اصول گزارش نویسی در پرستاری

اصول گزارش نویسی در پرستاری

اسلاید 1: اصول گزارش نویسی در پرستاری ارائه دهندگان: صدف نصیری عظیم بازیار سارا محمدنژاد تحت نظارت دکتر مظفری (معاون محترم دانشکده ی پرستاری) دی ماه 90

اسلاید 2: مــــقــــدمــــه:

اسلاید 3: پيشرفت علوم به نوعي وابسته به روند ثبت و ضبط بوده است و انتشار علم تكنولوژي از طريق ثبت و گزارش صورت مي پذيرد. لازمست براي پاسخگويي در برابر مسئوليت مهم مراقبت ، تامين ، حفظ و ارتقاي سطح سلامتي انسان و جامعه اقدامات و فعاليتهاي انجام شده براي پرهيز از هر گونه تهمت ، افترا ، برچسب و بي كفايتي ، بي لياقتي و يا عمل غير اخلاقي و غير قانوني ، بر صفحه كاغذ حك شود.

اسلاید 4: بديهي است كه گزارشات پرستاري هنگامي كه از نظر قانون مورد بحث قرار گيرند، دلالت بر تاكيد دوباره بر حفظ جان بيمار ، امنيت حقوقي پرستار و امنيت جاني جامعه دارند.گزارشات پزشكي و پرستاري نشان دهنده يك ابزار قانوني براي مراقبت ها و كيفيت آنهاست كه به بيمار ارائه شده است.گزارش پرستاري جامع ، عاملي براي رفع اتهام و تبرئه پرستاران است.

اسلاید 5: جايگاه گزارش نويسي در قرآن :

اسلاید 6:   « ن والقلم و ما يسطرون» به دو موضوع مهم زندگي بشر سوگند ياد كرده « قلم و آنچه مي نويسد» چون قلم و نوشتن سرچشمة آگاهي بشر هستند دوران زندگي بشر را نيز به دو دوران«تاريخ و ماقبل تاريخ» تقسيم بندي كرده اند و دوران تاريخ بشر از زماني شروع مي شود كه خط اختراع شد و بشر توانست دست به قلم شود.

اسلاید 7: در دو آيه (قلم و علق) به نوشتن و ثبت کردن، اشاره صريح شده است.حضرت علي (ع): ”علم را با نوشتن پايبند كنيد زيرا آنچه حفظ شود بگريزد و آنچه نوشته شود تا ابد باقي بماند.“

اسلاید 8: بنابراين قلم و محصول آن يعني نوشته در قرآن كريم قداست خاصي دارد، و آن زماني كه با قلم روند سلامتي و بهبودي بهترين مخلوق خدا يعني انسان را روي كاغذ مي نويسيم ، اين قداست به اوج خود مي رسد.  پس گزارش نويسي موضوعي معنوي ، عبادي و مقدس است .

اسلاید 9: ثبت و گزارش نویسی در تاريخ:

اسلاید 10: قدمت ثبت به 5000 سال قبل از ميلاد مسيح بر مي گردد.(سومری ها)ايران بايد آغاز گزارش نويسي را مصادف با دوران خلفاي عباسي بدانيم.بعدها  در دوره ساسانيان و تيموريان شغل وقايع نويسي در ادارات دولتي ، دربار و فرمانداري ها رواج يافت.دوره تحول گزارش نويسي درزمان شاه عباس صفوي و بعد در دوران حكومت قاجاريه مصادف با چاپ نخستين روزنامه در ايران بود.

اسلاید 11: گزارش نويسي در پرستاريدر اواسط قرن هجده تا نوزده با ايجاد تغييراتي اصلاحي در جامعه ، نقش پرستاران عوض شد.اين هنگامي بود كه پرستاري بر اساس بسياري از اعتقادات فلورانس نايتينگل  در سال 1820 بعد از جنگهاي كريمه بنا شد و هر پرستار مسئول كيفيت و ثبت خدمات خود گرديد .در همين زمان از استانداردها براي كسب اطلاعات ايمني و مراقبت جامع پرستاري بهره گرفته شد .

اسلاید 12: بررسی یک مقاله:

اسلاید 13: عنوان: ”بررسی علل عدم گزارش نویسی صحیح“نویسنده مسئول: نسرین حنیفیمحل: بیمارستان شهید بهشتی زنجاننوع مطالعه: توصیفی مقطعییافته ها: 17.9% ثبت صحیح 35.81% ثبت ناقص 48% عدم ثبت موارد ضرورینتیجه گیری: مهم ترین علت عدم کنترل و نظارت و بی توجهی به روند ثبت و گزارش نویسی در بیمارستان.

اسلاید 14: تعريف گزارش نويسي :

اسلاید 15: ارتباطي است نوشتاري و دائمي كه اطلاعاتي را در رابطه با وضعيت مراقبت و سلامتي بيمار به شكل سند به ما منتقل مي كند.

اسلاید 16: *هدف از تشکیل پرونده و ثبت اطلاعات*

اسلاید 17: 1* انعکاس دهنده مراقبت های ارائه شده به بیمار 2* نشان دهنده نتایج مراقبت و درمان 3* تسهیل کننده برنامه ریزی مداوم و مراقبت بیمار 4* کمک به تبادل اطلاعات در مورد وضعیت بیمار ، درمان ها و مراقبت در بین اعضای تیم بهداشتی – درمانی 5* درواقع مدارک پزشکی یا پرونده بیمار بعنوان یک گواه در دادگاه در مقابل دعاوی بیماران از پرسنل و بیمارستان ، معتبر و قابل قبول است و باعث مصونیت حرفه ای می شود.

اسلاید 18: 1. برقراری ارتباط 2. برنامه ریزی مراقبتی 3. برآورد کیفیت مراقبت4. پاسخ گویی به مسائل قانونی و مالی 5. آموزشی 6. تحقیقی 7. تاریخی 8. اعتباربخشی (به دست آوردن مراقبت های استاندارد و تعریف آنها)9. پرستاري مقرون به صرفه 10. قضاوت در مورد كار و شخصيت گزارشگر

اسلاید 19: اصطلاحات رايج برای واژه گزارش نویسی:

اسلاید 20: Recording (ثبت كردن):گزارش كتبي كه به منظور تبادل و انتقال اطلاعات اساسي ( از فردي به فرد يا افراد ديگر) نوشته مي شود. كه به عنوان مدرك پايدار و ثابت نگه داري مي شوند. اين اطلاعات قابل دسترسي هستند و به عناوين متعددي به آنها رجوع مي شود .

اسلاید 21: Reporting (گزارش كردن) : انتقال پاره اي اطلاعات به فرد يا افرادي ( به صورت شفاهي يا كتبي ) كه از آن بي اطلاع بوده و يا آگاهي كافي نسبت به آن ندارند.

