اصول تشخیص نویسی مبتنی بر نیازهای کدگذاری ICD
اسلاید 1: اصول تشخیص نویسی مبتنی بر نیازهای کدگذاری ICD
اسلاید 2: مطالبی که در طی این کارگاه آموزشی ارائه خواهد شد:آشنایی با کتاب کدگذاری بیماری ها ویرایش 10آنالیز چند وضعیتی و تک وضعیتی و تشخیص نهایینحوه تشخیص نویسی نئوپلاسم هانحوه تشخیص نویسی وضعیت های ناشی از علت های خارجی شامل:نحوه تشخیص نویسی سوختگی هانحوه تشخیص نویسی شکستگی هانحوه تشخیص نویسی مسمومیت هانحوه تشخیص نویسی عوارض جانبی داروهانحوه تشخیص نویسی پیامدها (sequelae)نحوه تشخیص نویسی عوارض بدنبال اقدامات جراحی درمانی (misadventure)نحوه تشخیص نویسی علائم ، نشانه ها ویافته های غیر طبیعی وحالت های احتمالینحوه تشخیص نویسی حالت های متعدد (multiple condition)انتخاب مجدد تشخیص نهایی
اسلاید 3: داده های مبتنی بر شواهدطی مصاحبه ای با یکی از پزشکان اتند طب اورژانس در مورد مستندسازی پزشکی اشاره نمودند:ضعف در مستندسازی داریمبسیاری از فرضیات مطرح می شود ولی نوشته نمی شود ولی بر اساس آن تصمیم گیری می شود.وقتی پرونده پزشکی را می خوانید به سیر تفکرات فرد (مستندساز) واقف نمی شوید. و.....
اسلاید 4: مشکلات معمول در پرونده نویسیتشخیص نهایی و نوع عمل جراحی در پرونده ها ثبت نمی گردد و یا توسط منشی بخش ها در برگه پذیرش ثبت می شود. یا در صورت ثبت تشخیص نهایی نوشته شده منطبق بر نیازهای ICD جهت کدگذاری پرونده نمی باشد.
اسلاید 5: پسآگاهی از اهمیت مستندسازی و آگاهی از اصول مستندسازی (از جمله تشخیص نویسی) و کنترل و نظارت بر مستندسازی در ثبت های پزشکی از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
اسلاید 6: هدف از تشخیص نویسی صحیحمدارک پزشکی بیماران سرمایه غنی ازعلم پزشکی و ابزار اولیه در زمینه ارزیابی و برنامه ریزی آتی برای مراقبتهای بهداشتی و درمانی است.فلسفه اصلی از ثبت دقیق جزئیات بیماری فراهم ساختن امکان مراقبت بهتر از بیمار است.در وهله بعدی فراهم نمودن اطلاعات برای انجام تحقیقات پزشکی و ارزیابی ها در حوزه پزشکی است.
اسلاید 7: برای دستیابی به اهداف ذکرشدهلازم است پزشکان معالج بیماران تشخیص های پزشکی و اقدامات جراحی و درمانی را در پایان یک دوره مراقبت بر اساس نیازهای کتاب ICD-10 در پرونده پزشکی ثبت نمایند.متخصیص کدگذاری پزشکی هم با استفاده از کتاب ICD-10 تشخیص ها و اقدامات جراحی و درمانی ثبت شده توسط پزشکان را کدگذاری می کنند. این کدها (کدهای بیماری و اقدامات پزشکی) ابزاری برای دستیابی به اطلاعات برای انجام تحقیقات و ارزیابی های پزشکی هستند.
