احیای قلبی – ریوی

احیای قلبی – ریوی

اسلاید 1: احیای قلبی- ریوی CPR Cardio pulmanary Resusiation

اسلاید 2: تعریف احیای قلبی ریویسلسله اعمالی که توسط افراد آگاه و حاضر در صحنه برای بازگرداندن عملکرد دو عضو حیاتی یعنی قلب و ریه و در نوع طولانی مدت آن به منظور بازگرداندن عملکرد مغزی صورت می گیرد.

اسلاید 3: سطوح مختلف احیای قلبی - ریویBasic life support: این اقدامات به منظور باز کردن راه هوایی و اکسیژناسیون و برقراری گردش خون در سطح اولیه صورت می گیرد.Advanced L.S : به منظور برقراری گردش خون و اکسیژناسیون در سطح پیشرفته صورت می گیرد.Prolonged L.S: به منظور احیای مغزی و بهبود عملکرد بافت مغز و تثبیت وضعیت بیمار صورت می گیرد.

اسلاید 4: علل ایست قلبی و تنفسیحمله قلبیترومای قفسه سینه و سرخفگی در آبخفگی با گازبرق گرفتگی و سوختگی هامسمومیت با داروها و سمومخودکشی و دیگرکشی

اسلاید 5: تعریف مرگ بالینی و مرگ فیزیولوژیکدر زمان صفر که فرد دچار ایست قلبی – ریوی شده، فاقد نبض و تنفس است و نشانه های حیاتی در وجود ندارد، اصطلاحا گفته می شود که دچار مرگ بالینی شده است . در این مرحله آسیبهای وارده اغلب قابل برگشت است.زمانیکه احیاء به دلایلی به تاخیر افتاده، کمبود اکسژناسیون و گردش خون بیشتر از 4-6 دقیقه بطول انجامد، آسیبهای جبران ناپذیری در مغز ایجاد شده منجر به مرگ فیزیولوژیک می گردد.مرگ فیزیولوژیک عبارتست از ایست قلبی – ریوی که همراه با آسیبهای جبران ناپذیر مغزی است.

اسلاید 6: زمان طلایی Golden time برای اینکه CPR موفق باشد، بطور معمول از زمان صفر تا 4 الی 6 دقیقه فرصت وجود دارد، به این زمان اصطلاحا زمان طلایی گفته می شود.طبق آخرین بررسی های انجام شده، زمان طلایی در فرد مصدوم با توجه به علایم بالینی و علت حادثه یا مشکل متفاوت است. بنابراین اگر در زمان یاد شده CPR صورت نگیرد، احتمال آسیبهای غیرقابل برگشت وجود دارد.

اسلاید 7: زنجیره بقاشناخت زودهنگام یک پیشامدقلبیCPR زودهنگامدفیبریلاسیون زودهنگاماحیا پیشرفته زودهنگام

اسلاید 8: اقدامات اولیه حفظ حیاتاقدامات اولیه حفظ حیات جزئی از احیاء پیشرفته بوده، طی آن به ناجی آموخته می شود که علایم عدم هوشیاری را تشخیص داده، راه هوایی را باز کند و تنفس کافی را تضمین نماید و در صورت وجود گردش خون با فشار بر قفسه سینه (ماساژ قلبی) گردش خون را برقرار سازد، به مجموعه اقدامات فوق عملیات اولیه حفظ حیات گویند.

اسلاید 9: مراحل BLS ارزیابی بیمارتماس با گروه کددادن پوزیشن مناسب به بیمارباز کردن راه هواییبرقراری تنفسبرقراری گردش خونارزیابی مجدد بیمارثبت گزارش CPR

اسلاید 10: ارزیابی بیمارارزیابی بیمار در دو جهت انجام می شود:تعیین وضعیت هوشیاری:1- تکان دادن آرام شانه های مصدوم در صورت عدم آسیب ستون فقرات و گردن2- خطاب کردن و پرسیدن حال فرد مصدوم با صدای بلندکنترل نبض و تنفس

اسلاید 11: کمک خواستنعبارت از درخواست کمک با صدای بلند و یا در صورت امکان دسترسی به تلفن، تماس با کد یا مرکز اورژانس است. اگر مصدوم کودک بود بعد از یک دقیقه کمک بخواهید.

اسلاید 12: دادن پوزیشن مناسب به بیمارمصدوم را به پشت روی یک سطح صاف و سفت قرار دهید.توجه: هنگام تغییر پوزیشن بیمار به ثابت بودن ستون فقرات و مهره های گردن توجه گردد.

اسلاید 13: باز کردن راه هواییشامل باز کردن، پاک کردن و بازنگهداشتن راه هوایی است.به منظور باز کردن راه هوایی از چهار مانور زیر استفاده می شود:مانور خم کردن سر به عقب و بالا کشیدن گردنمانور کشیدن سر به عقب و بالا کشیدن چانهمانور کشش فک بطرف جلو، بدون خم کردن گردنمانور کشیدن فک تحتانی توسط شست ( این روش فقط در بیمارانی که عمیقا بیهوش هستند بکار می رود)

اسلاید 14:

اسلاید 15: اقدامات اورژانسی در انسداد راه های هوایی فوقانیانسداد نسبی راه هواییانسداد کامل راه هوایی

اسلاید 16: مانور مرسوم جهت رفع انسداد کامل راههای هوایی فوقانیمانور هیملیخ در صورتیکه راه هوایی بطور کامل مسدود نشده باشد، تشویق به سرفه کردن بدون وقفه در صورتیکه انسداد کامل گردد و یا وضعیت مصدوم بدتر شده و یا خسته شود، یک یا چند علامت زیر در او ظاهر خواهد شد:سرفه مصدوم ضعیف و غیر موثر می گرددمددجو قادر به تولید صدا و تکلم نخواهد بودرنگ بیمار کبود می گردد.با بروز هر یک از علائم فوق قبل از اینکه قربانی دچار بیهوشی و کلاپس گردد، باید سعی در خارج نمودن جسم خارجی و رفع انسداد نمود.هرگز مانور هیملیخ را در بچه های زیر یکسال انجام ندهید.

اسلاید 17: مانور هیملیخ در افراد هوشیاراگر بیمار هوشیار است، او را ایستانیده و پشت سر او قرار گیرید. آنگاه یک دست را مشت کرده، درست بالای ناف و زیر زائده گزیفوئید قرار دهید. سپس دست دیگر را روی آن قرار داده بطرف بالا روی دیافراگم فشار آورید. اینکار را 10-6 بار تکرار کنید تا انسداد رفع شود. در صورتی که خودتان دچار انسداد راه هوایی توسط جسم خارجی شدید نیز می توانید مانور هیملیخ را توسط فشار لبه صندلی به زیر دیافراگم انجام دهید.

اسلاید 18: مانور هیملیخ در افراد بیهوشدهان فرد بیهوش را باز کرده و با انگشتان خود سعی در خارج کردن جسم خارجی نمائید.در صورتی که جسم خارجی به داخل حلق یا قسمت فوقانی حنجره فرو رفته باشد، احتمالا قادر به خارج کردن آن نخواهید بود. دقت کنید که جسم خارجی به قسمتهای پایینتر راههای هوایی رانده نشود.سر بیمار را به عقب خم کرده و سعی در تهویه بیمار نمایید. گاهی یک تنفس آرام و عمیق می تواند هوا را از اطراف ناحیه انسداد وارد ریه نماید و یا باعث رانده شدن جسم خارجی به یکی از شاخه های اصلی برونش شده، راه هوایی یک ریه را بسته و به این ترتیب حداقل موجب از کار افتادن یک ریه شود. بنابراین یکی از ریه ها مورد تهویه قرار می گیرد و متعاقبا در مراکز مجهز جسم خارجی توسط برونکوسکوپ قابل خارج کردن است.بیمار را به پشت بخوابانید، بطوریکه صورت او بسمت بالا باشد.در دو طرف رانهای بیمار زانو بزنید.نرمه یک دست را روی قسمت میانی سطح فوقانی شکم بین ناف و خط تحتانی استرنوم قرار داده و دست دیگر را بر روی دست اول قرار دهید. سپس با فشار ناگهانی و با تمام وزن به سمت داخل و بالا روی بدن بیمار فشار آورید.

اسلاید 19:

اسلاید 20: مانور Back Blows ضربه شدید به پشت می تواند موجب افزایش فشار در داخل راههای هوایی شده، به خروج جسم خارجی کمک نماید، این عمل در دو وضعیت قابل اجراست:ضربه به پشت در مصدوم در حالت ایستاده: مصدوم را با قرار دادن یک دست بر روی قفسه سینه اش حمایت نمایید. در صورت امکان قربانی را بر روی دستتان به سمت جلو خم کنید به نحوی که سر او پایینتر از قفسه سینه اش باشد.باید دقت شود که وارد کردن ضربه ها با بازدم بیمار هماهنگ باشد. زیرا اگر در هنگام دم ضربه ای وارد شود خطر راندن جسم خارجی به سطح پایینتر راههای هوایی وجود دارد.ضربه به پشت مصدوم بیهوش: در صورتیکه مصدوم به پشت دراز کشیده باشد، او را به پهلو بچرخانید به نحوی که صورت او به سمت شما باشد و قفسه سینه اش بر روی زانوی شما قرار گیرد. از کف دستتان برای وارد کردن ضربه شدید به پشت بیمار در قسمت میانی فوقانی پشت بین شانه ها استفاده کنید.

