پزشکی مبتنی بر شواهد

پزشکی مبتنی بر شواهد

اسلاید 1: پزشکی مبتنی بر شواهدبه نام خدا

اسلاید 2: اهدافدر پایان آموزش، دانشجویان باید بتوانند:یک تعریف ساده و کاربردی از پزشکی مبتنی بر شواهد ارايه دهند.ضرورت استفاده از پزشکی مبتنی بر شواهد را با ارايه دلایل توضیح دهند.فرایند پزشکی مبتنی بر شواهد را شرح دهند.یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادن تنظیم کنند2

اسلاید 3:

اسلاید 4: مقدمه‌ای بر پزشکی مبتنی بر شواهدتعاریف پزشکی مبتنی بر شواهدیک رویکرد منظم برای یافتن، ارزیابی نقادانه و کاربرد شواهد پژوهشی در هدایت تصمیمات مراقبت‌های بهداشتیاستفاده خردمندانه، آشکار و مستدل از بهترین شواهد موجود برای تصمیم‌گیری درباره بیماران منفردکاربرد بهترین شواهدی که در منابع علمی پیدا می‌شود برای حل مشکل یک بیمار به طوری که به بهترین مراقبت ممکن برای هر بیمار منجر شود4

اسلاید 5: مقدمه‌ای بر پزشکی مبتنی بر شواهدتعاریف پزشکی مبتنی بر شواهد (ادامه)تلاش برای ارتقای اطلاعاتی که براساس آن تصمیمات بالینی گرفته می‌شودجستجو، ارزیابی نقادانه و کاربرد یافته‌های پژوهش‌های معاصر به عنوان اساس تصمیم‌گیری بالینی ادغام بهترین شواهد پژوهشی با دانش تخصصی و ارزش‌های بیمار5

اسلاید 6: مقدمه‌ای بر پزشکی مبتنی بر شواهدتعاریف پزشکی مبتنی بر شواهد (ادامه)استفاده آگاهانه و هدفمند از اطلاعات حاصل از پژوهش‌ها در تصمیمات مربوط به ارايه مراقبت‌ها به بیمارانیک رویکرد حل مشکل است که از بهترین شواهد توام با تخصص بالینی برای هدایت تصمیمات بالینی استفاده می‌کند.پیوند و ادغام پژوهش‌های بالینی با طبابت بالینی6

اسلاید 7: EBM: Original “Official” DefinitionThe explicit, conscientious, and judicious use of the current best evidence in making decisions about the care of individual patients (and populations)Evidence-Based Medicine Working GroupSackett et al circa 1996

اسلاید 8: What is EBM?The best research Clinical expertise Patient value

اسلاید 9: Better – EBM definition

اسلاید 10: EBM - What is it? Clinical ExpertiseResearch EvidencePatient Preferences

اسلاید 11:

اسلاید 12: Traditional medicine ExperiencesPathophysiology, references,…Patient value

اسلاید 13:

اسلاید 14:

اسلاید 15: By best research evidenceclinically relevant researchUnbiased researchReproducible researchoften from the basic sciences of medicineespecially from patient centered clinical research

اسلاید 16: By clinical expertiseWe mean the ability to use our clinical skills and past experience to rapidly identify each patient’s unique health state and diagnosis, their individual risks and benefits of potential interventions, and their personal values and expectations.

اسلاید 17: By patient valuesWe mean the unique preferences, concerns and expectations each patient brings to a clinical encounter and which must be integrated into clinical decisions if they are to serve the patient.

اسلاید 18: When these three elements are integrated, clinicians and patients form a diagnostic and therapeutic alliance which optimizes clinical outcomes and quality of life

اسلاید 19: تعریف مختصر و گویای از پزشکی مبتنی بر شواهداستفاده از شواهد علمی در تصمیم‌گیری‌های بالینی.19

اسلاید 20:

اسلاید 21:

اسلاید 22:

اسلاید 23:

اسلاید 24:

اسلاید 25:

اسلاید 26:

اسلاید 27:

اسلاید 28: The Problem The Knowledge GapTime to meet information needs decreasingAmount of Information is risingKnowledge GapTimeAmount of Information

اسلاید 29: Half-time or Half-life of Clinical Medical Science is nowabout 6 Month

اسلاید 30: Doubling time of biomedical science wasabout 19 years in 1991

اسلاید 31: about 20 months in 2001Doubling time of biomedical science was

اسلاید 32: So you work in a job which: Its half-time (half-life) is 6 months, &Its doubling-time is 20 monthYou works in a ever-changing & ever-growing profession !So you should keep updating !

