک در تمام استان هاي کشورکم وبيش وجود دارد امادر مناطق جنگلي و کوهستاني شيوع آن بيشتر است. مخازن هاري وحشی در نقاط کوهستاني گرگ و روباه مي باشد. مخازن هاري شهري معمولاً سگ هاي ولگرد و در موارد کمي گربه ها هستند. ضمناً هر ساله تعداد زيادي از دام هاي اهلي در اثر ابتلاي به هاري تلف شده و زيان هاي اقتصادي فراواني را بوجود مي آورند.

اسلاید 8: بر اساس آخرين گزارشات رسيده از استان ها در سال 1374 پراکندگي گاز گرفتگي انسان توسط حيوانات مختلف به شرح زير است : الف: استان هاي با آلودگي بسيارشديد (بروز230ـ 177 درصد هزار نفر جمعيت) شامل: استان اردبيل ب: استان هاي با آلودگي شديد ( بروز 176 ـ 121 در صد هزار نفر جمعيت ) شامل: استان هاي گيلان، مازندران، آذربايجان شرقي، آذربايجان غربي و کهگيلويه و بوير احمد

اسلاید 9: ج: استان هاي با آلودگي متوسط (بروز 120 ـ 1/ 66 در صد هزار نفر جمعي )شامل: استان هاي خراسان، سمنان، مرکزي، زنجان، همدان، خوزستان، چهار محال بختياري، فارس، بوشهر و کرماند: استان هاي با آلودگي کم ( بروز 66 ـ 11 در صد هزار نفر جمعيت ) شامل:استان هاي تهران، کردستان، کرمانشاه، ايلام، لرستان، اصفهان، يزد، سيستان و بلوچستان و هرمزگان

اسلاید 10: عامل بيماري ويروسي است نوروتروپ از گروه رابدوويروس ها ويروس هاري در حرارت 50 درجه سانتي گراد در عرض 15 دقيقه و در حرارت 60 درجه سانتي گراد در عرض 35 ثانيه و در حرارت 100 درجه سانتي گراد در عرض چند ثانبه ازبين مي رود. بنابر اين براي ضد عفوني کردن وسايل آْلوده کافي است چند دقيقه آن ها را بجوشانند . فنل، الکل، و فرمل سريعاً ويروس را از بين مي برند.

اسلاید 11:

اسلاید 12: راههاي سرايت بيماري راه گاز گرفتن: اصلي ترين راه (درگربه سانان از طريق کشيدن پنجول نيز ممكن است)راه پوست: بيماري هاري از راه پوست سالم قابل سرايت نيست ولي اگر کوچکترين خراش يا زخمي در جلد وجود داشته باشد قابل انتقال خواهد بود.

اسلاید 13: راه مخاطات: امكان پذير است، بنابر اين سگ ها و گربه هاي به ظاهر سالم در اواخر دوره کمون بيماري، مي توانند از طريق ليسيدن لب و چشم و بيني کودکانيکه با آنها بازي مي کنند صاحبان خود را به بيماري هاري مبتلا نمايند. راه تنفس: امکان پذير است (خصوصاً در غارهايي که خفاش آلوده زندگي مي کند) راه پيوند اعضاء: دو مورد انتقال در اثر پيوند قرنيه فرديکه مبتلا به هاري بوده و از قرنيه وي جهت نفر استفاده گرديده است، در سال 1373 در ايران گزارش شده است ).

اسلاید 14: انتقال از راه دستگاه گوارش: بعيد است ولي حيوانات گوشتخوار ممکن است بندرت از خوردن لاشه حيوانات تلف شده از بيماري هاري به اين بيماري مبتلا شوند. ضمناً بايستي از خوردن گوشت و ساير فراورده هاي دام هاي مبتلا به هاري خودداري شود. انتقال از راه جفت: بعيد نيست. انتقال از طريق وسايل آلوده: بعيد است.(چون ويروس هاري بيهوازي است)

