ایمن سازی در جمهوری اسلامی ایران و اصول و مبانی آن

ایمن سازی در جمهوری اسلامی ایران و اصول و مبانی آن

اسلاید 1: ايمنسازي در جمهوري اسلامي ايران و اصول و مباني آنImmunization

اسلاید 2: مقدمهافرادي كه در معرض خطر ابتلاء به برخي از بيماري هاي عفوني هستند را ممكن است بتوان از طريق اقداماتي نظير: مصون‌سازي فعال (واكسيناسيون)، مصون سازي انفعالي (ايمونوگلوبولين) و يا پيشگيري داروئي (كموپروفيلاكسي) در مقابل آن بيماري ها ايمن نمود.ايمونوپروفيلاكسي: استفاده از واكسن ها, توكسوئيد ها و گاماگلوبولين ها به منظور ايجاد ايمني و حفظ سلامت افرادي كه در معرض خطر ابتلاء به بيماري عفوني خاصي هستند. پس از ابتلاء به بعضي از بيماري هاي عفوني، معمولا آنتي بادي هاي محافظت كننده اي عليه آن بيماري ها در بدن توليد مي شود و به مدت چندين سال و گاهي تا پايان عمر ميزبان باقي مي ماند و او را در مقابل آن بيماري، مصون مي نمايد. در صورتي كه فردي عليـه يك بيمـاري خاصي، فاقد آنتي بادي باشد با تزريق واكسن يا ايمونوگلوبولين، ممكن است بتوان او را مصون نمود.

اسلاید 3:

اسلاید 4:

اسلاید 5:

اسلاید 6:

اسلاید 7:

اسلاید 8:

اسلاید 9:

اسلاید 10:

اسلاید 11: نكات مهم1) برنامه ايمنسازي كودكان نارس(کمتر از37هفته) با وزن بیش از2000 گرم ، نيز طبق جدول ايمنسازي عادي است و تجويز به موقع واكسن ها قويا توصيه ميشود.نوزلدان نارس با وزن تولد کمتر از2000 گرم باید واكسن هپاتيت B را در چهار نوبت (بدو تولّد، يك ماهگي، دوماهگي و شش ماهگي) دريافت کنند. ولی چنانچه بعد ازیک ماهگی برای دریافت اولین نوبت واکسن مراجعه نمایند بدون توجه به وزن تولد برنامه ایمنسازی همانند سایر کودکان خواهد بود.2) شل بودن مدفوع و يا سرماخوردگي و تب مختصر مانع ايمنسازي نيست.3) اگر كودكي در هنگام دريافت قطره فلج اطفال مبتلا به اسهال شديد بوده و به طور همزمان قطره فلج اطفال به او خورانده شده باشد لازم است به فاصله حداقل يك ماه بعد يك دوز اضافی دريافت نمايد.4) سوءتغذيه نه تنها مانعي براي ايمنسازي نيست، بلكه انجام به موقع آن در اين زمينه لازم ا ست.در افراد مبتلا به هموفیلی و بیماریهای خونریزی دهنده تجویز کلیه واکسنهای تزریقی باید زیر نظر پزشک انجام گیرد.

اسلاید 12: در افراد مبتلا به هموفیلی واکسن هپاتیت ب باید زیر جلد تزریق شود.5) براي هيچ واكسني جز سياه سرفه، محدوديت سنّي وجود ندارد و در صورت عدم سابقه ايمنسازي، بايد مطابق برنامه عمل شود.6) در اختلالات ايمني اوّليه و اكتسابي، مانند لوسمي (سرطان خون) ، واكسن هاي ويروسي زنده و واكسن BCG منع استعمال دارند.7) توصیه می شود همزمان با تزریق واكسن سه گانه یک دوزقطره استامينوفن تجويز و به والدين آموزش داده شود تا در صورت تب یا بیقراری هر 4 ساعت آن را تکرار کنند.