اسلاید 33: For General Physicians to keep current:Read 19 new articles per day which appear in medical journals19 x 2 hrs (Critical Appraisal) = 38 hrs per dayDavidoff F et al. (1995)EBM; A new journal to help doctors identifythe information they need. BMJ 310:1085-86.

اسلاید 34: Kill as Few Patients as Possible - Oscar London Rule 31- Review the world literature fortnightlyA Year of MEDLINEindexed journalsWashingtonMonument555 feet

اسلاید 35:

اسلاید 36:

اسلاید 37:

اسلاید 38: مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)ضرورت پزشکی مبتنی بر شواهدلزوم به روز بودن اطلاعات افراد بالینیانفجار اطلاعات پزشکیفقدان دسترسی به اطلاعات به‌هنگام/ به‌موقع نیاز38

اسلاید 39: مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)ضرورت طب مبتنی بر شواهد (ادامه)اختلاف عملکرد بین افراد بالینیشکاف بین پژوهش و طبابتافزایش حجم بیماران و پیچیدگی بیماری‌ها39

اسلاید 40: مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)منافع طب مبتنی بر شواهداز اطلاعات جاری برای حل مشکلات بالینی مبتنی بر مورد استفاده می‌شود. دانش افراد بالینی به‌روز می‌شود. تصمیمات بالینی بر اساس دانش روز [بهترین شواهد] گرفته می‌شود. از نتایج پژوهش‌ها [شواهد] در بالین بیماران استفاده می‌شود. پژوهش‌های بالینی گسترش می‌یابد.40

اسلاید 41: EBM StepsAsk your clinical questionSearch your literature for answerAppraise the retrieved documentsApply your findingsEvaluate the performance

اسلاید 42: مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)فرايند طب مبتنی بر شواهدتنظیم یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادنجستجوی شواهد ارزیابی نقادانه شواهدکاربرد شواهد ارزشیابی عملکرد42

اسلاید 43: The five-step process for using an evidence-based approach in general practicedefine the problemtrack down the information sources you needcritically appraise the informationapply the information with your patientsevaluate how effective this application of information is.

اسلاید 44: تنظیم یک سؤال بالینی

اسلاید 45: تنظيم يک سؤال بالينیاهدافدر پایان آموزش، دانشجویان باید بتوانند:اجزای یک سؤال بالینی را بیان کنند.یک سؤال بالینی تنظیم کنند.45

اسلاید 46: تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)سناريوی بالينییک مرد 71 ساله با تعدادی تاول دردناک با زمینه قرمز رنگ در گونه خود مراجعه کرده است. شما به زونا مشکوک هستید اگر چه عفونت ویروس تب خال نیز جزو تشخیص‌های افتراقی شما است.what questions you have about this case? 46

اسلاید 47: تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)سؤالات گروه يکعامل زونا چیست؟زونا را چگونه تشخیص می‌دهیم؟بهترین درمان برای زونا چیست؟پیش‌آگهی زونا چگونه است؟47

اسلاید 48: Notice that the students’ questions ask for general or “background” knowledge about Zona, the disorder that presumably explains much of this patient’s acute illness. a.s

اسلاید 49: تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)سؤالات گروه دودر افراد پیری که با تاول‌های پوستی مراجعه می‌کنند، کشت ویروس یا Direct fluorescence antibody (DFA) slide test در تشخیص زونا مفیدتر است؟ (تشخیص)49

