دانلود پاورپوینت مرگ مغزی

مرگ مغزی مرگ مغزی یعنی از دست رفتن دائمی و غیر قابل برگشت و جبران نشدنی کلیه فعالیتهای حیاتی نیمکره ها و ساقه مغز تعاریف اولیه ای که از مرگ مغزی وجود داشت :یعنی از بین رفتن کلیه فعالیتهای تمام قسمت های مغز All Function of Entire Brainبه 2دلیل اصالح و به تعریف فعلی تغییر یافته است : .1در فرد دچار مرگ مغزی نمی توان فعالیت تمام قسمت های مغز منجمله ، BGمخچه و تاالموس را سنجید. .2تمام کارکردهای مغز در چنین بیمارانی قابل سنجش نیست ،مثًال کارکرد تکلمی شنوایی یا بینایی یا قدرت تصمیم گیری یا برنامه ریزی مالک های مرگ مغزی : تشخیص مرگ مغزی اساسًا بالینی است مالک های مرگ مغزی 2گروهند : الف Inclusion Criteria یعنی مالکهایی که باید تمامی آنها وجود داشته باشند و در نبود این معیارها نمی توان مرگ مغزی را تأیید کرد. این مالکها شامل : ‏Clinical Tests ‏Confirmatory Tests ب Exclusion Criteria یعنی مالکهایی که در حضور آنها نمی توان با قاطعیت و اطمینان تشخیص مرگ مغزی را مطرح کرد .این موارد شامل :کاهش دمای بدن ،مسمومیت های دارویی ،بیماریهای متابولیک یا اختالالت الکترولیتی و اختالالت اسید و باز حاد و Clinical Tests الف Coma : بیمار باید در اغمای کامل باشد .مولفین معتقدند ارائه محرک های محیطی یعنی محرک دردناک به بستر ناخن یا روی جناغ سینه به علت اینکه می تواند سبب شدت رفلکس نخاعی شود در ارزیابی مرگ مغزی ارزش و جایگاهی ندارد ولی اغلب اعتقاد دارند که هم محرک محیط و هم محرک مرکزی الزم است و 3ناحیه استاندارد برای ایجاد درد ارائه شده که عبارتند از ، TMJحاشیه سوپرا اربیتال(حاشیه فوقانی ابروها) و گالبال. در تعداد زیادی از موارد مرگ مغزی بواسطه فعالیت نخاع حرکاتی در اندام ها دیده می شود که وجود این حرکات تشخیص مرگ مغزی را زیر سئوال نمی برد، مهمترین این حرکات شامل: الف)عالمت بابنسکی ب) عالمت الزارو ): ) Lazarus Signکه به صورت 3حرکت متوالی دیده می شود:خم شدن بازوها روی قفسه سینه،نزدیک شدن شانه ها و تقاطع دست ها. ج)گاه این حرکات به فرم چرخش سر به یک سو ،قوس برداشتن به عقب و حتی چرخش تنه ظاهر می شوند که بطور خودبخود یا گاه با محرک فلکشن گردن یا محرک لمسی ظاهر می شوند. د)گاه حین تست آپنه شاهد حرکاتی در اندام ها فوقانی هستیم ه) حرکاتی دربیمارانیکه تمام معیارهای تشخیص مرگ مغزی را داشته اند شرح Clinical Tests ب :قطع کامل تنفس و عدم وجود تنفس خودبخودی بطوریکه بیمار وابستگی کامل و قطعی به دستگاه تنفس مصنوعی دارد. Clinical Tests ج :فقدان کارکرد و رفلکس های ساقة مغز : مهمترین نکته در ثبت رفلکس های ساقة مغز این است که رفلکس یا وجود دارد یا وجود ندارد و موارد دوپهلو یا مشکوک و بینابینی نداریم. .1مردمک ها بسیاری از عوامل مانند ترومای صورت و چشم،داروهاو قطره های چشم پزشکی می توانند بر روی اندازه مردمکها و واکنش مردمکها به نور موثر باشند بطوریکه مواد مخدر،عوامل کولینرژیک ،نورولپتیک ها،ضد افسردگی های 3حلقه ای ،آنتی هیستامین ها ،عوامل آدرنرژیک(برونکودیالتورها،آمفتامین و کوکائین)سبب میدریاز می شوند. .2رفلکس قرنیه .3رفلکس اکولوسفالیک داروهای آنتی کولینرژیک ،ضد تشنج ها(بویژه فنی توئین و فنوباربیتال).