اسلاید 13: 8) اگر بعد از تزريق واكسن سه گانه به كودكان، تب بالاي 40 درجه (آگزیلاری)،گریه مداوم بیش از 3 ساعت که قابل آرام کردن نباشد و يا تشنج ظرف 72 ساعت رخ دهد در نوبت هاي بعدي بايد واكسن دوگانه خردسالان تزريق شود.در مورد کسانی که سابقه تشنج دارند و با مصرف دارو تحت کنترل هستند تزریق واکسن DTP بلا مانع است.9) تزريق واكسن سه گانه دركودكان داراي ضايعات مغزي پيشرونده ممنوع است و بايد به آن ها واكسن دوگانه خرد سالان تزريق كرد.10) فاصله بين نوبت سوّم و چهارم واكسن سه گانه نبايد از 6 ماه كمتر باشد.11) پس از پايان سن 6 سال و 11 ماه و 29 روز، تزريق واكسن سه گانه مجاز نيست و در صورت لزوم بايد به جاي آن واكسن دوگانه بزرگسالان را تزريق كرد.

اسلاید 14: 12) واكسيناسيون نوزاداني كه تعويض خون شده اند، یا خون و فراورده های خونی دریافت کرده اند بايد مطابق جدول ايمنسازي انجام شود.13) برنامه زمان بندي دريافت واكسن در افرادي كه تعويض خون مكرر دارند (مانند بيماران مبتلا به تالاسمي)، مطابق جدول روتین، مي باشد.14) واكسيناسيون شیر خوارانی که درنوزادی به هر علت دچار زردي شده اند، بايد مطابق جدول ايمنسازي، انجام شود.15) در صورتيكه واكسن هاي زنده ويروسي تزریقی به طور همزمان مورد استفاده قرار نگيرند، بايد بين آنها حداقل يكماه فاصله باشد.

اسلاید 15: 16) درصورت تزريق گاماگلوبولين عضلانی به اطفال فاصله تجويز واكسن هاي ويروسي زنده ضعيف شده (بجز واكسن تب زرد و پوليو خوراكي) با گاماگلوبولين و فرآورده هاي خوني، حداقل سه ماه و در مورد گاما گلوبولین وریدی حداقل 6 ماه خواهد بود.17) چنانچه طي 2 هفته بعد از تلقيح واكسن هاي زنده ويروسي (بجز واكسن تب زرد و پوليو خوراكي) به هر علت گاماگلوبولين عضلانی و فرآورده هاي خوني تزريق شود، بايد پس از سه ماه ودر صورت گاما گلوبولین وریدی پس از 6 ماه این واکسنها تکرار شود.

اسلاید 16: 18) تغذيه با هر نوع شير، ازجمله شير مادر، با خوراندن واكسن فلج اطفال مغايرتي ندارد و لازم نيست كه شير، قبل و يا بعد از خوراندن قطره قطع شود. در صورت استفراغ درکمتر از10 دقیقه پس از خوراندن قطره فلج اطفال باید واكسن تکرار شود.قطره فلج اطفال برای افراد بالای 18 سال توصیه نمی شود.19) براي گروه هاي سيّار در مناطق كوهستاني و يا صعب العبور، فاصله واكسيناسيون سه گانه، فلج اطفال، و نوبت هاي اوّل و دوّم هپاتيت B را به يك ماه مي توان كاهش داد.20) نوبت صِفرِ واكسن پوليو بايد هرچه زودتر پس از تولّد تجويز شود، اما اگر به هر دليل، تجويز واكسن در روزهاي اوّل، مقدور نباشد در اوّلين فرصت ممكن، بايد واكسن را تجويزكرد و محدوديت زماني خاصي بين نوبت صفر و نوبت اوّل وجود ندارد.

اسلاید 17: 21) جهت بالا بردن سطح ايمني بزرگسالان در مقابل ديفتري در كليّه موارديكه بايد در بالغين واكسن كزاز تزريق شود، ازجمله در زنان باردار و زنان سنين باروري (49ـ15 ساله)، واكسن دوگانه بزرگسالان، تزريق شود.22) براي حفظ ايمني پس از تزريق پنج نوبت واكسن سه گانه يا دوگانه، واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان بايد هر ده سال يكبار تكرار شود.23) در صورت فقدان كارت ايمنسازي يا سابقه معتبر ايمنسازي، پس ازبررسی کامل ودقیق از جمله حافظه مادردر صورت نیاز واكسيناسيون ادامه یابد.ملاك سابقه معتبر واكسيناسيون، سند معتبري است كه نشان دهنده واكسيناسيون فرد باشد(از قبيل كارت واكسيناسيون، ثبت در دفاتر) .24) براي افراد بالاتر از 15 سال واكسيناسيون جاري BCG توصيه نمي شود.25) در حال حاضر دوز يادآور واكسيناسيون هپاتيت B قابل توصيه نمي باشد.