اسلاید 50: تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)سؤالات گروه دو (ادامه)در پیرمردی که زونای حاد دردناک دارد، درمان با داروهای ضد ویروسی تنها یا به همراه استروئید به تسکین سریع‌تر درد و بازگشت به کیفیت طبیعی زندگی منجر می‌شود؟ (درمان)50

اسلاید 51: تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)سؤالات گروه دو (ادامه)در پیرمردی که با زونای حاد دردناک مراجعه کرده است، احتمال post herpetic neuralgia در صورت درمان با داروی ضد ویروسی به همراه استروئید در مقایسه با عدم درمان چقدر است؟ (پيش‌آگهی)51

اسلاید 52: These questions ask for specific knowledge about diagnosis, prognosis, and treat the patients with zona, which might be called “foreground” knowledge.

اسلاید 53: تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)انواع سؤالات بالينی:سؤالات Backgroundسؤالات Foreground53

اسلاید 54: Background Ask for general knowledge about a disorder Two essential components: A question root (who, what, where, when, how) A disorder, or an aspect of a disorderType of question

اسلاید 55: تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)سؤالات background سؤالاتی هستند که قبلاً به آن‌ها پاسخ داده شده است و پاسخ بیشتر آن‌ها در کتاب‌های درسی موجود است.اين سؤالات معمولاً کلی هستند و از فرمت زیر تبعیت می‌کنند: علل ... چیست؟ (علل و عوامل بيماری)، ... را چگونه می‌توان تشخیص داد؟ (تشخيص)، چگونه می‌توان از ... پیشگیری کرد؟ (پيشگيری)، درمان ... چیست؟ (درمان)، پيش‌آگهی ..... چگونه است؟ (پيش‌آگهی)55

اسلاید 56: تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)به دلیل کلی بودن سؤالات background معمولاً نیازی به جستجوی آن‌ها در منابع علمی و پایگاه‌های داده‌ای نیست.اگر هم جستجویی انجام دهیم جستجوی ما نمی‌تواند دقیق باشد بلکه انبوهی از اطلاعات در اختیار ما قرار می‌گیرد.56

اسلاید 57: تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)سؤالات foreground سؤالاتی هستند که ممکن است پاسخ آن‌ها را بتوان در پژوهش‌های اخیر یافت.اگر پاسخی پیدا نشد می‌توان به عنوان یک سؤال پژوهشی، مطالعه‌ای و یا طرح تحقیقاتی را بر اساس آن طراحی کرد.سؤال foreground باید از فرمت مطالعات علمی تبعیت کند تا بتوانیم پاسخ آن را در منابع و پایگاه‌های داده‌ای جستجو و پیدا کنیم. 57

اسلاید 58: تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)هرچه فرد مبتدی‌تر باشد بیشتر سؤالات background برای او پیدا می‌شود ولی هر چه فرد باتجربه‌تر باشد بیشتر به سؤالات foreground نیازمند می‌گردد.58

اسلاید 59: تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)به طور دایم دانش foreground به دانش background تبدیل می‌شود و این جریان کاملاً یک‌طرفه است.دانش background هرگز فرد بالینی را از یادگیری بی‌نیاز نمی‌کند.59

اسلاید 60: تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomized trial 1- مطالعه بر روی چه کسانی و با چه مشکلی انجام گرفته است؟ 2- چه مداخله‌ای انجام شده است؟ 3- این مداخله با چه مداخله‌ای مقایسه شده است؟ 4- چه پیامدهایی اندازه‌گیری شده‌اند؟ 60

اسلاید 61: Foreground Question components: PICOWhat types of Participants?What types of Interventions?What types of Comparison?What types of Outcomes?

اسلاید 62: تنظيم يک سؤال بالينی foregroundجمعیت/مشکل(Population/Problem) مداخله (Intervention)مداخله مقایسه (Comparison intervention)پیامد‌ها (Outcomes) 62PICO

اسلاید 63:

اسلاید 64:

اسلاید 65: Example 1A TV programme has highlighted a hospital in Suffolk in which a stroke unit has been set up that specialises in the treatment of patients who have suffered strokes. The hospital trust wants to know about the effectiveness of stroke units in terms of lives saved before deciding whether to invest in one.