اسلاید 15: انتقال بيماري از انسان به انسان: جز در يک بررسي که در سال 1985 در پاکستان بعمل آمده و تعدادي از بچه هاي نوزاد که توسط يک نفر ختنه شده بودند مبتلا به هاري شدند و بعداً معلوم شد که شخص ختنه کننده مراحل آخر دوره کمون هاري را طي مي نموده و بر طبق عادت سنتي مقداري از بزاقش را در محل ختنه مي ريخته مورد ديگري گزارش نشده است. با اين وجود هنگام نگهداري و پرستاري از شخص مبتلا به هاري بايد رعايت کليه جوانب احتياطي به عمل آمده و ضمن استفاده از وسايل حفاظتي کامل ، لوازم و وسايل بيمار با دقت هر چه تمامتر ضد عفوني گردد، ضمناً پزشکان موظفند در مورد هر انسفاليت و فلجي با پرسش در مورد حيوان گزيدگي بيمار به بيماري هاري نيز توجه نمايد.

اسلاید 16: هاري در حيوانات کليه حيوانات خونگرم پستاندار اهلي و وحشي اعم از گوشتخوار ـ علفخوار ـ پرندگان ـ خفاش ها نسبت به بيماري هاري حساس هستند که اين تعداد ميزبان هاي مختلف موجب گسترش وسيع بيماري شده است. مسئله هاري شهري در ايران بيشتر مربوط به سگ و در موارد کمي گربه و ساير حيوانات است.

اسلاید 17: علائم بيماري در حيوانات دوره نهفتگي در سگ و گربه معمولاً 3 ـ 2 هفته و گاهي چند ماه است. در حيوانات ديگر دوره کمون بر حسب نوع حيوان فرق مي كند. و در غير گوشتخواران طولاني تر از گوشتخواران مي باشد.نكته جالبي كه بايد به آن اهميت داده شود اين است كه در سگ و گربه 3 تا 10 روز قبل از علائم باليني ( بندرت بيشتر از 3 روز ) ويروس در بزاق حيوان وجود دارد و مي تواند بيماري را انتقال دهد.

اسلاید 18: به عبارت ديگر اگر سگ و گربه در زمان گزش آلوده به هاري باشند علائم باليني حداكثر 5 تا 8 روز بعد در حيوان ظاهر خواهد شد. خوشبختانه با بررسي هائي كه توسط كارشناسان انستيتو پاستور ايران در نقاط مختلف كشور بر روي خفاش ها به عمل آمده تا كنون مورد مثبتي مشاهده نشده است.

اسلاید 19: علائم بيماري در حيوان اولين علامت بيماري در رفتار و عادات حيوان مي باشد، بطوريكه يا بيش از اندازه به صاحب خود انس و الفت پيدا مي كند و مثل اينكه ا زاو استعانت مي طلبد ياعصباني و بد خو گرديده غذاي خود را بخوبي نمي خورد.پيشرفت بيماري در موارد كمي به صورت فلجي ( هاري ساكت ) در آمده حيوان به گوشه اي پناه برده ابتدا دست ها سپس پاها و بعد ساير اندام ها فلج شده و در اثر فلج دستگاه تنفس تلف مي شود.

اسلاید 20: ولي در بيشتر مواقع پس از گذشت دوره تغيير رفتار، حيوان پريشان و مضطرب و كم كم به صورت وحشي و درنده در آمده به گاز گرفتن سنگ و چوب و اشيا مختلف پرداخته و خانه خود را ترك و بدون مقصد به هر جا مي رود. و به هر كس و هر حيوان كه سر راه او باشد حمله مي كند، پس از مدتي در اثر دوندگي زياد و گرسنگي و تشنگي به علت عدم امكان بلع كف از دهانش سرازير شده و مرتباَ به زمين مي خورد، صداي پارس حيوان خشن و ناموزون و بريده و حالت درندگي در چهره اش هويدا مي باشد. سگ هار اغلب به وسيله مردم كشته مي شود و اگر فرار كند بزودي در اثر فلج دستگاه تنفسي خواهد مرد.

اسلاید 21:

اسلاید 22: گربه پس از طي دوره كمون به محل تاريكي مي رود و اگربا چراغ به آن جا بروند به افراد حمله مي كند.در مورد هاري پنجه هاي گربه مثل دندان سگ يا گرگ عمل مي كندزيرا گربه دائماَ مشغول ليسيدن پنجه هايش مي باشد و مرتب پنجه هاآلوده به بزاق مي شوند و موقع پنجه كشيدن بر روي دست و پا يا صورت انسان بيماري را ا زراه خراش انتقال مي دهد.