اسلاید 22: Chart : واژه معمولي براي پرونده بيمار جهت وارد كردن اطلاعات است.

اسلاید 23:  Documentation: تصديق وقايع و فعاليتهاي انجام شده از طريق نگه داري و بايگاني گزارشات .

اسلاید 24: معيارهاي ارزشيابي كيفيت مراقبتهاي پرستاري :

اسلاید 25:  1- شناسايي مشكلات مراقبتي 2- اهداف مراقبتي 3- انتخاب مداخلات پرستاري و حدود مراقبتهاي انجام شده همانطور كه در پرونده بيمار ثبت شده است .4- تاريخ شروع مداخلات  

اسلاید 26: براي سنجش كيفيت روند مراقبتي بايد سوال شود كه آيا هر كاري كه لازم بوده انجام شده ؟ براي ارزشيابي اهداف مراقبتي اين سوال مطرح مي شود كه نتيجه مراقبت از بيمار چه بوده و باعث چه تغييري در وضعيت سلامت او شده است ؟

اسلاید 27: روشهاي گزارش نويسي :

اسلاید 28: 1)تشریحی Narrative2)مشکل محور Problem focus 3)فرآیند محور Process focus 4) سنتي يا بيمارستاني : Classic

اسلاید 29: Narrative charting is a straightforward chronologic account of the pt’s status, the nursing interventions performed, and the pt’s response to those interventions.

اسلاید 30: مزایای گزارشات تشریحی: _ به صورت جمله نوشته می شود._ بر اساس ترتیب زمانی(Time sequence) نگارش می شوند._ Easy to learn_ به آسانی بر اساس زمان در دسترس است._ درآن میتوان جزئیات را به تفصیل شرح داد.

اسلاید 31: معایب: _ دشواری در یافتن اطلاعات خاص و تشخیص سیر بیماری_ وقت گیر بودن_ عدم کاربرد فرآیند پرستاری_ بدلیل نداشتن چهارچوب ثابت موجب اعمال سلایق شخصی می شود.

اسلاید 32: سنتي يا بيمارستاني :در اين روش اطلاعات طبقه بندي شده است و پزشك ‘پرستار ‘ ازمايشگاه و راديولوژي هر كدام در برگه خاصي گزارش خود را مي نويسند. در اين صورت برگه هاي متعددي در پرونده بيمار ديده مي شود .

اسلاید 33: گزارش نويسي  SOAPIE : (Subjective, Objective, Assessment, Plan, Intervention, (Evaluation شكل خاصي براي تهيه و نوشتن يادداشتهاي تفصيلي است .

اسلاید 34: گزارش نويسي به روش POR) problem  oriented  Record ): در اين روش تاكيد روي مشكل طبي بیمار و مراقبت از اوست. در اين روش نه تنها درمانهاي بيمار ثبت مي شود، بلكه دليل معالجات و مراقبتها نيز ذكر مي شود . سير بيماري بطور مرتب و منظم ثبت شده و مطالعه مجدد پرونده و كنترل اعمالي كه براي بيمار انجام مي شود،آسانتر و طبقه بندي شده خواهد بود .

اسلاید 35: پرستار، متخصص تغذيه، مددكار اجتماعي، فيزيوتراپيست، آزمايشگاه و سايرين در يك محل،  گزارششان را مي نويسند.الگوي ثابت اين روش عبارتست از : جمع آوري اطلاعات پايه – ليست مشكلات – طرحهاي اساسي – گزارش پيشرفت بيماري .

اسلاید 36: مثال : مشكل بيمار تغذيه ناكافي در رابطه با برداشتن قسمتي از معده اش است، در بخشي از گزارش پزشكي كه عمل جراحي را انجام داده، پيشرفت بيماري را توصيف ميكند، پرستار راجع به اشتهاي بيمار و متخصص تغذيه، رژيم درماني پيشنهادي قابل تحمل براي بيمار را ثبت ميكند. اين روش براي بيمار مفيد است ‘ زيرا كليه اعضاي تيم مراقبت در تنظيم اين برنامه شركت دارند و بطور حتم اثر خلاقيت نيز بيشتر خواهد بود.

اسلاید 37: گزارش نويسي گام به گام : پرستار معمولا با اطلاعات پايه مربوط به دليل بستري بيمار، گزارش خود را شروع كرده و بدنبال آن اطلاعات توصيفي مشروح در مورد پيشرفت بيمار در طول شيفت خود را گزارش مي كند.به ترتيب گزارشات بدو ورود، تغيير شيفت، قبل از عمل، ريكاوري، بعد از عمل، آموزش ترخيص ويا گزارش فوت در پرونده ثبت مي شود .

اسلاید 38: گزارش نويسي بر اساس تشخيص پرستاري : تشخيص پرستاري جمله يا عبارتي است كه وضعيتي نامطلوب را مشخص مي كند .پرستاران بر اساس قوانين كار پرستاري، مسئول تشخيص و درمان واكنشهاي بيماران به مشكلات بهداشتي هستند .

اسلاید 39: تشخيص هاي پرستاري عمدتا به قسمتهايي مربوط مي شود كه به عنوان اعمال مستقل پرستاري شناخته شده اند و اقداماتي هستند كه پرستار بدون همكاري پزشك يا اعضاي ديگر تيم درمان و مراقبت و بدون وابستگي آنها را انجام مي دهد. اين اعمال شامل :

اسلاید 40: 1-پيشگيري مثل آموزش ‘ تغيير وضعيت ‘ مراقبت مشكلات 2-روشهاي اصلاح كننده مثل تشويق به مصرف مايعات ‘ دادن داروها

اسلاید 41: انواع تشخيص هاي پرستاري :

اسلاید 42: 1-موجود يا Actual 2-بالقوه يا Potential3-احتمالي يا Possible

اسلاید 43: تشخيص پرستاري بياني است از مشكل بيمار و قضاوت پرستار ، به وضعيتي اطلاق مي شود كه پرستار اجازه دارد آنرا درمان كند اطلاعات لازم براي تشخيص پرستاري از طريق بررسي و شناخت بدست مي آيد.تشخيص پرستاري شامل دو قسمت است :1- مشكل بيمار  2-اتيولوژي ( عناصر محيطي - روانشناختي - اجتماعي -فيزيولوژيك يا معنوي ) .

اسلاید 44: مثال : بيماري 48 ساعت بعد از بستري در بيمارستان از حالت NPO خارج مي شود و پرستار متوجه مشكل تغذيه او مي شود.تشخيص پرستاري : اختلال تغذيه كمتر از نياز بدن ( مشكل )  مربوط به بي اشتهايي ( اتيولوژي ). با توجه به اتيولوژي ممكنست اقدامات پرستار متفاوت باشد .