اسلاید 66: PatientOr ProblemInterventionComparisonOutcomes

اسلاید 67: PatientOr ProblemInterventionComparisonOutcomesPatients who have suffered strokes

اسلاید 68: PatientOr ProblemInterventionComparisonOutcomesPatients who have suffered strokesStroke units

اسلاید 69: PatientOr ProblemInterventionComparisonOutcomesPatients who have suffered strokesStroke unitsNormal hospital care

اسلاید 70: PatientOr ProblemInterventionComparisonOutcomesPatients who have suffered strokesStroke unitsNormal hospital careLives saved

اسلاید 71: OrDo stroke units save lives ?

اسلاید 72: Example A acute cough is a common reason for patients to consult their GP. The causes of acute cough varies a lot. the treatment often includes antibiotics. The effectiveness of Abx is questionable and there has been a great deal of concern about bacterial resistance from over-prescribing.

اسلاید 73: PatientOr ProblemInterventionComparisonOutcomes

اسلاید 74: PatientOr ProblemInterventionComparisonOutcomesAcute Cough in primary care setting

اسلاید 75: PatientOr ProblemInterventionComparisonOutcomesAcute Cough in primary care settingAntibiotics

اسلاید 76: PatientOr ProblemInterventionComparisonOutcomesAcute Cough in primary care settingAntibioticsNo antibiotics

اسلاید 77: PatientOr ProblemInterventionComparisonOutcomesAcute Cough in primary care settingAntibioticsNo antibioticsDuration and severity of illness

اسلاید 78: Patient: Acute Cough in primary care settingIntervention: Antibiotics Comparison: No antibioticsOutcomes: Duration and severity of illness

اسلاید 79:

اسلاید 80:

اسلاید 81: 81

اسلاید 82: 82

اسلاید 83: 83

اسلاید 84: 84

اسلاید 85: جستجوی شواهد

اسلاید 86: جستجوی شواهداهدافدر پایان آموزش، دانشجویان باید بتوانند:انواع مطالعات را بر حسب احتمال سوگیری رتبه‌بندی کنند.انواع مطالعات را از حیث تناسب پاسخگویی به سؤالات بالینی مختلف رتبه‌بندی کنند. سطح‌بندی شواهد (مطالعات) و پیامد‌های آن را توضیح دهند.86

اسلاید 87: جستجوی شواهد (ادامه)انواع سؤال بالينیعامل بیماریتشخیصدرمانپیشگیریپيش‌آگهی 87

اسلاید 88: جستجوی شواهد (ادامه)در مسافران مسافرت‌های هوایی طولانی مدت، آیا پوشیدن جوراب کشی فشاری در مقایسه با نپوشیدن جوراب کشی، از ترومبوز ورید عمقی پیشگیری می‌کند؟ آیا در سیگاری‌های طولانی مدت، طب سوزنی در مقایسه با سایر مداخلات به ترک موفقیت‌آمیز منجر می‌شود؟آیا در کودکانی که واکسینه می‌شوند، سوزن بلندتر به واکنش‌های موضعی بیشتر منجر می‌شوند؟88

اسلاید 89: جستجوی شواهد (ادامه)آیا در نوزادان، تزریق ویتامین K خطر لوسمی دوران کودکی را افزایش می‌دهد؟آیا در مردانی که وازکتومی می‌شوند، در مقایسه با کسانی که نمی‌شوند، خطر کانسر بیضه در آینده افزایش می‌یابد؟ آیا در افراد کهن‌سال آزمون شنوایی با نجوای در گوشی در مقایسه با سایر روش‌های سنتی به تشخیص درست مشکل شنوایی منجر می‌شود؟ 89

اسلاید 90: جستجوی شواهد (ادامه)آیا در زنان حامله، آزمون‌های غربالگری بیوشیمیایی سرم و nuchal translucency ultrasound در سه ماهه اول حاملگی به‌اندازه آمنیوسنتز سنتی درست هستند (با حساسیت و اختصاصی بودن یکسان یا بهتر)؟ در کودکانی که یک نوبت حمله تشنج ناشناخته داشته‌اند (توام با تب یا بدون تب) خطر بلند مدت تشنج‌های بعدی چقدر است؟ در مردانی که فتق کشاله ران دارند، احتمال اختناق فتق چقدر است؟ 90