اسلاید 8:
اسلاید 9: WHO Family of International Classification
اسلاید 10: آشنایی با کتاب ICD-10International Classification of Diseases and Related Health Problemsکتاب طبقه بندی بین المللی بیماریها ، تمام بیماریها و حالات مرضی ممکن را در 21 فصل طبقه بندی می کند و در واقع ابزار تسهیلاتی برای تبادل بین المللی داده ها است . کتاب توسط WHO منتشر و هر ده سال یکبار ویرایش می گردد.کتاب در بخش مدیریت اطلاعات سلامت (مدارک پزشکی) بیمارستان ها موجود و کدگذاران با استخراج کدها بر اساس شرح تشخیص گزارش شده ( توسط پزشکان ) مبادرت به کدگذاری و طبقه بندی بیماریها می نمایند.کدهای گزارش شده بر اساس تشخیص ( ICD) یا اقدام و جراحی های انجام شده بایستی انعکاسی از مستندات در پرونده پزشکی باشد.
اسلاید 11: Final Diagnosis1- حالت اصلی: main condition دلیل اصلی مراجعه، نیازبه مراقبت و رسیدگی به بیمار می باشد. حالتی که بیشترین مسئولیت را برای تیم پزشکی دارد.شدیدتر از بقیه وضعیت ها می باشد.منابع بهداشتی درمانی بیشتری را به خود اختصاص می دهد 2- سایر حالات: other condition حالت هایی که همزمان در طی مراقبت فعلی بیمار(هنگام پذیرش) در بیماروجود داشته (comorbidity) یا بعد از پذیرش بیماردر وی ایجاد شده است (complication) که هر دوحالت موجب افزایش مدت اقامت واختصاص قسمتی از منابع و توجهات پزشکی به خود می شوند.توجه: حالت های که مریض در گیر آن است ولی در مراقبت کنونی مورد توجه قرار نگرفته است نیاز به ثبت ندارد.
اسلاید 12: آنالیز چند وضعیتی و تک وضعیتی1- حالتی که پزشک معالج علاوه بر حالت اصلی، سایر حالات مربوط به بیماری را درپایان دوره مراقبت ثبت نماید آنالیز چند وضعیتی گویند.Final diagnosis(mc+oc) 2- حالتی که پزشک معالج درپایان دوره مراقبت تنها حالت اصلی را ثبت نماید آنالیزتک وضعیتی گویند.Final diagnosis(mc)
اسلاید 13: مثال: چند وضعیتی 1- Fracture neck of femur dueto fall from ladder in m.cthe house ,Asthma Specialist:Orthopecist o.c2-Admitted for surgery of right inguinal hernia, m.cdiabetes mellitus, disruption of operative wound. o.c(comorbidity) o.c(complication) 3- epilepsy and otomycosis. Specialist:otologist o.c m.c
اسلاید 14: مثال: تک وضعیتی1- gestational edema2- anterior wall myocardium infarction.3- acute bronchitis dueto haemophilus influenzae.
اسلاید 15: مثال هایی از تشخیص های ناقص و کامل edemagestational edemamyocardium infarctionanterior wall myocardium infarction.bronchitisacute bronchitis dueto haemophilus influenzae
اسلاید 16: توجه اختصارات باید از بخشهای حیاتی تر پرونده بیمار نظیر تشخیصهای نهائی ، اقدامات ، علل خارجی حوادث ، علل فوت حذف شوند.
اسلاید 17: 2- نحوه تشخیص نویسی نئوپلاسمها ثبت موارد زیردریک عبارت نئوپلاسمی لازم است: 1.- morphology2.- behavior3. -anatomical site4.- functional activity
اسلاید 18: مثال1- Adenocarcinoma of head of pancreas موضع رفتار(اولیه) و مرفولوژی2- Transitional cell carcinoma of trigone of bladder موضع رفتار(اولیه) و مرفولوژی3- Carcinoma of sigmoid colon with small metastatic موضع اولیه مرفولوژی noduls on liver موضع ثانویه 4- Adenocarcinoma of ovary with hyperstrogenous فعالیت عملکردی موضع رفتارومرفولوژی function.
