آمبولی ریه

آمبولی ریه

اسلاید 1: آمبولی ریه

اسلاید 2: آمبولی ریه(Pulmonary Embolism)آمبولی ریه (PE) : انسداد شریان ریه یا یکی از انشعابات آن توسط لخته می باشد ، که از برخی قسمت های سیستم وریدی یا سمت راست قلب منشا می گیرد.ترومبوز وریدهای عمقی (DVT) : به تشکیل لخته در وریدهای عمقی معمولا در ساق پا یا ران و گاهی در بازو( خصوصا در بیماران دارای کاتتر مرکزی) اطلاق می شود.ترومبوآمبولی وریدی (VTE) : ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریه به صورت دسته جمعی شرایطی را تحت ترومبوآمبولی وریدی به وجود می آورند.*آمبولی ریه اختلال شایعی می باشد که اغلب همراه صدمات ، جراحی ها( ارتوپدی ، جراحی های بزرگ شکمی ، لگنی و ژینکولوژی) ، حاملگی ، نارسایی احتقانی قلب ، سن بالای 50 سال ، اختلال انعقادی و بی حرکتی های طولانی است.

اسلاید 3: پاتوفیزیولوژیدر اکثر موارد PE به علت لخته خون یا ترومبوز ایجاد می شود.ولی سایر انواع آن شامل آمبولی هوا ، چربی ، مایع آمنیوتیک و عفونی( ناشی از تهاجم باکتری به لخته ) می باشد.فرآیند ایجاد بیماری:پیامدهای همودینامیکی :افزایش مقاومت عروق افزایش فشار خون شریان ریه افزایش کار بطن راست کاهش فشار خون سیستمیک و شوک کاهش برون ده قلب *فیبریلاسیون دهلیزی نیز باعث بروز آمبولی ریه میشود.* برای تعریف PE وسیع به جای درصد انسداد عروق ریوی ، از درجه ناپایداری همودینامیکی استفاده می شود.* آمبولی های متعدد کوچک می توانند در آرتریول های انتهایی پولمونار گیر کرده و باعث انفارکتوس های کوچک متعدد در ریه ها شوند که باعث نکروز ایسکمیک قسمت هایی از ریه می شود.

اسلاید 4: تظاهرات بالینیعلائم آمبولی ریه به اندازه ترومبوز و ناحیه ای از شریان ریوی که توسط ترومبوز مسدود شده است بستگی دارد.شایع ترین نشانه تنگی نفس است. طول مدت و شدت تنگی نفس به وسعت آمبولی بستگی دارد.درد قفسه سینه شایع بوده و معمولا به طورناگهانی و از نوع پلورتیک است، در زیر جناغ ایجاد می شود و ممکن است شبیه دردهای آنژین صدری یا انفارکتوس میوکارد باشد.سایر علائم: اضطراب – تب – تاکی کاردی – تشویش و بی قراری – سرفه – تعریق های شدید – هموپتزی و سنکوپ هستند.شایع ترین علامت تاکی پنه است.

اسلاید 5: بررسی و یافته های تشخیصیدر ابتدا بررسی بالینی بر احتمال خطر بالینی ، تاریخچه بالینی ، نشانه ها ، علائم و آزمایشات تمرکز دارد.روش های تشخیصی:رادیوگرافی قفسه سینه – ECG – پالس اکسی متری ، بررسی گازهای خون شریانی و اسکن تهویه پرفیوژن (اسکن V/Q) می باشد.* رادیوگرافی قفسه سینه در رد سایر علل بسیار کمک کننده است.* در الکتروکاردیوگرام علاوه بر تاکی کاردی سینوسی، وارونگی موج T شایع ترین اختلال است.* اگر گازهای خون شریانی بررسی شود ممن است هیپوکسمی و هیپوکاپنه آ را بیمار نشان دهد.هرچند که در اغلب بیماران مبتلا به PE نتایج بررسی گازهای شریانی طبیعی است.

اسلاید 6: * آنژیوگرافی پولمونار بهترین روش تشخیصی در PE است.* از اسکن V/Q در مراکزی که از آنژیوگرافی ریه استفاده نمی کنند یا به اسکنرهای مارپیچی دسترسی ندارند، استفاده میشود.این تست حساسیت بالایی دارد اما انجام آن دشوارتر و پیچیده تر از CT است و به اندازه آنژیوگرافی دقیق نیست.* در صورت شک بالا در تشخیص PE، آزمایش دی-دیمر(آزمایش خون برای تشخیص لخته خون ) کمک کننده است.

اسلاید 7: پیشگیریبرای افراد در معرض خطر موثرترین روش جلوگیری از ترومبوز وریدهای عمقی است.ورزش های فعال پاها به منظور جلوگیری از توقف خون ، جرکت دادن هرچه سریعتر و استفاده از جوراب های کشی از روش های متداول پیشگیری می باشد.به بیماران توصیه شود تا تغییراتی در سبک زندگی مثل کاهش وزن ، قطع سیگار و تمرینات منظم بدنی ایجاد کنند.* در بیماران جراحی برای پیشگیری از ترومبوز ورید از هپارین با وزن مولکولی پایین به صورت زیر جلدی استفاده می شود.