اسلاید 45: *خصوصیات یک گزارش خوب چیست؟*

اسلاید 46: 1) صحت و دقت 2) اختصار 3)مربوط بودن4)جامع بودن 5)پویایی6)سازمان بندی7) محرمانه بودن

اسلاید 47: 1) صحت و دقت : (Accuracy& Actuality) اطلاعات باید درست باشد ، آنچه که پرستار فکر می کند اتفاق افتاده یادداشت نمی کند ، بلکه آنچه را که خود مشاهده نموده و از طریق بررسی و معاینه بدست آورده یادداشت می کند .در ضمن موارد ثبت شده درمورد بیمار بايستي دقيق باشد تا اعضاء تيم درمان بتوانند به آن اعتماد كنند.  به­هيچ عنوان از كلماتي چون به نظر مي رسد، ظاهراً و ممكن است استفاده نكنيد.

اسلاید 48: مثال:گزارش صحيح: بيمار اظهار مي دارد دچار اختلال در خواب است، قادر به انجام كارهاي خود نيست، حوصله صحبت با ديگران را ندارد، اشتهاي خوبي به غذا ندارد. گزارش غلط: بيمار افسرده به نظر مي رسد.

اسلاید 49: گزارش صحيح: بیمار cc 360 مايعات (آب) مصرف نموده است. گزارش غلط: بيمار به ميزان كافي مايعات دريافت كرده است. گزارش صحيح : زخم ايجاد شده در ربع تحتاني سمت راست شكم cm 5 طول دارد. گزارش غلط: زخم ناحيه شكم بزرگ و شكافدارمی باشد.

اسلاید 50: 2) اختصار : (Completeness and Concise) تبادل اطلاعات بصورت خلاصه سبب سهولت در فهم آن می شود . گزارش باید مختصر و مفید و در عین حال کامل و واضح که پیام را بطور کامل برساند و مبهم نباشد .

اسلاید 51: 3)مربوط بودن :( Relevant ) در ثبت وقایع، پرستار تنها اطلاعات ضروری را نوشته و از کلمات اضافی و جزئیات بی ربط اجتناب می ورزد .

اسلاید 52: 4)جامع بودن : (Complete and common) ثبت گزارش به همان اندازه که مختصر است جامع نیز می باشد. مثلا :وقتی بیماری درد دارد ، پرستار می بایست محل درد ، نوع و مدت و چگونگی انتشار درد ، فاکتور های تسریع کننده و تسکین دهنده را گزارش نماید و ربط دادن اطلاعات بهم ، کامل بودن اطلاعات را تضمین می کند .

اسلاید 53: *مثال : در ساعت7pm بیمار درد شدید و ضربان داری را در انگشتان دست راستش اظهار می دارد . درد در طی حرکت دادن دست راست و گذاشتن به سمت پایین زیاد شده و با بالا نگهداشتن دست راست بر روی بالش کاهش می یابد .

اسلاید 54: 5)پویایی: Current اطلاعاتی که در پرونده ثبت شده یا گزارش می شود بایستی معاصر باشد، اگر ثبت اطلاعات در پرونده به تاخیر بیفتد اطلاعات از قلم می افتد . موارد الزامی و مهم را فورا ثبت کنید اما تا آخر شیفت گزارش بسته و امضا نشود . به حافظه خود اعتماد نکنید . یادداشت کردن سریع مطالب باعث صحت آنها می شود .

اسلاید 55: 6)سازمان بندی :( Organize) سازمان بندی اطلاعات بر اساس زمانی که اتفاق افتاده نوشته می شود .

اسلاید 56: 7) محرمانه : (Confidential) حفظ اطلاعات درباره بیمار که بوسیله معاینات ، مشاهدات ، مصاحبه یا درمان جمع آوری شده اند لازم است . مبادله اطلاعات در گزارش راجع به بیمار در بین پرستاران باید مخفی بماند .

اسلاید 57: *قوانین ثبت گزارش*

اسلاید 58: 1)مندرجات (Content )2)زمان بندی (Timing ) 3) چارچوب برگه ها (Format ) 4)امضاء مسئول و یا پاسخ گویی (Accountability ) 5) رازداری (Confidentiality)

اسلاید 59: 1) مندرجات (Content ) :اطلاعات باید کامل، صحیح، مناسب، دقیق و حقیقی باشد. یافته های بیمار ثبت شود و از تفسیر آن خودداری گردد. از به کار بردن کلماتی که ممکن است برای خواننده معانی مختلفی ایجاد کند ( مانند خوب، متوسط، کافی، طبیعی و... ) خودداری شود.

اسلاید 60: از به کاربردن کلمات کلی مانند « امروز به نظرم بهتر است » خودداری شود. برای ثبت گزارش می توان از معیار یک تا ده استفاده نمود. مثلاً امروز کمردرد بیمار 2 تا 3 بوده در صورتی که دیروز 7 تا 9 گزارش شده است. ثبت مشکلات بیمار و مداخلات پرستاری و عکس العمل بیمار از نظر نظم و توالی رخداد آن بایستی انجام شود. کلیه مشاوره های طبی بایستی ثبت گردد تا پرستاران دیگر نیز از آن آگاهی یابند.

اسلاید 61: ثبت گزارش در پرونده بیمار براساس استانداردهای حرفه­ای و خط مشی مرکز درمانی مربوطه باید صورت گیرد. از به کاربردن کلمات کلیشه ای و یا مبهم در هنگام نوشتن گزارش بیمار باید خودداری نمود. در صورتی که پرستار نسبت به دستورات و معالجات نامناسب پزشک، تذکر و یا سوالی را مطرح می نماید، باید زمان و تاریخ واکنش و توجه پزشک را دقیقاً ثبت نماید.

اسلاید 62: اگر پرستار از طریق تلفن دستور پزشک معالج را دریافت می کند، پرستار دومی که به هنگام مکالمه حضور داشته، نیز گزارش را باید امضاء نماید. همچنین اگر با مدیر پرستاری نیز تماس گرفته شده باید ثبت گردد. ثبت این نوع گزارش در موارد قانونی موجب حمایت از پرستار و سایر مراقبت کنندگان مرکز درمانی می گردد.

اسلاید 63: 2) زمان بندی (Timing ) : همزمان با مشاهده و انجام مداخلات پرستاری، تاریخ و ساعت آن در پرونده درج گردد.در صورتی که وضعیت بیمار وخیم باشد، ثبت گزارش به طور مکرر بر پایه خط مشی مرکز درمانی صورت می گیرد ثبت دقیق زمانی مداخلات پرستاری اهمیت دارد. در هنگام مراقبت از بیماران بدحال، قبل از ترک بخش، موارد مهم مربوط به وضعیت بیمار باید ثبت گردد.

