کنترل کیفی در سیتولوژی سرویکوواژینال

کنترل کیفی در سیتولوژی سرویکوواژینال

اسلاید 1: کنترل کيفی در سيتولوژی سرويکوواژينال

اسلاید 2: يكي از مؤثرترين روش هاي بيماريابي در تاريخچه پزشكيبه شرط حفظ كيفيت!

اسلاید 3: تثبيت يک روش استاندارد برای کنترل کيفيت سيتولوژی سرويکوواژينال ؟!!

اسلاید 4: Implementation of Quality Assurance program Pre-analyticalQuality of smearAnalyticalInterpretation & Quality of PerformancePost- AnalyticalReporting

اسلاید 5: Proper SamplingFixationPreparation of patientSampling DeviceProper spreadingQuality of SmearStaining

اسلاید 6: بهترین زمان انجام نمونه گیری روز 14 سیکل استاز یک هفته قبل بیمار نباید از انواع کرم های واژینال استفاده نموده باشداز 48 ساعت قبل استفاده از انواع روشهای واژینال جلوگيری از بارداری و دوش واژینال توصیه نمی گردد.مقاربت از 24 ساعت قبل از نمونه گیری نباید صورت گیرد.رعایت نکات ضروری قبل از نمونه گیری

اسلاید 7: نمونه برداری صحيحقبل از نمونه برداری نبايد معاينه سرويکس با انگشت انجام شود قبل از نمونه برداری نبايد اسيد استيک به سرويکس ماليده شود ( کاهش رنگ پذيری سلول و کاهش محتوای سلولی )قبل از نمونه برداری نبايد سرويکس با سالين شسته شوداز اسپکولوم استريل با اندازه مناسب استفاده شود اسپکولوم فقط با کمی آب يا سالين روان شود (لوبريکانت ها رنگ پذيری سلولها را مختل می کنند )

اسلاید 8: مشاهدهبررسی سرويکس از نظر هرگونه ضايعهارزيابی محل T zone (وابسته به PH واژن – وضعيت هورمونال - حاملگی - يائسگی- درمان های قبلی - آناتومی فرد )پاک کردن خون- موکوس يا ترشحات بيش از حد از سطح سرويکس

اسلاید 9: انواع وسايل نمونه برداریPlastic spatulaExtended tip spatulaCervical brushCervical broomCotton swabUnicum ….

اسلاید 10: انتخاب وسيله نمونه گيریانتخاب وسيله و تکنيک نمونه گيری در هر فرد با در نظر گرفتن شرايط فرد و محل T zone انجام می شود.توصیه :NCCLSاستفاده توا م از اسپاچولا و سيتوبراش

اسلاید 11: نحوه نمونه برداری

اسلاید 12:

اسلاید 13: انتقال نمونه از وسيله نمونه برداری بر روی اسلايد شيشه ای به ابعاد CM5/2 x 5/7 وضخامت mm 1

اسلاید 14:

اسلاید 15: محل انتقال نمونه اندوسرويکس و اکتوسرويکس بر روی اسلايد شيشه ای

اسلاید 16:

اسلاید 17: هدف : پخش کردن يکنواخت سلولها به صورت يک لايه نازک بر روی اسلايد شيشه ایاسمير خيلی نازک : آرتيفکت ناشی از خشک شدن در معرض هوا تعداد سلولها کم و پراکندهاسمير ضخيم : فيکساتيو به آن نفوذ نمی کند رنگ به آن نفوذ نمی کند

اسلاید 18: روش های خاص نمونه گيریبررسی هورمونی: نمونه توسط اسـپاچولا از اپی تليوم ثلث فوقانی دیواره های طرفی واژن گرفته می شود.

اسلاید 19: نمونه ازvaginal pool : نمونه توسط انتهای پهن تر اسپاچولا از فورنیکس خلفی واژن گرفته می شود.

اسلاید 20: نمونه جهت بيماريابی زنانی که در معرض DES بوده اند:نمونه توسط اسپاچولا از چهار ربع واژن – از ثلث فوقانی دیواره ها – گرفته می شود. هدف شناسايِی آدنوز ويا ca clear cellاست.تهيه چهار اسلايد که روی برچسب آن محل ربع مربوطه نوشته شده باشد.

اسلاید 21: گرفتن اسمیر سرويکو واژینال توسط خود فرد توصيه نمی شود چون اغلب نمونه فاقد کفايت است.