اسلاید 18: 26) در صورتیكه نوبت هاي قبلي واكسيناسيون هپاتيت B با يكي از دو نوع واكسن پلاسمايي يا نوتركيب (Recombinant) باشد، ادامه واكسيناسيون با نوع ديگر در نوبت هاي بعدي بلامانع است.27) واكسيناسيون هپاتيت B هيچگونه منع مصرفي ندارد حتي اگر فرد HBsAg مثبت نيز باشد.28) در صورتي كه نوزاد از مادر HBsAg مثبت متولد شده باشد، بايد به طور همزمان 5/0 سی سیايمونوگلوبولين اختصاصي هپاتيت B همراه با واكسن هپاتيت B در دو عضله جداگانه در اسرع وقت، و ترجيحا ظرف 12 ساعت پس از تولّد، تزريق شود. در صورت عدم دسترسي به ايمونوگلوبولين اختصاصي، تزريق واكسن هپاتيت B به تنهايي نيز در ساعات اوّليه پس از تولد حدود 70 تا 80 درصد ايمني ايجاد مي كند.

اسلاید 19: 29) اگر پس از تولد و تزریق واکسن هپاتیت ب مشخص شود که نوزاد از مادر HBs Ag+ به دنیا آمده است حداکثر زمان دریافت ایمونوگلوبولین اختصاصی هپاتیت ب یک هفته بعد ازتولد است.نوزادانی که از مادران HBsAg+ متولد شده اند و علاوه بر دریافت نوبت اول واکسن، ایمونوگلوبولین نیزدریافت داشته اند در سن 15-9 ماهگی باید ازنظر HBsAg و HBsAb کنترل شوند و در صورت لزوم مورد پیگیری قرار گیرند.

اسلاید 20:

اسلاید 21: 30) گروه هاي در معرض خطري كه بايد عليه هپاتيت B واكسينه شوند به شرح زير مي باشند : الف ـ كليّه كاركنان شاغل در بخش هاي بيمارستاني و درمانگاه ها كه به نحوي با خون و ترشحات بدن، در تماس هستند شامل : دانشجويان گروه پزشكي، جرّاحان، پزشكان، پرستاران، ماماها، دندانپزشكان، كمك دندانپزشكان، كارشناسان و تكنسين هاي آزمايشگاه هاي تشخيص طبي، بهياران، دانش آموزان بهورزی و مامورين نظافت بخش هاي درماني و آزمايشگاه هاي تشخيص طبي و موارد مشابه.ب ـ در بيماران تحت دياليز و دريافت كنندگان خون و فراورده هاي آن كه به طور مكرّر انجام ميشود (تالاسمي، هموفيلي . . .). دوز واكسن هپاتيت B، دو برابر حد معمول است.

اسلاید 22: ج ـ در صورتي‌كه يكي از اعضاء خانواده، HBsAg مثبت باشد ساير افراد ساكن در منزل (افرادي كه بر سر يك سفره مي نشينند) بايستي عليه هپاتيت B واكسينه شوند. بديهي است كه دستور مصرف واكسن در اين گروه ها نيز نظير افراد در معرض خطر خواهد بود.د ـ كاركنان موسسات نگهداري كودكان عقب افتاده ذهني و خانه سالمندان، كودكاني كه در كانون هاي اصلاح و تربيت، نگهداري مي شوند و كودكان عقب افتاده ذهني.هـ ـ آتش نشان ها، امدادگران اورژانس، زندانبانان، كارشناسان آزمايشگاه هاي تحقيقات جنايي و صحنه جُرم.و – افراد دارای رفتارهای پر خطرجنسی و اعتیاد تزریقی که تحت پیگیری مداوم هستند.ز ـ افراد آلوده به ويروس هپاتيت C كه حداقل يك تست تكميلي مثبت دارند.ح ـ زندانياني كه داراي رفتارهاي پُرخطر هستند و داراي محكوميت بيش از 6 ماه مي باشند.ط – رفتگران شهرداریها