اسلاید 23: در حيوانات نشخوار كننده علائم هاري متفاوت است .ولي همگي مشكلاتي از نظر بلع پيدا مي كنندو آب و كف از دهانشان سرازير مي شود. در چنين مواردي به هيچ وجه نبايد دست را داخل دهان حيوان كرد. در روباه ها گاهي دوره كمون طولاني شده و در اين مدت به صورت ناقل سالم در مي آيند. در خفاش ها نيز چنين است و گاهي دوره كمون تا يك فصل طول مي كشدو در تمام اين مدت حتي بدون اينكه داراي تيتر آنتي بادي باشند بيماري را انتقال مي دهند. مقدار بزاقي كه گرگ دفع مي كند خيلي بيشتر از سگ مي باشد. ضمناَ در يك بررسي سگي كه با ويروس نوع اتيوپپي آلوده شده بود پس از ظهور علائم باليني به تدريج بهبودي يافته و به تناوب مدت 305 روز ويروس رادر بزاق خود داشته پس امكان ناقل سالم بودن در سگ هم وجود دارد.

اسلاید 24: علائم بيماري در انسانبيماري در انسان داراي 4 مرحله است كه عبارتند از:الف : دوره كمون بيماري: بين 2 تا 8 هفته و گاهيكمتر تا 5 روز و به طور نادر تا 1 سال و بيشتر

اسلاید 25: عوامل موثر در دوره كمون: فاصله محل گاز گرفتگي تامغز: هر چه اين فاصله كمتر باشد بيماري زودتر ظاهر خواهد شد.وسعت جراحات: هر چه وسعت جراحات بيشتر باشد انتشار ويروس بيشتر و دوره كمون كوتاه تر خواهد بود.نوع حيوان مهاجم: گاز گرفتگي به وسيله حيوانات وحشي خصوصاَ گرگ خطرناك و سريع الانتشارتر از گزش حيوانات اهلي است.كيفيت محل گاز گرفتگي: گاز گرفتگي هايي كه از روي لباس انجام گيرد دوره كمون بيشتري از موارد مشابه در نقاط عريان بدن را خواهد داشت.سن: در بچه ها دوره كمون كوتاه تر از بزرگسالان مي باشد.

اسلاید 26: عوامل ديگر: عوامل ديگري مثل حدت ويروس و راه ورود ويروس در دوره كمون بيماري موثرند. ( اگر ويروس ا زراه تنفس وارد شوند دوره كمون كوتاه تري خواهد داشت ).

اسلاید 27: ب: دوره مقدماتي بيماري: اين دوره 2 تا 3 روز قبل از ظهور علائم اصلي بيماري بوده و دوتا سه روز و گاهاَ يك هفته تا ده روز بطول مي انجامد.نشانه هاي مهم اين دوره:خستگي ، بي اشتهايي ، افسردگي ، بيقراري ، تف اندازي ، سوزش و خارش و گاهي درد محل گزيدگي ، هيجان ، تحريك پذيري ، بي خوابي ، تب و دردهاي شكمي.

اسلاید 28: ج: دوره بر انگيختگي: مهم ترين علائم:تحريك پذيري شديد، بيمار در اثر كوچكترين صدا يا نور يا ساير محرك هابه شدت متشنج شده و دچار انقباضات شديد عضلاني شده، خود را به در و ديوار زده و اطراف دهان را كف مي پوشاند.عطش، بيمار عطش فراوان داشته ولي به علت انقباض عضلات گلو قادر به نوشيدن آب نمي باشد و هنگام نوشيدن عق مي زندو احساس خفگي مي نمايد.هيدروفوبي ، بيمار باديدن يا شنيدن صداي آب به شدت تحريك مي گردد.آئروفوبي ، عبور هوا از روي صورت نيز باعث تحريك بيمار مي شود.

