آشنایی با بیماری مالاریا

آشنایی با بیماری مالاریا

اسلاید 1: مالاریاجنس پلاسمودیوم:مالاریا شایعترین بیماری انگلی دنیا است. سالانه 500 ـ 300 میلیون نفر به آن مبتلا می شوند (80 درصد در کشورهای آفریقایی) و هر ساله 2ـ 1 میلیون نفر جان خود را به علت ابتلا به آن از دست می دهند (80 درصد بچه های زیر 5 سال).

اسلاید 2: انکلهای مالاریای انسانی گونه هایی از جنس پلاسمودیوم و از رده ی اسپوروزوا هستند که چرخه ی غیرجنسی (شیزوگونی) آنها در گلبول های قرمز مهره داران و چرخه ی جنسی (اسپوروگونی) آنها در پشه ها صورت می گیرد. مالاریا، پالودیسم، تب گرمسیری و تب نوبه اسامی دیگر این بیماری هستند.

اسلاید 3: چرخه زندگی

اسلاید 4:

اسلاید 5: پلاسمودیوم فالسیپاروم بالاترین میزان انگل در خون (پارازیتمی) را ایجاد می کند و گاهی 40ـ 10% گلبول های قرمز را آلوده می کند.پلاسمودیوم ویواکس و پلاسمودیوم اوواله ترجیحا سلول های جوان را مورد حمله قرار می دهند، پلاسودیوم مالاریه انطباق ویژه ای با سلول های رسیده و پیرتر دارد در حالیکه پلاسمودیوم فالسیپاروم، سلول ها را در هر سنی آلوده می کند.

اسلاید 6: پلاسمودیوم ویواکس شایع ترین گونه پلاسمودیوم در ایران است.شکل رینگ جوان پلاسمودیوم مالاریه شبیه به پلاسمودیوم ویواکس ولی انگل کوچکتر، نامنظم تر و متراکم و سیتوپلاسم آن آبی تر است. تروفوزوئیت در حال رشد مالاریه دارای دانه های خشنی با رنگدانه قهوه ای تیره یا سیاه بوده و ممکن است به صورت نواری در داخل سلول دیده شود.

اسلاید 7: عود تأخیری پلاسمودیوم ویواکس و اووال احتمالا ناشی از برخی اشکال انگل در سلو لهای کبدی هستند که به صورت خفته باقی مانده و سپس رشد خود را ازسر می گیرند .اشکال خفته ی کبدی هیپنوزوایت نام دارند.

اسلاید 8: در عفونتهای ناشی از پلاسمودیوم مالاریه که به خوبی درمان نشده اند انگل به مقدار کم می تواند 30 ـ 25 سال در خون محیطی باقی بماند. حتی با وجود عودهای مکرر، عفونتهای ناشی از پلاسمودیوم ویواکس در طی 4ـ 3 سال از بین می روند

اسلاید 9: سیاهپوستان آفریقا که اغلب فاقد آنتی ژن دافی می باشند به عفونت تجربی و طبیعی با پلاسمودیوم ویواکس مقاوم هستند.وجود اختلال هموگلوبین داسی شکل نوعی از مقاومت به پلاسمودیوم فالسیپارم می باشد که گرچه مانع عفونت نمی شود اما سبب محدود کردن عفونت شدید و کشنده می شود.

اسلاید 10: چرخه ی اسپوروگونی در پشه 17ـ 10 روز طول می کشد. انتقال مالاریا از راههای دیگر نظیر انتقال خون، سرنگ آلوده و یا از طریق جفت نیز صورت می گیرد.اغلب موارد مالاریای ناشی از انتقال خون در مناطق معتدل، ناشی از پلاسمودیوم مالاریه بوده است.یکی از راههای نادر انتقال مالاریا، عفونت مادرزادی است که ممکن است توسط تمام گونه ها ایجاد شود.

اسلاید 11: دوره ی نهفته ی بیماری که معمولا از 30 ـ 9 روز متغییر است گاهی چندین ماه به طول می انجامد. بعضی از سوشهای پلاسمودیوم ویواکس در برخی مناطق جغرافیایی ، دوره ی نهفته ای در حدود 10 ماه دارند. طول دوره کمون در پلاسمودیوم ویواکس و اوال 10 تا 17 روز، در پلاسمودیوم مالاریه 18 تا 40 روز و در پلاسمودیوم فالسیپاروم 11 ـ 8 روز است.

اسلاید 12: همزمان با افزایش تعداد انگل، فرد آلوده نشانه های عمومی مختلفی نظیر سردرد ، رخوت، دردهای مبهم استخوانی و مفصلی، احساس لرز و تب را از خود بروز می دهد.