اسلاید 22: فیکساسيون مناسبپس از تهیه اسمير فیکساسيون ظرف چند ثانيه در حالیکه نمونه هنوز خيس است انجام می شود.انواع فيکساتيوها: فيکساتيوهای پوشانندهء سطح ((coating surface F. اتانول 95%

اسلاید 23: فیکساتيوهای پوشاننده Coating Surface Fixativeترکیب الکل و پلی اتيلن گليکول (کربوواکس)توسط اسپری به سطح اسمير پاشيده می شوند.توسط قطره چکان روی اسلايد ريخته می شود.

اسلاید 24: فاصله اسپری تا اسلايد: حدوداً 30 سانتی متر يا طبق دستور سازندهنزديک بودن اسپری به اسلايد: ايجاد آرتيفکت جاری شدن مايع فيکساتيو در سطح لام شسته شدن سلولها کنده و پرتاب شدن سلولها دور بودن اسپری از اسلايد: خشک شدن اسلايد و فيکساسيون نامناسب پخش نامنظم فيکساتيو در سطح اسلايد

اسلاید 25: استفاده از فيکساتورهای مو توصيه نمی شودفيکساتيو ها (بجز الکل ) هماتوکسيلين را آلوده و خراب می کنند قبل از رنگ آميزی ، بايد کربوواکس از سطح اسمير برداشته شود ( قراردادن اسميرها درالکل 95 بمدت 10 دقيقه ) هسته ها کدر و نا مشخص، در غير اين صورت سيتو پلاسم آبی کمرنگ، و رنگ پذيری نامنظم می شود

اسلاید 26: اتانل 95% WET FIXATION در يک محفظه مناسب ريخته میشود،اسمير تهيه شده سريعا به داخل آن غوطه ور می گرددفيکساسيون ظرف 5تا30 دقیقه انجام ميشود

اسلاید 27:

اسلاید 28: اسلايدهای غير قابل قبولاسلايدهای شکسته غير قابل ترميماسلايدی که مشخصات يا شماره مربوط به بيمار روی آن ثبت نشده اسلايدی که برگه درخواست همراه آن فاقد مشخصات و يا اطلاعات بالينی کافی باشد يا مشخصات روی آن با مشخصات ثبت شده روی اسلايد همخوانی ندارداسلايدی که برگه درخواست همراه ندارد

اسلاید 29: رنگ آميزی صحيحرنگ آميزی پاپا نيکولائو رنگ آميزی مورد قبول برای نمونه های سيتولوژی و بويژه سيتولوژی سرويکوواژينال در تمام دنيا ، يک رنگ برای هسته، حاوی و دو رنگ متقابل برای سيتوپلاسم می باشد

اسلاید 30: رنگ آميزی پاپانيکولائورنگ های مورد استفاده : هماتوکسيلين : برای رنگ آميزی هستهOG-6 برای رنگ آميزی سيتوپلاسم .متشکل از رنگ orange-Gبعلاوه فسفوتنگستيک اسید در اتانل 95%کراتين اگر در سلولهای سنگفرشی موجود باشد آنرا برنگ نارنجی در می آورد.: EA برای رنگ آميزی سیتوپلاسم يک رنگ پلی کروم و ترکيبی ازSF سبز مايل به زرد و EOSINE-YSFموجود در EAسلولهايی که از نظر متابوليک فعالند را به رنگ سبز در می آورد ) شامل سلولهای اينترمديت و پارابازال ،هيستيوسيتها ،لکوسيتها وسلولهای بدخيم (هنگامی که در اسمير رنگ سبز کم رنگ می شود ،EA بايد عوض شود.

اسلاید 31: مراحل رنگ آميزی اول بايد فيکساتيو که روی سطح اسمير است پاک شود)قرار دادن اسمير درالکل 95%)مرحله هيدراتاسيون که سلولها برای رنگ پذيری هسته آماده می شوند)قرار دادن اسميرها در ظروف متوالی الکل با غلظت رو به کاهش ( مرحله رنگ آمیزی هسته )قرار دادن اسميرها در هماتوکسيلين و محلول آبی کننده که رنگ هماتوکسيلين را تثبيت می کند (مرحله دهيدراتاسيون ،آماده کردن اسميرها برای رنگ آميزی سيتوپلاسم )قرار دادن اسميرها در ظروف متوالی الکل با غلظت رو به افزایش (مرحله رنگ آميزی سيتوپلاسم )قرار دادن اسميرها درOG،آب کشی در الکل ،EA،آب کشی در الکل(مرحله نهايی دهيدراتاسيون ،آماده کردن اسميرها برای مرحله شفاف سازی )قراردادن اسميرها در الکل مطلق (مرحله شفاف سازی اسمير )قرار دادن اسميرها در ظرف گزيلن (مونته کردن اسلايدها.