ضد افسردگی های 3حلقه ای آمینوگلیکوزیدها،آرامبخش ها،عوامل شیمی درمانی و ترومای شدید سر و صورت رفلکس اکولوسفالیک را از بین می برند و در حاالت فوق الذکر نبود این رفلکس الزاما" به معنی اختالل کارکرد ساقه مغز نیست. .4رفلکس اکولووستیبوالر اصوال" محرک ارائه شده در تست کالریک قوی تر از محرک در تست Doll’s eyeاست لذا در مسیر رخداد مرگ مغزی اول Doll’s eyeاز بین می رود و بعد تست کالریک از بین می رود. Facial Grimacing.5با فشردن عضالت ماضغه دو طرف در گونه ها انقباض عضالت صورت به فرم درهم کشیده شدن چهره را شاهد هستیم که در مرگ مغزی هیچ حرکتی در صورت ظاهر نمی شود. Inclusion Criteria 1.Clinical Tests 2.Confirmatory Tests Confirmatory Tests الف )تست آپنه ب‌)تست هایی که فقدان فعالیت الکتریکی مغز را نشان می دهند EEG :و پاسخ برانگیخته. انجام EEGجهت اثبات مرگ مغزی باید در دو نوبت به فاصله حداقل 6ساعت و هر نوبت به مدت 20دقیقه صورت پذیرد و نتیجه هر نوبت موید وجود خط صاف ایزوالکتریک باشد. ج)تست هایی که فقدان جریان خون مغزی را نشان می دهند :آنژیوگرفی 4شریانی، ‏CTآنژیوگرافی مغز ،ایزوتوپ Xenon، CTاسکن مغز با کنتراست ،داپلرترانس کرانیال )...MRA(TCD د) تست آتروپین:تزریق وریدی mg/kg 0.06آمپول آتروپین که در صورت عدم افزایش و یا افزایش کمتر از %20ضربان قلب نتیجه تست منفی تلقی می گردد و موید مرگ مغزی می باشد. تست آپنه تست آپنه در هر زمانی بعد ار احراز شرایط بالینی قابل انجام بوده و معتبرترین آزمایش تشخیصی در مرگ مغزی می‌باشد قبل از انجام تست آپنه بایستی 5شرط زیر فراهم باشد : حتمًا 2مالک تشخیصی قبلی یعنی اغمای شدید و عدم وجود رفلکس های ساقة مغز مؤید مرگ مغزی باشند. عدم وجود هیپوترمی T:<32.2 فشار سیستولیک باالتر از mmHg 90باشد ‏Pao2≥90و PaCo2<45<35باشد. شرایط همودنیامیک طی 6ساعت اخیر Stableباشد مراحل انجام تست آپنه :Pre Oxygenationبه بیمار برای مدت 10دقیقه ،اکسیژن %100می دهیم و دستگاه را طوریتنظیم می‌کنیم که Paco2حدود 40mmHgباشد. یک ABGپایه از فرد می گیریم. فرد را از ونتیالتور جدا می کنیم و یک کانول داخل تراشه تا محل دو شاخه شدن تراشه تعبیهمی نمائیم و از طریق آن به بیمار اکسیژن %100به میزان lit/min 7می دهیم. مدت 5-10دقیقه فرد را تحت نظر می گیریم چنانچه هیچگونه تالش تنفسی ظاهر نشود .برایاندازه گیری گازهای شریانی ( )ABGدر فواصل معین گرفته و بیمار را مجددًا به ونتیالتور وصل می نمائیم اگر Paco2نمونة ABGباالتر از ( 60 mmHg)Target Levelیا باالتر از 20mmHgاز نمونة پایه باشد و تالش تنفسی ظاهر نشده باشد تست آپنه مثبت تلقی شده و از نظر پاراکلینیک نیز مرگ مغزی قطعی است. نکته :در هر مرحله از انجام تست آپنه در صورت وقوع اختالل ریتم قلب یا افت فشار خون(،)SBP<90mmHgافت بیش از حد ،PaO2با انجام یک نمونه ABGباید فورًا تست را متوقف نمود و در صورتیکه جواب ABGقابل ارزیابی نباشد ،بجای تست آپنه از روش های اثباتی دیگر استفاده شود. هدف از Pre Oxygenationحذف نیتروژن از مجاری تنفسی و به تبع آن تسهیل انتقال به تراشه است. چون PaCO2هر دقیقه 6mmHg-3افزایش می یابد برای رسیدن PaCO2به 60mmHgویا اضافه شدن 20mmHgبه حد پایه مدت 8-10دقیقه وقت الزم است. گاه اواخر تست آپنه حرکات شبیه تنفس ( Respiratory-likeباال آوردن و نزدیکشدن () Adductionشانه ها ،به عقب قوس برداشتن،اتساع فضاهای بین دنده ای که حجم تنفسی موثر ایجاد نکند)ظاهر می شود.