اسلاید 13: فواصل بین حملات تب معرف زمان لازم برای رشد اشکال غیر جنسی، از ورود مروزوئیت به داخل گلبول قرمز تا پاره شدن شیزونت است. این فاصله برای پلاسمودیوم ویواکس، پلاسمویوم اوواله و پلاسمودیوم فالسیپاروم 48 ساعت و برای پلاسمودیوم مالاریه 72 ساعت است.

اسلاید 14: طول چرخه کبدی در مورد پلاسمودیوم فالسیپاروم، ویواکس، اووال و مالاریه به ترتیب 5/5، 8، 9 و 15 روز طول دوره اسپوروگونی به ترتیب 14ـ 12 روز در فالسیپاروم، 12 ـ 8 روز در ویواکس و 35 روز در مالاریه می باشد.

اسلاید 15: بر این اساس مالاریای ویواکس « سه یک خوش خیم» فالسیپاروم « سه یک بدخیم» مالاریای ناشی از پلاسمودیوم مالاریه « چهار یک» نامیده می شود.

اسلاید 16: از عوارض مزمن بیماری مالاریا می توان به بزرگی طحال مناطق گرمسیری، لنفوم بورکیت و همینطور سندرم نفروتیک اشاره نمود. بزرگی طحال مناطق گرمسیری و سندرم نفروتیک ناشی از کمپلکسهای ایمنی می باشند. سایر عوارض که دال بر وجود مالاریای شدید هستند عبارتند از:

اسلاید 17: مالاریای مغزی (سردرد شدید، تشنج، خواب آلودگی، کوما) ، اسیدوز متابولیک (افزایش سطح لاکتات سرم و اختلال گازهای خون شریانی، نفس تند و عمیق).

اسلاید 18: کم خونی شدید ، نارسایی کلیه (کاهش برون ده ادراری)، ادم ریوی (تنگی نفس، سرفه کف آلود، کبودی)، کاهش قند خون ، مالاریای سرد ( کاهش فشار خون، کاهش سریع درجه حرارات بدن، کاهش سطح هوشیاری) ، انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC) (خونریزی شدید از لثه ها، بینی و دستگاه گوارش)، تب پیشاب سیاه (همولیز به علت ایمنی، دفع هموگلوبین در ادرار) و اسهال خونی.

اسلاید 19: تشخیصتشخیص قطعی مالاریا با شناسایی میکروسکوپی انگل در گسترش خونی صورت می گیرد.گامتوسیت گونه های مختلف ممکن است به طور مداوم در خون حضور داشته باشند ولی گامتوسیت پلاسمودیوم فالسیپاروم تا 10 روز پس از شروع نشانه های بیماری دیده نمی شود.

اسلاید 20: گسترش نازک خون حداقل باید 15 دقیقه مورد بررسی قرار گیرد، در حالی که جستجوی 5 دقیقه ای گسترش ضخیم، در صورت وجود انگل، آن را مشخص خواهد کرد. گسترش ضخیم مفیدترین روش جستجوی انگل مالاریا است.

اسلاید 21: Types of Serological Assays MalariaAntibody DetectionIndirect Fluorescent AntibodyEnzyme immunoassaysAntigen DetectionImmunochromatographic

اسلاید 22: Patient’s serumcontains specificand non-specificantibodies+Antigen=Antigen-antibodycomplex

اسلاید 23: Indirect Fluorescent Antibody (IFA)

اسلاید 24: Quantitative Buffy Coat (QBC ®)Useful for screening large numbers of samplesQuick, saves timeIn the QBC technique, approximately, 50 microlitres of whole blood was taken into a capillary tube coated with acridine orange and fitted with a cap.

اسلاید 25: A plastic float was inserted inside the tube and then spun in the QBC microhaematocrit centrifuge at 12000 rpm for 5 minutesDue to acridine orange, the malarial parasite stains green (DNA; nucleus) and orange (RNA; cytoplasm).