اسلاید 21: برقراری تنفس Breathingبررسی وضعیت تنفسی: گوش کردن، نگاه کردن، احساس کردنشروع تنفس مصنوعی با حفظ موقعیت صحیح راه هوایی و با دو تنفس آرام صورت می گیرد.حجم کافی و متناسب با ظرفیت ریه مصدوم را به او بدهید و زمان دم را رعایت کنید.به محض شروع تنفس ارادی در مصدوم، دادن اکسیژن با درصد بالا 100% را شروع کنید.

اسلاید 22: تنفس دهان به دهانبه منظور اجرای تنفس دهان به دهان باید مراحل زیر را به ترتیب انجام دهید:دست چپ را روی پیشانی مصدوم قرار دهید به نحوی که انگشت شست و نشانه آزاد باشد، سپس توسط قرار دادن دست راست زیر گردن و یا زیر فک تحتانی یر را به عقب خم نماییدسوراخهای بینی را توسط دو انگشت ببندید.دهان خود را اطراف دهان مصدوم قرار دهید به نحوی که هنگام دمیدن، هوا از اطراف لب خارج نشود.دو تنفس پر و آرام و متناسب با حجم مورد نیاز مصدوم به او بدهید.توجه کنید که زمان دم حدودا 1 ثانیه طول بکشد.پس از اتمام دم جهت خروج هوای بازدمی، انگشتان دست را از روی بینی بردارید. مهمترین معیار برای تهویه مناسب بالا و پایین رفتن قفسه سینه می باشد.

اسلاید 23: تنفس دهان به بینیدر صورت وجود هر یک از شرایط زیر باید بجای تنفس دهان به دهان از تنفس دهان به بینی استفاده نمود:جراحات حفره دهان شکستگی فک فوقانی یا تحتانی بزرگی دهان عدم امکان باز کردن دهان مصدوم تغییر شکل در فک مصدوم

اسلاید 24: روش انجام تنفس دهان به بینیبا دستی که روی چانه مصدوم است، دهان او را ببندید.دهان خود را دور سوراخهای بینی مصدوم قرار دهید، بطوریکه هنگام دمیدن هوا از اطراف دهان نشت نکند.دو تنفس پر و آرام به بیمار دهید.پس از پایان دم دست خود را از زیر چانه بیمار بردارید و اجازه دهید هوای بازدمی از راه دهان خارج شود. توجه: پس از شروع تنفس خودبخودی و کنترل نبض و اطمینان از ثابت بودن وضعیت بیمار، میتوانید مصدوم را در وضعیت ریکاوری قرار داده و جهت اطلاع به اطرافیان یا تیم اورژانس، برای چند لحظه بیمار را ترک کنید.

اسلاید 25:

اسلاید 26: تنفس با ماسک جیبیمزایای ماسک:مانع از تماس مستقیم با بینی و ترشحات مصدوم می شود.دریچه یکطرفه در روی ماسک مانع از مواجهه با هوای بازدمی می شود.حجم جاری کافی ایجاد می کند.میتوان از این طریق اکسیژن نیز داد.ماسک باید شفاف باشد.

اسلاید 27: برقراری گردش خون Circulation این اقدام شامل بررسی وضعیت گردش خون و عملکرد قلب مصدوم است. در فرد بیهوش مناسبترین روش جهت بررسی گردش خون، کنترل نبض کاروتید است.

اسلاید 28: کنترل نبض کاروتیددست چپ خود را روی پیشانی فرد مصدوم قرار داده، سر او را به سمت عقب برانید.انگشتان نشانه و میانی دست راست را در کنار غضروف تیروئید یا روی حنجره در قسمت میانی گردن قرار دهید. با حرکت دادن انگشتان به سمت خارج، نبض کاروتید را پیدا کرده به آرامی و بمدت 10 ثانیه ضربانات آن را کنترل کنید.در صورت وجود ترومای گردن، می توانید بترتیب از نبضهای فمورال،رادیال و براکیال نیز استفاده کنید.در صورت عدم حضور نبض، ماساژ خارجی قلب را آغاز کنید.

اسلاید 29: روش انجام ماساژ قلبلباسهای بیمار را از روی قفسه سینه او کنار بکشید.کنار بیمار زانو بزنید.پاشنه دست را روی استرنوم دقیقا بین دو نیپل بیمار قرار داده و دست دیگر را روی آن قرار دهید، به نحوی که انگشتان دستها با بدن مصدوم تماس نداشته باشد.با هر فشار استرنوم باید 5-4 سانتی متر بداخل فرو رود.سرعت ماساژ باید 100 بار در دقیقه باشد.آرنج و بازوی فرد احیاگر باید نسبت به قفسه سینه بیمار به حالت عمود قرار گیرد. بدین ترتیب نیروی وارده توسط دست احیاگر در سطح توراکس تقسیم شده، خطر شکستگی دنده ها به حداقل برسد.

اسلاید 30: توجهاتبهترین معیار ارزیابی ماساژ خارجی قلب، ایجاد نبض هنگام هر ماساژ است.نسبت ماساژ به تنفس 30 به 2 است.عملیات احیا باید با 5 سیکل CPR (2 دقیقه) آغاز شود.بعد از اجرای 5 سیکل CPR، باید حتما وضعیت تنفس و ضربان قلب بیمار را مجددا کنترل کرد.در هنگام دادن ماساژ، باید زمان پر شدن بطنها رعایت شود، اینکار با شمردن کامل اعداد 1001، 1002، 1003 و .......هنگام دادن ماساژ انجام می گیرد.در CPR دو نفره حتما باید جای ناجی ها بطور مرتب عوض شود.پس از انجام عملیات CPR باید کلیه اقدامات با جزئیات ثبت و گزارش گردد. ماساژ قلبی نباید تحت هیچ شرایطی بیشتر از 10 ثانیه قطع شود.

اسلاید 31: ارزیابی مجدد وضعیت بیماربررسی مجدد راه هواییارزیابی مجدد گردش خونتوجه به اتساع معده بدنبال تنفس مصنوعی

اسلاید 32: اقدامات پیشرفته حفظ حیات Advanced Life Supportمعمولا در بخش اورژانس و توسط وسایل پیشرفته انجام می گیرد و شامل روشهای زیر است:روشهای پیشرفته حفظ راه هواییدرمان با شوک الکتریکیاستفاده از پیس میکر

اسلاید 33: ساکشنکاتترهای سخت یا سفت: برای ساکشن دهان و اروفارنکسکاتترهای نرم: برای ساکشن ترشحات بینی، نازوفارنکس و لوله تراشهزمان ساکشن نباید بیشتر از 15 ثانیه باشد.

اسلاید 34: راه هوایی دهانی حلقی Oropharyngeal Airway این نوع راه هوایی، یک قطعه منحنی شکل است که با قرارگیری روی زبان، این عضو را از دیواره خلفی حلقی دور نگه می دارد. استفاده از این وسیله، ساکشن حلق را تسهیل کرده، از گاز گرفتن لوله تراشه و انسداد آن توسط مصدوم جلوگیری می کند.اندازه راه هوایی: راه هوایی باید دارای اندازه متناسب با حفره دهان بیمار باشد. این اندازه برحسب میلی متر از لبه برآمده آن تا انتهای لوله محاسبه می شود. اندازه بزرگ (شماره 5) 100mm، اندازه متوسط (شماره 4) 90mm و اندازه کوچک (شماره 3) 80mm به منظور انتخاب اندازه مناسب، باید فاصله بین کنار لب تا نرمه گوش را اندازه گیری نمود.

اسلاید 35: توجهاتدر صورتیکه از راه هوایی بزرگتر از اندازه مناسب استفاده شود، با فشار بر اپیگلوت، آن را به طرف پایین و به داخل حنجره فرو برده منجر به انسداد کامل یا ناقص راه هوایی و یا صدمه و خونریزی حلق می گردد.در صورتیکه لوله بخوبی وارد دهان نشود، می تواند منجر به جمع شدن زبان در انتهای حلق و انسداد راه هوایی گردد.راه هوایی دهان حلقی نباید در بیماران هوشیار مورد استفاده قرار گیرد، زیرا می تواند منجر به تحریک رفلکس Gag و اسپاسم لارنکس شود.هنگام جای گذاری راه هوایی باید اطمینان حاصل شود که زبان و لبها بین دندان و لوله قرار نگیرد.در صورت استفاده از لوله های کوچکتر از حد مناسب، لوله روی زبان قرار نمی گیرد. و به باز نگهداشتن راه هوایی نیز کمکی نمی کند. بعلاوه ممکن است منجر به راندن زبان به انتهای حلق شود.