اسلاید 23: در افراد گروه پر خطر، 3 ماه بعد از اخرین دوز، تیتر انتی بادی هپاتیت ب کنترل و اگر کمتر از10 باشد یک دوره کامل بادوز 2 برابر تکرار می شود .سایر کسانی که جزء گروه پرخطر نیستند نیازی به بررسی تیتر ندارند.31) در کودکان HIV مثبت فاقد علامت، واكسیناسیون کاملا ضروری است و طبق برنامه جاری ایمنسازی باید انجام شود اما بهتر است درصورت در دسترس بودن به جای OPV از IPV استفاده شود.32) در افراد مبتلا به ايدز فقط واكسن BCG منع استفاده دارد و استفاده از ساير واكسن هاي برنامه گسترش ايمن‌سازي، بلامانع است.کسانی که در 3 ماهگی وبالاتر BCG دریافت کرده اند و درعرض 72ساعت در محل تزریق واکنش نشان داده اند باید توسط پزشک از نظر سل بررسی گردند.33) هرجا كه خطر خونريزي وجود دارد مثلا در افراد مبتلا به هموفيلي، واكسن هپاتيت B بايد به صورت زير جلدي تزريق شود. در مورد ساير واكسن ها طبق جدول واكسيناسيون در مراكز درماني مجهز و زير نظر پزشك اقدام گردد.34) در زنان باردار، استفاده از واكسن هاي ويروسي زنده (به جز پوليو و تب زرد) ممنوع است به جز مواردی که خطر ابتلا به بیماری بر عوارض آن غالب باشد.

اسلاید 24: 35) در كودكان مبتلا به نقص اولیه سيستم ايمني و كودكان تحت درمان با داروهاي سركوبگر ايمني، نظير كورتيكو استروئيدها و يا كودكان تحت درمان با اشعه و مبتلايان به لوسمي، لنفوم و سرطان ها، استفاده از واكسن پوليو زنده خوراكي ممنوع است و به جاي آن بايد از واكسن كشته شده تزريقي استفاده كرد. 36) در صورتيكه در فواصل دوزهاي يك واكسن، فاصله اي بيش از مقدار توصيه شده ايجاد شود نيازي به شروع مجدد سري واكسيناسيون از ابتدا يا تجويز دوز اضافي نيست و بايستي برنامه ايمن‌سازي را در هر زماني ادامه داد.

اسلاید 25: 37) به علت احتمال آسيب به عصب سياتيك و از سوي ديگر احتمال تزريق داخل بافت چربي و در نتیجه کاهش اثر بخشی واکسن، جهت تزريق واكسن ها نبايد ناحيه سرين مورد استفاده قرار گيرد.38) در كودكان كوچكتر از دو سال تزريق واكسن در ناحيه قدامي خارجي ران و در افراد بالاتر از دو سال در عضله دلتوئيد صورت گيرد.39) در افراد بالاتر از دو سال چنانچه حجم عضله دلتوئید کم باشد تزريق واكسن در ناحیه قدامی – خارجی ران صورت می گیرد.

اسلاید 26: 40) اگر لازم باشد در يك جلسه واكسيناسيون، بيش از يك نوع واكسن تزريق شود بايد در محل هاي جداگانه( حداقل به فاصله 5/2 سانتی متر)ویا در دو سمت انجام شود.41) محل تزريق زير جلدي واكسن ها همانند تزريق عضلاني است.42) واكسن BCG بايد در حد فاصل 3/1 فوقانی و 3/2 تحتانی بازو تزریق شود.43) واكسن هاي حاوي ياور (مانند واكسن سه گانه) را بايد حتما به شكل داخل عضلاني و عميق تزريق كرد. در صورت تزريق زير جلدي يا داخل جلدي اين نوع واكسن ها موجب تحريك موضعي، تشكيل گرانولوم، نكروز بافتي و بروز آبسه استريل مي شود.