اسلاید 26:

اسلاید 27: Malaria Antigen DetectionImmunologic assays to detect specific antigensCommercial kits now available asimmunochromatographic rapid diagnostic tests (RDTs), used with bloodP. falciparum histidine-rich protein 2 (PfHRP-2)parasite LDH (pLDH)

اسلاید 28: Malaria Antigen DetectionImmunologic assays to detect specific antigensCommercial kits now available asimmunochromatographic rapid diagnostic tests (RDTs), used with bloodP. falciparum histidine-rich protein 2 (PfHRP-2)parasite LDH (pLDH)

اسلاید 29: Monoclonal and polyclonal antibodies used in antigen (Ag) capture testSpecies- and pan-specific AbCannot detect mixed infectionsCross reactivity with rheumatoid factor reportedly corrected

اسلاید 30: Detection of Plasmodium antigens:pLDH (parasite lactate dehydrogenase)

اسلاید 31:

اسلاید 32:

اسلاید 33: Polymerase Chain Reaction (PCR)Molecular technique to identify parasite genetic materialUses whole blood collected in anticoagulated tube (200 µl) or directly onto filter paper (5 µl)100% DNA is extracted10% blood volume used in PCR reaction

اسلاید 34: Polymerase Chain Reaction (PCR)Threshold of detection0.1 parasite/µl if whole blood in tube2 parasites/µl if using filter paper Definitive species-specific diagnosis now possibleCan identify mutations – try to correlate to drug resistanceParasitemia not quantifiableMay have use in epidemiologic studiesRequires specialized equipment, reagents, and training

اسلاید 35: Sensitivity of Tools for Diagnosis of Malarial InfectionMost sensitive:Antibody detectionPCRBlood film examination

اسلاید 36: Diagnosis of Untreated Acute MalariaBlood film examinationPCR

اسلاید 37: Diagnosis of Treated Recent MalariaSerologyBlood film examinationPCR

اسلاید 38: Other testsRapid reduction in level of hemoglobin is seen in falciparum malaria and less than 7 g/ dl should be a warning.Leukocytosis is vary from low to high, and neutrophilic leukocytosis is common in severe malaria with or without associated bacterial infection. Leukopenia is seen in severe malaria with septicemia, and chronic hypersplenism.

اسلاید 39: Thrombocytopenia is common in P. falciparum and P. vivax malaria Hypoglycemia is a common problem encountered in malaria Hyperbilirubinemia is common in malaria, particularly due to hemolysis Serum albumin levels may be reduced, some times markedly.

اسلاید 40: Hyponatremia is common and needs careful management.Prothrombin time and partial thromboplastin time are elevated in 20% of patients with cerebral malaria

اسلاید 41: درماندرمان مناسب برای تمام عفونتهای ناشی از گونه های غیر پلاسمودیوم فالسیپاروم و نیز عفونتهای حساس به داروی ناشی از این گونه که در آن حال بیمار چندان وخیم نباشد، کلروکین فسفات خوراکی است که یک ترکیب 4ـ آمینوکینولین می باشد.

اسلاید 42: در بیماریهای شدید ناشی از گونه های حساس به داروی پلاسمودیوم فالسیپاروم و یا در موارد استفراغ غیرقابل کنترل، ممکن است تجویز کینیدین گلوکونات وریدی لازم باشد. برای جلوگیری از عودهای ناشی از پلاسمودیوم ویواکس و اوواله یک درمان ریشه ای با پریماکین فسفات که یک 8 ـ آمینوکینولین می باشد لازم است این دارو هیپنوزوئیت های کبدی پلاسمودیوم ویواکس و اوال را از بین برده و جلوی عود بیماری را می گیرد.

اسلاید 43: برای درمان پلاسمودیوم فالسیپاروم مقاوم به کلروکین بعضی اشکال ترکیبی درمان مورد نیاز است. در موارد مقاومت به کلروکین 3 قرص فانسیدار به صورت یک جا خورده می شود. این دارو تلفیقی از پریمتامین و سولفادوکسین می باشد. در صورت مقاوم بودم انگل به فانسیدار از ترکیب داکسی سیکلین یا تتراسیکلین با کینین و در صورت موثر نبودن از داروهای مشتق از آرتمیسینین استفاده می شود. کینین، کینیدین، کلروکین و مفلوکین داروهای شیزونت کش خونی و گامتوسیت کش هستند.

اسلاید 44: مقاومت داروییRI خفیف ترین شکل مقاومت، با پاک شدن اولیه ی انگل از خون و سپس بازگشت آن در عرض یک ماه پس از شروع درمان مشخص می شود.RII بیانگر کاهش تعداد انگل در خون پس از شروع درمان ولی عدم پاک شدن خون و افزایش مجدد تعداد انگل است.

اسلاید 45: در RIII، شدیدترین شکل مقاومت ، در طی درمان تعداد انگلها در خون نه تنها تغییر مهمی نمی کند بلکه افزایش هم نشان می دهد. در مقاومت سطح RI می توان کلروکین را مجددا تجویز کرد. در تمام سطوح مقاومت می توان از داروهای سطوح بالاتر مثل فانسیدار استفاده کرد.