اسلاید 32: در رنگ آميزی پاپانيکولائوHYDRATIONسلولها را برای جذب هسته DEHYDRATIONسلولها را برای جذب در سيتوپلاسم آماده می کند. رنگ آميزی پاپانيکولائو به دو متد : REGRESSIVEوPROGRESSIVEانجام می شود. تفاوت اين دو روش در مرحله رنگ آميزی هسته با هماتوکسيلين است .

اسلاید 33:

اسلاید 34: در متد Regressive هسته توسط هماتوکسيلين غيراسيدی (هماتوکسيلين هاريس)بيش از حد رنگ می شود و در مرحله بعد ، رنگ اضافه با Hcl رقيق رنگبری می گردد و سپس نمونه در آب جاری شسته می شود.در متد Progressive اسمير تا زمانی در هماتوکسيلين می ماند که شدت رنگ هسته بحد مطلوب برسد (رنگبری با Hcl و شستشودرآب جاری لازم نيست ) در مرحله بعد، اسمير درون يک ماده آبی کننده (Blueing agent ) مثل هيدروکسيد آمونيوم قرارمی گيرد که رنگ هسته را تثبيت می نمايد.

اسلاید 35: NCCLS متد PROGRESSIVE را توصيه می کند.چون شدت رنگ هسته آسانتر قابل کنترل است و تکرار پذيری بهتری را سبب می شود ومرحله آب کشی با آب جاری که باعث از دست رفتن سلولها می شود را ندارد . در هر آزمايشگاه تغييرات مختصری ممکن است در تکنيک و زمان های رنگ آميزی داده شود تا رنگ ايده آل بدست بيايد، مهم اينست که در هر آزما يشگاه روش انجام کار با ذکر جزئيات هر مرحله ، مکتوب شده و مجاور محل رنگ آمیزی نصب گردد .

اسلاید 36: مزايای پاپانيکولائوجزئيات هسته مشخص است. کروماتين به خوبی رنگ می گيردشفافيت سيتوپلاسم حتی وقتی سلولها روی هم می افتند،بخوبی حفظ می شودانواع سلولها از يکديگر قابل افتراقندتفاوت در رنگ سيتوپلاسم سلولهای مختلف نشانگر ميزان بلوغ و فعاليت متابوليک آنهاسترنگ برای مدت طولانی ثابت می ماند و نتايج تکرارپذير می دهد

اسلاید 37: نکاتی در مورد رنگ آميزی پاپانيکولائواکسيد شدن رنگها در معرض نورتبخير رنگهافيلتر کردن رنگهاتعويض رنگهااستفاده از آب لوله کشی به جای آب مقطرتوجه به کلر آب لوله کشیتوجه به زمان های رنگ آميزی نحوه DIP کردن نمونه انتقال نمونه از يک ظرف به ظرف بعدیاثر الکل در از بين بردن رنگ سيتوپلاسم)در صورت مجاور شدن طولانی مدت پس از مرحله رنگ آميزی سيتوپلاسم(عدم استفاده از الکل حاوی بنزِنعدم استفاده از هماتوکسيلين حاوی جيوه

اسلاید 38: شفاف کردن اسمير بعد از اتمام مراحل رنگ آميزی، سلولها بايد دهيدراته شوند و الکل از درونشان خارج شود و سپس با يک عامل شفاف کننده مجاور گردند تا سيتوپلاسم سلول شفاف شود عامل شفاف کننده بايد بی رنگ باشدعامل شفاف کننده بايد ضريب انکسار مشابه لام، لامل و ماده مونته کننده باشد

اسلاید 39: گزيلن )دی متيل بنزن( رايج ترين عامل شفاف کننده است که استفاده می شود . گزيلن بايد روزی يک بار فيلتر شود. درصورتيکه محلول گزيلن حبابدار شيری يا صورتی شود، بايد تعويض گردد.

اسلاید 40: نکات ايمنی کار بار گزيلن _بخار گزيلن توکسيک است . کار با گزيلن بايد زير تهويه مناسب انجام شود . _از تماس گزيلن با پوست اجتناب شود . _گزيلن را نبايد در دستشويی خالی کرد )بدليل متصاعد شدن بخار آن که توکسيک و قابل اشتعال است ( _گزيلن قابل اشتعال است . محل کار با گزيلن نبايد نزديک شعله آتش باشد .