اسلاید 27: 44) زنان بارداري كه به مراكز واكسيناسيون جهت تزريق واكسن توام مراجعه مي نمايند بايستي ابتدا سابقه واكسيناسيون آنان مورد بررسي قرار گرفته و در صورت لزوم با توجه به جدول واكسيناسيون نسبت به واكسينه كردن آنان اقدام گردد.45) در مورد خانم هائيكه قصد ازدواج دارند بايستي ابتدا سابقه واكسيناسيون آنان مورد بررسي قرار گرفته و درصورت لزوم با توجه به جدول واكسيناسيون نسبت به واكسينه نمودن آنان اقدام نمود و در صورتیكه با توجه به واكسيناسيون قبلي در دوره حفاظت باشند از واكسينه نمودن، خودداري و فقط مهر تاييديه جهت ارائه به دفاتر ثبت ازدواج صادر گردد.

اسلاید 28:

اسلاید 29: مدت زمان نگهداري واكسن ها پس از باز شدن ويال آن ها در مراكز ارائه خدمات ايمنسازي 1ـ واكسن هاي فلج اطفال، سه گانه، دوگانه، كزاز و هپاتيت B پس از باز شدن ويال در مراكز ارائه خدمات ايمنسازي، در صورتي كه شرايط زنجيره سرما و سِتَروَني حفظ شود، تا پايان تاريخ انقضاء، به شرطی که بیش از یک ماه از زمان بازشدن ویال نگذشته باشد، قابل مصرف است.تبصره : در تيم هاي واكسيناسيون سيّار، ويال واكسن هاي بازشده بايد در پايان كار روزانه دور ريخته شود، ولي ويال هاي باز نشده به شرط رعايت كامل زنجيره سرما بايد در روزهاي بعد در اولوّيت مصرف قرار گيرد.2ـ ويال هاي باز شده MMR و BCG در صورتیكه در عرض 6 ساعت پس از اماده سازی به مصرف نرسد بايد دور ريخته شود.

اسلاید 30: 3ـ هريك از ويال هاي باز شده در شرايط زير بايد بلافاصله دور ريخته شوند: الف ـ اگر شرايط ستروني به طور كامل رعايت نشده باشدب ـ اگر شواهدی دال بر احتمال وجود آلودگي واکسن مانند غوطه ورشدن ویال واكسن پس از باز شدن در يخ آب شده داخل یخدان، وجود ذرات قابل رویت در ویال و یا ترک خوردگی ویال وجود داشته باشد.4ـ چنانچه اين تغييرات در ويال هاي باز نشده مشاهده شود، بايد با حفظ كامل زنجيره سرما، واكسن به رده بالاتر، بازگردانده شود.

اسلاید 31:

اسلاید 32: جدول 8 ـ انواع واكسن ها، مقدار، راه تجويز و شرايط نگهداري آنها 

اسلاید 33:

اسلاید 34: توضيح1ـ واكسن هاي سه گانه، كزاز، دوگانه و هپاتيت B در مقابل يخ زدگي تغيير ماهيت مي دهند، در اينصورت، از مصرف آن بايد جداً خودداري كرد2ـ كليه واكسن ها بايد تا لحظه تجويز در حرارت هاي ذكر شده، نگهداري شوند3ـ حلّال واكسن هاي MMR و BCG در واحد مصرف كننده بايد داخل يخچال نگهداري شود

اسلاید 35: زنجيره سرد واكسن هااز آنجا كه موفقيت تاثير واكسن ها در پيشگيري و كنترل بيماري هاي واجد واكسن، در گرو حفظ خواص واكسن ها تا قبل از مصرف آن ها مي باشد و از طرفي هريك از واكسن ها ممكن است در دماي به خصوصي پايدار بوده و در دماهاي ديگر از خاصيت آن ها كاسته شود لذا اطلاع كافي از زنجيره سرد واكسن ها از اهميت زيادي برخوردار است.اغلب واكسن ها را مي توان در دماي حدود 8-2 درجه سانتيگراد نگهداري كرد و از يخ زدن آنها جلوگيري نمود ولي اين دستور، شامل كليّه واكسن ها نمي شود به طوري كه واكسن آبله مرغان و واكسن زنده ضعيف شده آنفلوآنزا را بايد به طور مداوم در حالت يخ زدگي يعني دماي حدود منهاي 15 درجه سانتيگراد، نگهداري نمود. ضمنا بر اساس بررسي هاي انجام شده در 37-17 درصد موارد، واكسن هاي مصرفي در شرايط زنجيره سرد مناسبي نگهداري نمي شود و اكثراً در دماهاي پائين تر از حدّ لازم، نگهداري مي گردد.

