گزارش پرستاری بر اساس فرآیند و ثبت پرونده

گزارش پرستاری بر اساس فرآیند و ثبت پرونده

اسلاید 1: ساناز صفاییکارشناس ارشد آموزش پرستاریمهر 1395 گزارش پرستاری بر اساس فرآیند و ثبت پرونده

اسلاید 2: Documentation& Reporting:پرونده ‌سازی انتقال اطلاعات به صورت نوشتن وقایع اساسی، جهت پیگیری سیر بیماری و پیشرفت بهبودی بیماریگزارش نویسیانتقال اطلاعات به فرد یا گروهی مشخص به صورت كتبی و شفاهی

اسلاید 3: ضرورت گزارش نویسی در پرستاری: گزارش پرستاری از مهمترین مدارک پرونده بیماردلایل اهمیت گزارش پرستاری:درمانیارتباطیحقوقی

اسلاید 4: گزارش نویسی در پرستاری:گزارش نویسی باید براساس سیاست های اجرایی و خط مشی بیمارستان باشد.شش خصوصیت گزارش پرستاری صحیح:بیان حقیقتدقت در ثبتکامل بودنپویاییسازماندهیمحرمانه بودن

اسلاید 5: ترتیب نوشتن سیستم های بدن در گزارش پرستاری: سیستم اعصاب مرکزی سیستم تنفسی قلبی – عروقیسیستم پوست سیستم ادراری – تناسلی سیستم گوارشیسیستم ماهیچه ای – اسکلتیسیستم روانی – اجتماعی سایر موارد

اسلاید 6: نحوه ارزیابی سیستم به سیستم:1- سیستم اعصاب مرکزیسطح هوشیاری بر اساس مقیاس گلاسکو،آگاهی به زمان،مکان و شخصاندازه مردمک ها و واکنش به نورعدم تعادل، حرکات غیر طبیعی، تشنج سردرد،سرگیجه و ضعفگیجی ،خواب آلودگی ،اشکال در تکلماختلال بینایی عصبی اختلال شنوایی عصبی، اختلال حسی عصبی، اختلال حرکتی عصبی، سوزش(گزگز شدن)اندامگردن درد، دلیریوم، لرزشداروهای مصرفی و اتصالاتثبت نتایج پاراکلینیک از قبیل آزمایشات و تصویربرداری غیرطبیعی مربوط

اسلاید 7:

اسلاید 8: 2- سیستم تنفسالگوی تنفس: تعداد و ریتم تنفسمنظم، نامنظم، تنفس عمیق، سطحی، ارتوپنه، تنگی نفس(با فعالیت، در زمان استراحت)نوع سرفه( خلط دار، خشک، خونی، خروسکی)رتراکشن، تنفس شکمی، صدای غیر طبیعی ریه، خونریزی از بینی، خشونت صدا، درد سینهنیاز به تهویه مکانیکی و تنظیمات آناکسیژن تراپی و درصد اشباع اکسیژن شریانیآزمایشات و گرافی غیرطبیعی مربوطنحوه ارزیابی سیستم به سیستم:

اسلاید 9: 3- سیستم قلبی عروقیتعداد و الگوی نبض: نبض نخی، نبض ضعیف، نبض قویفشارخون اولیه و تغییرات آنتغییرات نوار قلبدرد قفسه سینه، تپش قلب، تنگی نفسادم (مکان و نوع ادم)، کاهش یا عدم وجود نبض محیطیادم ساق ها، تورم پا ها(ترمبوز عروقی) سردی اندامها، کاهش برون ده قلبی گزارش CPCR پروسیجرها، داروهای مصرفی، اتصالات و میزان ترشحاتآزمایشات و گرافی و سایر نتایج پاراکلینیک مربوط به این سیستمثبت نوع و مقدار مایع درمانی، خون و فراورده های خونی محلIV Lineنحوه ارزیابی سیستم به سیستم