اسلاید 36: راه هوایی حلقی بینی Nasopharyngealاین نوع راه هوایی، یک لوله بدون کاف از جنس پلاستیک نرم است و زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که جایگذاری راه هوایی دهانی حلقی مشکل یا غیر ممکن باشد (نظیر تشنج و ترومای شدید دهان) همچنین در بیماران نیمه هوشیار که قادر به تحمل راه هوایی دهانی حلقی نیستند، نیز استفاده می شود. به منظور پیشگیری از صدمه به غشاء موکوسی بینی، قطر لوله نباید از قطر انگشت کوچک بیمار قطورتر باشد. بلندی لوله نیز باید با فاصله بین نوک بینی تا نرمه گوش اندازه گیری شود.

اسلاید 37: توجهاتدر صورتیکه لوله بلندتر از حد مناسب انتخاب شود، ممکن است وارد مری شده، منجر به دیستانسیون معده و هایپوونتیلاسیون در خلال تنفس مصنوعی گردد.این نوع لوله در مصدومین نیمه هوشیار بهتر تحمل می شود، اما ممکن است باعث اسپاسم لارنکس و استفراغ در بیمار گردد.وارد کردن لوله می تواند منجر به صدمه به مخاط بینی، خونریزی و آسپیراسیون احتمالی لخته شود.حفظ وضعیت سر و گردن بیمار بسیار مهم است.در صورت وارد کردن لوله به روش غلط، ممکن است حرکت لوله با مقاومت روبرو شده، بجای حرکت به طرف انتهای بینی، به کف آن فشار وارد آورد.در صورت امکان بهتر است از لوله های باریکتر استفاده شود.چون انتهای لوله های کوتاه، در بالای حنجره قرار نمی گیرد، نمی تواند در تهویه موثر باشد.در صورت استفاده از لوله های بلند، انتهای آن ممکن است به اپیگلوت فشار وارد آورده، منجر به سرفه، اسپاسم لارنکس و تهوع گردد.

اسلاید 38: راه هوایی اروفارنژیال کاف دار COPA استفاده از CPPA راحتتر است و نیاز به ماسک نداردمانع از آسپیراسیون محتویات دهان و بینی می شود.

اسلاید 39: لوله گذاری داخل تراشهلوله گذاری داخل تراشه توسط لوله فرعی صورت می گیرد که به داخل لوله تراشه فرو رفته، علاوه بر ایجاد امکان تهویه موثر، احتمال آسپیراسیون مواد را نیز کاهش می دهد. بدلیل آنکه لوله گذاری داخل تراشه روش مشکلی بوده، نیاز به مهارت بالا دارد و فقط باید توسط افراد دوره دیده و ماهر انجام گیرد. حداکثر زمان مورد قبول برای لوله گذاری 30-15 ثانیه است.لوله تراشه را می توان از طریق دهان یا بینی جایگذاری کرد. اما بدلیل آنکه لوله گذاری از طریق دهان ساده تر و سریعتر است، بطور معمول از این روش بیشتر استفاده می شود.

اسلاید 40: مورد استفاده از لوله گذاری داخل تراشهایست قلبی ریویناتوانی بیمار هوشیار در انجام تنفسهای موثرعدم توفیق در باز نگهداشتن و حفظ راه هوایی در موقعیتهایی نظیر کما، فقدان رفلکس و ایست قلبیناتوانی احیاگر در برقراری تهویه بیماربیهوشی با روشهای متداوللوله گذاری داخل تراشه معمولا در افراد بیهوش صورت می گیرد، اما در صورت نیاز به انجام آن در بیماران هوشیار و نیمه هوشیار، حتما باید پیش از آن داروهای آرامبخش و خواب آور استفاده نمود، زیرا تحمل این روش بسیار مشکل است. بعلاوه مشکلاتی نظیر بروز رفلکس Gag، انسداد راه هوایی، احتمال وقوع تهوع و استفراغ و بسته نگهداشتن دهان در بیماران هوشیار و نیمه هوشیار شایع است.

اسلاید 41: لوازم مورد نیاز برای لوله گذاری داخل لوله تراشهلارنگوسکوپلوله تراشهسرنگ 10cc Airway دهانی حلقیآمبوبگپنس مگیلگوشی پزشکیچسب و باندلوله معدهسوند ساکشندستگاه ساکشناستیلتژل لوبریکنت

اسلاید 42: لوله تراشهلوله تراشه کاملا استاندارد بوده، دارای یک رابط Connector هستند که به ناحیه انتهای تیوب فیکس می شود. این رابط دارای قطر خارجی استاندارد به اندازه 15 mm است که اجازه می دهد لوله تراشه به راحتی به لوله های دستگاه ونتیلاتور، آمبوبگ و یا ابزارهای بیهوشی وصل شود.بدنه تیوب دارای یک انتهای استاندارد است که با سانتی متر علامت گذاری شده و به لوله گذار اجازه می دهد که بفهمد به چه میزان لوله را وارد تراشه کرده است. همچنین یک علامت طولی رادیواپک در سرتاسر آن کشیده شده است که توسط آن میتوان با عکس رادیوگرافی ریه و موقعیت لوله و انتهای آن را مشخص نمود.سر لوله یک لبه مورب دارد که به عبور راحتتر لوله از خلال گلوت کمک می کند.در لوله تراشه که برای بالغین مورد استفاده قرار می گیرد، نزدیک به انتهای لوله یک Cuff وجود دارد که در صورت باد شدن، با دیواره تراشه مماس شده اجازه تهویه با فشار مثبت ونتیلاتور را می دهد و خطر آسپیراسیون را کاهش می دهد.لوله های بدون کاف معمولا برای کودکان زیر 8 سال استفاده می شود.لوله های تراشه دارای سایزهای مختلفی هستند. این سایزها توسط اندازه گیری قطر داخلی مجرای لوله برحسب میلی متر نام گذاری می شوند. اندازه قطر داخلی روی قسمت بیرونی نوشته شده است. این قطرها به میزان 0.5 mm در هر سایز تغییر می کند. با استفاده از لوله ای که قطر آن حدودا هم اندازه گلوت باشد، میتوان خطر صدمه به گلوت را کم نمود.اندازه گلوت اصولا وابسته به جنس است، نه وزن و قد و مساحت بدن بیماراندازه لوله تراشه مورد استفاده برای بالغین زن 7 یا 5/7 و برای مردان 8 یا 5/8 است.در وضعیت اورژانس میتوان از لوله شماره 8 بعنوان لوله تراشه استاندارد مناسب استفاده نمود.

اسلاید 43: لوله های تراشه داخل تراشه بینیاین لوله ها معمولا جهت اینتوبه کردن طولانی مدت بیمار استفاده می شوند زیرا فیکس کردن آنها راحتتر بوده، خطر خارج شدن اتفاقی آن از محل کمتر است و معمولا در بیماران هشیار بهتر تحمل می شود. قطر این لوله ها از نوع دهانی کمتر بوده، در مواردی نظیر شکستگی فک، جراحیهای بزرگ بر روی فک و لثه و استفاده طولانی مدت (بیش از 48 ساعت) از آنها استفاده می شود. در مواردی نظیر سینوزیت، پولیپ بینی، انحراف بینی و بیماران مبتلا به اختلالات انعقادی و نشت CSF از بینی نمی توان از آنها استفاده نمود. این لوله ها ممکن است موجب بروز نکروز تیغه میانی بینی شوند. بعلاوه بعلت طول زیاد و قطر کم، احتمال تجمع موکوس در آنها بیشتر از نوع دهانی است.

اسلاید 44: لوله های داخل تراشه دهانیاستفاده از این لوله ها برای اینتوبه کردن بیمار، بیشتر از لوله های بینی است. این لوله ها قطورترند و در موارد اورژانس بیشتر مورد استفاده دارند.این لوله ها آسیبی به بینی نمی زنند و سینوزیت ایجاد نمی کنند. ترشحات نیز کمتر به جداره آنها می چسبد و ساکشن کردن آنها نیز راحتتر است.جایگذاری آن نیاز به مهارت کمتری دارد.تحمل آنها نسبت به نوع بینی کمتر است.نیاز به تجویز سداتیو در جایگذاری آن وجود دارد.جهت جلوگیری از گاز گرفتن لوله توسط بیمار نیمه هوشیار یا هشیار، نیاز به استفاده از Airway دهانی حلقی وجود دارد که این خود ممکن است منجر به تحریک رفلکس Gag شود. بعلاوه وجود Airway و لوله تراشه ممکن است جای زبان را تنگ کرده منجر به خارج شدن زبان از دهان شوند. این لوله ها به کناره لب فشار می آورند و ممکن است منجر به بروز زخم فشاری گردند.