اسلاید 29:

اسلاید 30: نكته : انسان هار بطور كلي نسبت به تمام محرك هاي فيزيكي، شيميايي، حسي، بويايي عكس العمل شديد نشان مي دهدولي اين عكس العمل ها و رفتار هاي تهاجمي 1 تا 5 دقيقه بيشترطول نكشيده و در فواصل پيدايش آن ها بيمار خسته و كوفته ،آرام و بيحال بر روي تخت يا زمين مي افتد. صداي بيمار خشن ، لب ها برگشته ، نگاه او ثابت و متحير و مردمك چشم متسع و اشك از چشما ن وي سرازير مي شود، گاهي حالت لوچي ظاهر مي گردد.غالباَ استفراغ شديد و خون آلود وجود دارد.

اسلاید 31: قدرت تكلم از بيمار سلب شده صدائي شبيه به صداي حيوان مهاجم از خود در مي آورد.درجه حرارت بدن كمي بالا مي رود و ندرتاَ به 40 درجه مي رسد، عرق در ابتداي بيماري زياد است ولي به تدريج كم مي شود.

اسلاید 32: د: دوره اغماء: بيمار به تدريج با افزايش و تشديد انقباضات عضلاني و نخوردن غذا و نياشاميدن آب ناتوان و فرسوده شده و در اثر انقباضات شديد عضله قلب و بالاخره فلج دستگاه تنفسي فوت مي نمايد. ضمناَ نوع فلج در بيمار هار از نوع بالارونده و قرينه مي باشد به همين جهت گاهي با بيماري گيلن باره اشتباه مي شود. نكته جالب اينكه از ابتدا تا انتهاي بيماري هوش و هواس بيمار پابرجا بوده و به اطرافيان خودبا ايما و اشاره توصيه مي كند كه به او نزديك نشوند و اين يك معيار تشخيص براي پزشك معالج مي باشد.

اسلاید 33: هـ : مرحله مرگ

اسلاید 34: تشخيص هاري:مورد مظنون ( Suspected ) : هر نوع تماس مشكوك انسان با بزاق حيوان ( تا مدت حداكثر 14 روز در گوشتخواران و 3 الي 4 ماه در علفخواران )به عنوان حيوان گاز گرفتگي و مشكوك به هاري بوده بايستي ثبت و گزارش گردند.تشخيص محتمل ( Probable ) :بروز علائم بالينيآنسفالو ميليت (ترشح بزاق، سر درد، هيدروفوبي، فتوفوبي و...) با توجه به سابقه بيمار (تماس با بزاق حيوان و يا گزش و يا پيوند عضو).

اسلاید 35: تشخيص قطعي ( Define ) :جداكردن ويروس از مغز و يا بزاق و يا پوست ناحيه گردن و يا مشاهده اجسام نگري درسلولهاي عصبي مغزتوضيح : كليه موارد ب و ج ( محتمل و قطعي ) مي بايستي به عنوان مورد هاري ثبت و ضمن گزارش تلفني فوري در آمار ماهيانه نيز منظور و فرم بررسي همه گيرشناسي انفرادي جهت آنان تكميل و از طريق معاونت بهداشتي دانشگاه ها و دانشكده هاي علوم پزشكي به اداره كل پيشگيري و مراقبت بيماريها ارسال گردد.

اسلاید 36: كشتن حيوان مشكوك به هاري و ارسال سر حيوان به انستيتو پاستور( بريدن سر حيوان بايد بوسيله مامورين دامپزشكي يا بهداشت با استفاد هاز وسائل كامل خفاظتي انجام مي گيرد و در يك كيسه نايلوني ضخيم غير قابل نفوذقرار داده و آن را در يك يخدان پر از يخ قرار مي دهند ).نمونه برداري از بافت مغز با استفاد ه از كيت هاي مخصوص نمونه برداري.

اسلاید 37: تشخيص هاري در انسان: الف : قبل از بروز علائم : تشخيص هاري در حيوان مهاجم بوسيله دكتر دامپزشك. تحت مراقبت قرار دادن سگ گزنده به مدت 10 روز تمام ،و اگر تا روز تزريق نوبت چهارم واكسن(روز چهاردهم) سگ زنده ماند مسلماَ هار نيست و بايد ازادامه واكسيناسيون شخص گزيده شده خودداري شود.

اسلاید 38: ب : بعد از ظهور علائم و مرگ :پس از ظهور علائم هاري و به منظور تشخيص قطعي بيماري در انسان پس از فوت مي بايستي مراتب تلفني با بخش هاري و به منظور نمونه برداري ( اتوپسي ) اعلام و هماهنگي و اقدام لازم بعمل آيد.