اسلاید 19: مثال1- Adenocarcinoma ischium. C79.5 ,C802- Carcinoma of ribs. C79.5 ,C803- Osteosarcoma of atlas . C41.2
اسلاید 20: نحوه تشخیص نویسی وضعیت های ناشی از علت های خارجی شامل:نحوه تشخیص نویسی سوختگی هانحوه تشخیص نویسی شکستگی هانحوه تشخیص نویسی مسمومیت هانحوه تشخیص نویسی عوارض جانبی داروها
اسلاید 21: نحوه تشخیص نویسی سوختگی هادریک عبارت سوختگی موارد زیر باید ثبت شود.1- درجه سوختگی ( depth of burn)2- سطح یا درصد سوختگی (extent)3- موضع سوختگی (anatomical site)4- علت خارجی سوختگی ( external case)
اسلاید 22: مثال1- second degree burn of palm of hand with موضع درجه over 10% surface involved by fire in home. علت خارجی سطح 2-corrsion of tongue with chemical subestance علت خارجی موضع
اسلاید 23: Poisoning نحوه تشخیص نویسی مسمومیت ها ثبت موارد زیردریک عبارت مسمومیت لازم است:1- عبارتی که بیانگر مسمومیت است (ماهیت مسمومیت) نظیر: poisoning, accidental, overdose, suicidal2- ماده ایجاده کننده مسمومیت Substance 3- علت خارجی مسمومیت (عمدی ، خودکشی، دیگر کشی)، تصادفی)4- عارضه بالینی ایجادشده دراثرمسمومیت
اسلاید 24: مثال1- Coma due to accidental poisoning due to overdose valiumماده مسمومیت زا ماهیت مسمومیت علت خارجی عارضه بالینی 2-Convulsion due to eating 100 digoxin attempt suicid.علت خارجی وماهیت مسمومیت ماده مسمومیت زا عارضه بالینی3- Gastrointestinal bleeding due to accidental poisonig due to ماهیت مسمومیت علت خارجی عارضه بالینیasprin. ماده مسمومیت زا
اسلاید 25: مثالAccidental eating of mother’s oral contraceptive in bathroom at home. x44.- or X44.0کد اصلی T36.4 coma due to accidental poisoning due to overdose valporate
اسلاید 26: 5- نحوه تشخیص نویسی عوارض جانبی داروها اگرفرد با دستوروتجویز پزشک معالج دارو مصرف نموده واین دارو در وی ایجاد عارضه نماید آنرا عارضه جانبی دارو گویند.در یک عبارت عارضه جانبی دارو موارد زیر باید ثبت شود:1- عبارتی که بیانگر ماهیت عارضه جانبی دارو است. نظیر:Teraputic used, prescription, allergic reaction2- نوع دارو یا ماده بیولوژیکی ایجاد کننده عارضه 3- علت خارجی 4- عارضه بالینی ایجاده شده
اسلاید 27: مثالdiplopia due to allergic reaction to antihistamin ماده ایجاد عارضه ماهیت و علت خارجی عارضه بالینیtaken as prescribed. ماهیت و علت خارجی2-deep vein thrombosis due to taken as prescribed ماهیت و علت خارجی عارضه بالینیocp pills. ماده ایجاد عارضه3- Advers effects of penicillin injected intramuscullary.T88.7 , Y40.04- Brain damage to allergic reaction to penicillinG93.9 , Y40.0
اسلاید 28: صدمات وآسیب ها 1- زخمهای سطحی superficial injury 2- زخم باز open wond3- شکستگی fracture به استثنای : شکستگی پاتولوژیک // استرس // استخوان بد خوش خورده // استخوان جوش نخورده4- در رفتگی (dislocation) ، پیچش (sprain) ، کشش (strain)5- صدمه اعصاب وطناب نخاعیInjury of nerves and spinal cord