اسلاید 45: علایم اینتوباسیون صحیحشنیده شدن صداهای تنفسی در قله هر دو ریه توسط گوشی پزشکیخروج هوا هنگام بازدم از لوله تراشه ( در بیمارانیکه تنفس خودبخودی دارند) و گرم بودن هوا در انتهای بازدمحرکات دو طرفه قفسه سینه در هنگام تهویه بیمار

اسلاید 46: عوارض لوله گذاری داخل تراشهعوارض حین لوله گذاری: ترس، تروما، لارنگواسپاسم و برونکواسپاسم، دیس ریتمی های قلبی، جایگیری غلط لوله تراشه در مری، وارد کردن بیش از حد لوله به تراشه، استفراغ و آسپیراسیون احتمالی، هایپوکسی بدلیل تاخیر در عملیات، تروما به راه هوایی فوقانیعوارض بعد از لوله گذاری:انسداد لوله تراشه، صدمه به راه هوایی فوقانی، آسیب به تراشه (تراکئومالاسیا و استوز تراشه)، خونریزی، عفونت، اکستوبه کردن ناخواسته توسط خود بیمار، نشت هوا از اطراف کاف لوله تراشهعوارض بعد از اکستوباسیون: اسپاسم یا ادم لارنکس، استریدور، تشکیل گرانولومای لارنکس و تراشه که در هنگام ترمیم بافتی ایجاد می شود، گشاد کردن تراشه و تراکئومالاسیا، تنگی لارنکس و پارزی یا فلج تارهای صوتی

اسلاید 47: تهویه از طریق کاتتر ترانس تراکیال یا کریکوتیروئیدوتومیاین نوع تهویه یک روش موقت و اورژانس برای رساندن اکسیژن به مصدومی است که بدلیل انسداد راه هوایی فوقانی، نمی توان از طریق دیگر او را تهویه نمود. در این روش کاتتری از طریق غشاء کریکوئید وارد کرده، توسط تهویه متناوب به دادن تنفس مصنوعی می پردازند (با سرعت بالا و حجم کم). این روش زمانی استفاده می شود که نتوان انسداد راه هوایی را به هیچ طریقی برطرف ساخت.از طریق کاتتر یا آنژیوکت قطور که با ناحیه فرورفتگی کوچک زیر غضروف تیروئید وارد کرده و پس از اتصال رابط استاندارد به سر کاتتر، توسط آمبوبگ بیمار را تهویه می کنیم . به دلیل باریک بودن کاتتر، باید بیمار را با حجم کم و تعداد زیاد تهویه نمود.

اسلاید 48: عوارض تهویه از طریق کاتتر ترانس تراکیالدر ناحیه ورود سوزن، بخصوص اگر تیروئید سوراخ شده باشد، امکان خونریزی وجود دارد.در صورتیکه هنگام وارد کردن کاتتر، آنرا زیادتر از حد معمول فرو کنید منجر به پارگی دیواره مری نیز خواهد شد.از طریق این روش نمی توان بیمار را مستقیما ساکشن کرد و حتی ممکن است ترشحات، مجرای کاتتر را نیز مسدود کند.هنگام استفاده از این روش امکان بروز پیشرفت آمفیزم زیرجلدی یا مدیاستن وجود دارد.هرچند توسط این روش می توان مصدوم را تا حد مناسبی اکسیژنه کرد، اما دفع Co2 به میزان کافی صورت نمی گیرد و می تواند منجر به پیشرفت اسیدوز تنفسی گردد.

اسلاید 49: کریکوتیرتومیروشی است که طی آن می توان سریعا به راه هوایی مصدوم با انسداد کامل و یا صدمات بسیار شدید راه هوایی فوقانی دسترسی پیدا کرده، بطور موقت به تهویه و اکسیژناسیون او پرداخت. توسط این روش، غشاء کریکوتیروئید توسط تیغ بیستوری یا چاقو باز شده، لوله ای جهت تهویه بیمار به داخل تراشه فرستاده می شود.بعد از لمس غشاء کریکوتیروئید توسط تیغ یا چاقو یک برش افقی به محل بدهید، سپس توسط آکارتور یا هر وسیله دیلاتور دیگرغضروف را از هم جدا کرده، سوراخ را کاملا باز نمایید. بزرگترین لوله ای را که در دسترس دارید و یا یک لوله تراکئوستومی مناسب را وارد سوراخ کنید. لوله را توسط چسب یا باند در محل خود ثابت کنید. پس از اتصال رابط استاندارد، توسط آمبوبگ با بالاترین میزان اکسیژن مصدوم را تهویه نمایید.

اسلاید 50: عوارض کریکوتیروتومیدر ناحیه برش، بخصوص اگر به تیروئید آسیب وارد شود، احتمال خونریزی وجود دارد.هنگام استفاده از این روش امکان بروز و پیشرفت آمفیزم زیرجلدی و مدیاستن وجود دارد.این روش ترجیحا در اتاق عمل، تحت شرایط کنترل شده و توسط پرسنل ماهر صورت گیرد.

اسلاید 51: لوله هوایی ماسک لارنژیال LMA

اسلاید 52: لوله هوایی مری- نایی Esophageal Tracheal combitube این وسیله یک لوله دو لومنه است، انتهای دیستال لوله درپوشی دارد که در مری یا نای محکم می شود. یک کاف فارنژیال پروگزیمال برای محکم کردن لوله در حلق دارد.کنتراندیکاسیونمصدومین هوشیارکودکان زیر 16 سال یا کمتر از 150 سانتی متربلع مواد شیمیایی و سوزانندهبیماری ریوی

اسلاید 53: درمان با شوک الکتریکیهدف از جریان مستقیم الکتریکی یا D.C شوک انتقال تحریک الکتریکی از طریق قفسه سینه به قلب است. میزان این تحریک به اندازه ای است که می تواند در خلال عبور جریان، قلب را دپلاریزه نگهدارد. متعاقب دپولاریزاسیون سلولهای قلبی توسط تخلیه جریان الکتریکی، کلیه سلولهای قلبی به حالت رپولاریزه درخواهد آمد. با خاموش شدن تمامی کانونهای تحریکی، امکان فرماندهی مجدد به pacemaker اصلی قلب افزایش می یابد. بطور کلی جهت دیس ریتمی های قلبی از دو نوع شوک الکتریکی استفاده می شود. کاردیوورژن یا شوک هماهنگ و دفیبریلاسیون یا شوک غیرهماهنگ

اسلاید 54: شرایط لازم جهت تخلیه موفق شوک الکتریکیانتخاب پدالهای مناسب: پدال بزرگسالان 13 cm، در کودکان 8cm و در نوزادان 4/5 cm انتخاب محل صحیح جایگیری پدالها روی قفسه سینه: در اکثر موارد، جهت تخلیه شوک الکتریکی از وضعیت قدامی طرفی استفاده می شود. در این وضعیت یکی از پدالها در ناحیه Apex جلوی خط میدآگزیلاری و دیگری در طرف راست استرنوم درست زیر استخوان کلاویکول قرار داده می شود. در بعضی موارد مثلا در افرادی که پیس میکر دائمی دارند، می توان پدالها را بصورت قدامی خلفی نیز قرار داد. در این حالت پدال قدامی در دومین فضای بین دنده ای راست استرنوم و پدال خلفی در زیر خار کتف چپ قرار می گیرد.تماس کافی پدالها با سطح قفسه سینه: پدالها باید با فشاری در حدود 25 پوند یا 11 کیلوگرم روی سطح قفسه سینه فشرده شوند. بعلاوه سطح پدالها باید به میزان 2 میلی متر با ژول لوبریکنت آغشته گردد. در غیر اینصورت تخلیه انرژی بداخل قفسه سینه با اشکال روبرو شده، موج الکتریکی از سطح پوست عبور کرده منجر به سوختگی می گردد.انتخاب صحیح مقدار انرژی

اسلاید 55: نکات ایمنی هنگام تخلیه شوکجریان الکتریکی حاصل از تخلیه شوک به بدن یک فرد سالم می تواند منجر به ایست قلبی گردد. بنابراین فرد احیاگر باید پیش از تخلیه شوک اطمینان حاصل کند که سایر افراد تیم احیا تماس فیزیکی با بیمار نداشته باشند. بعلاوه جریان داشتن اکسیژن جهت تهویه بیمار در هنگام تخلیه شوک می تواند منجر به انفجار گردد، لذا احتمالا باید پیش از دادن شوک، رابط اکسیژن از بیمار جدا شده و جریان اکسیژن قطع گردد.