اسلاید 64: 3) چارچوب برگه ها (Format ) :ثبت گزارش باید بر روی برگه های طراحی شده مناسب صورت گیرد.برای نوشتن می توانید از خودکار سیاه و یا آبی استفاده نمایید. نوشته باید خوانا باشد. در مواردی که بیمار نکته یا حساسیت خاصی دارد که باید مورد توجه قرار گیرد، از خودکار قرمز استفاده شود.

اسلاید 65: از لغات صحیح و استاندارد، اختصارات و علامت های مشترک استفاده شود. برای ثبت رایانه ای از راهنمایی های مخصوص آن استفاده گردد.تاریخ و ساعت هر ثبت گزارش باید نوشته شود.مداخلات پرستاری با توجه به زمان انجام آن، بر روی خطوط پی در پی نوشته شود و فضای خالی با یک خط پر شود.

اسلاید 66: 4)امضاء مسئول و یا پاسخ گویی (Accountability ):پس از یادداشت در پرونده بیمار، فرد ثبت کننده باید نام کوچک، فامیل و عنوان خود را نوشته و امضاء نماید. در صورت عدم انجام مراقبت، موارد ثبت شده، نباید امضاء گردد.از پاک کردن و لاک گرفتن هرگز نباید استفاده کرد. بر روی هر صفحه، نام و مشخصات بیمار ثبت شود. قبل از ارسال پرونده بیمار به مدارک پزشکی، از کامل بودن آن اطمینان حاصل شود.

اسلاید 67: 5) رازداری (Confidentiality) :بیماران از نظر قانونی و اخلاقی انتظار دارند، اطلاعات موجود در پرونده آن ها محرمانه بماند. دانشجویان پرستاری باید از خط مشی مرکز درمانی و قوانین موجود در مورد دستیابی به پرونده بیماران آگاهی داشته باشند. در مراکز آموزشی – درمانی، دانشجویان می توانند از پرونده بیماران در محدوده حرفه ای خود استفاده نمایند. از نظر اخلاقی، تمام اطلاعات خوانده شده را باید محرمانه تلقی کنند. در گزارشات شفاهی و یا دست نویس خود، نباید نام واقعی و دیگر مشخصات بیمار را ذکر کنند.

اسلاید 68: مواردی که می باید در این گزارش ارائه شود عبارت است از:1- مشخصات فردی بیماری که تغییر وضعیت داشته است. 2- میزان تغییر وضعیت بیمار با توجه به یافته های قابل اندازه گیری اولیه ارائه شود.3- علائم و نشانه های عوارض بالقوه بیان گردد. 4- هر گونه مداخله انجام شده همراه با نتایج آن بیان شود.

اسلاید 69: چه مواردي بايد در گزارش ثبت شود؟

اسلاید 70: 1-دستورات روتين يا ثابت : بايد واضح و روشن نوشته شده و به امضاي پزشك رسانده شود و هميشه در بخش نگه داري گردد. 2-دستورات PRN : بايد  نام ،دوز و راه مصرف دارو توسط پزشك قيد شود. مثال : مسكن PRN (غ) .

اسلاید 71: 3) دستورات تلفني:دستورات تلفني راه سريع و مناسب در انتقال اطلاعات مي باشد. اشخاصي كه در گزارشات تلفني نقش دارند بايد مطمئن باشند.اطلاعات داده شده و گرفته شده باید: _واضح _صحيح _دقيق _خلاصه باشد.

اسلاید 72: موارد ثبت شده در گزارش دستورات تلفنی عبارتند از:زمان و نام فرد ارائه دهنده وگیرنده پیام تلفنی ، اطلاعات ارائه ودریافت شده دربرگه گزارش مثلا: درساعت 22 به دکترم - ح تلفن نمودم و اطلاع دادم جواب آزمایش سطح پتاسیم آقای احمدی 3/02 می باشد. پرستار الف- س. درموقع گزارش تلفنی به پزشک حتما پرونده بیماردردسترس پرستار باشد تاهرگونه سئوال پزشک ازجمله علائم حیاتی قبلی بیمار، رژیم درمانی و غیره با توجه به آن پاسخ داده شود.

اسلاید 73: 4-دستورات شفاهي : در شرايط بحراني مثل دستورات تلفني عمل مي گردد. 5-دستورات پزشك مشاور: بايد به تاييد پزشك معالج رسانده شود.

اسلاید 74: 6) ثبت رفتار بيمار : مشاهده رفتار بيمار در رابطه با مشكلات سلامتي يا در رابطه با بيماري اوست . رفتار فقط شامل عكس العمل هاي جسمي نمي شود ‘ بلكه شامل تغييرات در خلق و خوي مثل افسردگي و گوشه گيري و تغيير در ارتباط كلامي و غير كلامي و عكس العمل هاي فيزيولوژيك نيز مي شود. در شرح ارتباط كلامي با بيمار بايد عين كلمات و جملات بيمار نوشته شود.

اسلاید 75: 7-عكس العمل بيمار نسبت به اقدامات درماني و پرستاري : مثال : اثر مسكن بر درد ‘ اثر پاشويه بر تب ‘ گرما و سرما بر كاهش تورم و ...( مبناي گزارش درك بيمار و مشكلات عيني اوست ) .

اسلاید 76: 8-ثبت حوادث غير مترقبه : فرار ‘ سقوط ‘ حساسيت و آلرژي ‘ برق گرفتگي ‘ كما ‘ ايست قلبي و تنفسي ‘ خودكشي بايد با ذكر ساعت و توضيحات كامل و اقدامات انجام شده ونيز در جريان قرار دادن مسئولين ‘ ثبت گردد.

اسلاید 77: در هنگام وقوع حوادث بايد مدير بيمارستان را در جريان قرار داد زيرا مديران لايق ترين افراد براي تشخيص موارد قانوني و انجام اقدامات لازم هستند . هم چنين بايد اقدامات لازم ايمني يا حفاظتي ‘اطلاع به پزشك ‘ حمايت و آموزش ‘ ابزار و وسايل مورد استفاده براي حفظ ايمني بيمار ‘ قبل و بعد از حادثه ثبت گردد. 

اسلاید 78: درنوشتن گزارش حوادث موارد زیر باید رعایت شود :نوشتن نام پرستاری که حادثه را دیده و با آن روبرو شده است. به طورمختصرودقیق وکاملا عینی حادثه شرح داده شود. هرگونه اقداماتی که توسط پرستار، پزشک ویا سایرهمکاران برای حادثه دیده صورت گرفته گزارش داده شود.

اسلاید 79: برای حادثه تفسیروتعبیرنوشته نشود. حادثه باید هرچه سریعتربه مسئول مربوطه گزارش شود. گزارش حادثه باید با شماره مخصوص نوشته وحفظ گردد. گزارش نباید کپی شود.