اسلاید 10: 4- سیستم پوستثبت اولین درجه حرارت - کاهش درجه حرارت( کمتر از 35.5)، افزایش درجه حرارت( بیشتر از 38) پوست سرد، گرم ومرطوب و خشک، تعریق بیش از حدرنگ پوست( رنگ پریده، زرد)، موتلینگتورگور پوستضایعات پوستی، بثورات پوستی، خارش، التهاب، اکیموز، ادم، ترشحاتزخم فشاری(محل و درجه زخم) بر اساس معیار برادن میزان خطر تمامیت پوستی بایستی تخمین زده شود و اقدامات درمانی انجام شودپانسمان، سوختگی (محل و درصد و درجه و عامل آن)مشکلات مو و ناخنپروسیجرها و داروی مصرفینتایج آزمایشات و نمونه برداری غیر طبیعی از این سیستم نحوه ارزیابی سیستم به سیستم

اسلاید 11: نحوه ارزیابی سیستم به سیستم:کاهش برون ده ادرار کمتر ازcc 30 در ساعت یا افزایش بیش ازcc 20 به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن در ساعترنگ و ماهیت ادرار، تکرر ادرار، هماچوری ، عفونت ادراریاضطرار در ادرار کردن، بی اختیاری ادراری، احتباس ادرار یا اتساع مثانه، ادرار دردناک، سوزش، خارشآمنوره، دیسمنوره، خونریزی و ترشحات غیرطبیعی پروسیجرها و داروی مصرفینتایج آزمایشات غیر طبیعی از این سیستم5- سیستم ادراری- تناسلی:

اسلاید 12: نحوه ارزیابی سیستم به سیستم 6- سیستم گوارشکاهش اشتها، تهوع،استفراغ، یبوست، اسهالدرد شکم، تندرنس، التهاب مخاط دهان، خشکی دهان، تشنگیآسیت، از بین رفتن صدای روده، نفخ و احساس پریاختلالات الکترولیت، تغییر در حس چشایی،اشکال در بلع، پرنوشیتغییرات وزن، سوء هاضمه،خونریزی گوارشی، داشتن استوما، خون در مدفوع(میزان ترشح،لاواژ یا گاواژ)، NG tube،PEG، کلستومی، گاستروستومیچک دقیق I&Oپروسیجرها و داروهای مصرفینتایج آزمایشات و تست های تشخیصی مربوط به این سیستم

اسلاید 13: نحوه ارزیابی سیستم به سیستم 7- سیستم عضلانی- اسکلتیتوانایی انجام کار روزانه( لباس پوشیدن، غذا خوردن)بررسی حس و حرکت اندامبی حسی و کرختی، لرزش عضلات،فلج، کرامپ عضلانی، اسپاسم و سفتی عضلات، عدم تحرک، افتادگی مچ پا و دست ،گچ گرفتگیناهنجاری عضلانی- اسکلتی(کیفوز-لوردوز-اسکلیوروز)، نقص مادرزادی ستون فقراتارزیابی ریسک سقوط بر اساس معیار مورس و انجام مداخلات در صورت قرارگیری در محدوده پرخطر ثبت اتصالات(تراکشن)، پروسیجرها و داروهای مصرفیآزمایشات و گرافی غیرطبیعی مربوط به این سیستم

اسلاید 14: نحوه ارزیابی سیستم به سیستم 8- سیستم روانی- اجتماعیخلق: آرام، مضطرب، افسرده، بیقرار و ترسفاکتورهای استرس زا، اختلال ارتباطیافکار خودکشی ، خطر حملات تهاجمی، ظاهر عمومیاختلالات خواب(زود از خواب بیدار شدن، بیخوابی،بیدار شدن مکرر در شب،تاخیر در خواب رفتن)پروسیجرها و داروهای مصرفی و آزمایشات

اسلاید 15: نحوه ارزیابی سیستم به سیستم9-سایرچشم ها: اشک ریزش، التهاب، ضایعات( محل آن)، پتوزنیستاگموس، دوبینی، تاری دید، انحراف چشم، ترشح، سوزش، خارش، حساسیت به نور، درد، مشکل بینایی(نابینایی،کم بینایی و استفاده از عینک) گوش: کم شنوایی(استفاده از سمعک)، ترشح، خارش، دردمشکلات دهان و دندان

اسلاید 16: نکات تکمیلی:اختلالات بینایی، شنوایی، بویایی و چشایی با توجه به ریشه اختلال در سیستم مربوطه ثبت گردد.اختلالات الکترولیتی نظیر تغییرات سدیم، پتاسیم، منیزیم، کلسیم با توجه به علت و تظاهرات بالینی ذکر گردد.اختلالات مربوط به غدد، کبد و مجاری صفراوی و دیابت( قند خون، آلبومین، آنزیم کبدی و...) در سیستم گوارش و اختلالات سایر غدد در سیستم مربوطه ذکر گردد.اختلالات ویروسی و عفونی و پاسخ های غیرطبیعی کشت ها در صورتیکه هر سیستم را درگیر کرده باشد در همان سیستم ثبت می گردد.