اسلاید 56: شوک الکتریکی دفیبریلاسیوندفیبریلاسیون: درمان ساده و موثر در بیماران مبتلا به ایست قلبی ناشی از فیبریلاسیون بطنیدر واقع دفیبریلاسیون بعنوان اولین مانور درمانی در اقدامات پیشرفته حفظ حیات مورد استفاده قرار می گیرد. زمان تخلیه اولین شوک الکتریکی در تعیین برآیند درمانی مورد انتظار بسیار موثر است. با توجه به نقش حیاتی زمان در مواردی که امکان استفاده از مانیتورینگ قلبی وجود نداشته باشد، الزاما باید از دفیبریلاسیون کور استفاده Blind Defibrilation نمود و متعاقب شوک با کنترل نبض کاروتید پاسخ بیمار را مورد ارزیابی قرار داد.

اسلاید 57: نکات مهم در مورد شوک دفیبریلاسیوندر حضور فیبریلاسیون بطنی و تاکیکاردی بطنی بدون نبض، هنگام دادن شوک دفیبریلاسیون باید نکات زیر را به مورد اجرا درآورد:نبض کاروتید باید 5 ثانیه بعد از تخلیه هر شوک مورد کنترل قرار گیرد. این عمل به منظور کشف برقراری مجدد گردش خون است.اقدامات اولیه حفظ حیات باید با وقفه ای کمتر از 10 ثانیه بعد از تخلیه شوک ادامه یابد.در صورتی که ریتم آسیستولی ظاهر گردد اما نتوان فیبریلاسیون بطنی را رد کرد، باید اقدامات مربوط به درمان VF را دنبال نمود.

اسلاید 58: شوک الکتریکی کاردیوورژنتخلیه همزمان تحریک الکتریکی با موج R را شوک کاردیوورژن می نامند. تخلیه جزئی 10 ژول انرژی ممکن است برای ختم دیس ریتمی هایی نظیر فلوتر دهلیزی یا تاکیکاردی حمله ای دهلیزی موثر باشد. کاردیوورژن به دو صورت درمانی و اورژانسی مورد استفاده قرار می گیرد.بمنظور انجام کاردیوورژن درمانی بیمار باید ناشتا باشد. بعلاوه جهت ایجاد آرامش و جلوگیری از اضطراب باید از دیازپام وریدی با دزهای منقسم استفاده شود. سطح الکترولیتهای BUN و کراتینین سرم باید اندازه گیری شده تا حدامکان هایپوکالمی بیمار اصلاح گردد. در روز انجام کاردیوورژن، دیژیتال قطع شده در صورت مشکوک بودن به مسمومیت با دیژیتال پیش از انجام کاردیوورژن درمانی این عارضه مورد اصلاح قرار گیرد.قبل و بعد از کاردیورژن درمانی، نبض و فشارخون بیمار باید کنترل گردد، بعلاوه تا 24 ساعت بعد از درمان بمنظور پیشگیری از عود مجدد دیس ریتمی، بیمار باید تحت مانیتورینگ قلبی قرار گیرد.شوک کاردیورژن اورژانسی در حضور تاکیکاردی بطنی همراه با تغییرات همودینامیک مورد استفاده قرار می گیرد. این شوک بدون هرگونه آمادگی و صرفا به منظور احیای قلبی بیمار بکار گرفته می شود.میزان اولیه تخلیه انرژی در فلوتر دهلیزی و تاکیکاردی بطنی بدون تغییرات همودینامیک از 10 ژول شروع شده و سپس با توجه به عدم موفقیت به 25، 50، 100، 200، 300 و 360 ژول افزایش یابد.در هنگام دادن شوک سطح پدالها را باید بمیزان 2mm با ژل لوبریکنت آغشته کنید.

اسلاید 59: استفاده از پیس میکر اورژانسیکی از انواع پیس میکرهای موقت Transcutaneous یا خارجی External است که وسیله غیرتهاجمی بوده در موارد اورژانس ایمپالسهای الکتریکی را توسط دو الکترود پوستی به قلب هدایت می کند. ضربان ساز مصنوعی پیس میکر پوستی عموما بر روی دستگاه الکتروشوک نصب بوده در موارد ضروری می توان از آن استفاده کرد.

اسلاید 60: موارد استفاده از پیس میکر پوستیدر برادیکاردی علامت دار که به آتروپین پاسخ نمی دهد.در بیماران مبتلا به برادیکاردی علامت دار، در صورت عدم دسترسی سریع به آتروپیندر برادیکاردی های بسیار شدید نظیر ریتمهای ایدیوونتریکولار نیز پیس میکر پوستی بکار گرفته می شود.پیس میکر اورژانس می تواند در تاکیکاردی های فوق بطنی و بطنی نیز مورد استفاده قرار گیرد. به این روش ضربان سازی با سرعت بالا Overdrive Pacing می گویندو به این ترتیب که قلب را توسط پیس میکر بمدت چند ثانیه با ریتی سریعتر از ریت تاکیکاردی تحریک کرده، اجازه فعالیت را از کانون تاکیکاردی می گیرند. سپس ریت پیس میکر را بتدریج آهسته کرده اجازه می دهند ریتم داخل قلب مجددا به حالت طبیعی برگردد و گره سینوسی فعالیت خود را از سر گیرد.در صورت بدکاری پیس میکر دائم یا موقت برای کوتاه مدت تا رفع مشکل اصلی می توان از پیس میکر پوستی استفاده کرد.از پیس میکر اورژانس می توان در کلیه ایستهای قلبی ناشی از مصرف بی رویه دارو، اسیدوز و اختلالات الکترولیتی بخصوص در صورت برادیکاردی بدون نبض یا آسیستولی استفاده کرد. در این بیماران عضله میوکارد سالم است اما سیستم هدایت الکتریکی دچار اختلال شده است.

اسلاید 61: موارد عدم استفاده از پیس میکر پوستیدر برادیکاردی شدید ناشی از هیپوترمی، که متعاقب کاهش سرعت متابولیسم ایجاد می شود، بدلیل مقاوم بودن عضله میوکارد نسبت به تحریک نمی توان از پیس میکر استفاده کرد.در بیماران مبتلا به ایست برادی آسیستولیک قلبی که از وقوع آن 20 دقیقه گذشته باشد، استفاده از پیس میکر پوستی فایده ای ندارد، زیرا احتمال احیا بیمار کم است.در بیماران هوشیار مبتلا به برادیکاردی بدون علامت استفاده از پیس میکر پوستی ضرورتی ندارد.در کودکان برادیکاردی اغلب در نتیجه هاپوکسی و هایپوونتیلاسیون ایجاد می شود و با برقراری تهویه مناسب و کافی، ریتم قلب تصحیح می گردد. بنابراین در حضور برادیکاردی اولیه ناشی از اختلالات مادرزادی و یا بدنبال اعمال جراحی قلب از پیس میکر اورژانس استفاده می گردد.

اسلاید 62: عوارض و مشکلات حاصل از پیس میکر پوستیاستفاده از پیس میکر پوستی، مشکلاتی نظیر درد و سوختگی پوست در ناحیه چسبیدن الکترودها را دارد. جهت به حداقل رساندن این عوارض استفاده از الکترودهای پهنتر 8cm می تواند موثر باشد.بیماران هوشیار و یا آنهایی که به تدریج هوشیاری خود را بدست می آورند، بدلیل انقباضات مکرر عضلانی دچار احساس ناراحتی، درد و اضطراب می شوند. در این صورت می توان داروی دیازپام استفاده کرد.یزرگترین مشکل حاصل از پیس میکر پوستی، نارسایی در تشخیص VF است. در حضور VF انقباض عضله میوکارد وجود ندارد اما پیس میکر ایمپالس الکتریکی خود را صادر می کند. به این ترتیب قلب بدون ایجاد حجم، فقط تحریکات الکتریکی صادر می کند.در صورت روشن بودن پیس میکر، خطر الکتریکی متوجه احیاگران نیست. اما در صورت تماس دست احیاگران با بدن بیمار شوک بسیار ضعیفی به دستهای آنها وارد می شود. دست زدن مستقیم به قسمت داخلی الکترودهای پوستی بسیار دردناک است بنابراین باید دز این مورد احتیاط نمود.

اسلاید 63: پروتکلهای احیای قلبی ریویفیبریلاسیون بطنیتاکیکاردی بطنی بدون نبضتاکیکاردی بطنی در حضور نبضبرادیکاردی بالغینآسیستولیتاکیکاردی فوق بطنیجدایی الکترومکانیکال

اسلاید 64: پیش آگهی احیا براساس وضعیت نرولوژیک بیماربراساس وضعیت نرولوژیک میتوان آن دسته از بیمارانی که بعد از عملیات احیا زنده می مانند به 4 گروه تقسیم نمود:گروه1: فورا و بدون هیچ عارضه ای برگشت پیدا می کنند.گروه2: سریعا برگشت پیدا می کنند.گاهی برای چند ساعت بیهوش هستند و سپس بهوش می آیند. این گروه ممکن است علائمی نظیر فراموشی، علائم سندرمهای روان تنی خفیف تا شدید، همراه با تفکر هذیانی، کانفیوژن، اشکال در تمرکز حواس و اضطراب شدید را از خود نشان دهند. این نشانه ها می تواند برای ماهها و یا بیشتر باقی بماند.گروه 3: دارای برگشت با تاخیر هستند. این بیماران برای ساعتها یا روزها بیهوش می مانند و علائم انقباض عضلانی، آفازی، کاهش بینایی، همی پلژی، عدم هماهنگی حرکات بدن و سایر علایم آسیبهای مغزی را از خود نشان می دهند . پیش آگهی آنها چندان خوب نیست.گروه 4: وضعیت دسربره دارند. این بیماران به هیچ محرکی پاسخ نمی دهند و مردمکهای آنها دیلاته است. بندرت برای چند روز تا چند هفته زنده می مانند.