اسلاید 80: 9-ثبت موارد پاراكلينيك : جواب آزمايشات ‘ گرافي ها ‘ بايد ضمن اطلاع به پزشك و انجام پيگيري هاي لازم ثبت شده و برگهاي لازم نيز در پرونده بيمار گذاشته شود . 10-اقدامات درماني كه ساير اعضاي تيم درمان انجام مي دهند .

اسلاید 81: 11-ويزيتهاي انجام شده و تعداد آن ( توسط فيزيوتراپيست ‘ مسئول تغذيه ‘ بيهوشي و...) .12-درد ‘ غذا و اشتها ‘ دفع ‘ استراحت و خواب (مخصوصا در شيفت شب ). 13-پيشرفت بيمار‘ آموزشهاي داده شده به وي .14-در بخش زنان و زايمان در مورد نوزاد نيز بايد مطلبي نوشت (حتي در صورت سالم بودن نوزاد) .

اسلاید 82: Extra 1 : راهنمای دستورتلفنی :برای پیشگیری ازخطا دردرک دستورات سریع و با عجله ی پزشک مجددا ازوی بخواهید که دستورات را روشن تر بیان کند. نام بیمار ، شماره اتاق و تشخیص بیمار دقیقا مشخص شود.پس ازاتمام دستورات پزشک ، دستورات وی مجددا بازگو شود. طریقه ثبت دستورات تلفنی شامل تاریخ و زمان دستورداده شده ، نام بیمار، پرستار ، پزشک و دستورداده شده می باشد که باید بطورکامل نوشته شود. ازمقررات بیمارستان پیروی کنید. دستورات شفاهی بایستی توسط دو پرستار کنترل و امضا شود. براساس مقررات بیمارستان پزشک مسئول دستورتلفنی دستورات نوشته شده را بایستی امضا کند (حداکثرتا 24 ساعت پس ازدستورات تلفنی ).

اسلاید 83: گزارش نویسی گام به گام

اسلاید 84: گزارش پذیرشذکر زمان در موقع گزارش نویسی ارزش فوق العاده­ای دارد پس قید ساعت و تاریخ بستری مهم است. شر ح حال: شامل: * سن، جنس، وضعیت تأهل، مشکلات بالقوه و موجود و این که مشکل فعلی از چه زمانی شروع شده، چه شدتی داشته و چه سیستم­هایی از بدن را دربردارد. *سابقه بستری، عمل جراحی، سابقه خانوادگی *نام پزشک، محل ارجاع، ثبت ساعت اطلاع به پزشک، ثبت ساعت ویزیت پزشک .

اسلاید 85: گزارش پذیرشثبت دقیق علائم حیاتی، علائم ذهنی و عینی و حسی بیمار باید بگونه ای مطلوب.ثبت اقدامات انجام شده شامل * آزمایشات * داروها ( شامل نام دارو، دوز دارو، راه مصرف و نام پرستار) * گرافی ها و ECG * مشاوره ها * ویزیت پزشکو در مجموع ثبت موارد قابل پیگیری لازم است.

اسلاید 86: گزارش قبل از عمل ثبت ساعت تحویل بیمار به اطاق عمل و نحوه انتقال ( برانکارد، صندلی چرخدار و غیره )ثبت علائم حیاتی نهایی قبل از تحویل به اطاق عمل ثبت وضعیت عمومی بیمار با قید BP –TPR – GCS ثبت وسایل و جهیزات متصل به بیمار( سندها، لوله تراشه و غیره )

اسلاید 87: گزارش قبل از عمل ثبت دستورات دارویی قبل از عمل آمادگی انجام شده (انما، شیو و غیره)در مورد سزارین ذکر سن حاملگی و علت سزارین و وضعیت جنین ثبت میشود. ثبت نام و نام خانوادگی پرستار و امضای گزارشات فوق با قید ساعت و تاریخ

اسلاید 88: گزارش ریکاوری ثبت ساعت ورود به اطاق ریکاوری ثبت نوع عمل انجام شده ثبت نوع بیهوشی ، سطح هوشیاری وتاریخ شروع و پایان عمل وضعیت عمومی بیمار ( استفراغ ،خونریزی و... ) با قید ساعت ، نا م وامضاء پرستار ثبت علائم حیاتی زمان تحویل و ثبت اتصالات مربوطه مثل (NGT ، FC، لوله تراشه، چست تیوب ، وزنه ، هموواگ... )

اسلاید 89: گزارش ریکاوری ثبت تحویل نمونه های بیوپسی به پرسنل یا همراه بیمار همراه با درخواست.ثبت هر گونه مشکلات نامطلوب و نا خواسته که در اطاق عمل اتفاق افتاده است ومی تواند برروی مراقبت بعد از عمل موثر باشد. ثبت هر مدا خله یا ارزیابی که در زمان کوتاهی پس از انتقال با ید تو سط پرستار بعدی فورا صورت گیرد. در سزارین ثبت جنس نوزاد و آپگار، آنومالی ظاهری و... ثبت شود.

اسلاید 90: گزارش بعد از عمل ساعت تحویل ویا ورود به بخش ثبت نوع عمل انجام شده ثبت وضعیت عمومی با قید V/S و سطح هوشیاری ، درد و غیره ثبت وضعیت درن ها و تیوب ها و سایر اتصالات بیمار از نظر کارکرد صحیح و ترشحات وپانسمان ثبت علائم حیاتی و برون ده ادراری در ساعت اولیه

اسلاید 91: گزارش بعد از عمل ثبت اقدامات انجام شده و قابل پیگیری ثبت روزهای بعد از عمل بعد از تاریخ روز عمل در محل های مربوطه**در سزارین ذکر ساعت تماس مادر ونوزاد و ساعت شروع تغذیه با شیر مادر ، استفراغ و وضعیت دفع ادرار ومدفوع نوزاد و مراقبت از بند ناف و سایر اقدامات انجام شده برای نوزاد مانند ویزیت پزشک و غیره نیاز است.**در بخش زنان و زایمان گزارش نوزاد هم به دنبال گزارش مادر نوشته می شود حتی اگر نوزاد سالم باشد.

اسلاید 92: گزارش ترخیص کنترل این که ترخیص بیمارتوسط پزشک امضاء شده باشد. وضعیت عمومی بیمار حین ترخیص با قیدعلائم حیاتی ، ساعت ترخیص و خروج از بخش با ذکر همراهآموزش ها ی مربوطه داده شده ( شفاهی ، پمفلت و غیره )آموزش های ضمن ترخیص شامل : رژیم غذایی، فعالیت ، دارو ، مراقبت از زخم و علائم هشدار دهنده که باید به پزشک مراجعه کنند.