اسلاید 36: لازم به تاكيد است كه ضرر دماهاي خيلي پائين، بيش از دماهاي پائين و حتي از دماهاي بالا نيز بيشتر است به طوري كه اگر واكسن هائي را كه لازم است در دماي 8-2 درجه سانتيگراد نگهداري كنيم در دماي انجماد نگهداري شوند به طور غيرقابل برگشتي از ميزان تاثير آن ها كاسته مي شود.بعضي از واكسن هاي حساس به دماي انجماد، حاوي Adjuvant هاي آلومينيومي هستند كه در تماس با دماي انجماد، رسوب مي نمايد و باعث كاهش تاثير اجوانت و كاهش اثر واكسن مي گردد. البته تغييرات فيزيكي واكسن ها در تماس با دماي انجماد، هميشه قابل رويت و واضح نمي باشد و لذا عدم وجود اين تغييرات، دليل بر سالم بودن واكسن، نمي باشد. بديهي است كه دماي بالاتر از حدّ مجاز نيز باعث كاهش تاثير واكسن ها مي شود ولي اين تاثير معمولا كمتر و تدريجي تر بوده و قابل پيش بيني مي باشد.

اسلاید 37: شرايط نگهداري واكسن ها يخچال و فريزرها بايد از ظرفيت كافي برخوردار بوده در طول سال، دماي مورد نظر را تامين كنند و ضمنا از گذاشتن مواد غذائي در داخل آن ها بايد اكيدا خودداري شود. نكته ديگري كه بايد مراعات شود اينست كه از گذاشتن واكسن ها در كف و اطراف درب اينگونه وسايل بايد احتراز نمود.

اسلاید 38: طبق مصوّبه كميته كشوري ايمنسازي در سال 1383

اسلاید 39:

اسلاید 40: انواع واكسن ها، مقدار، راه تجويز و شرايط نگهداري آن هاشرايط نگهداري در محلمقدار و راه تجويز *ماهيتنام8-2 درجه سانتيگراد  (طبقه مياني يا پاييني يخچال) 5/0 ميلي ليتر، تزريق عضلاني      توكسوئيد كزاز و ديفتري و باكتري كشته شده سياه سرفه     سه گانه         8 -2 درجه سانتيگراد (طبقه مياني يا پاييني يخچال) 5/0 ميلي ليتر تزريق عضلاني      توكسوئيد كزاز و توكسوئيد ديفتري (خردسالان و بزرگسالان)    دوگانه         8 -2 درجه سانتيگراد (طبقه مياني يا پاييني يخچال) 5/0 ميلي ليتر  تزريق عضلاني  توكسوئيد كزاز       كزاز           8 -2 درجه سانتيگراد (طبقه فوقاني يخچال) 05/0 ميلي ليتر داخل جلدي تا زير يك سالگي، 1/0 ميلي ليتر داخل جلدي براي يك سالگي و بالاتر از آن   باسيل كالمت و گِرَن       BCG  8 -2 درجه سانتيگراد (طبقه فوقاني يخچال) 5/0 ميلي ليتر،  زير جلدي      ويروس هاي زنده ضعيف شده  سرخك، اوريون و سرخجهMMR  8 -2 درجه سانتيگراد (طبقه فوقاني يخچال) قطره خوراكي   ويروس هاي سه گانه زنده ضعيف شده    <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]-->فلج اطفال  8 -2 درجه سانتيگراد  (طبقه فوقاني يخچال) 5/0 ميلي ليتر، زير جلدي يا عضلاني    ويروس كشته شده        8 -2 درجه سانتيگراد (طبقه مياني يا پاييني يخچال) براي كودكان زير ده سال 5/0 ميلي ليتر، براي افراد بالاي ده سال. يك ميلي ليتر، و براي بيماران دياليزي و تالاسمي و ... دو ميلي ليتر تزريق عضلاني    آنتي‌ژن سطحي ويروس  هپاتيت