اسلاید 29: 6- صدمه عروق خونی blood vessel7- صدمه عضله وتاندون injury muscle and tendon8- جراحات ناشی از برخورد که منجر به خرد شدگی می گردد. Crushing9- قطع شدگی ضربه ای Amputation10- جراحات اندانهای داخلی Injury to internal organs
اسلاید 30: نحوه تشخیص نویسی جراحات و آسیب هاثبت ماهیت آسیب مانند شکستگی، زخم باز، آسیب عروق ....ثبت علت خارجی ایجاد کننده آسیب یا جراحتمثال: بریدگی تاندون انگشت سوم دست راست در اثر برخورد با شیشه
اسلاید 31: نحوه تشخیص نویسی شکستگی هادر ثبت یک وضعیت شکستگی موارد زیر باید توسط پزشک در تشخیص نویسی رعایت گردد: موضع شکستگی نوع وشکل شکستگی 3. علت خارجی شکستگی 4. جراحات همراه شکستگی
اسلاید 32: مثال1- malunion fracture right ankle M84.02- closed fracture of ramus mandible S02.63- compound depressed fracture of occipital bone with intracranial hemorrhage, due to collision between two cars. S06.8 S02.11
اسلاید 33: 6- نحوه تشخیص نویسی پیامدها( sequelae of)پیامد یا عوارض جانبی حالتهای معین عبارت است از: چنانچه مرحله مراقبت فعلی جهت درمان یا بررسی عوارض یا پیامد های بجا مانده از یک بیماری یا حالتی باشد که مدتی از بهبودی آن می گذرد را پیامد آن بیماری یا حالت معین گویند.در تشخیص نویسی یک پیامد ثبت موارد زیر لازم است:1- ماهیت پیامد( عارضه ایجاد شده که نیاز به مراقبت دارد)2- علت یا حالت اولیه ایجاد کننده پیامد (عارضه ثانوی)در یک عبارت پیامد باید کلماتی که بیانگر گذشت زمان از بیماری قبلی وبهبودی آن باشد ذکر شود. نظیرold,sequelae of, late effect
اسلاید 34: مثال1- defected nasal septum dueto fracture nose in child hood. علت پیامد عارضه (ماهیت پیامد)2- dysphasia from old cerebral infarction. علت پیامد عارضه (ماهیت پیامد)3- osteoarthritis of hip due to an old hip fracture.علت پیامد عارضه (ماهیت پیامد)4- late effect of poliomyelitis , paralysisعلت پیامد عبارت بیانگر پیامد 5- sequelae of vitamin A deficiency. علت پیامد عبارت بیانگر پیامد6 -osteoarthritis of hip due to an old hip fracture.علت پیامد عارضه (ماهیت پیامد) T93.1کد اصلیM19.95 7- late effect of poliomyelitis.علت پیامد عبارت بیانگر پیامد8- Sequelae of - Poliomyelitis B91
اسلاید 35: 7- نحوه تشخیص نویسی عوارض بدنبال اقدامات تشخیص و درمانی و جراحیعوارض بدنبال اقدامات تشخیصی درمانی شامل عفونتهای پس از عمل ، شوک، آمبولی، آمفیزم بعد از عمل، مشکلات مکانیکی بدنبال القاء وسایل مصنوعی در بدن، خونریزی بعد از عمل و عوارض جانبی داروها می باشد. در یک عبارت تشخیصی مربوط به عوارض بدنبال اقدامات تشخیصی درمانی موارد زیر باید ثبت گردد:1- ماهیت اختلال یا عارضه ایجاد شده 2- اقدام ایجاد کننده اختلال3- عبارتهای که بیانگر ایجاد اختلال بدنبال یک اقدام پزشکی
اسلاید 36: مثال1- hypothyroidism since thyroidectomy 1 year ago. نوع اقدام عارضه 2- hemorrhage after procedure of appendectomy. نوع اقدام عارضه 3- postprocedural ovarian failure. عارضه اقدام 4- postpancreatectomy hyperglycamia. عارضه نوع اقدام
