کنترل کیفیت در آزمایشگاه بیوشیمی

کنترل کیفیت در آزمایشگاه بیوشیمی

اسلاید 1: کنترل کیفیت در آزمایشگاه بیوشیمییاسر یوسف پور کارشناس مسئول آزمایشگاهمرکز بهداشت خلیل آباد

اسلاید 2: مقدمهامروزه گزارش های آزمایشگاه های بالینی کمک شایانی به پزشکان و متخصصان در تشخیص بیماری ها و به دنبال آن مداوای بیماران می نماید. بنابراین لازم است که این گزارش ها با صحت و دقت بالائی به دست پزشکان برسد و یا به عبارت دیگر نتایج بیماران باید به مقادیر واقعی بسیار نزدیک باشد تا پزشکان بتوانند بر اساس این نتایج تصمیم گیری صحیح و مناسب در مورد بیماران داشته باشند.

اسلاید 3: کنترل کیفی (Quality Control)کنترل کیفی فرآیندی است که در سایر فرآیندها اعم از فرآیندهای فنی و اداری وارد شده و از خروج جواب غیرصحیح جلوگیری می کند که شامل روشهای بکار رفته جهت ارزیابی ، متد آزمایش و نحوه انجام آزمایشاست و غالبا برای شناسایی منبع خطا؛ تخمین میزان خطا و هشدار به پرسنل نسبت به بروز خطا است.كنترل كيفيت شامل دو نوع فعالیت است :1. اعمالی كه بر اساس محاسبه آماري براي سرم كنترل ها صـورت گرفته است2. كنتـرل مواد و معرفها ، استـاندارد ها و خطي بودن واكنش ، كنترل درجه حرارت اتاق و يخچال و ... مي شود كه بدون محاسبه آماري صورت مي گيرد

اسلاید 4: تضمين كيفيت (Quality. assurance)به تمام فعاليتهاي لازم براي آن كه از روند آزمايش اطمينان حاصل كرده و آزمايش از كيفيت قابل قبولي برخوردار باشد گفته مي شود در واقع تمام مراحل ورود نمونه به آزمايشگاه تا گزارش جواب را در بر مي گيرددر اين سيستم مشكلات موجود شناخته و سپس تصحيح شده و مراحل اصلاح ارزيابي مي شود

اسلاید 5: Q.Aتضمين كيفيت در آزمايشگاه شامل كليه اقداماتي است كه مي بايست در مرحل قبل از آزمايش –آزمايش و بعد از آزمايش انجام شود. قبل از آزمایش ( (pre analyticalآزمایش (Analytical )بعد از آزمایش (post analytical )

اسلاید 6: خطاي قبل ازانجام آزمایش ( (pre analyticalدر اثر متغییرهایی شامل پذیرش و ثبت ، نمونه گیری ، انتقال نمونه، حفظ و نگهداری نمونه و ... بوجود می آید  رعایت نکات زیر :@@ قند ناشتا :بيمار بايد به مدت 8ساعت از مصرف مواد غذايي خوداري كند.@@ جدا سازي سرم يا پلاسما بايد در مدت حداقل30دقيقه بعد از نمونه گيري انجام شود ( حداکثر دو ساعت )@@ پس از جدا سازي نمونه به مدت 48 ساعت در دماي يخچال و مدت طولاني تر در فريزر قابل نگه داري است

اسلاید 7: @@ جهت انجام آزمايش اندازه گيري ليپيدها٬ بيمار بايد 12ساعت ناشتا باشد.@@ براي اندازه گيري BUNو كراتينين ناشتا بودن بيمار الزامي نيست . كراتينين و BUNبه مدت 24 ساعت در دماي يخچال و به مدت طولاني در فريزر پايدار است @@ نمونه براي يك ماه در دماي 20-درجه قابل نگه داري است

اسلاید 8: خطاي هنگام آزمایش (Analytical )براي كنترل خطاي هنگام انجام آزمايش بايد از كاركنان مجرب و تعليم ديده از مواد و معرف هاي با كيفيت مناسب استفاده شودشامل خطاهای راندوم و سیستماتیک گام دوم در برقراري كنترل كيفي داخلي ارزيابي منظم ابزار آزمايشگاهي استحال مي توان نسبت به برقراري برنامه آماري كنترل كيفي اقدام نمود

اسلاید 9: خطاي هنگام آزمایش (Analytical )خطاي تصادفي : نوعی از خطا که در مجموعه ای از نتایج آزمایشها بطورغیرقابل پیش بینی و با علت نامشخص رخ می دهد(پراكندگي نتايج خيلي زياد است ، یعنی بروی SD اثر دارند)*خطاهاي اتفاقي با تكرار آزمايش روي يك نمونه در واحد زمان مشخص مي شوند *تصحیح کامل خطاهای اتفاقی غیرممکن است و هیچگاه این خطاها به صفر نمی رسند.

