کارآزمایی بالینی ۲

کارآزمایی بالینی ۲

اسلاید 1: کارآزمایی بالینی

اسلاید 2: مطالعات تجربی در برابر مطالعات مشاهده ایExperimentalClinical TrialsCommunity TrialsField TrialsObservationalCohort StudiesCase-Control StudiesCross-sectional StudiesEcologic Studies

اسلاید 3: طبقه بندی انواع کارآزماییکارآزمایی بالینی (clinical trial): برروی بیماران انجام میشود. کارآزمایی میدانی) (field trial یا کارآزمایی پیشگیری:به منظور جلوگیری از ایجاد یا گسترش یک بیماری یا پیامد سلامتی انجام میشود.(بر افراد سالم انجام می شود) کارآزمایی جامعه (community trial): بر روی دو یا چند جامعه انجام می شود و واحد درمانی آن به جای فرد، ”جامعه“ است.

اسلاید 4: تعریف کارآزمایی بالینی کارآزمایی بالینی مطالعه ای است آینده نگر که برای مقایسه اثرات و ارزش یک مداخله (یا مداخله ها) در برابر شاهد در نمونه های انسانی انجام می شود.

اسلاید 5: سابقه تاریخی1747 – Lind and Treatment of Scurvy1865 – Sutton-first use of placebo? When 20 patients received only mint water for rheumatic fever1898 – Fibiger-alternate assignment of patients to treated and untreated control in a trial of serum for diphtheria 1926 – Fisher introduced concept of randomization1931 – Amekerson-first randomized (coin flip) clinical trial: gold for tuberculosis 1950 – Medical Research Council-first use of a placebo control in a double-blind manner (in antihistamine Rx for the common cold) 1954 – Field trial of salk poliomyelitis vaccine- first large field trial (1,800,000 children) including a randomized double-blind placebo controlled component

اسلاید 6: هدف کارآزمایی بالینیارزیابی کارایی (efficacy) و اثربخشی (effectiveness) یک مداخله یا داروی جدیدکمک به روشن شدن نقش داروها یا مداخله های جدید در عملکرد بالینی

اسلاید 7: طرح کلی کارآزمایی بالینیSPECStudy Group OutcomeNoOutcomeSP = Study PopulationIE = Eligibility CriteriaR = Randomize interventionT = Elapsed timeTRInterventionNoIntervention

اسلاید 8: طرح کلی کارآزمایی بالینیSPECStudy Group OutcomeNoOutcomeSP = Study PopulationIE = Eligibility CriteriaR = Randomize interventionT = Elapsed timeTRInterventionNoIntervention

اسلاید 9: اجزاء کلیدی یک کارآزمایی بالینیانتخاب واحدهای مورد مطالعهتخصیص مداخله (allocation)ماسکه کردن (blinding)پیگیری و جمع آوری داده هاتجزیه و تحلیل آماریملاحظات اخلاقی

اسلاید 10: انتخاب افراد مورد مطالعهتعیین جامعه در معرض خطر، یا جامعه هدف (target population)جامعه ای که انتظار می رود مداخله مورد نظر برای آنها منافعی در پی داشته باشد. مثال: بیماران مبتلا به پرفشاری خون خفیفتعیین جامعه مورد مطالعه (study population)جامعه ای که نمونه های مطالعه از بین آنها انتخاب می شوند.مثال: بیماران مبتلا به پرفشاری خون خفیف مراجعه کننده به درمانگاه های داخلی بیمارستان شریعتی تهرانتعیین معیارهای انتخاب افراد (eligibility criteria)معیارهای ورود (inclusion criteria)معیارهای خروج (exclusion criteria)

اسلاید 11: انتخاب افراد مورد مطالعه (ادامه)معیارهای ورود مثال: بیماران مراجعه کننده به درمانگاه های داخلی بیمارستان شریعتی که:1- بیمار مبتلا به پرفشاری خون خفیف (براساس تعریف WHO) باشد.2- سن فرد 25 تا 49 سال باشد.3- بیمار ساکن تهران باشد.معیارهای خروج مثال: بیماران فوق در صورت داشتن هر یک از خصوصیات زیر از مطالعه خارج می شوند:1- بیمار مبتلا به پرفشاری خون ثانویه باشد.2- بیمار سیگاری یا دیابتی یا چاق (BMI≥30) باشد.3- بیمار دچار بیماری ایسکمیک قلب، نارسایی کلیه یا هرنوع بیماری باشد که در اثر عدم کنترل پرفشاری خون تشدید شود.