اسلاید 37: 8- نحوه تشخیص نویسی علائم ، نشانه ها ویافته های غیر طبیعی ، حالتهای غیر بیماری وحالتهای احتمالیالف- علائم ، نشانه ها و یافته های غیر طبیعی(تشخیص مبهم)اگر درپایان یک دوره مراقبت ودرهنگام ترخیص بیمار پزشک معالج هیچ تشخیص واضح ومشخصی را ارائه ندهد در این صورت علائم ومشکل مراقبتی که بیشترین نیاز به مراقبت را داشته یا یافته غیر طبیعی بعنوان تشخیص نهایی ثبت می گردد.توجه: حتی الامکان علائم ، نشانه ها ویافته های غیر طبیعی نباید بعنوان حالت اصلی انتخاب شوند.ب- حالتهای غیر بیماری علل تماس با سرویسهای بهداشتی می باشد و دلیل مراجعه فرد به سرویسهای بهداشتی بعنوان حالت اصلی ثبت می گردد. ( Zکدها)
اسلاید 38: ج- حالتهای احتمالیاگر پزشک معالج در پایان یک دوره درمانی به تشخیص واضح نرسد ویا هیچ نشانه وعلامتی که دلیل پذیرش بیمارباشد یا یافته غیر طبیعی پیدا نکند در آن صورت حالت های احتمالی بعنوان تشخص نهایی ثبت می گردد. جهت ثبت حالتهای احتمالی از عبارت Rule out یا R/O قبل ازعبارت تشخیصی استفاده می شود. اگر حالت احتمالی مطرح شده در پایان دوره مراقبت رد شود در آنصورت از عبارت Ruled out یا suspected قبل از عبارت تشخیصی آورده می شود.
اسلاید 39: مثال علامت 1- sever epistaxis. احتمالی رد شده 2- suspected acute cholecystitis. احتمالی رد نشده 3- R/o bronchitis.4- monitoring of previously treated condition.تماس با سرویس های بهداشتییافته آزمایشگاهی غیر طبیعی 5-hypercalemia.
اسلاید 40: 9- نحوه تشخیص نویسی حالتهای متعدد (multiple condition) در صورتیکه حالتهای متعدد در یک دوره مراقبت کنونی وجود داشته باشد و از نظر شدت یا استفاده از منابع نتوان یکی را بر دیگری ترجیح داد در آن صورت باید عبارت multiple condition بعنوان حالت اصلی ثبت گردد و هریک از تک تک حالات بعنوان سایر حالات ثبت گردد.مثال: 1- شکستگیهای متعدد دراندام تحتانی، شکستگی استخوان فمور، حالت اصلی سایر حالت 2-شکستگی کشکک و تیبیا در اثر سقوط از بلندی سایر سایر علت خارجی
اسلاید 41: مثال1-multiple crushing injury m.cSkull fracture , ribs fracture , intracranial hemorrhage o.c o.c o.c2- multiple head injuries.Contution of head, skull fracture 3- multiple fracture of femur S72.7 4-muliple open wound of ankle
اسلاید 42: قوانین انتخاب مجدد تشخیص اصلی قانون اول:اگر وضعیت خفیف، مزمن یا مشگل ضمنی به عنوان تشخیص اصلی لیست گردد. از طرفی وضعیت مهمتری در ارتباط با درمان بعنوان سایر حالات ذکر شود، این وضعیت مهم، حالت اصلی خواهد بود. مثالM.C : Acute sinusitis oc O.C : Carcinoma endocervix m.c hypertension Procedur: Total hysterectomy
اسلاید 43: قانون دومچنانچه چند وضعیت بعنوان حالت اصلی ذکر شود که رده ترکیبی نمانگر همه وضعیتها هم وجود نداشته باشد، از طرفی از بین آنها وضعیت مهمتری که در رابطه با اقدام انجام شده است، وجود داشته باشد آن وضعیت اصلی خواهد بود. chronic obstructive bronchitis o.c:M.C مثال prostate o.c hypertrophy of psoriasis vulgaris m.c Specialist : dermatologist
