هایپرتانسیون

هایپرتانسیون

اسلاید 1: Hyper Tension(Medical Pharmacology)

اسلاید 2: Hyper TensionEssential HTN 90-95%SecondaryHTN5-10%1- داروها: استروئیدهای آدرنال (کورتون ها)، استروئیدهای آنابولیک (ناندرولون)، آمفتامین ها (Sibutramine, Ritalin)، استروژن (LD, HD) (احتباس آب و الکترولیت)، دکونژستانت (فنیل افرین، سودوافدرین) (این داروها در قرص های سرماخوردگی می باشند!!)، NSAIDs2- درگیری در کلیه: اختلال عروقی (RVD = Reno Vascular Disease) و اختلال پارانشیمال (CKD)3- اختلال در غده آدرنال: هیپرآلدوسترونیسم اولیه، بیماری کوشینگ و فئوکروموسیتوما4- اختلالات تیروئید و پاراتیروئید5- اختلالات خواب مانند آپنه تنفسی

اسلاید 3: اپیدمیولوژیدر جمعیت عمومی 25% افراد بین 25-64 سال مبتلا به HTN هستند. خیلی از اوقات شخص HTN دارد ولی هیچ علامتی ندارد (بیماری خاموش)بین فشارخون کنترل نشده و مشکلات قلبی عروقی رابطه مستقیمی وجود دارد بطوریکه به ازاء هر 20 mmHg افزایش فشار سیستول یا 10 mmHg افزایش فشار دیاستول ریسک مرگ و میر بدنبال بیماریهای عروق قلبی و سکته قلبی 2 برابر افزایش می یابد.

اسلاید 4: جهت اندازه گیری صحیح BP 1- بیمار باید در حالت استراحت باشد (15-10 دقیقه در حال استراحت باشد) 2- بیمار باید در وضعیت نشسته باشد3- آرنج روی تکیه گاه باشد تا عضله در حال ریلکس باشد و منقبض نشود 4- سطح دست در راستای قلب باشد5- انتهای کاف تا آرنج دو انگشت فاصله داشته باشدتوصیه: بهتر است از دستگاههای مچی اندازه گیری فشارخون استفاده نشود، ارجحیت با دستگاههای کاف دار می باشد

اسلاید 5: Complication HTNاگر فشار خون کنترل نشود در نهایت منجر به از بین رفتن چندین ارگان می شود.End Organ Damage1- قلب: اگر HTN کنترل نشده داشته باشیم، after Load زیاد میشه، LVH را سبب می شود که منجر به HF می شود. متعاقب هایپرتروفی بطن چپ، نیاز به اکسیژن بافتی افزایش یافته و در نهایت منجر به ایسکمی قلبی می شود.2- کلیه: HTN باعث افزایش فشار داخل گلومرول ... تخریب گلومرول ... پروتئین اوریا (میکروآلبومینوریا بدون افت GFR بدلیل فعال شدن سیستم RAA) .... فعال شدن Ag2 .... عروق وابران تنگ شده ... فشار داخل گلومرول افزایش (ماکروآلبومینوری بدون افت GFR) ... سیکل معیوب و تخریب نفرونها تا 80% (افت GFR) >>>>> CKD 3- رتینو پاتی (آسیبی که ایجاد می شود دقیقا مشابه رتینوپاتی دیابتی می باشد)4- مغز: افزایش ریسک Ischemic Stroke و هموراژیک Stroke

اسلاید 6: تقسیم بندی فشارخون براساس JNC7Diastolic BPSystolic BP≤ 80 mmHg ≤ 120 mmHg Normal80-89120-139Pre HTN90-99140-159Stage 1100-109160-179Stage 2HTN Crisis ≥ 180/110اگر بیمار، فشار سیستول در یک سطح و دیاستول در یک سطح دیگر باشد، اون Stage بالاتر رو در نظر می گیریم.