اسلاید 93: گزارش ترخیص روشن نمودن هر گونه سوال بیمار در مورد مراجعات بعدی در مورد بیمارانی که با رضایت شخصی مرخص میشوند گرفتن اثر انگشت الزامی است. در مورد بیمارانی که به دلیل مشکلات مالی ترخیص نمی شوند ، اقدامات دارویی وپرستاری طبق دستور پزشک باید ادامه یابد و ثبت گردد.

اسلاید 94: گزارش فوتیوضعیت عمومی قبل از فوت (علائم حیاتی، علائم ذهنی- عینی با قید ساعت و تاریخ)ثبت ساعت بد حال شدن (در موارد نا گهانی)ثبت ساعت فوت، نحوه صدورگواهی فوت (گواهی فوت یا توسط پزشک مربوطه صادر گردیده یا توسط پزشک قانونی صادرمی - گردد).

اسلاید 95: گزارش فوتیدر مورد فوت نوزاد جنس،آپگار زمان تولد یا مرده بدنیا آمده، سن جنین ( که از 20 هفته به بالا نیاز به تاریخ و گواهی فوت دارد). راهنمایی مادر و خانواده جهت مشاوره ژنتیک و علت های فوت. ذکر این نکته در پرونده که جسد به چه کسی تحویل شد یا در سردخانه بیمارستان گذاشته شد. باید نام ونام خانوادگی جسد، سن، بخشی که بستری بوده و تاریخ فوت نوشته شده و روی کاور یا روی بدن وی و روی ملحفه چسبانیده شود.

اسلاید 96: انواع گزارشات شفاهیگزارش تعویض شیفتگزارش حوادث اتفاقیگزارش انتقالیگزارش تلفنی

اسلاید 97: گزارش تعويض شيفتيكي از مهمترين كاربردهاي گزارش شفاهي گزارش تعويض شيفت است كه ممكن است بصورت كنفرانس و يا در صورت راند باليني بخش در كنار تخت بيماران انجام شود. راند باليني داراي مزاياي متنوع و قابل توجهي مي باشد. زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغیر است.

اسلاید 98: گزارش انتقالي:

اسلاید 99: گزارش انتقالیهنگام انتقال بیمار ازیک بخش به بخش و یا مرکز درمانی دیگرلازم است پرستار خلاصه ای ازوضعیت وی و مراقبتهای انجام شده را دربرگه انتقال بنویسد.

اسلاید 100: گزارش انتقالیگزارش انتقال به صورت تلفنی و یا حضوری داده میشود. پرستاربه ترتیب موارد زیررا باید درهنگام ارائه گزارش انتقال مورد توجه قراردهد :_نام ، سن ، نام پزشک معالج و تشخیصهای پزشکی بیمار ، زمان وتاریخ انتقال _ وضعیت سلامتی فرد درحال حاضر_برنامه مراقبتی درحال حاضر

اسلاید 101: گزارش انتقالی_ هرنوع بررسی ومداخله ویژه مورد نیازبیماردرکوتاه مدت تا استقرارکامل دربخش جدید _وسایل خاص مورد نیاز بیمار (مثل لوله ها و وسایل طبی)_توجهات خاص ( مثلاً احیاء قلبی ریوی ویا وضعیت ایزولاسیون )_ نوشتن نام پرستارتحویل گیرنده

اسلاید 102: *نکات مهم در زمینه اصول نگارشات پرستاری*

اسلاید 103: 1* گزارش خوانا ، مرتب ، خلاصه و مفید باشد .2* از خودکار آبی و مشکی جهت ثبت گزارشات استفاده شود و از مداد استفاده نشود .

اسلاید 104: 3* جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات بطور کامل از 1 تا 24 نوشته شود . 4* جهت ثبت علائم حیاتی حتی المقدور از چارت های گرافیکی آن استفاده شود.

اسلاید 105: 5* ثبت نام و نام خانوادگی بیمار در هر صفحه ضروری است . 6* از اختصارات استاندارد و بین المللی استفاده گردد و از اختصاراتی که ممکن است معانی مختلفی داشته باشند نباید استفاده شود .

اسلاید 106: 7* نباید دست خط های مختلف در ثبت وجود داشته باشد .8* از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش بوسیله لاک یا سیاه کردن اجتناب نمایید ، بلکه یک خط واضح روی مورد اشتباه کشیده و در قسمت بالای آن کلمه Error را نوشته و اسم و سمت خود را قید و امضا نمائید .

اسلاید 107: 9* پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستای پس از نوشتن نام و نام خانوادگی و سمت خود ، ساعت و تاریخ زده و امضا کرده و سپس در پایین گزارش خط بکشید .10* برای اضافه کردن مطلب جدید به گزارشات قبلی، علاوه بر درج تاریخ و ساعت جدید ، بنویسید ضمیمه گزارش قبلی(تاریخ و ساعت گزارش قبلی را نیز درج کنید) و امضا نمائید . از گنجانیدن مطالب جدید در لابلای گزارش قبلی خودداری کنید .

اسلاید 108: 11* در صورت طولانی بودن گزارشات باید نوشته شود(ادامه دارد) امضا شود و بعد وارد صفحه بعدی شد .12* جهت ثبت گزارش پرستاري از برگه هاي استاندارد استفاده نماييد.13* وضعيت عمومي و هموديناميك بيمار را بر اساس علايم باليني و آزمايشگاهي ثبت نماييد.

اسلاید 109: 14* تعداد و ریتم ضربان قلبي- تنفسي بيمار و عملكرد سيستمهاي حياتي بدن را ثبت کنید.(مخصوصا در بخش های ویژه)15* در صورت استفاده از هر گونه وسايل مكانيكي (ونتيلاتور ، مانيتورينگ ، پیس میکر و......) جهت مراقبت ازبيمار توضيحات لازم را يادداشت  نماييد.16* وضعيت خواب واستراحت و ميزان فعاليت و وضعيت دفعي بيمار را حتماً ثبت کنید.

اسلاید 110: 17* بيانات و نشانه هايي را كه بيمار عنوان نموده است با استفاده از كلمات خود بيمار يادداشت كنيد.18* تمام اقدامات دارويي و درماني را همراه با ساعت اجراي آنها و ذكر واكنشهاي بيمار نسبت به اقدامات مربوطه ثبت نماييد.19* ضروري است كليه موارد ثبت شده در گزارش پرستاري با ثبت دقيق ساعت مشاهده يا اجراي آن باشد.

اسلاید 111: 20* با توجه به داروهايي كه بيمار مصرف مي كند ، عوارض جانبي آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نماييد. 21* از ثبت اقدامات پرستاری قبل از اجراي آنها اجتناب کنید.22* پس از مشاهده هر گونه وضعيت غير عادي يا ارائه مراقبت هاي خاص (ايزولاسيون) در اسرع وقت اقدام به گزارش نويسي نمائيد.