اسلاید 10: خطاي هنگام آزمایش (Analytical )مهمترین علل خطاهای تصادفی : دماي ناپايدار و غیرقابل کنترل برداشت محلول با حجم نامناسبعدم پایداری دمای بن ماریخطای پرسنلینوسانات جريان الکتريکي دستگاه قرائت‌کننده وجود حباب هوا در زمان انتقال نمونه يا معرف عدم رعايت حجم برداشتي از نمونه يا معرف عدم رعايت زمان انکوباسيون ناپايداري معرف عدم رعايت شرايط نگهداري نمونه آلودگي ظروف شيشه‌‌اي مورد استفاده ، نوک سمپلر و ... آلودگي نمونه کنترلي ، معرف و ... اشکال در سيستم قرائت‌کننده

اسلاید 11: خطاي هنگام آزمایش (Analytical )خطاي سيستماتيك : نوعی از خطا که باعث تغییر در نتایج آزمایش می‌شوند بدین معنی که نتایج بطور ثابت و در یک جهت بالاتر یا پایین تر از مقادیر حقیقی است، این خطا قابل پیش بینی بوده و پس از شناسایی قابل اصلاح می باشد وبه علت عملکرد غلط سیستم بوجود می آیند (اگر نتايج سير صعودي و يا نزولي و يا بطور ثابت بالا يا پايين ميانگين قرائت مي شوند)كاليبراسيون غير قابل قبول (كاليبراتور نامناسب٬ناپايداري و يا آلودگي محلول كاليبراسيون)بلانك نامناسبمعرف هاي آلودهخطاي دستگاهي

اسلاید 12: خطاي هنگام آزمایش (Analytical )مهمترین علت خطاهای سيستماتيك : 1-ماندن : ابجاد تغییر در ترکیب معرفها و مواد یا کریستاله شدن ، جذب ناخالصی از هوا و یا آلودگی میکروبی یا قارچی میشود .2-خطای پرسنل 3- نوسان آزمایشگاهی : تغییرات در استاندارد، معرفها، محیط کار و روشها4-تغییرات بین افراد یا یک فرد

اسلاید 13: ترسيم نمودار كنترل كيفيدر 20 نوبت كاري نمونه كنترل مورد آزمايش قرار مي گيرد سپس از اعدادبدست آمده ميانگين ٬انحراف معيار و ضريب انحراف معيار محاسبه مي شود .در صورتي كه نتايج عدم دقت بر حسب cv% در محدوده قابل قبولي قرار داشت نمودار كنترلي رسم مي شود .

اسلاید 14: خطاي بعد از آزمایش (post analytical )*** در زمان ثبت نتايج در برگه گزارش و یا نرم افزار آزمایشگاه نهايت دقت را بعمل آوريد.نكات قابل توجه:از عملكرد صحيح ابزار آزمايشگاهي اطمينان حاصل نماييددر هر نوبت كاري از استاندارد استفاده نماييد(از نمونه كنترل بجاي استاندارد استفاده نشود )نمونه هاي كنترل را پس از به حجم رساندن در لوله هاي مختلف تقسيم در فريزر قرار دهيددر صورت امكان نتايج آزمايشات بيماران با نتايج قبلي و نيز شرايط فردي تطبيق دهيد

اسلاید 15: سهم خطاها در انجام آزمایشات قبل از آزمایش : 60%آزمایش : 10%بعد از آزمایش : 30%

اسلاید 16: مواد کنترلی و نحوه انتخاب آنهابرای کنترل کیفیت روش آزمایشگاهی که دارای محدوده غلظتی است و باید دارای شرایط زیر باشد:1- پایداری2-مشابهت با نمونه انسانی3-یکنواختی4-عدم وجود اثرات زمینه ای5-بسته بندی مناسب6-قیمت ارزان7-عاری از عوامل بیماریزا

اسلاید 17: انواع مواد کنترلیکنترلهای لیوفیلیزه : خطای به حجم رساندنکنترلهای مایع : تداخل در روشهای اندازه گیری بدلیل مواد موجود*** به حجم رساندن کالیبراتور و کنترل لیوفیلیزه باید با وسایل حجمی مناسب و طبق بروشور سازنده آن صورت گیرد.