اسلاید 7: درمان HTN براساس JNC7 اولین قدم در درمان باید مشخص کنیم بیمار Complicated می باشد یا Un Complicatedبیماری مزمن کلیهبیماری که مشکل عروق مغزی اگر بیماری یکی از این 5 مورد را داشته باشد Complicated می باشدوجود CADنارسایی قلبیدیابت

اسلاید 8: درمان Un Complicated Pre HTNLife Style Modification (LSM)1- کاهش وزن (به ازاء 10 کیلو کاهش وزن، 5-20 mmHg فشار سیستول کاهش می یابد)2- ورزش کردن (نیم ساعت ورزش بطوریکه ضربان قلب بالای 100 شود)3- رژیم غذایی کم چرب و پر از فیبر4- رژیم غذایی کم نمک (حداکثر 6 گرم در روز) 4- خوردن میوه جات و سبزیجات5- عدم مصرف سیگار و الکلStage 1Life Style Modification + HCTZ OR DrugStage 2Life Style Modification + HCTZ + Drug (ACEI, ARB, CCB, B Blockers)

اسلاید 9: تقسیم بندی فشارخون براساس JNC7TreatmentLSMDiastolic BPSystolic BP≤ 80 mmHg ≤ 120 mmHg NormalNo DrugYes80-89120-139Pre HTNOne DrugThiazide orACEI or ARB or BB or CCBYes90-99140-159Stage 1Two DrugThiazide + ACEI, ARB, BB, CCBYes100-109160-179Stage 2HTN Crisis ≥ 180/110اگر بیمار، فشار سیستول در یک سطح و دیاستول در یک سطح دیگر باشد، اون Stage بالاتر رو در نظر می گیریم.

اسلاید 10: Un Complicated 140/90 mmHg≥Complicated 130/80 mmHg≥

اسلاید 11: طبق گایدلاین JNC8 هدف از درمان صرفاٌ کنترل فشارخون نمی باشد بلکه هدف Clinical Outcomes می باشد (کنترل فشارخون به همراه کاهش مرگ و میر)درمان HTN براساس JNC8 جهت درمان بیماران باید به 3 موضوع پاسخ دهیمچه زمانی دارو درمانی را شروع کنیمدارو درمانی را تا چه زمانی ادامه دهیمچه دارویی را برای درمان بیمار انتخاب کنیمGoalTargetImpact of Drug

اسلاید 12: Target & GoalبیمارانGeneral populationدیابت یا CKD دارندبالای 60 سالزیر60 سالفقط دیابت دارنددیابت+ CKDیا فقطCKDدارو درمانی زمانی شروع می شود که فشارخون بالای 150/90 باشدتا زمانی ادامه می دهیم که فشارخون زیر 150/90 بیافتددارو درمانی زمانی شروع می شود که فشارخون بالای 140/90 باشدتا زمانی ادامه می دهیم که فشارخون زیر 140/90 بیافتد

اسلاید 13: Impact of drugبیمارانGeneral populationدیابت یا CKD دارندبالای 60 سالزیر60 سالفقط دیابت دارنددیابت+ CKDیا فقطCKDThiazide, CCB, ARB, ACEIدر انتخاب برای درمان هیچ کدام برتری ای ندارندفقط ACEI, ARBچرا؟؟None BlackBlackThiazide, CCBاینها low Renin هستند و سیستم RAA فعالیت کمی دارد بنابراین ACEI و ARB موثر نیستند

اسلاید 14: اگر دارودرمانی را طبق approach قبل شروع کردیم و جواب نداد پروتکل زیر را انجام می دهیم عدم پاسخ به درماندارویی که شروع کردیم به ماکزیمم دوز می رسانیم اگر جواب نداد داروی دوم را به داروی اول اضافه می کنیمقبل از اینکه داروی اول را به ماکزیمم دوز برسانیم داروی دوم را با دوز پایین به داروی اول اضافه می کنیم (در صورتی است که داروی اول توسط بیمار خوب تحمل نشود)از همان ابتدا درمان دو دارویی را شروع می کنیمدر صورتی است که داروی اول به تنهایی کارایی لازم برای پایین آوردن فشارخون به اندازه ای که زیر Goal برسد را نداشته باشداگر به درمان دو دارویی هم جواب نداد درمان سه دارویی را پیش می گیریماگر به درمان سه دارویی هم جواب نداد سراغ داروهای خط آخر درمان می رویمبتابلوکرها، آلفابلوکرها، آنتاگونیست های آلدوسترون و ....

اسلاید 15: Combination های مناسبدی هیدروپیریدینی + غیر دی هیدروپیریدینیACEI + ARBACEI + ARB + BBتوجه بسیار مهم: در JNC7 بتابلاکرها بعنوان جزء ابتدایی درمان بودند اما در JNC8 این داروها خط آخر درمان می باشندCombination های نا مناسبتیازید + ACEI or ARBتیازید + CCBCCB + ACEI or ARB