اسلاید 112: 23* انحصاراً در گزارش، مراقبتهايي را كه خود ارائه نموده و يا بر اجراي آنها نظارت داشته ايد ثبت نماييد. 24* گزارش پذيرش بيمار بايد بسيار كامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بيمار، نحوه ورود (با پاي خودش ، با برانكارد، توسط اورژانس 115، توسط همراهيان و... ) ، وضعيت هوشياري بيمار، علائم حياتي هنگام ورود و ساير موارد مهم مشاهده شده باشد.

اسلاید 113: 25* اقداماتي را كه بايد در شيفت هاي بعدي انجام و يا پيگيري شوند گزارش نماييد. (آمادگي جهت آزمايشات پاراكلينيكي ، تشخيصي ، جواب مشاوره ها  و... ) 26* انواع آزمايشات پاراكلينيكي بيمار را درصورت انجام با ذكر ساعت و تاريخ گزارش نماييد.27* درصورت بروز موارد غير طبيعي در وضعيت هموديناميك بيمار، آزمايشات پاراكلينيكي ومشاهده عوارض جانبي داروها ، موارد مشاهده شده را علاوه بر ثبت دقيق در گزارش ، در صورت ضرورت به پزشك اطلاع دهيد.

اسلاید 114: 28* در صورتيكه بيمار از طريق داخل وريدي مايع دريافت مي كند ميزان مايع دريافتي در شيفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظيم سرم بيمار ميزان مايع دريافتي وي را در گزارش قيد نماييد.

اسلاید 115: 29* درصورتيكه بيمار دستور كنترل ميزان جذب و دفع مايعات (I&O ) را دارد بايد فرم كنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و ميزان جذب و دفع در هر شيفت با ذكر نوع و روش دريافت مايعات همچنين مقدار و نوع هرگونه مواد دفعي بطور دقيق ثبت شود. 30* شبكار بايد در پايان شيفت خود جمع 24 ساعته ( I&O ) را در برگه كنترل جذب و دفع و نيز در برگه چارت علائم حياتي در ستون مربوطه ثبت نمايد.

اسلاید 116: 31* هرگونه علائم و نشانه اي را كه در صورت بروز به پزشك اطلاع داده میشود را ثبت نماييد. 32* ثبت هر گونه حادثه يا اتفاقي كه سلامتي بيمار را به مخاطره انداخته (سقوط ، اشتباهات دارويي و.... ) ضروري است !33* مسئوليت درج صحيح دستورات پزشك در كاردكس با پرستار مسئول شيفت است و بايد در اين زمينه دقت كافي براي جلوگيري از بروز اشتباهات بعمل آيد.

اسلاید 117: 34* دستورات اجرا نشده پزشكان را با ذكر علت ثبت نماييد. 35* كليه اطلاعات ضروري در مورد دستورات دارويي اجرا شده را ثبت کنید (نام دارو، دوز دارو، تاريخ و ساعت شروع و راه تجويز).

اسلاید 118: 36* زدن علامت تيك روي ساعت تجويز دارو به منزله داده شدن دارو به بيمار و كشيدن دايره دور آن به معني ندادن دارو به بيمار مي باشد كه در هر حالت بايد نام دهنده دارو روي محل تيك يا دايره ثبت شود (در برگه گزارش پرستاری در قسمت ثبت داروها).37*در صورت ندادن دارو به هر علت و كشيدن دايره دور ساعت تجويز بايد علت آن در بالاي ساعت تجويز دارو بطور مختصر ذكر شده ودر گزارش پرستاري نيز در مورد آن توضيح داده شود.

اسلاید 119: 38* اطلاعاتي را كه خودتان به پزشك معالج گزارش مي نماييد (حضوري، تلفني) دقيقا ثبت كنيد. 39* در صورت نياز به ثبت گزارش تلفني ، شرايط زير را بطور كامل رعايت كنيد: دستور تلفني در برگه دستورات پزشك ثبت و توسط 2 پرستار امضاء شود. دستور تلفني ظرف مدت 24 ساعت به امضاء پزشك مربوطه رسانده شود. زمان برقراري تماس تلفني ، نام و سمت شخصي كه با وي تماس گرفته شده، نام شخص تماس گيرنده، اطلاعات داده شده و اطلاعات گرفته شده ثبت شود

اسلاید 120: 40* از مواردي كه منجر به تحريف گزارش مي شود اجتناب كنيد از جمله:1) اضافه نمودن مواردي به گزارش بدون آنكه تعيين شود كه موارد مذكور بعداً اضافه شده است.2) ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاري3) دوباره نويسي و يا تغيير گزارش4) اضافه نمودن مواردي به يادداشت های سايرين 5) تخريب يا مخدوش نمودن گزارشهاي قبلی يا موجود

اسلاید 121: 41 * گزارش عمليات احياء قلبي ريوي ( C.P.R ) بطور كامل و جامع با ذكر كليه مراحل احيا بايد در پرونده ثبت شود. 42 * در بين مطالب مندرج در گزارش پرستاري وابتدا وانتهای گزارش جاي خالي وجود نداشته باشد. 43 * آموزشهاي ارائه شده به بيمار را در گزارش پرستاري ذكر نماييد.

اسلاید 122: 44* در خصوص مشاوره­هاي پزشكي بايد توجه شود كه دستورات مشاوره فقط در صورتيكه توسط پزشك معالج يا پزشك مقيم در پرونده دستور اجراي آنها داده شده قابل انجام مي باشد و نبايد هيچگاه بطور مستقيم و بدون اطلاع پزشك معالج اجرا گردد. 45* گزارش را ممهور به مهر اسمي خود به همراه شماره نظام پرستاري نموده و امضاء نمائيد.

اسلاید 123: 46) از سوگيري در توصيف شخصيت بيمار با صفات ناخوشايند بپرهيزيد.48) گزارش پرستاري بايد در انتهاي شيفت براي پرهيز از اشتباه و خط خوردگي نوشته شود.( در بخشهای ویژه و یا در صورتی که روش تقسیم فعالیت به صورت case method باشدگزارش پرستاری باید به صورت پیوسته ثبت گردد و در انتهای شیفت بسته شود )

اسلاید 124: رایانه و گزارشات پرستاری :

اسلاید 125: رایانه و گزارشات پرستاری :فوايد :_ اطلاعات در اختيار همه و در دسترس است._ قدرت و سرعت بالاست._ تداوم مراقبت ها به آساني ميسر است._كيفيت تصميم گيري را بالا مي برد._ارتباط تيم آسانتر است.

اسلاید 126: رایانه و گزارشات پرستاری :_خطا كاهش مي يابد._از كلمات استاندارد استفاده مي شود._در وقت صرفه جويي  مي شود._تبادل اطلاعات سريعتر و تحويل شيفت نيز سريعتر صورت مي گيرد.