اسلاید 18: انواع مواد کنترلیکنترل دارای مقادیر مشخص ( assayed)کنترل دارای مقادیر نامشخص ( unassayed)هردو نوع برای بررسی دقت (precision) مفید می باشند***مواد کنترلی نباید بعنوان کالیبراتور استفاده شوند

اسلاید 19: انتخاب غلظتی مواد کنترلیحتی الامکان از دو غلظت مختلف استفاده شود.پیشنهاد اول : در محدوده تصمیم گیری بالینی (Decision level )مثلا برای گلوکز غلظت 100 و 200 میلی گرم بر دسی لیترپیشنهاد دوم : پوشش محدوده گزارش دهی روش آزمایشگاهی (Reportable range)مثلا اگر سازنده کیت محدوده پوشش را 30 تا 400 mg/ml باشد نوع غلظت را 40 تا 380 mg/ml انتخاب می کنیم.

اسلاید 20: کالیبراتورماده ای است که برای کالیبره کردن روش آزمایشگاهی بکار رفته استفاده می شود و دارای مقادیر مشخصی است.در خرید کنترل و کالیبراتور باید به همخوانی آن با کیت مربوطه دقت کرد از طریق استعلام از شرکت پشتیبان***در به حجم رساندن مواد لیوفیلیزه باید از وسایل حجمی مناسب استفاده کرد و طبق بروشور سازنده کنترل یا کالیبراتور باشد.

اسلاید 21:

اسلاید 22: تعیین خطای مجازدر بهترین آزمایشگاه ( بهترین پرسنل، بهترین تجهیزات،بهترین کیت) خطای آزمایشگاهی یک امر اجتناب ناپذیر است.پس هر آزمایشگاه بسته به شرایط کیفیتی کاری خود ، میزان خطای کلی مجاز خود را تعین می کند که شامل :- میزان عدم دقت (بر حسب SD یا CV%)- میزان عدم صحت (بر حسب Bias یا Bias%)

اسلاید 23: تعیین خطای مجازخطای مجاز نباید آنقدر بزرگ باشد که تصمیم گیری بالینی را تحت تاثیر خود قرار دهد و از طرفی آنقدر کوچک نباشد که باعث تکرار آزمایشات و رد نتایج و اعمال هزینه اضافی شود.مثال: تعیین CV مجاز برای گلوکز 125 (mean + - 2SD) 8%CV = SD = 10 105 – 145 اشتباه در تصمیم گیری پزشک CV = 1% 1.5 ≈SD 122-128 تکرار سری های کاری

اسلاید 24: تعیین مقادیر خطای مجاز1- استفاده از محددوه مرجع :2-نظریه پزشکان : نظرسنجی از پزشکان3-شرایط موجود:قوانین (Clinical Laboratory Improvments Amendments) CLIAبرای حدود 80کمیت 4-نظریه افراد و گروه های کارشناس : برای تعداد محدودی از پارامترها و بیشتر لیپیدها5- تغییرات بیولوژیک: اندازه گیری تغییرات یک پارامتر در زمان مشخصی در بدن یک فرد و افراد مختلف و تعیین ضریب انحراف درون فردی و بین فردی

اسلاید 25: قوانین (Clinical Laboratory Improvments Amendments) CLIAستون سوم : محدوده مجاز خطا به درصد

اسلاید 26: تعیین مقادیر خطای مجاز براساس تغییرات بیولوژیکhttp://www.westgard.com/clia.htm

اسلاید 27: تعیین مقادیر خطای مجاز براساس تغییرات بیولوژیک

اسلاید 28: تعیین مقادیر خطای مجاز براساس تغییرات بیولوژیکهر آزمایشگاه بسته به توانایی و نیاز خود می بایست حتی الامکان کوچکترین خطای ممکن را انتخاب نماید

اسلاید 29: اصول کنترل کيفي در بخش بيوشيمي١-کنترل ظروف نمونه گيري٢- کنترل طريقة نمونه گيري و تخلية نمونه ها و نيز جدا سازي سرمها٣-کنترل دقت دستگاهها و تستهاي انجام شده۴-کنترل صحت دستگاهها و تستهاي انجام شده۵-کنترل معرفها و کيتهاي تشخيصي۶-بررسي و انجام کاليبراسيون٧-سرويسها و نگهداري هاي اتفاقي و دائمي