اسلاید 44: قانون سوماگر علامت یا نشانه ای( فصل 18) یا یک مشکل (فصل21) بعنوان تشخیص اصلی عنوان شود از طرفی در قسمتهای دیگر پرونده وضعیتهایی ثیت گردد که مراقبت ارائه شده معطوف به آن است، این حالت اصلی خواهد بود.ثبت نمی شودM.C: haematuria O.C: - varicose of legs o.c - papilloma of posterior wall of bladder m.c Treatment: Diathermy excision of papilloma
اسلاید 45: قانون چهارماگر تشخیص اصلی با واژه های کلی توصیف شود و واژه دیگری که نمایانگر وضعیت مشخص تری می باشد که در قسمت دیگری از پرونده ثبت شده است این وضعیت اصلی خواهد بود.M.C:cerebrovascular accident o.c O.C:Diabetes mellitus o.c hypertension o.c cerebral hemorrhage m.c
اسلاید 46: قانون پنجم1- اگر چندین تشخیص غیر قاطع پشت سرهم ثبت شود با توجه به مرتبه ای که لیست شده اند کد اصلی می گیرند.M.C: Acute cholecystitis or acute pancreatitis m.c o.c 2- وقتی که برای یک تشخیص دو علت ذکر شده، به آن بیماری با توجه به اولین علت ذکر شده توسط پزشک، کداصلی اختصاص می یابد.M.C: gastroentritis due to infection or food poisoning m.c oc
اسلاید 47: 3- هرگاه علائم ونشانه به همراه تشخیصهای غیر قاطع ثبت گردد. علائم ونشانه ،حالت اصلی وحالت های غیر قاطع فرعی خواهد بود.مثال: انفلونزای خوکی ,R/Oسردردسردرد حالت اصلی خواهد بود.fatigue due to either deressive reaction or hypothyoidism m.c o.c
اسلاید 48: با تشکراز توجه تان
اسلاید 49: 50 هدف غائی حاکمیت خدمات بالینی هدف از ايجاد اين نظام براي تضمين كيفيت باليني، اين بود كه مشاهده كردند كه رويكرد و نگاه به فرآيندهاي ارتقاي كيفيت بصورت منفصل از هم و جداگانه نمي‌تواند اهداف عالي نظام سلامت (ارتقاي سلامت بيماران و جامعه، افزايش كيفيت زندگي بيماران و ...) را تحقق بخشد و بايد جنبه‌هاي مختلف با در نظر گرفتن پيچيدگي سيستم و ملزومات خاص سيستم سلامت در قالب يك نظام يكپارچه در خدمت رسيدن به اهداف شكل گيرد تا بتوان به ارتقاي كيفيت به شكل مطلوب آن نائل گرديد. در واقع اتخاذ چنين رويكردي در «حاكميت باليني» با توجه به پيچيدگي روزافزون سيستم و افزايش فن‌آوري‌ها و رشد سريع علوم باليني، چيزي است كه براي تمامي نظام‌هاي سلامت موضوعي «غير قابل اجتناب» است1- پیوسته نمودن کلیه فرآیندهای مرتبط با ارتقا کیفیت ( مدیریت جامع کیفیت ، فرآیند پاسخگویی به شکایات ، تکریم اربا ب رجوع ، دفاتر مشاوره ای ، کمیته های مختلف بیمارستانی وتحول اداری و...)2- توانایی در نظر گرفتن پیچیدگی های سیستم و ملزومات خاص آن در قالب یک نظام یکپارچه درراستای ارتقا کیفیت 3- حاکمیت بالینی وتعالی خدمات سلامتبنابراین حاکمیت بالینی و عملیاتی کردن نظام مند آن در شرایط فعلی تنها را ه برون رفت از مشکلات ارائه خدمات بالینی محسوب می گردد .
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.