اسلاید 127: برخي از موارد قصور در پرستاران به ترتيب تكرار

اسلاید 128: برخي از موارد قصور در پرستاران به ترتيب تكرار 1- اجراي اشتباه  درمان 2-سقوط بيمار و قصوردر ثبت آن و نداشتن صداقت 3-اشتباهات دارويي 4-قصور در مشاهده كردن و ثبت صحيح مشاهدات 5-بكارگيري تجهيزات ناقص و معيوب

اسلاید 129: برخي از موارد قصور در پرستاران به ترتيب تكرار 6-قصور در بررسي بيمار و گرفتن شرح حال 7-قصور در بررسی و گزارش تغييرات 8-قصور در تعيين هويت بيماران و شناسايي بيمار 9-قصور در نگه داشتن اطلاعات محرمانه بيماران 10-قصور در ارزشيابي مراقبت و ثبت بموقع

اسلاید 130: کار گروهی شماره 1:

اسلاید 131: نــــقــــد کــــنــــیــــد ....

اسلاید 132: نام و نام خانوادگی بیمار: س.ر تخت:2 بخش: ICU ش پرونده: 12-95-7 نام پدر: علی تاریخ بستری: 18.7.90 تاریخ تولد: 2.2.63 پزشک معالج: ب.الفبیمار تحت مانیتورینگ است.لوله تراکئوستومی دارد و به دستگاه ونتیلاتور وصل است. زیر سر 30 درجه الویت است.سوند فولی فیکس است و Output ادراری برقرار است.NGTفیکس است.ساکشن ترشحات دهان و لوله تراکئوستومی به صورت PRN انجام شد. بانداژ کشی اندام تحتانی به صورت متناوب انجام شد. رژیم غذایی به صورت مایعات و گاواژ 300 سی سی هر 3 ساعت می باشد.26.7.9012MDکارشناس پرستاری م.الفامضا__________________________________________________

اسلاید 133: نـــقــــد....

اسلاید 134: نام و نام خانوادگی بیمار: س.ر تخت:2 بخش: ICU ش پرونده: 12-95-7 نام پدر: علی تاریخ بستری: 18.7.90 تاریخ تولد: 2.2.63 پزشک معالج: ب.الفبیمار تحت مانیتورینگ است.لوله تراکئوستومی دارد و به دستگاه ونتیلاتور وصل است. (_________________________________؟؟) زیر سر 30 درجه الویت است.سوند فولی فیکس است و Output ادراری برقرار است.NGTفیکس است.ساکشن ترشحات دهان و لوله تراکئوستومی به صورت PRN انجام شد. بانداژ کشی اندام تحتانی به صورت متناوب انجام شد. رژیم غذایی به صورت مایعات و گاواژ 300 سی سی هر 3 ساعت می باشد.26.7.9012MDکارشناس پرستاری م.الفامضا__________________________________________________

اسلاید 135: نام و نام خانوادگی بیمار: س.ر تخت:2 بخش: ICU ش پرونده: 12-95-7 نام پدر: علی تاریخ بستری: 18.7.90 تاریخ تولد: 2.2.63 پزشک معالج: ب.الفبیمار تحت مانیتورینگ(قلبی-تنفسی) است.لوله تراکئوستومی دارد(فشار کاف؟) و به دستگاه ونتیلاتور وصل است.(با چه مدی؟) GCS؟! VS؟ !

اسلاید 136: اندازه مردمک ها؟! واکنش به نور؟! زیر سر 30 درجه الویت است (تغییر پوزیشن؟). سوند فولی فیکس است (دیورز؟!)و Output ادراری برقرار است. (چقدر؟!)

اسلاید 137: NGTفیکس است.()ساکشن ترشحات دهان و لوله تراکئوستومی به صورت PRN انجام شد.(میشود) بانداژ کشی اندام تحتانی به صورت متناوب انجام شد.(بازو بسته می شود)(فیزیوتراپی؟) رژیم غذایی به صورت مایعات و گاواژ 300 سی سی هر 3 ساعت می باشد.(تحمل می شود؟)(انجام شد؟)(لاواژ داشت؟)26.7.9012MD(MD?)کارشناس پرستاری م.الفامضا__________________________________________________

اسلاید 138: کار گروهی شماره 2:

اسلاید 139: فرض کنید شما پرستار شیفت صبح بخش ICU بیمارستان امام خمینی(ره) هستید برای بیمار معرفی شده یک گزارش بنویسید....

اسلاید 140: Case introductionسن: 8 سال – مذکرتشخیص: M.Tآزمایشات روزانه: PT-PTT-INR-Na-K-Cr-BUN-CBCdiffNG Tube: 30cc گاواژ هر 3 ساعت بسته به میزان تحمل افزایش تا 200cc.پوزیشن: 30 درجه زیرسر الویت شود.فیزیوتراپی تنفسی و اندام هابیمار اینتوبه ( مد SIMV) و تحت مانیتور قلبی و تنفسی است.

اسلاید 141: Case introductionDrugs: Amp Dexamethazone 4mg IV QIDAmp Ranitidine 25mg IV BDAmp Dilantin 50mg IV BDSer Monitol 20% 15ccSer N/S 2 Lit/24h

اسلاید 142: References: 1) افسانه بشارتی ، نوشتن گزارش نویسی پرستاری به روش تشریحی و ...،بیمارستان جراحی قلب نمازی، شیراز.2) حمیرا ناصری ،زهرا میرزائی، جزوه آموزشي (3) پرسنل پرستاري جديد الوروداصول گزارش نویسی در پرستاری، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تهران، معاونت سلامت –دفتر پرستاري ومامائی،1389.3) مهرزاد باقری، General Guidelines for Recording، مدرس گروه مدیریت و آموزش دانشگاه علوم پزشکی تهران، اردیبهشت 1388.

اسلاید 143:   4) نوروز، پرويز. ثبت در پرستاري . گرگان : نشر فراغي . چاپ اول . 1381.5) عباسي ، مهري . گزارش كتبي و شفاهي در پرستاري . تهران : نشر سالم . چاپ اول . 1379. 6) موسوي ، مليحه سادات . رفيعي ، فروغ . روشهاي پرستاري باليني . تهران : انتشارات شهر آب . چاپ سوم . 1372.7) مقالات مربوط به كنگره سراسري مراقبت هاي پرستاري . تهران : دانشگاه علوم پزشكي ايران . تير ماه 1376.8) كارگاه اصول گزارش نويسي در پرستاري . استان آذربايجان شرقي . 1376. 9) حسن پور دهكردي ، علي (مترجم ) . فرايند پرستاري . تهران : انتشارات ماني . 1372.

اسلاید 144: ممنون از صبر و حوصله ی شما !