اسلاید 46: همه گیر شناسیشاخص طحال، معرف درصد کودکان بین 9ـ 2 ساله ی دارای طحال بزرگ است.شاخص انگلی یک جمعیت عبارت از درصد کوکان 9ـ 2 ساله ای است که در یک گسترش ضخیم خون آنها پلاسمودیوم دیده شود. کودکان به ویژه افراد بسیار کم سن در مناطق بسیار اندمیک، شاخص انگلی بسیار بالاتری نسبت به بزرگسالان نشان می دهند.

اسلاید 47: در ایران 2 منطقه عمده مالاریا وجود دارد: منطقه شمال رشته کوههای زاگرس و منطقه جنوب آن.در منطقه شمال پس از عملیات مبارزه سال 1950 مالاریا کنترل شده، و انتقال محلی اغلب صورت نمی گیرد و در صورتی که صورت بگیرد به شکل تجمعات کوچک بیماری می باشد.

اسلاید 48: اغلب موارد مالاریا در این مناطق مربوط به بیمارانی می باشد که از سایر نقاط به این محل وارد شده اند. سرمای هوا همراه با کوتاه بودن عمر پشه ها و عدم مقاومت به حشره کش ها و زیر ساخت های بهتر اجتماعی و اقتصادی از علل عمده کنترل مالاریا در شمال زاگرس هستند.

اسلاید 49: در منطقه جنوب شرایط مساعدتر آب و هوایی، مقاومت پشه ها به حشره کش ها، طولانی بودن فصل انتقال و فعالیت آنها( حتی تا 12ـ 10) تنوع و مقاومت ناقلین و سطح اجتماعی و اقتصادی و بهداشتی پایین همه سبب شده اند که مالاریا به پناهگاه خوبی دست پیدا کرده باشد.

اسلاید 50: در بخش غربی یعنی از بندرعباس به سمت بوشهرو فارس مالاریا کنترل شده است اما در مناطق شرقی یعنی جنوب استان سیستان و بلوچستان، شرق استان هرمزگان و جنوب استان کرمان (کهنوج و جیرفت) هنوز مشکل مالاریا وجود دارد.

اسلاید 51: در ایران 15 گونه مختلف از پشه آنوفل وجود دارد که 7 گونه آنها قادر به انتقال بیماری مالاریا می باشدآنوفل انوفل استفنسی پشه ناقل غالب در ناحیه جنوبی زاگرس می باشد.تعداد موارد سالانه مالاریا درایران تقریبا ثابت و بین 50 تا 100 هزار است.بر اساس شاخص انگلی می توان مناطق مختلف را به شکل هیپواندمیک (کمتر از 10 درصد)، مزواندمیک (11 تا 50 درصد) و هیپرآندمیک75-50 در صد طبقه بندی کرد.

اسلاید 52: پیشگیریدستکاری محیط زیست: خشک کردن مردابها و سایر اماکن تخمگذاری پشه ها جهت گرفتن منابع آب از پشه و عدم امکان تخمگذاری.مبارزه بالاروپشه: جهت این کار اغلب نفت و ترکیبات نفتی در مردابها و محل تخمگذاری پشه ریخته می شود که سبب آلودگی فراوانی می شود.

اسلاید 53: روشهای مبارزه زیستی: شامل استفاده از ماهی گامبوزیا می باشد که لاروپشه را می خورد، البته این ماهی، تخم سایر ماهیها را نیز می خورد وسبب به خطر انداختن نسل آنها می شود. نوعی باکتری به نام باسیلوس اسفریتوس سمی تولید می کند که سبب مرگ لاروپشه می شود.مبارزه با پشه بالغ: سم پاشی به دو روش صورت می گیرد.

اسلاید 54: سم پاشی ابقایی اماکن انسانی: که سم حدود 2 تا 6 ماه رو ی سطوح باقی می ماند و در ایران بخصوص از سموم آیگون و دایگون استفاده می شود. سم پاشی هوایی چندان موثر نیست. در ایران آنوفل استنفنسی نسبت به بسیاری از حشره کشها نظیر DDT(دی کلرو دی فنیل تری کلرو اتان)، مالاتیون و دیلدرین مقاومت پیدا کرده است.

اسلاید 55: دانستن اندوفیل یا اگزوفیل بودن پشه درمبارزه با آن بسیار مفید می باشد چرا که سمپاشی منزل در مورد پشه های اگزوفیل چندان مفید نیست.استفاده از پشه بند: استفاده گسترده از پشه بند به خصوص مواردی که با سم پیرتروئید آغشته باشد در کشورهای آفریقایی بسیار مفید است.