اسلاید 17: نکات مهم در ثبت گزارش پرستاری:گزارش باید در فرم استاندارد ثبت شود.ثبت تاریخ- شیفت وساعت (24-1) ضرورت دارد.با خودکار آبی یا مشکی نوشته شود.از اصطلاحات و اختصارات استاندارد استفاده شود.نقل قول بیمار در (( )) گذاشته شود.گزارش پرستاری باید فاقد فضای خالی،خط خوردگی ولاک گرفتگی باشد.

اسلاید 18: برای تصحیح اشتباه باید روی کلمه اشتباه خط نازک کشیده شده و بالای آن اصلاح شد نوشته شود. در پایان گزارش تعداد خط خوردگی ها باحروف ثبت ومهر وامضا شود. ثبت ساعت و نحوه ورود بیمار به بخش (با ویلچر- باپای خود و ...)رعایت ثبت توالی اقدامات انجام شدهثبت دقیق انجام نوع وساعت پرسیجر انجام شده (درمانی- تشخیصی- مراقبتی)، فرد انجام دهنده پرسیجر، واکنش وتحمل بیماربه پرسیجر انجام شدهثبت وضعیت عمومی بیمار: وضعیت اشتها، جذب و دفع، استراحت و خواب و درد بیمار

اسلاید 19: ثبت رفتار بیمار :رفتار ها تنها شامل واکنش های جسمی نیست تغییرات خلق وخوی بیمار وارتباط کلامی وغیر کلامی باید در نظر گرفته شود.تاثیر مراقبت ها بر بیمار:ثبت واکنش بیمار به اقدام درمانی انجام شده،اثر مسکن بر درد بیمارثبت ساعت اطلاع به پزشک و ساعت انجام ویزیت توسط پزشکثبت اقداماتی که باید درشیفت بعد انجام یا پیگیری شود.ثبت هر گونه تغییر ناگهانی در وضعیت بیمار واقدامات انجام شده

اسلاید 20: ثبت داروهای داده شده به بیمارثبت دقیق و صحیح تزریق خون و فرآورده های خونیثبت حوادث غیر مترقبه: سقوط از تخت،بروزحساسیت یا آلرژی..ثبت و انجام دستورات تلفنی و شفاهی

اسلاید 21: تاریخچه فرآیند پرستاریفرآیند پرستاری بر مبنای تئوری خانم اورلاندو در اواخر دهه 1950 شکل گرفت.خانم اورلاندو متوجه شد بیمار می‌بایست در مرکز فعالیت‌ها باشد و اقدامات پرستاری در جهتی هدایت شوند که نتایج آن را بیمار درک کند.

اسلاید 22: فرآیند پرستاری روشی منظم برای ارائه مراقبت‌های پرستاری است. فرآیند پرستاری چهارچوب منظمی را برای برنامه‌ریزی، انجام و ارزشیابی مراقبت‌های پرستاری ایجاد می‌کند. فرآیند پرستاری بر اساس روش علمی «حل مسأله» پایه‌گذاری شده است. فرایند پرستاری

اسلاید 23: مراحل فرایند پرستاری

اسلاید 24: )Assessment1-بررسی(فرآیندی است سازمان‌یافته و نظام‌مند برای جمع‌آوری داده‌ها از منابع مختلف به منظور ارزیابی سطح سلامت مددجواولین و مهم‌ترین مرحله از فرآیند پرستاری است و زیربنای سایر مراحل فرآیند محسوب می‌شود.

اسلاید 25: جمع آوری اطلاعات 1-عینی: علایم و رفتارهایی که پرستار مشاهده می کند و بر اساس آن قضاوت می کند.انواع داده ها: 2- ذهنی: اطلاعاتی که مددجو به پرستار می دهد.