اسلاید 39: درمان : هر چند بيمار مبتلا به هاري پس از ظهور علائم باليني قاعدتاَ محكوم به مرگ مي باشد ولي بدليل اينكه سه مورد بهبودي از بيماري در انسان و موارد بيشتري در حيوانات گزارش شده است. بيمار را بايد تحت مراقبت هاي ويژه قرار داد به اين ترتيب كه او را در يك اطاق كم نور در محلي بي سر و صدا و ساكت و آرام بستري نموده اقدامات زير را انجام داد:

اسلاید 40: تامين تعادل الكتروليتي.تزريق داروهاي آرامبخش و ضد تشنج.تزريق آنتي بيوتيك در صورت وجود عفونت.ساكشن مواد ترشحي از ريه و باز نگهداشتن راههاي تنفسي و در صورت امكان استفاد ه از دستگاه ريه مكانيكي.

اسلاید 41: نكته:افرادي كه از بيماران هار مراقبت مي نمايندبايد قبلاَ بر عليه بيماري هاري واكسينه شده باشند. و در تمام مدت تماس از ماسك ، دستكش ، عينك ، و گان استفاده نمايند.ضمناَ تمام كسانيكه باب يمار هار تماس مخاطي داشتهيا در معرض تماس با بزاق و تراوشات دهان بيمار قرار گرفته اندعلي الخصوص كه داراي زخم باز يا ترك خوردگي در دست و پا باشنداگر قبلاَ واكسينه نشده اند بايد يكدوره كامل واكسن ( پنج نوبت ) تزريق نمايند.جسد شخص فوت شده از بيماري هاري نبايد بطور معمول كفن و دفن شود بلكه بايد جسد را پس از ضد عفوني در يك قطعه بزرگ نايلون ضخيم غير قابل نفوذ پس از پاشيدن پودرهاي ضد عفوني كننده پيچيده وبه صورت بسته بندي دفن بهداشتي نمايند.

اسلاید 42: اقدامات درمان پيشگيري در مورد افراد حيوان گزيده : افرادي كه مورد گاز گرفتگي حيوانات قرار مي گيرند اگر بلافاصله و در اسرع وقت به مراكز درمان پيشگيري مراجعه و تحت اقدامات درمان پيشگيري قرار گيرند مي توان از ابتلاي به بيماري هاري در آن ها جلوگيري كرد.

اسلاید 43: اين اقدامات عبارتند از : زدودن و خارج ساختن ويروس هاري از محل زخم : مهم ترين قسمت پيشگيري از هاري ( تا 50% ) رعايت كامل همين نكته است ، براي اين كار لابلاي زخم را با آب تميز و صابون ( با استفاد ه از برس ) حداقل به مدت تا 10 دقيقه عميقاَ شستشو و در جريان آب روان قرار دهيد. خارج کردن کف صابون از لابلاي زخم : با استفاده از شيلنک آب يا پيستوله آب پاش و بوسيله برس، زيرا باقي ماندن صابون بعضي مواد ضد عفوني کننده را که بدنبال شستشو مورد استفاده قرار خواهد گرفت خنثي مي کند.

اسلاید 44: قطع کامل قسمت هاي له شده و نکروزه. ضد عفوني زخم با الکل 4 تا 70 درجه يا محلول بتادين 1% يا ساير مواد ضد عفوني کننده. زخم حيوان گزيدگي را نبايد بخيه زد ، چون ويروس هاري بيهوازي بوده و در مقابل نور و اکسيژن هوا خاصيت حياتي خود را از دست مي دهد.البته در مورد زخم هاي بسيار عميق که شريان هاي خونريزي دهنده دارند استثنائاً مي توان شريان را بخيه زد که در اين صورت مي بايستي مقداري سرم ضد هاري را در داخل زخم انفيلتره نمود.