اسلاید 41: مونته کردن لام ويژگی های ماده ای که برای مونته کردن استفاده می شود : _بايد با عامل شفاف کننده )گزيلن ( قابل امتزاج باشد . _بايد ترانس پارنت باشد. _ضريب انکسار آن مساوی ضريب انکسار لام و لامل باشد . _ ضريب انکسار آن طوری باشد که ايجاد آشفتگی در ميدان ديد نکند. _ويسکوزيتی آن کم باشد تا حباب هوا زير لامل گير نکند . PH _آن خنثی باشد . _حاوی ماده آنتی اکسيدان باشد تا به مرور زمان اسمير زرد يا محو نشود .

اسلاید 42: مونته کردن لام : _ هنگام مونته کردن سطح لام مرطوب باشد تا آرتيفکتهای قهوه ای ناشی از خشک شدن ايجاد نشوند . _حباب های هوا که ايجاد می شوند بايد خارج شوند.

اسلاید 43: لامل cover ship _لامل بايد شيشه شفاف درجه يک با ضخامت 0.13-0.17mm باشد. _بايد تمام سطح اسمير را بپوشاند) معمولاً (24 X 60 mm _بايد مسطح باشد و ناصافی نداشته باشد. _باید مقاوم باشد . ضريب انکسار آن مساوی ماده مونته کننده و لام باشد .

اسلاید 44: Analytical Phase

اسلاید 45: Personnel requirement Education Skills Training

اسلاید 46: Number of Specimen processed in a lab. Per Year WHO Consensus panel Recommended : at least 20,000 specimens yearly to maintain acceptable skills CAP review : Screening Error Rate is greatest in labs processing less than 5000 specimen / Yr

اسلاید 47: Workload assessment CLIA : 12 slides / hr 100 Slides / Day Australia : 10 slides / hr 70 Slides / Day U.K : Maximum 4 hr 30 Slides / DayConsensus : 60 Slides / Day

اسلاید 48: Post-Analytical Phase

اسلاید 49: Reporting Should be Standard & Clear

اسلاید 50: Quality Assurance مانيتورينگ سيستماتيک روند انجام کار به منظور شناسايی ،کنترل وپيشگيری از بروز خطااز آماده سازی بيمارو جمع آوری نمونه تا مرحله دريافت نتيجه توسط پزشک

اسلاید 51: Staining Quality Check Random checking of staining quality of smear

اسلاید 52: Seeding of known abnormal smear in to the daily workload Evaluation of screener competence

اسلاید 53: Specimen Adequacy Monitor Between 0.5% to 5% of all smears may reported as unsatisfactory

اسلاید 54: Review Of Positive SlidesHierarchic Review all of reactive changes & epithelial abnormalities& evaluating the discrepancies (CLIA Recommendation )Not more than 14% of slides reported as abnormalNot less than 0.5% of slides reported as HSIL

اسلاید 55: Rescreening of negative slides Detection of FN results & Performance Sensitivity Various Method :1-Random Rescreening of 10% of negative slides2-Selective Rescreening of high risk cases3- 100% Rescreening of negative slides4-Rapid Rescreening (30 sec obj. 10 )Not more than 96% of slides reported as negative

اسلاید 56: Causes of false negative results : Sampling error : Sampling or Spreading of the cellsScreening error : Detection or InterpretationSlide preparation error : Fixation, Staining, mounting

اسلاید 57: false Neg. proportion FNP = FNP Ideally less than 5-10% FNFN + TP

اسلاید 58: Estimation of false Neg. Rate Screening Sensitivity FNR= FNR = FNP + FN due to sampling error + FN due to Slide preparation error FNR usually more than 20% Sensitivity of pap test usually 60-80%FNAll of Screened Smear

اسلاید 59: Cytologic - Histologic Correlation Evaluating Specificity of Screening Discrepancies may be due to : Surgical Sampling Regression of lesionAt least 65% of High grade Epithelial AbnormalitiesShould confirm on Histology

اسلاید 60: Retrospective ReviewWhen a new High grade epithelial abnormality detected by cytology or pathology :All negative cytology obtained within last 5 yrs Should be reviewedNot more than 20% of cases should have cells consistent with High grade epithelial abnormalityOn review of negative previous slides

اسلاید 61: Monitoring of the performance Number of epithelial abnormality ASC , LSIL , HSIL , Carcinoma ASC / SIL ratio = 2-3

اسلاید 62: Proper Archiving of the slides & Reports All Slides ( Neg. & Pos. ) : 5 yrsAll Reports : 10 yrs Requisition Form : 2 yrs

اسلاید 63: Turn around timeAt least 90% of smears should be reported within 5 working day