اسلاید 30: ١- کنترل ظروف نمونه گيريظروف با حجم مناسبعاری از تداخلات مواد واکنش دهنده باشددارای درب تا از تبخیر نمونه جلوگیری شود

اسلاید 31: ٢- کنترل طريقه نمونه گيري و تخليه نمونه ها و نيز جدا سازي سرمها زمان ناشتایی در تستهای ویژهتخلیه خون به داخل لوله به آرامی از جدار لوله- گذشت زمان مناسب جهت لخته شدن خون (نیم ساعت)- دور مناسب سانتريفوژ جهت جداسازي نمونه ها (2000RPM)زمان کافي و مناسب جهت جدا شدن سرم از لخته خون - استفاده از سمپلرهاي مناسب جهت جداسازي سرم

اسلاید 32: ٣-کنترل دقت (Precision)آيا جوابهاي دستگاه ما تكرار پذير است يا خير ؟برای این منظور بکارگیری 3 نمونة خون را ترجيحا با مشخصات ذيل تهيه کنيد :--يك نمونه سرم با پارامترها و يا اندکسهاي خوني کمتر از محدودة نرمال--يك نمونه سرم با پارامترها و يا اندکسهاي در محدودة نرمال--يك نمونه سرم با پارامترها و يا اندکسهاي بيشتر از محدودة نرمالسپس انجام تستها با رعایت اصول کامل و گرفتن CVبرای هر تست در 3سری سپس گرفتن میانگین از سه CVبدست آمده و مقایسه با کیت و ارزیابی دستگاه

اسلاید 33: (Accuracy)۴-کنترل صحت آیا جوابهای دستگاه به داده مورد انتظار نزدیک است؟الف – استفاده از کنترل و رسم منحني لوي جنينگ مربوط به هر داده ب- استفاده از آزمون کنترل دوبل

اسلاید 34: مَنْ جاءَ بِالْحَسَنَةِ فَلَهُ عَشْرُ أَمْثالِهاخدا 10 برابر عمل نیکوکاران به آن ها پاداش می دهدسوره انعام ، آیه 160

اسلاید 35: توزیع گوسین

اسلاید 36: تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ سال 1981 برای تفسیر نتایج آزمایشگاه تشخیص طبی توسط وستگارد پایه ریزی شد جابجایی ( Shift) :اگر 7 داده متوالی در یک طرف خط میانگین قرار گیرندعلت : خطای سیستماتیک گرایش ( Trend) :اگر 7 داده متوالی سیر صعودی یا نزولی بخود بگیردعلت : خطای سیستماتیک

اسلاید 37: تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ قانون 1 2Sتفسیر : هشدار و نتایج قابل گزارش است

اسلاید 38: تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ قانون 1 3Sتفسیر : احتمال صحیح بودن جواب کمتر از 1% پس نتایج غیر قابل قبولعلت : خطای راندوم

اسلاید 39: تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ قانون 2 2Sحالت اول : هر دو پاسخ دو کنترل خارج از 2SDحالت دوم : تکرار مجدد کنترل نیز خارج از 2SDعلت : خطای سیستماتیک - تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

اسلاید 40: تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ قانون 2 2Sحالت سوم : دو پاسخ دو کنترل در 2 روز متوالی خارج از 2SDعلت : خطای سیستماتیک - تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

اسلاید 41: تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ قانون R 4Sتفاوت دو کنترل بیشتر از 4S یا دو قانون 1 2S در دو جهت مختلف علت : خطای راندوم - تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

اسلاید 42: تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ قانون 4 1Sحالت اول : چهار نقطه خارج از 1Sعلت : خطای سیستماتیک - تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

اسلاید 43: تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ قانون 4 1Sحالت دوم : در دو روز متوالی هر دو سطح کنترل خارج از 1Sعلت : خطای سیستماتیک - تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

اسلاید 44: تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ قانون 10 Xحالت اول : در یک کنترل ده نقطه متوالی در یک سوی میانگینعلت : خطای سیستماتیک - تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

اسلاید 45: تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ قانون 10 Xحالت دوم: در هر دو کنترل پنج نقطه متوالی در یک سوی میانگینعلت : خطای سیستماتیک - تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