اسلاید 8: تدابیر طبیاز آنجا که در اغلب موارد آمبولی ریه یک اورژانس پزشکی است درمان فوری ضروری می باشد.درمان PE به طور کلی شامل روش های ذیل است:اقدامات کلی به منظور بهبود وضعیت تنفسی و عروقی ، درمان با داروهای ضد انعقاد ، درمان توسط تورمبولیتیک ها ، اقدامات جراحی

اسلاید 9: درمان های اورژانس1- برای کاهش هیپوکسمی ، دیسترس تنفسی وسیانوز مرکزی فورا اکسیژن از طریق سوند بینی تجویز می شود. لوله گذاری اورژانسی وحمایت تهویه ای مکانیکی ضرورت می یابد.2- خط وریدی جهت دادن مایعات یا داروهای مورد نیاز برقرار می شود.3- در صورت وجود افت فشار خون که با مایعات وریدی برطرف نمی شود درمان با تنگ کننده های عروقی توصیه میشود که می تواند شامل دوبوتامین ، دوپامین و یا نورواپینفرین باشد.نورواپی نفرین دارویی است که کمتر باعث تاکی کاردی میشود.4- اسکن پرفیوژن ، ارزیابی هیپوکسمی و در برخی موارد آنژیوگرافی ریه انجام می شود.5- ECG به صورت مداوم جهت بررسی دیس ریتمی و نارسایی بطن راست که ممکن است به صورت ناگهانی ایجاد شوند انجام می شود.

اسلاید 10: 6- نمونه خون به منظور بررسی الکترولیت های سرم ، شمارش کامل سلول های خونی و آزمایش های انعقادی گرفته میشود.7- در صورتی که بیمار از امبولی شدید رنج می برد و افت فشار خون دارد ، سوند ادراری به منظور پایش مقدار برون ده ادراری قرارداده میشود.8- درصورت نیاز دوز پایین مورفین یا آرامبخش ها جهت کاهش اضطراب و ناراحتی قفسه سینه ، افزایش تحمل بیمار نسبت به لوله تراشه و افزایش سازگاری بیمار با تهویه مکانیکی ، داده می شود.

اسلاید 11: تدابیر عمومیاکسیژن درمانی جهت اصلاح هیپوکسمی و کاهش تنگی عروق ریه و کاهش هیپرتانسیون ریوی تجویز می شود.استفاده از جوراب های الاستیک ، یا دستگاه پنوماتیک فشارنده مداوم پا استاز وریدی بیمار را کاهش می دهد.بالا بردن پاها جریان خون وریدی را افزایش می دهد.

اسلاید 12: درمان داروییدرمان ضدانعقاددرمان یک PE خفیف سه مرحله دارد: فاز آغازین ، فاز نگهدارنده اولیه و فاز پیشگیری طولانی مدت ثانویه. هپارین باوزن مولکولی پایین و فونداپارینوکس ( آریکسترا ) اساس درمان هستند اما در طول فاز اول ممکن است از هپارین وریدی استفاده شود.سایر هپارینوئیدها نیز ممکن است برای PE به کار روند از جمله : دالتاپرین ( فراگمین) – تینراپارین ( اینوهپ ) – لیپرودین (رفلودان) و یا آرگاتروبان (نوواستان) *** همه بیماران باید برخی از انواع ضد انعقادها را حداقل به مدت 3 تا 6 ماه پس از آمبولی دریافت کنند.

اسلاید 13: درمان ترومبولیتیک یا حل کننده لخته (فیبرینولیتیک)این درمان در آمبولی وسیع ریه کاربرد دارد.به ویژه در بیمارانی که در معرض خطر جدی قرار دارند.برای مثال در افرادی که به رغم دریافت اکسیژن مکمل دچار افت فشارخون و هیپوکسمی شدید هستند.-تاثیرات داروهای ترومبولیتیک:حل شدن سریع تر لخته یا آمبولی – حفظ عملکرد طبیعی گردش خون ریوی – کاهش هیپرتانسیون ریه – بهبود پرفیوژن و برون ده قلب***مهم ترین عارضه این داروها خونریزی است.موارد منع مصرف:حوادث عروقی مغری در دوماه گذشته – سایر فرآیندها فعال داخل جمجمه – خونریزی فعال – جراحی ظرف 10 روز اول وقوع حادثه ترومبوتیک – زایمان اخیر – تروما – هیپرتانسیون شدید

اسلاید 14: اقدامات جراحیخارج کردن لخته (آمبولکتومی) به روش جراحی به ندرت انجام می شود اما در صورتی که بیمار PE وسیع ناپایداری همودینامیکی داشته باشد یا در مواردی که مصرف داروهای ترومبولیتیک ممنوع است کاربرد دارد.