اسلاید 65: اقدامات اولیه بعد از احیامانیتورینگکنترل علایم حیاتی، سطح هوشیاری و رنگ پوستبرقراری خط وریدیکنترل وضعیت همودینامیک و پرفیوژن بافتیاکسیژن تراپی و کنترل ABGداروهای آنتی آریتمیکنترل جذب و دفعکنترل تستهای انعقادی

اسلاید 66: داروهای مورد استفاده در احیای قلبی ریوی

اسلاید 67: اکسیژنموارد مصرف: در تمام بیماران مبتلا به درد قفسه سینه حاد، هایپوکسی به هر علت و ایست قلبی ریوی مورد استفاده قرار می گیرد.مقدار مصرف: در بیمار مبتلا به ایست قلبی ریوی اکسیژن باید از طریق آمبوبگ متصل به اکسیژن و یا دستگاه ونتیلاتور تجویز گردد. در طول عملیات CPR تا حدامکان باید از اکسیژن 100% استفاده نمود.موارد احتیاط: قطع اکسیژن حین CPR می تواند منجر به صدمات جبران ناپذیر مغزی شود، بنابراین باید از تداوم جریان اکسیژن اطمینان حاصل نمود.

اسلاید 68: اپی نفرینجزو کاتکولامین های طبیعی است و قادر به تحریک گیرنده های آلفا و بتا آدرنژیک است. این دارو موجب افزایش مقاومت عروق محیطی و فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، فعالیت الکتریک میوکارد، جریان خون کرونر و مغز، قدرت انقباضی میوکارد، نیاز به مصرف اکسیژن و اتوماتیسیتی می گردد.موارد مصرف: VF، VT بدون نبض، برادیکاردی، آسیستولی و جدایی الکترومکانیکال قلبمقدار مصرف: 1mg هر 5-3 دقیقه . مجددا به میزان 1mg تکرار شود. پس از تزریق اپی نفرین جهت اطمینان از حمل دارو به نواحی مرکزی 20 ml مایع وریدی تزریق می شود.موارد احتیاط: از تزریق همزمان اپی نفرین با عوامل قلیایی اجتناب شود، اپی نفرین حتی در دزهای پایین هم نیاز میوکارد به اکسیژن را افزایش داده، منجر به ایسکمی قلبی می گردد، اپی نفرین می تواند منجر به افزایش بروز اکتوپی های بطنی، بخصوص در بیماران تحت درمان با دیژیتال گردد.

اسلاید 69: سولفات آتروپینآتروپین داروی پاراسمپاتیک بوده، قادر است اتوماتیسیته گره SA و قدرت هدایت گره AV را از طریق اثر واگولیتیکی مستقیم خود افزایش دهد.موارد مصرف: برادیکاردی علامت دار، آسیستولی، بلوک درجه یک AV، و بلوک درجه دو و سه AV برای کاهش ترشحات غدد مخاطی مجاری تنفسی و اتساع راههای هوایی، در آسیستولی ناشی از اثرات سمی کولین استرازها و آنتی کولین استرازهامقدار مصرف: در بیماران بدون ایست قلبی، آتروپین بمیزان 0/5-1mg وریدی تجویز می شود و هر 5 دقیقه تا رسیدن به پاسخ مناسب ادامه یابد. در بیماران با آسیستولی ناشی از برادیکاردی ابتدا 1mg آتروپین بصورت وریدی تزریق می شود و سپس هر 5-2 دقیقه تا زمان رفع آسیستولی تکرار می گردد. تجویز داخل لوله تراشه آتروپین در بیماران فاقد خط وریدی باز مورد استفاده قرار می گیرد.موارد احتیاط: تجویز آتروپین با دزهای زیر 0/5mg منجر به برادیکاردی پارادکسیکال ناشی از اثرات مرکزی یا محیطی پاراسمپاتومیمتیک مربوط به مقادیر این دارو می گردد. این اثر می تواند موجب بروز VF می گردد. تزریق آتروپین ممکن است موجب تاکیکاردی و تشدید ایسکمی و حتی MI گردد. مقادیر بالای آتروپین می تواند موجب بروز سندرم آنتی کولینرژیک یا دیلیریوم، تاکیکاردی، کما، پوست گرم و برافروخته، آتاکسی و اختلالات بینایی بصورت دوبینی شود. تزریق اشتباه آتروپین در حضور VF باعث تبدیل فیبریلاسیون خشن به فیبریلاسیون لطیف شده پاسخ به شوک دفیبریلاسیون را ضعیف می کند.

اسلاید 70: لیدوکائینلیدوکائین موجب تضعیف اتوماتیسیته بیش از حد اکتوپیهای بطنی می گردد. بعلاوه لیدوکائین توسط تسهیل قابلیت هدایت در گره AV و پورکنژ، قادر است آریتمی های بطنی را خاتمه دهد. لیدوکائین دارای اثرات ضد فیبریلاسیون است.موارد مصرف: لیدوکائین اولین داروی ضد آریتمی برای درمان VF و VT است. بعلاوه این دارو باید پس از ختم VT و VF در بیمارانی که خطر عود مجدد این آریتمی ها هستند نظیر مبتلایان به هیپوکالمی، ایسکمی میوکارد و یا بدکاری شدید بطن چپ بصورت انفوزیون تجویز می گردد.مقدار مصرف: بدلیل جریان خون ضعیف حین CPR و طولانی شدن زمان گردش خون در بدن، فقط باید از بلوس لیدوکائین استفاده شود که مقدار آن 1mg/kg است. تزریق مجدد بلوس لیدوکائین با توجه به پاسخ کلینیکی مصدوم صورت می گیرد. دز بعدی بلوس برابر با 0/5mg/kg است. و 10 دقیقه بعد از بلوس اول تکرار می شود. در صورت پایدار ماندن اکتوپیهای بطنی 10-5 دقیقه بعد می توان 0/5-0/7 mg/kg دارو را مجددا بصورت بلوس تزریق نمود. دز نهایی بلوس از 3mg/kg نباید بیشتر شود.دزدرمانی: پس از احیای قلبی انفوزیون لیدوکائین باید به میزان 30-5o میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن در دقیقه ادامه یابد. همچنین در حضور PVC بیشتر از 6 مورد در دقیقه می توان از دز درمانی لیدوکائین استفاده کرد.دز نگهدارنده: 1-2 mg/min بمنظورتصحیح دیس ریتمی های بطنی فقط باید از لیدوکائین بدون ماده محافظ استفاده نمود.موارد احتیاط: دزهای بالای لیدوکائین باعث تغییرات نرولوژیک (خواب الودگی، عدم درک زمان، تشنجهای موضعی) می شود. لیدوکائین در دزهای بالا باعث بلوک قلبی، تضعیف اتوماتیسیتی SA و اختلال در هدایت گره AV نیز ممکن است رخ دهد.

اسلاید 71: برتیلیوم توسیلاتبرتیلیوم یک داروی بلوک کننده آدرنژیک است. برتیلیوم مانند لیدوکائین آستانه تحریک پذیری فیبریلاسیون را افزایش می دهد. بدلیل آنکه اثرات درمانی برتیلیوم 20-15 دقیقه بعد از تزریق آن ظاهر می شود از این دارو تنها در فیبریلاسیون بدخیم و تکرار شونده استفاده می گردد.موارد مصرف: این دارو در VF و VT مقاوم به سایر درمانها نظیرDC شوک، اپی نفرین و لیدوکائین بکار گرفته می شود. البته این دارو بعنوان انخاب اول در نظر گرفته نمی شود. زیرا هیچ برتری نسبت به لیدوکائین نداشته در عوض عوارض همودینامیک ( کاهش BP، هایپوتانسیون ارتوستاتیک 6-45 دقیقه بعد از تزریق) را نیز در پی دارد.موارد مصرف:موثر نبودن شوک و لیدوکائین، عود VF علیرغم درمان با لیدوکائین، کنترل نشدن عود مجدد VT با لیدوکائین و پروکائین آمیدشروع اثر این دارو در خلال VF در عرض چند دقیقه و در VT بعد از 20 دقیقه یا بیشتر خواهد بود.