اسلاید 46: مثال 1+3sd .....................................................125.4+2sd……………………………………….123.6+1sd……………………………………….121.8 120 X-1sd……………………………………….118.2-2sd………………………………………..116.4-3sd………………………………………..114.6نتايج روز چهارم خارج از محدوده 3sd – قرار مي گيرد٬نتايج آن روز كاري قابل قبول نيست (1 3S)

اسلاید 47: مثال 2+3sd .....................................................125.4+2sd……………………………………….123.6+1sd……………………………………….121.8 120 X-1sd……………………………………….118.2-2sd………………………………………..116.4-1sd………………………………………..114.6نتايج روز نهم با توجه به سير صعودي هفت خوانده قابل قبول نيست ( Trend)

اسلاید 48: مثال 3+3sd .....................................................125.4+2sd……………………………………….123.6+1sd……………………………………….121.8 120 X-1sd……………………………………….118.2-2sd………………………………………..116.4-1sd………………………………………..114.6با توجه به قرائت 7 خوانده در يك طرف محور ميانگين نتايج روز دهم قابل قبول نيست (قانون 4 1S - Shift)

اسلاید 49: 4مثال قانون R 4S

اسلاید 50: مثال 5 قانون 4 1S

اسلاید 51: مثال6نرمال

اسلاید 52: مثال6نرمال

اسلاید 53: 7مثال قانون R 4S Trend

اسلاید 54: تصویری زیبا از رشک بروی موی انسان

اسلاید 55: استفاده از آزمون کنترل دوبل (Duplicate test) بصورت روزانه و در بیمارانی که تست بالاتر از حد نرمال دارند انجام می گیرد.نحوه انجامبدین صورت که نمونه بیمار به دو قسمت تقسیم می شود.در ابتدا و انتهای کار آزمایش بروی آن انجام می شوداگر اختلاف اعداد بدست آمده کمتر از 2SD باشد ، نتایج بدست آمده صحیح و قابل گزارش است.

اسلاید 56: ۵-کنترل معرفها و کيتهاي تشخيصي***نگهداری صحیح از معرف ها ، کیتها و بخصوص سرم کنترلها و کالیبراتورها *** نگهداری صحیح از سرم کنترل های تهیه شده*** توجه به عدم تغییر رنگ ریجنت ها*** دقت در تهیه ریجنت های چند محلولی*** دقت در تبخیر ویالها، سرم کنترل و کالیبراتورهایی که درب آن باز می ماند***هر ویال باید دارای مشخصات کامل شامل نام ، شرکت سازنده ، تاریخ انقضاء و... باشد بخصوص آنهایی که توسط خودمان ساخته می شود

اسلاید 57: ۶-بررسي و انجام کاليبراسيونکالیبراسیون با تعویض هر ریجنت با لات نامبر جدیداطمینان از سلامت و هموژن بودن کالیبراتور و کنترل دقت در به حجم رساندن آن

اسلاید 58: ٧-سرويسها و نگهداري هاي اتفاقي و دائميسرویس های دوره ای دستگاهثبت سوابق سرویس هاتهیه لیست از مشکلات بوجود آمده و راه حل آنهامکتوب و مستند

اسلاید 59: محاسبه میانگین و انحراف معیار

اسلاید 60: محاسبه میانگین و انحراف معیار با ماشین حساب آماری

اسلاید 61: محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسل1. ابتدا اعداد مورد نظر خود را در یک ستون در نرم افزار اکسل وارد نمایید.

اسلاید 62: محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسل2- برای محل محاسبه یک خانه بعنوان میانگین و یک خانه بعنوان انحراف معیار نامگذاری کنید

اسلاید 63: محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسل3 - . Insert Function را در منوی Formulas کلیک نمایید.

اسلاید 64: 4- از پنجره نمایش داده شده گزینه Statistical و از گزینه های زیر آن AVERAGE برای محاسبه میانگین انتخاب می شود محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسل

اسلاید 65: محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسل5- پس از نمایش این پنجره کل ستون نتایج درگ می شود و سپس OK تا میانگین در خانه مورد نظر قرار گیرد

اسلاید 66: محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسلهمین مراحل برای انحراف معیار در خانه ای دیگر اما با گزینه STDEVA انجام می شود

اسلاید 67: محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسلدر نهایت میانگین و انحراف معیار برای 20 داده اول ما محاسبه می گردد

اسلاید 68: گردنه کوه سرخ کاشمر- زمستان 86گردنه کوه سرخ کاشمر – زمستان 86