اسلاید 45: تزريق سرم ضد هاري :بخصوص در گزش توسط حيوانات وحشي ، متواري شدن حيوان مهاجم ، زخم هاي عميق و متعدد بويژه در ناحيه سر وصورت و گردن يا نوک انگشتان ( 20 واحد به ازاي هر کيلو گرم وزن ، نصف آن در عضله و نصف ديگر در داخل و اطراف جراحت ، اگر بيش از 5 ميلي ليتر باشد در دو محل جداگانه تزريق گردد ). تزريق واکسن ضد هاري :در پنج نوبت در روز هاي 0 ـ 3 ـ 7 ـ 14 ـ 30 ( + 90 ) حتماً در عضله دلتوئيد، در اطفال کمتر از 2 سال در ناحيه فوقاني جانبي ران (10 ـ 7 روز بعد از واکسيناسيون آنتي بادي در بدن شخص ظاهر مي شود).

اسلاید 46: نكته : در افراد زير دز اوليه واکسن به 2 برابر افزايش مي يابد: بيماري مزمن (نظير سيروز كبدي) ، نقص ايمني مادر زادي يا ابتلا به ايدز ، مصرف كورتيكو استروئيد ها و داروهاي ضد مالاريا ، فقر غذايي ، مرا جعه با تاخير(48 ساعت يا بيشتر ) در افراديكه تزريق واكسن و سرم لازم باشد ولي سرم در دسترس نباشد.

اسلاید 47: عوارض واکسن : ندرتاً سرخي و تورم ناحيه تزريق ، تورم غدد لنفاوي مجاور و گاهي سردرد ، سرگيجه ، تهوع ، درد هاي عضلاني ، خارش و کهير ( که با مصرف آنتي هيستامين و کورتون و اپي نفرين برطرف خواهد شد). آنسفاليت ، بسيار ندرتاً 4 ـ 1 هفته بعد از واکسيناسيون.

اسلاید 48: تزريق سرم و واکسن ضد کزاز .آنتي بيوتيک تراپي: به منظور پيشگيري از عفونت هاي ثانويه ( پني سيلين ، آموکسي سيلين ، سفالکسين ) به مدت 10 ـ 7 روز. تحت مراقبت قرار دادن حيوان مهاجم : به مدت 10 روز، اگر حيوان تلف شد واکسيناسيون تا آخر ادامه مي يابد، و اگر سالم بود حيوان مسلماً هار نيست و ادامه واکسيناسيون لازم نيست. نمونه برداري از حيوان مهاجم مشکوک.

اسلاید 49: برنامة كنترل و پيشگيري در سطح مراكز بهداشتي درمانيآموزش مردم در زمينة اهميت بيماري ، راههاي سرايت و راههاي جلوگيري از ابتلا به بيماري ايجاد هماهنگي بين واحدهاي مختلف مستقر در سطح منطقه از قبيل شهرداري ـ دامپزشكي ـ محيط زيست ـ بخشداري و...جهت اقدامات مربوط به بهسازي محيط و جمع آوري و دفن صحيح زباله ـ اتلاف سگهاي ولگرد و.

اسلاید 50: جلب همكاري و مشاركت مردم در زمينة جمع آوري و دفن صحيح زبالهآموزش دامداران و روستائيان در زمينةهمكاري با مسئولين دامپزشكي جهت شناسايي وقلاده زدن و واكسيناسيونسگ هاي خانگي و گله عليه هاري؛آموزش دامداران در زمينة عدم كشتارهاي غير مجاز.

اسلاید 51: نکات مهم در درمان پيشگيري هاريتحت نظر گرفتن فقط براي سگ و گربه اهلي است، و در حيوانات ديگر که دوره کمون متغيير دارند مصداق ندارد.اگرواکسن تمام شده بود سرم را تزريق كرده و بعد از رسيدن واکسن، دوز اوليه را 3-2 برابرو در جاهاي مختلف بدن تزريق كنيد.اگر سرم تمام شده بود و تزريق سرم لازم بود دوز اوليه واکسن را 2 برابر تزريق نماييد .

اسلاید 52: سرم هاري و سرم کزاز بايستي دور از محل واکسن همنام خود تزريق شوند.گزش موش خانگي و موش صحرايي و خرگوش نياز به درمان هاري ندارد. ولي به شستشو، واکسن کزاز و آنتي بيوتيک نياز دارد. در صورت وجود حساسيت قبلي به آنتي بيوتيکها ( کلر تتراسايکلين، استرپتومايسين ، نئومايسين وآمفوتريسين B ) واکسن هاري با احتياط مصرف شود و در صورت بروز حساسيت به اين آنتي بيوتيکها يا پروتئين مرغي0واکسن، از آمپولهاي آنتي هيستامين ، اپي نفرين و کورتيکواستروئيدها استفاده شود.