اسلاید 72: مقدار مصرفدر VF: بلوس وریدی 5mg/kg ، بعد از 60-30 ثانیه دفیبریلاسیون ، در صورت تداوم VF بعد از 5 دقیقه 10mg/kg 30-5 دقیقه بعد مجددا تکرار می شود. دز نهایی نباید از 35mg/kg بالا باشد.در VT عود شونده بدون نبض 500mg معادل 10ml را در 50ml محلول رقیق کرده در عرض 10-8 دقیقه انفوزیون می شود.دز نگهدارنده 2mg/min موارد احتیاط: هیپوتانسیون وضعیتی شایعترین واکنش دارو در بیماران بدون ایست قلبی است. استفاده از این دارو در بیماران مبتلا به مسمومیت با دیگوگسین باید با احتیاط صورت گیرد.

اسلاید 73: وراپامیلکلسیم بلوکر است. وراپامیل توسط کاهش سرعت هدایت و طولانی کردن دوره تحریک ناپذیری گره AV می تواند PSVT ها را خاتمه دهد. همچنین پاسخ بطنی به فلوتر و فیبریلاسیون دهلیزی را کاهش می دهد.موارد مصرف: جهت درمان تاکیکاردی های حمله ای فوق بطنیمیزان مصرف: 2/5-5 mg در طول 2-1 دقیقه بصورت وریدیموارد احتیاط: احتمال افت فشارخون بدلیل وازودیلاتاسیون محیطی وجود دارد. کلسیم بلوکرها را نباید با بتابلوکرها مصرف کرد زیرا اثرات همودینامیک راتشدید می کند.

اسلاید 74: ایزوپرترنولیک سمپاتومیمتیک است که فقط گیرنده های بتا را تحریک می کند.موارد مصرف: این دارو برای کنترل موقت برادیکاردی شدید همراه با علایم همودینامیک بخصوص پس از پیوند قلب مورد استفاده قرار می گیرد. ایزوپرترنول تنها زمانی باید مورد استفاده قرار گیرد که قبلا از آتروپین، پیس میکر، دوپامین و اپی نفرین استفاده شده باشد.. پیس میکر جهت کنترل برادیکاردی نسبت به این دارو ارجحیت دارد، زیرا ریت قلب را بدون بالا بردن مصرف اکسیژن میوکارد افزایش داده خطر بروز تاکی آریتمی را نیز در بر دارد.مقدار مصرف: دز اولیه این دارو 2mg/min است که بتدریج و با توجه به ریت قلب بیمار افزایش می یابد تا زمانیکه ریت قلب به 60 ضربه در دقیقه برسد.موارد احتیاط: بدلیل آنکه این دارو مصرف اکسیژن را بالا می برد در مبتلایان به IHD منع مصرف دارد. این دارو ممکن است منجر به آریتمی های خطرناک VT و VF گردد. بدنبال ایسکمی حاصل از مصرف این دارو، موجب افت برونده قلبی و کاهش BP و افزایش مرگ و میر می شود. بنابراین در ایست قلبی ریوی منع مصرف دارد.

اسلاید 75: پیش آگهی احیا براساس وضعیت نرولوژیک بیمار

اسلاید 76: آمیودارونآمیودارون دوره تحریک ناپذیری را در تمام بافتهای قلب افزایش داده، اتوماتیسیته را در فیبرهای پورکنژ کم کرده، سرعت هدایت را در گره AV طولانی می سازد. در چربی تجمع می یابد، مدت اثر آن طولانی بوده و ممکن است تا 9 ماه پس از قطع دارو هنوز در پلاسما یافت می شود.موارد مصرف: این دارو جهت جلوگیری و درمان دیس ریتمی های بطنی بخصوص تاکیکاردی بطنی ناپایدار یا VF استفاده می شود.مقدار مصرف: در حضور VT بدون تغییرات همودینامیک در صورتیکه لیدوکائین قادر به مهار دیس ریتمی نباشد از آمیودارون بمیزان 5mg/kg رقیق شده در 100 c D/W 5% انفوزیون باید در عرض 20 دقیقه انجام شود.موارد احتیاط: پاراستزی انگشتان، لرزش دست، آتاکسی، سردرد و استفراغ، مسمومیت ریوی با علائم سرفه، تنگی نفس و تب می شود. حساسیت پوستی به نور، یبوست، در بیماران مبتلا به بلوک AV و برادیکاردی که پیس میکر ندارند نباید از این دارو استفاده کرد.

اسلاید 77: اقدامات ضروری بعد از احیای قلب و ریه

اسلاید 78: پیش آگهی عملیات احیاءبیماری که حدود 12 ساعت بعد از یک عملیات احیا موفق، بیدار شود، از نظر بازگشت کامل عملکرد مفزی دارای پیش آگهی خوبی است با اینحال گاهی کانفیوژن و فراموشی وجود دارد. اما بندرت بعد از احیاء اختلالات عصبی دیده می شود. وجود مردمکهای فیکس و باز و کاهش یا فقدان رفلکس عمقی تاندونها و قرینه علامت بدی بحساب می آید. در صورتی که این علایم بعد از 24 ساعت همچنان ادامه یابد، پیش آگهی بسیار بد و ناگوار خواهد بود. حرکات بی مقصد و خودبخودی چشمها بعد از 24-12 ساعت علامت خوبی است. بیماری که بعد از عملیات احیاء علائم مغزی نظیر فراموشی، دمانس، کوری کورتیکال، آتاکسی یا تشنج را از خود نشان دهد، معمولا دچار بازگشت ناقص فعالیتهای عصبی خواهد شد. بیماری که علائم نخاعی نظیر فلج شل انتهاهای تحتانی، نداشتن حس درد و حرارت، احتباس ادرار و نظایر آن را از خود نشان دهد، دارای پیش آگهی بد با بازگشت ناقص و یا بدون بازگشت فعالیتهای عصبی خواهد بود.

اسلاید 79: صدمات قفسه سینهارزیابی صدمات قفسه سینه: هر بیماری که با ترومای قفسه سینه مراجعه می کند، باید بعنوان صدمه ای جدی تلقی شود. بررسی راه هوایی، تهویه، گردش خون و وضعیت مهره های گردنی همیشه جزو ملاحظات اولیه است.

اسلاید 80: شکستگی دنده هاشایعترین صدمات قفسه سینه شکستگی دنده هاست. در افراد بالغ به نسبت بچه ها بیشتر دیده می شود (بدلیل غضروفی تر بودن دنده ها در اطفال). شایعترین محل شکستگی دنده ها، دنده پنجم تا نهم است زیرا حداقل حفاظت را توسط عضلات قفسه سینه دارند. دنده های 11 و 12 متحرک و آزاد هستند و کمتر دچار شکستگی می شوند. شکستگی دنده اول توسط یک نیروی بسیار قوی اتفاق می افتد. معمولا با شکستگی کلاویکول و اسکاپولا همراه است. امکان بروز پارگی شریان یا ورید ساب کلاوین و یا صدمات تراکئوبرونشیال نیز دیده می شود. در صورت شکستگی دنده های تحتانی آسیب به کلیه ها، طحال در سمت چپ و کبد در طرف راست شکم می باشد.

اسلاید 81: تشخیص شکستگی: توسط لمس و با عکس رادیولوژی مسجل می شود.تظاهرات بالینی: بصورت درد موضعی و افزاینده در هنگام دم و کریپتوس روی ناحیه شکسته هستند.درمان: استراحت، گرمای موضعی، تجویز مسکن جهت ثابت کردن دیواره توراکس، بانداژ قفسه سینه بمدت طولانی جایز نیست، زیرا منجر به کاهش تهویه و ممکن است موجب بروز آتلکتازی یا پنومونی شود.از عوارض حاد شکستگی دنده می توان از پنوموتوراکس، هموتوراکس و آمفیزم زیرجلدی نام برد. پنومونی و آتلکتازی نیز از سایر عوارضی هستند که بدلیل محدودیت حرکات قفسه سینه، استراحت در بستر و بیماریهای تنفسی قلبی ایجاد می شوند.

اسلاید 82: شکستگی متحرک دنده ها Flail chestهرگاه دو یا چند دنده در کنار هم، از دو یا چند ناحیه دچار شکستگی شوند و یا استخوان استرنوم صدمه ببیند، نتیجه آن ایجاد یک ناحیه آزاد و شناور در قفسه سینه است که می تواند به زودی آرامش را برهم زده و موجب دیسترس تنفسی شود. قطعه شناور بطور سیمتریک حرکت نمی کند. بدین ترتیب وقتی که فشار منفی افزایش می یابد (دم) قطعه شناور بداخل کشیده می شود و زمانی که فشار منفی کاهش می یابد (بازدم)، قطعه شناور بطرف بیرون رانده می شود. حرکات قفسه قطعه شناور بنام حرکات پارادکسیکال نامیده می شود. تشخیص شکستگی متحرک دنده ها با مشاهده قطعه شناور، کوتاه شدن تنفس و دیس پنه مشخص می شود.