اسلاید 12: تخصیص مداخلهمطالعات بدون کنترل – کارآزمایی بالینی نیستندگروه های مقایسهشاهدهای تاریخی مقایسه تجربه جدید با سوابق قبلیمعایبروش های متفاوت جمع آوری داده ها ایجاد تورش می کندتفاوت اثرات در زمان های مختلف ممکن است مربوط به مداخله نباشدشاهدهای هم زمان غیر تصادفییک گروه انتخاب می شوند تا به طور هم زمان با گروه مداخله مقایسه شوند ولی آنها شانس دریافت مداخله یا درمان مورد نظر را ندارندمعایبممکن است دو گروه مورد مقایسه اساساً با هم متفاوت باشندممکن است از این روش غیر تصادفی تخصیص مداخله سوء استفاده شودتخصیص تصادفی – شاهدهای واقعی

اسلاید 13: چرا تخصیص تصادفی؟برای حذف سوگیریاساس تجزیه و تحلیل آماریتخصیص تصادفی Randomization

اسلاید 14: مخدوش کنندگی: ارتباط غیر علیتی مشاهده شده بین مواجهه و پاسخ به علت وجود یک متغیر سوم (مخدوش کننده) است. در کارآزمایی بالینی، مواجهه همان مداخله است.تخصیص تصادفی (براساس اصول احتمالات) ارتباط بین مداخله و مخدوش کننده بالقوه را حذف می کند. تخصیص تصادفی و مخدوش کنندگیXYZRandomizationXYZ

اسلاید 15: مطالعه Lankarshire در 1930:مداخله: گروه 1: روزی 4/3 پیمانه شیر خام (n=5000)گروه 2: روزی 4/3 پیمانه شیر پاستوریزه (n=5000)گروه 3: بدون شیر (n=10000)پاسخ: رشد (افزایش قد و وزن)مثال

اسلاید 16: تخصیص افراد به گروه ها در ابتدا تصادفی بود اما بعداٌ معلمان می توانستند در تخصیص ”بهتر“ کمک کنند.نتیجه: کودکان گروه ”بدون شیر“ رشد بهتری از دو گروه دیگر داشتند.علت: معلمان کودکان فقیرتر را بیشتر به گروه های مداخله (1و2) می فرستادند.مثال (ادامه)

اسلاید 17: Randomization

اسلاید 18: 1- آسان بودن اجرا2- اختلاف کمتر در تعداد حجم نمونه گروه ها3- غیر قابل پیش بینی بودن تخصیص بعدیویژگی های مطلوب روش تخصیص تصادفی

اسلاید 19: 1- تخصیص تصادفی سادهSimple randomization2- تخصیص تصادفی به روش بلوک های متغیر Balanced (permuted) block randomization3- تخصیص تصادفی با احتمال نامساویBiased coinانواع روش های تخصیص تصادفی

اسلاید 20: تخصیص تصادفی سادهکامپیوتر اعداد تصادفی بین 0 و 1 ایجاد می کند.اگر عدد تصادفی کوچکتر از 500/0 باشد فرد به گروه T وارد می شود.اگر عدد تصادفی بزرگتر از 500/0 باشد فرد به گروه C وارد می شود. مثال: n=12.28 .23 .61 .65 .52 .17 .34 .40 .75 .04 .31 .75 T T C C C T T T C T T C

اسلاید 21: 1- به آسانی قابل اجرا است.2- اگر n کوچک باشد، ممکن است تعداد دو گروه نامتعادل شود.3- تخصیص بعدی به سادگی قابل پیش بینی نیست.ویژگی های تخصیص تصادفی ساده