اسلاید 53: در ايران تا بحال هاري در خفاش گزارش نشده است. ولي در کشورهاي ديگر مثل آمريکا از منابع اصلي است.پنجه کشيدن گربه (به علت ليسيدن پنجه) همانند گاز گرفتگي در نظر گرفته ميشود و درمان هاري ميخواهد. از مصرف کورتون و داروهاي مضعف ايمني تا يک ماهپس از آخرين دوز واکسن خودداري شود. از مصرف ويالهاي سرمي با تغيير رنگ خودداري شود.گاو، گوسفند، شتر يا بزي که توسط حيوان هار گزيده شده، بايد هرچه زودتر ( حداکثر در يک هفته ) زير نظر دامپزشک ذبح شده و طبق نظر دامپزشک عمل شود.

اسلاید 54: عوارض واکسن ضد هاري نادر بوده و گاهي سبب سرخي و تورم ناحيه تزريق، تورم غدد لنفاوي مجاور، سر درد، سرگيجه، تهوع، دردهاي عضلاني، خارش و کهير ميشود، انسفاليت بسيار نادر بودهو در صورت بروز 4-1 هفته بعد رخ ميدهد. عوارض سرم ضد هاري نادر بوده، گاهي سبب تب و کمي درد ميشود ( آنافيلاکسي، تورم عصبي عروقي و عوارض کليوي بسيار نادر است ).در زنان حامله و افراد حساس به پروتيين مرغياز واکسن PCEC استفاده نشود و در عوض از واکسنهاي VERO يا HDC استفاده شود ( بقيه درمان مثل فرد بدون بيماري قبلي است ).

اسلاید 55: اگر فرد گزيده شده پس از 7 روز از زمان گزش مراجعه کند تزريق سرم هاري ارزشي ندارد.

اسلاید 56: الگوریتم درمان پیشگیری هاری در گزیدگی هاالگوریتم درمان پیشگیری هاری در بیماری هاریقبل از مواجههمثل پرسنل آزمایشگاهها و بخشهای هاری پرورش دهندگان سگ ؛ پزشکان مسافران مناطق آندمیک کارگران کشتارگاهها خدمه ی باغ وحش شکارچیانواکسن در 3 نوبت روزهای 0-7-21تا 28یا 0- 28-56+1 ماه فاصله از آخرین دز واکسن تا شروع به کار یا مسافرت+ تکرار سا لانهبعد از مواجهه( با حیوان واكسينه ياغير واكسينه )فرد مراجعه کنندهبدون گزیدگیمثل غذا دادن به حیوان مشکوک یا لیسیدن پوست سالم توسط حيوان مشكوكهيچ اقدامی نمی خواهد.

اسلاید 57: بعد از مواجهه( با حیوانواکسینه یا غیر واکسینه)با گزیدگیبا سابقه ی واکسیناسیون قبلی کامل بیش از 4 سال میگذردواکسیناسیون کامل در 5 نوبت بدون سرم(0-3-7-14-28 )کمتر از 4 سال میگذردگزش سر و صورتگزش نواحي دیگر3 دز واکسن بدون سرم(0-3-7 )2 دز واکسن بدون سرم(0-3 )

اسلاید 58: با گزیدگیبدون سابقه ی واکسن یا واکسیناسیونناقصبا تاخیر بیشاز 48 ساعتدز اولیه ی واکسن 2 برابر و در 2 طرف تزریق شود.(در فقط گزش سگ یا گربه اگر بیشتر از 10 روز گذشته و سگ یا گربه زنده بماند برای هاری اقدامی نمی خواهد اما برای کزاز درمان شود.)با تاخیر کمتر از 48 ساعتفرد با بیماری قبلیدر بیماری های زیر دز اول واکسن 2 برابر می شود: بیماری های مزمن (سیروز کبدی ) نقص ایمنی مادرزادی یا ایدزمصرف داروهايي مثل كورتون ضد مالاريا شيمي درمانی فقر غذایی