اسلاید 83: درمانSemi setting position ثابت کردن قطعه متحرک با فشار مستقیم دست روی قطعه و یا استفاده از نوار چسبهای پهناینتوباسیون و یا تراکئوستومیتهویه با فشار مثبت با کمک روشهای مکانیکی باعث ثابت نگهداشتن قطعه متحرک می شود و حتی جایگزین روشهای دیگر ثابت کردن قفسه سینه می شود.عارضه همراه با Flail Chest : Chest Contution ، میوکارد کانتیوژن و گاهی پنوموتوراکس

اسلاید 84: صدمات مربوط به فضای پلورپنوموتوراکس ساده: در صورت ورود هوا بداخل فضای پلور، فشار منفی کاهش می یابد و این مسئله منجر به کلاپس نسبی یا کامل ریه در ناحیه صدمه دیده می گردد. علت آن وجود یک منفذ در دیواره قفسه سینه، ریه ها، برونشها، تراشه و یا پارگی آلوئولهاست.تشخیص: وجود صدمات غیرنفوذی قفسه سینه، دردهای تیز قفسه سینه (پلورتیک)، کاهش صداهای تنفسی در ناحیه متاثر، هایپررزونانس در دق، کوتاهی تنفس، یافته های مثبت در رادیوگرافیدرمان: پوزیشن نیمه نشسته، اکسیژن با فشار بالا، جایگذاری Chest Tube

اسلاید 85: پنوموتوراکس فشارنده در صورتی که زخم ایجاد شده در دیواره قفسه سینه و یا ساختمان ریه بصورت یک دریچه یکطرفه عمل کند با هر دم و یا سرفه بیمار، مقداری هوا بدرون فضای پلور کشیده می شود، بدون آنکه امکان خارج شدن از این حفره را داشته باشد. در این صورت، فشار داخل حفره جنبی بتدریج افزایش می یابد و ریه همان طرف کلاپس می شود. به چنین وضعیتی پنوموتوراکس فشارنده اطلاق می گردد.تظاهرات بالینی: بعلت شیفت ناحیه مبتلا، ریه سالم نیز تحت فشار قرار گرفته و موجب کاهش قدرت تهویه ای ریوی و ایجاد فشار روی وریدهای اجوف فوقانی و تحتانی شده مانع برگشت خون وریدی به دهلیز راست و کاهش برونده قلبی و مرگ ناگهانی می شود.سابقه ترومای قفسه سینه، کوتاه شدن شدید تنفس، حرکات پارادکسیکال قفسه سینه (فقط طرف ریه سالم دارای حرکات خفیف تنفسی است)، تغییر مکان تراشه بطرف محل سالم، سیانوز، طولانی شدن صداهای قلب و هیپررزونانس در دق قفسه سینه. رادیوگرافی قفسه سینه تشخیص را کامل می کند.درمان: باز نگهداشتن راه هوایی، برقراری تهویه و گردش خون مناسب، تجویز اکسیژن با فشار بالا و مثبت، توراکوتومی با سوزن در دومین فضای بین دنده ای روی خط میدکلاویکول یا پنجمین فضای بین دنده ای روی خط میدآگزیلاری و جایگزاری Chest Tube ، سرم درمانی با رینگر لاکتات یا سالین نرمال

اسلاید 86: زخمهای مکنده قفسه سینهزخم مکنده قفسه سینه یک پنوموتوراکس باز همراه با آسیب دیواره قفسه سینه است. در این حالت هنگام دم هوا از خلال زخم قفسه سینه بداخل فضای پلور وارد شده و در هنگام بازدم مجددا خارج می شود. در چنین وضعیتی فشار منفی داخل توراکس کاهش می یابد و اگر دیواره قفسه سینه بطریقی سوراخ شود که بصورت یک دریچه یکطرفه عمل نماید، یعنی هوا داخل شود اما نتواند خارج گردد، پنوموتوراکس فشارنده ایجاد خواهد شد.تشخیص: وجود سابقه ترومای نفوذی به قفسه سینهشنیده شدن صدای مکش هوا در دم (وقتی دیواره قفسه سینه بالا رفته دیافراگم پایین کشیده می شود و هوا بداخل حفره جنبی کشیده می شود) خواهد بود.درمان: متوقف کردن زخم مکنده توسط پوشاندن زخم بوسیله یک پانسمان بسته مانند گاز پترولیوم یا گاز وازلینه، تجویز اکسیژن با فشار بالا، گذاشتن Chest Tube اگر بعد از گذاشتن پانسمان بسته، پنوموتوراکس فشارنده شروع به شکل گرفتن نمود، سریعا پانسمان را بردارید تا وضعیت پنوموتوراکس فشارنده را به پنوموتوراکس ساده تغییر دهید.

اسلاید 87: هموتوراکسهموتوراکس شامل تجمع خون در فضای پلور است. گرچه ترومای قفسه سینه اغلب منجر به خونریزی در پارانشیم ریه می شود اما این مسئله نمی تواند عامل اولیه از دست رفتن خون به صورت حاد باشد. زیرا ریه یک سیستم کم فشار است که می تواند به صورت تامپوناد، در درون خود خونریزی نماید. اما هموتوراکس معمولا ناشی از خونریزی عروق دیواره قفسه سینه و مربوط به جریان خون سیستمیک دیواره توراکس، یعنی شریان پستانی داخلی، شریانهای بین دنده ای و یا وریدهای همراه است.تجمع خون در فضای پلور می تواند خفیف 350cc، متوسط 350-1500cc و یا شدید 1500-2500CC

اسلاید 88: علایم هموتوراکسهموتوراکس خفیف بدون علامت است اگر بیمار از نظر همودینامیکی ثابت باشد در این صورت نیازی به درمان وجود ندارد زیرا خون جمع شده در فضای پلور مجددا جذب می شود.در حالت متوسط تا شدید: وقتی خون در داخل فضای پلور جمع می شود، ساختمان های مدیاستن را بطرف ریه سالم جابجا می کند و بدین ترتیب، تهویه و بازگشت خون وریدی و نیز برونده قلب کاهش می یابد. بدلیل از دست رفتن مقدار زیادی خون بیمار علایم شوک هموراژیک را از خود نشان میدهد. علایم و نشانه های هموتوراکس شبیه به پنوموتوراکس و پنوموتوراکس فشارنده است. به اضافه تاکیکاردی، هیپوتانسیون، وجود صدای رال در قفسه سینه و سایر علایم شوک مانند دست سرد و مرطوب

اسلاید 89: مداخلات درمانیدرمان شوک و کم کردن فشار داخل حفره پلور توسط وارد کردن Chest Tube به فضای بین دنده ای روی خط میدآگزیلاری است. درناژ قفسه سینه باید هر یک اندازه گیری و ثبت شود. در صورتی که مقدار درناژ خون در 24 ساعت اول بیش از 200cc در ساعت باشد ممکن است نیاز به جراحی وجود داشته باشد. در صورتی که حجم تروما زیاد و مقدار خون در دسترس کم باشد، میتوان در شرایط کاملا مخصوص و استریل خون را بصورت ترانسفیوژن به بیمار برگرداند. همچنین توسط پوشاندن شلوارهای ضدشوک، می توان حدود 1000cc خون را به ارگانهای اصلی بدن رسانید.

اسلاید 90: تامپوناد قلبیبسیاری از صدمات نفوذی قلبی ممکن است منجر به زخم و تامپوناد قلبی شوند. تامپوناد زمانی اتفاق می افتد که زخم کوچکی در قلب شروع به خونریزی به داخل کیسه پریکارد نماید. این خون با هر پمپ قلب خارج شده و سبب کاهش برونده قلب می شود. همچنین، فشار داخل کیسه پریکارد را افزایش می دهد. قلب برای جبران این عارضه تاکیکارد می شود. اما این مسئله وضع را وخیمتر می سازد. همان طور که ریت قلب بالا می رود، فشارخون کاهش یافته و صداهای قلبی از بین می رود. عروق گردن مبسط شده و فشار ورید مرکزی افزایش می یابد. دیس پنه، سیانوز، نبض پارادکس، ضعف، تشنگی، بیقراری از علایم دیگر است. گاهی میزان بیقراری زیاد است و بیمار جنب و جوش زیادی دارد و حرکات وحشیانه ای از خود نشان می دهد که با حالت آرام و بی تفاوتی که معمولا در بیماران شوک هموراژیک دیده می شود، تضاد چشمگیری دارد. این امر احتمالا ناشی از آنوکسی شدید مغزی است که در اثر هیپوتانسیون شریانی توام با هایپرتانسیون وریدی ایجاد می گردد.مشاهده هایپوتانسیون شریانی توام با هیپوتانسیون وریدی بسرعت تشخیص تامپوناد را مطرح می سازد.مداخلات درمانی: تجویز مایعات جهت درمان شوک، اکسیژن با فشار بالا، پوزیشن نیمه نشسته و پریکاردیو سنتز( در زمان 10-5 دقیقه)