اسلاید 26: 2- تشخیص پرستاری)Nursing Diagnosis(تشخیص‌های پرستاری در حقیقت مشکلات بالفعل و بالقوه مربوط به سلامتی بیمار هستند که با مداخلات پرستاری قابل حل شدن هستند.تشخیص پرستاری قضاوت پرستار در مورد وضعیت سلامتی مددجو است. تشخیص پرستاری خط دهنده اقدامات پرستاری است.

اسلاید 27:

اسلاید 28: مثال:هایپرترمی در ارتباط با پروسه عفونی ثانویه به پنومونیخطر بروز عدم تعادل الکترولیت ها در ارتباط با پروسه عفونی ثانویه به پنومونیکمبود حجم مایعات در ارتباط با دهیدراتاسیونخطر بروز عدم تعادل الکترولیت ها در ارتباط با دهیدراتاسیونخطر بروز آسپیراسیون در ارتباط با لتارژیعدم تحمل فعالیت در ارتباط با هایپوکسی بافتی خطر بروز وقوع سقوط در ارتباط با بیقراری ثانویه به درد

اسلاید 29: Case 1بیمار آقای شیبانی ، تالاسمی ماژور ،16 ساله ، تحت درمان دفروکسامین و دفریپرون می باشد به دلیل کهیر، خارش و راش دارو را خودسرانه قطع نموده . WBC:20000 بیمار با علائم تب و گلو درد مراجعه نموده. بیمار بیان می کند که بسیار کوتاه و بدقیافه و زشت است و نمیتواند در جمع دوستانش حضور یابد.تشخیص های مرتبط را بیان کنید ؟

اسلاید 30: تشخیص پرستاریاختلال در تمامیت پوستی در ارتباط با عوارض آهن زدا خطر بروز رشد نامناسب در ارتباط با عوارض آهن زدا/ رسوب آهناختلال در تصویر ذهنی در ارتباط با نارسایی رشداختلال در تعامل اجتماعی در ارتباط با نارسایی رشدهایپرترمی در ارتباط با پروسه عفونیخطر بروز عفونت در ارتباط با عوارض آهن زدا

اسلاید 31: Case 2بیمار خانم صادقی 22 ساله، تالاسمی اینترمدیا که از دل درد، احساس سیری شاکی است و علی رغم تزریق منظم تزریق خون و دریافت خون طبق پروتکل استاندارد و با هموگلوبین5گرم بر دسی لیتر مراجعه نموده و این در حالیست که بیمار مرتب افت هموگلوبین دارد و پلاکت 70000 داردخطر بروز خونرسانی ناموثر بافتی در ارتباط با تشکیل احتمالی ترومبوزدرد حاد در ارتباط با بزرگی طحال

اسلاید 32: Case 3آقای رضایی،28 ساله، تالاسمی ماژور، با شکایت( سرفه خشک، تنگی نفس دارد که با فعالیت تشدید میشودبیمار اظهار میدارد که زمان خوابیدن در وضعیت طاقباز تنگی نفس شدیدی دارد ودر طی شب مکرر از خواب بیدار میشود و در روز خسته می باشد و قادر به انجام کارهای روزانه نمی باشدT2* MRI: Cardiac Iron Load: 4.9،Echo: EF:30%در معاینه رال دو طرفه و ریتم گالوپ داردتشخیص پرستاری را بیان کنید

اسلاید 33: تشخیص پرستاریخطر بروز اختلال در عملکرد قلبی عروقی در ارتباط با هموسیدرزکاهش برون ده قلبی در ارتباط با نارسایی قلبی اختلال در تبادلات گازی در ارتباط با نارسایی قلبی الگوی تنفسی ناموثر در ارتباط با نارسایی قلبی الگوی خواب مختل شده در ارتباط با تنگی نفسخستگی در ارتباط با بیخوابی

اسلاید 34:

اسلاید 35:

اسلاید 36:

اسلاید 37:

اسلاید 38:

اسلاید 39:

اسلاید 40:

اسلاید 41:

اسلاید 42: با تشکر و سپاس از توجه شمابا تشکر و سپاس از توجه شما