علت این حرکات فعالیت مراکز تنفسی ساقه مغز نیستند بلکه فعالیت اتونوم و خودبخودی نورون های نخاع پشتی که مسئول عصب دهی به عضالت تنفسی هستند می باشد.لذا وجود این حرکات مغایرتی با مرگ مغزی و تفسیر تست آپنه ندارد. به جز حرکات شبه تنفس در سیر تست آپنه حرکات خودبخودی در اندام ها دیده می شوند مثل خم شدن( ) Flexionبازوها،بلندکردن چهار اندام از تخت،چنگ انداختن ،پرش خودبخود یک پا،حرکات شبه راه رفتن و باال آوردن بازو تا لوله تراشه که این حرکات منشا نخاعی دارند. گاه سیر تست آپنه تغییرات همودینامیک چون تعریق،قرمز شدن،تاکیکاردی یا عوارض تست آپنه : افت فشار خون:شایعتیرن عارضهایست قلبیآریتمی های بطنی:عمدتا" PVCوتاکیکاردی بطنی در 6ساعت اول پس از وقوع مرگ مغزی بهترین تست آزمایشگاهی آنژیوگرافی ایزوتوپ مغزی است که در صورت عدم وجود جریان خون مغزی نتیجه تست منفی خواهد بود. •در پایان 6ساعت اول از EEGمی توان استفاده کرد که در صورت وجود خط صاف ایزوالکتریک و مثبت بودن تست آپنه می توان اعالم مرگ مغزی نمود. •بعد از گذشت 12ساعت چنانچه علت مرگ مغزی هیپوکسی و ایسکمی مغزی نباشد ،نیاز به انجام تست خاصی نیست و فقط تست آپنه مثبت کافی است. •در پایان 24ساعت نیاز به هیچ تست تشخیصی دیگری جز تست آپنه نمی باشد و به راحتی با تست آپنه مثبت می توان با قاطعیت مرگ مغزی را اعالم نمود. •آنژیوگرافی 4شریان مغز با ماده حاجب یکی دیگر از تست هایی است که در هر زمان بعد از احراز شرایط بالینی می توان آنرا انجام داد .این تست Golden Test Exclusion Criteria معیارهایی هستند که در حضور آنها نمی توان با قطعیت و اطمینان تشخیص مرگ مغزی را مطرح کرد لذا در صورت مواجه شدن با بیمارانیکه شرایط زیر را دارند ،تأمل و احتیاط بیشتری را لحاظ نمائید : .1کاهش دمای بدن )T:<32°c( ،در دمای زیر 32 °افت سطح هوشیاری و اتساع مردمکها حادث می شود و در دمای زیر ‍28کوما عارض شده و رفلکس‌های ساقة مغز از بین می‌روند. هیپوترمی در موارد زیر دیده می شود :سرمازدگی ،هیپوتیروئیدی ،شوک ،بیماری آدیسون، هیپوگلیسمی ،مصرف داروهایی چون فنوباربیتال و فنوتیازین ها. .2مسمومیت های دارویی : الف :مسمومیت با الکل ب :داروهای تضعیف کننده CNS ج :داروهای مهار کننده نوروماسکوالر یا شل کننده عضالنی .3کومای متابولیک :هیپوگلیسمی،حمله هیپو تیروئیدی،حمله کم کاری فوق کلیه ،هیپوکسی ،افزایش و کاهش سدیم سرم،افزایش منیزیم سرم،اسیدوز متابولیک .4شرایط هیپرکاربی مزمن :بیماریهای مزمن قلب و ریه ،چاقی شدید ،آپنه خواب ، COPD ،برونشکتازی ، این بیماران نسبت به افزایش Co2یا کاهش اکسیژن خون حساسیت پائینی دارند لذا در تفسیر تست آپنه اختالل ایجاد می کنند. .5در مواردیکه عامل ایجاد مرگ مغزی مشکوک یا معلوم نباشد. .6در مواردیکه بیمار زیر 5سال باشد :در اطفال هم معاینه عصبی مشکل تر است و هم مغز آنها نسبت به آسیب مقاومتر می باشد .زمان نگهداری این بیماران به منظور اثبات مرگ مغزی حداقل 72ساعت پایان