اسلاید 15: تدابیر پرستاریکاهش خطر آمبولی ریه پیشگیری از تشکیل لخته بررسی احتمالی آمبولی ریهکنترل دردپایش درمان ترومبولیتیککنترل درمان با اکسیژن رفع اضطراب پایش از نظر عوارض جانبیارائه مراقبت های پرستاری بعد از عمل جراحیآموزش مراقبت ازخود به بیمارتداوم مراقبت

اسلاید 16: کاهش خطر آمبولی ریهنقش اصلی پرستار شناسایی بیماران در معرض خطر PE و به حداقل رساندن خطر در کلیه بیماران می باشد.پرستار باید در همه بیماران به ویژه دربیماران دارای شرایط مستعد کننده ی کاهش بازگشت وریدی ، به ایجاد آمبولی ریه شک کند.پیشگیری از تشکیل لختهپرستار باید بیمارانی را که استراحت در بستر برای آنها تجویز شده به انجام ورزش های پا به طور فعال و غیر فعال و نیز داشتن تحرک تشویق نماید تا از استاز وریدی در آنها جلوگیری شود.پرستار باید به بیمار در مورد عدم نشستن یا دراز کشیدن طولانی ، عدم انداختن پا روی پا و عدم پوشیدن لباس های تنگ آموزش دهد.کاتتر های وریدی نباید به مدت طولانی باقی بمانند

اسلاید 17: بررسی احتمالی آمبولی ریهپرستار بررسی دقیق تاریخچه بهداشتی ، سابقه خانوادگی و مصرف داروها را انجام میدهد.روزانه باید از بیمار در مورد وجود علائمی نظیر درد و ناراحتی در اندام ها سوال کرد و علاوه بر آن ، به گرم شدن ، قرمزی و التهاب پاها توجه نمودپایش درمان ترومبولیتیکداروهای ترومبولیتیک شامل ( استرپتوکیناز ، اوروکیناز و فعال کننده ی پلاسمینوژن بافتی) باعث حل دشن لخته های موجود در ورید عمقی و نیز آمبولی ریه می شوند.در طول دریافت دارو بیمار در تخت استراحت می کند و علائم حیاتی او هر 2 ساعت بررسی شده و روش های تهاجمی برای بیمار انجام نمی شود.

اسلاید 18: کنترل درددر این بیماران درد قفسه سینه معمولا به جای منشا قلبی منشا پلورتیک دارد.وضعیت نیمه نشسته راحتی بیشتری را جهت تنفس فراهم میکند.پرستار با چرخاندن مکرر و نیز تغییر وضعیت بیمار ، در بهبود تهویه و پرفیوژن کمک می کند. درصورت درد شدید می توان مطابق دستور برای بیمار از داروهای مسکن مخدر استفاده کردکنترل درمان با اکسیژنبیمار باید نیاز به اکسیژن درمانی مداوم را درک کند.پرستار بیمار را به طور مداوم از نظر علائم هیپوکسمی ارزیابی کرده و نتایج پالس اکسیمتری را جهت ارزشیابی تاثیر اکسیژن درمانی بررسی می نماید.در تمام بیماران از تنفس عمیق و اسپیرومتری انگیزشی جهت کاهش و یا پیشگیری از آتلکتازی و بهبود تهویه استفاده می شود.می توان از درمان با نبولایزر یا دق و تخلیه وضعیتی برای خروج ترشحات استفاده کرد.

اسلاید 19: رفع اضطرابپرستار بیماری را که وضعیت پایدار دارد تشویق می کند تا درباره ترس ها ونگرانی های خود صحبت کند و به سوالات بیمار و خانواده اش پاسخ می دهد، درمان را برای وی توضیح داده و چگونگی تشخیص عوارض حانبی را بیان میکندپایش از نظر عوارض جانبیدر هنگا مراقبت از بیمار مبتلا به PE پرستار باید مراقب عوارض احتمالی شوک کاردیوژنیک ، نارسایی بطن راست ، ناشی از تاثیر آمبولی ریه بر سیستم قلبی عروقی بیمار باشد.

اسلاید 20: ارائه مراقبت های پرستاری بعد از عمل1- پرستار فشارشریانی و برون ده ادراری را اندازه می گیرد.2- محل قرار دادن کاتتر شریانی را از نظر وتشکیل هماتوم و عفونت ارزیابی می کند.3-جهت پیشگیری از استاز خون در وریدهای محیطی و یا ادم اندام های تحتانی ، پرستار باید پاهای بیمار را بالا قرارداده و او را به انجام ورزش های ایزومتریک ، استفاه از جوراب های کشی و راه رفتن بعد از خروج از تخت تشویق کند.4- نشستن توصیه نمی شود زیرا خم شدن مفصل ران باعث اعمال فشار روی وریدهای بزرگ پا میشود.

اسلاید 21: آموزش مراقبت از خود به بیمارقبل از ترخیص از بیمارستان و در مراجعات بعدی جهت پیگیری ، پرستار باید بیمار را در مورد چگونگی پیگیری از عود PE و گزارش علائم و نشانه ها آموزش دهد.تداوم مراقبتدر طی پیگیری بیمار یا ویزیت ها انجام شده در منزل پزستار تبعیت بیمار از برنامه درمانی را بررسی کرده و آموزش های قبلی را نیز تکرار می کند.همچنین پرستار اثرات با قی مانده آمبولی ریه را بر روی بیمار بررسی میکند.

اسلاید 22: منابعتنفس برونرقلب و عروق برونر