اسلاید 22: تخصیص تصادفی به روش بلوک های متغیراگر دو روش درمانی داشته باشیم، برای بلوک های 4 تایی شش حالت مختلف وجود خواهد داشت: 1. TTCC2. TCTC3. TCCT 4. CCTT5. CTCT6. CTTCاعداد تصادفی را با کمک کامپیوتر ایجاد می کنیم. برای اعداد بین 0 تا 6/1 ترکیب 1 (TTCC)، اعداد بین 6/1 تا 6/2 ترکیب 2 (TCTC) و ... مثال: Example: .06 .77 .41 1 5 3 TTCC CTCT TCCT

اسلاید 23: ویژگی های تخصیص تصادفی به روش بلوک های متغیر1- به آسانی قابل اجرا است.2- تعادل در تعداد گروه ها تضمین می شود.3- تخصیص بعدی ممکن است قابل پیش بینی باشد.راه حل: استفاده تصادفی از بلوک های با اندازه های مختلف

اسلاید 24: Stratification

اسلاید 25: جمع آوری داده هامداخلهنمونه ها واقعاً چه نوع مداخله ای را دریافت کرده اند؟درمان اختصاص یافته در برابر درمان دریافت شدهاین موضوع با intention to treat analysis ارتباط مستقیم داردپیامدروش ارزیابی پیامد بایستی بین گروه ها قابل مقایسه باشداز سوگیری تشخیص اجتناب شودوضعیت عوامل پروگنوستیک در زمان ورود به مطالعهگروه ها بایستی در ابتدای مطالعه خطر یکسانی برای ابتلا به پیامد داشته باشند

اسلاید 26: ماسکه (کور)کردن blindingعدم اطلاع افراد از اینکه هر یک نمونه ها در کدام گروه از نظر نوع مداخله (مداخله جدید یا شاهد) قرار دارند.(در مورد روشهای جراحی امکان پذیر نیست)سطوح ماسکه (کور) کردنبیمارانپژوهشگران (جمع آوری کننده داده ها)تحلیلگر آماری

اسلاید 27: دارونما placeboدارونما ماده ای خنثی (بدون عارضه و بدون خاصیت درمانی) است که از لحاظ ظاهر از درمان اصلی قابل افتراق نیست و به صورت تصادفی به گروه شاهد شرکت کننده در مطالعه اختصاص می یابد.اگر بیماری (پیامد) مورد نظر روش درمانی موثر شناخته شده ای داشته باشد، استفاده از دارونما اخلاقی نیست.

اسلاید 28: تجزیه و تحلیل آماریحجم نمونهحداقل تعداد نمونه لازم برای ارزیابی پیامد اصلی (وسایر پیامدهایی که مقایسه آنها از اهداف مطالعه است) مورد مطالعه تعیین می گردد. بایستی برای گروه های متعدد محاسبه شود.معمولاً به مشاوره با متخصص آمار یا اپیدمیولوژی احتیاج دارد.تجزیه و تحلیلاندازه اصلی نشان دهنده رابطه مداخله و پیامدخطر نسبی Relative Riskکارایی efficacy

اسلاید 29: محاسبه کارایی efficacyEfficacy = IncidenceplaceboIncidencetreatmentIncidenceplacebo-Efficacy = 1 - IncidencetreatmentIncidenceplacebo= 1 - Relative Risk

اسلاید 30: ملاحظات اخلاقیشرایط استفاده از دارونماکارآزمایی برای بررسی کارایی یا برای تعیین برابری Efficacy trial versus equivalency trialقوانین توقف کارآزماییاستانداردهای مراقبترضایتنامه آگاهانه

اسلاید 31: GCP یک استاندارد بین المللی کیفیت علمی و اخلاقی برای طراحی، اجرا، ثبت و گزارش دهی کارآزمایی هایی است که روی نمونه های انسانی انجام می شوند.Good Clinical Practice (GCP)