اسلاید 59: با تاخیر زیر 48 ساعتتماس بزاق یا دندان یا پنجه ی حیوان با زخم یا خراش بدون خونریزی یا ایجاد خراش سطحی و کم عمقواکسن بدون سرمتزریق واکسن در عضله ی دلتوئید ( زیر 2 سال در قسمت فوقانی – جانبی ران )در ناحیه ی سرین هرگز زده نشود.به صورت 2 نوع درمان کامل و ناقص به شرح زیر :1.درمان پیشگیری کامل ( 5 نوبته ) :وقتی که حیوان متواری شده - دامپزشک حیوان را هار تشخیص داده نمونه ي ارسالي از مغز, حیوان هار را نشان می دهد. حیوان وحشی بوده سگ یا گربه تحت نظر نباشد- سگ یا گربه ی تحت نظر در عرض 10 روز بمیرددر 5 نوبت ( در روزهای 0-3-7-14-28 )2. درمان پیشگیری ناقص 3 نوبته ) : وقتی کهفقط سگ یا گربه ی غیر متواری یا اهلی صاحب دارپس از 10 روز مراقبت زنده بماند و نمونه ی ارسالی از مغز حیوان از نظر هاری منفی باشد فقط در 3 نوبت( در روزهای 0- 3 -7 ) .پیگیری مستمر برای نوبت های بعدی

اسلاید 60: فرد بدون بیماری قبلیگاز گرفتگی حیوانات به صورت عمیق یا متعددیا در سر و صورت یا نوک انگشتان 2. پنجه کشیدن گربه 3. لیسیدن و تماس بزاقحیوان با مخاط دهان و چشم یا زخم باز واکسن + سرمسرم انسانی یا هومولوگ : تست نمی خواهدمقدار 20 واحد به ازای هر کیلو وزن بدن( نصف سرم داخل عضله و نصف دیگر داخلو اطراف زخم )سرم حیوانی یا هترولوگ :تست شود. اگر منفی بود مقدار 40 واحد به ازایهر کیلو وزن بدن نصف داخل عضله و نصف داخل و اطراف زحم )در صورتی که حجم هرکدام بیش از 5 سی سیباشددر 2 عضله تزریق شود.

اسلاید 61: الگوریتم درمان پیشگیری کزاز در بیمار گزیده شدهقبلا واکسینه شده یا واکسیناسیون قبلیمشکوک است.یک دوره ی کامل واکسیناسین کزاز با توجه به سن + سرم ضد کزازفرد گزیده شدهقبلا واکسیناسیون کامل شده و بیش از 5 سال از آخرین دزآن می گذرد.قبلا واکسیناسیون کامل شده و کمتر از 5 سالاز آخرین دز آن می گذرد. اقدامی نمی خواهد.یک نوبت یاد آور

اسلاید 62: نحوه ی تزریق سرم ضد کزازانسانی ( هومولوگ = تتابولین ) یک ویال 250 واحدی عضلانی حیوانی ( هترولوگ ) : اول تست شود. اگر منفی بود 3000واحد عضلانی تزریق شود.اگر زخم عمیق یا وسیع بود دز اولیه را 2 – 3 برابر کنید.حجم بالای 5 میلی لیتر در 2 عضلهجداگانه تزریق شود.

اسلاید 63: توجه کنید که :1. اگر قرار باشد واکسیناسیون کزاز کامل انجام شود چه حیوان گزنده در عرض 10 روز زنده بماند چه بمیردفرقی نمی کند و باید واکسین کزازکامل تزریق شود. 2 .منظور از واکسیناسیون کامل 3 بار تزریق توکسوئید مطابق با سن بیمار و طبق آخرین دستورالعملهای کشوری است.

اسلاید 64: محل تزريق واکسنها و سرمها در بيمارگزيده شدهواکسن کزاز (پشت بازو)نصف سرم هاري در باسن (نصف ديگر در محل گزش)واکسن هاري فقط در عضله دلتوئيدسرم کزاز در باسنواکسن هاري در کودک زير 2 سال (ناحيه فوقاني خارجي ران)

اسلاید 65: تصور كن اگر قرار بود هر كس به اندازه ی دانش خود حرف بزند چه سكوتی بر دنیا حاكم میشد ... ..... ناپلئون پایان