اسلاید 91: جستجوی شواهد (ادامه)انواع مطالعهکارآزمایی بالینیمطالعه کوهورت (هم‌گروهی)مطالعه مورد- شاهدیمطالعه مقطعیمشاهده بالينی (گزارش موردی، گزارش سری موارد)91

اسلاید 92: جستجوی شواهد (ادامه)92

اسلاید 93: جستجوی شواهد (ادامه)برای پاسخ به یک سئوال بالینی همه مطالعات ارزش یکسانی ندارند.رتبه‌بندی مطالعات از نظر احتمال سوگیری و امکان پاسخ‌دهی بهتر به انواع سؤالات، به ما کمک می‌کند برای پاسخ به سؤال خود بهترین شواهد ممکن را جستجو و پیدا کنیم.93

اسلاید 94: جستجوی شواهد (ادامه)نوع سؤال و نوع مطالعه94QuestionBest study designsINTERVENTIONRandomized controlled trial (RCT) AETIOLOGY ANDRISK FACTORSRandomized controlled trial (RCT)AETIOLOGY ANDRISK FACTORSCohort studyAETIOLOGY ANDRISK FACTORSCase-control studyFREQUENCYAND RATECohort studyFREQUENCYAND RATECross-sectional studyDIAGNOSISCross-sectional study with random or consecutive samplePROGNOSIS ANDPREDICTIONCohort/survival study

اسلاید 95: مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)فرايند طب مبتنی بر شواهدتنظیم یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادنجستجوی شواهد ارزیابی نقادانه شواهدکاربرد شواهد ارزشیابی عملکرد95

اسلاید 96: ارزيابی نقادانة شواهد

اسلاید 97:

اسلاید 98: Can’t I trust the editors? Percent of articles meeting quality criteria NEJM 12.6%Ann Int Med 7.6%JAMA 7.2%Lancet 6.2%BMJ 4.4%Arch Int Med 2.4%

اسلاید 99: Levels of EvidenceAdapted from: Sackett DL et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. Churchill Livingstone; 2000.

اسلاید 100: جستجوی شواهد (ادامه)100LevelLevelInterventionDiagnosisPrognosisEtiologyLeastBiased              MostbiasedISystematic review of level II studiesSystematic review of level II studiesSystematic review of level II studiesSystematic review of level II studiesLeastBiased              MostbiasedIIRandomized controlled trialCross-sectional study among consecutive presenting patientsInception cohort studyProspective cohort studyLeastBiased              MostbiasedIIIOne of the following:  Non-randomized experimental study  Analytical observational studiesOne of the following: Cross-sectionalstudy amongnon-consecutivepatients Diagnostic case-control studyOne of the following: Untreatedcontrol patientsin a randomizedcontrolled trial Retrospectively assembled cohort studyOne of the following: Retrospective cohort study Case-control studyLeastBiased              MostbiasedIVCase seriesCase seriesCase series. or a cohort study of patients at different stages of diseaseA cross- sectional study

اسلاید 101:

اسلاید 102:

اسلاید 103:

اسلاید 104:

اسلاید 105: مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)فرايند طب مبتنی بر شواهدتنظیم یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادنجستجوی شواهد ارزیابی نقادانه شواهدکاربرد شواهد ارزشیابی عملکرد105

اسلاید 106: کاربرد شواهد

اسلاید 107:

اسلاید 108: کاربرد شواهد (ادامه)آیا نتایج مطالعه کارآزمایی بالینی برای بیمار من کاربرد دارد؟1- اثر درمان چقدر است و آیا به لحاظ بالینی حايز اهمیت است؟ 2- برآورد اثر درمان چقدر دقیق است؟3- آیا تعداد حذف‌شدگان از مطالعه بیش از حد زیاد است؟ 4- اثر درمان مطالعه، چه نتایجی برای بیمار من دارد؟ 108