اپیدمیولوژی کزاز

اپیدمیولوژی کزاز

اسلاید 1: اپيدميولوژي كزازتعريف و اهميت بهداشتي كزاز نوعي بيماري دستگاه اعصاب (نرولوژيك) است كه با افزايش تون و گرفتگي هاي (اسپاسم) عضلات مشخص مي شود. اين اسپاسم ها بعضا موجب صدمات جدّي نظير شكستگي دنده ها و مهره ها و خفگي شده و ممكن است با محرّك هائي نظير نسيم، حركت ناگهاني، صدا، نور، سرفه . . . بروز نمايند.

اسلاید 2: عامل سببيكلوستريديوم تتاني، باسيل گرم مثبت بي هوازي متحرّك مولّد اسپوري است كه به فراواني، در خاك و مدفوع حيوانات اهلي و انسان يافت مي شود و اسپورهاي آن را مي توان از گرد و خاك، البسه و از محيط خشك اطراف، به فرم قابل زيست، پس از سال ها كشف نمود. اين اسپورها و توكسين باسيل، مي توانند واكسن ها، سرم ها و نخ بخيه (كات گوت) را نيز آلوده نمايند. وفور اين باكتري در نواحي پُرجمعيت و در آب و هواي گرم و مرطوب و در خاك غني از مواد آلي، بيشتر است و شكل رويشي كلوستريديوم تتاني، نسبت به حرارت، بسياري از مواد ضدعفوني كننده و آنتي بيوتيك ها و مخصوصا پني سيلين، حساس است ولي اسپورهاي آن نسبت به عوامل ضدعفوني كننده فيزيكي و شيميائي، شديدا مقاوم بوده به طوري كه در اتوكلاو 121 درجه سانتي گراد به مدت 15-10 دقيقه زنده مي ماند. در صورتي كه حيواناتي نظير اسب و گاو و فضولات آن ها در محيط وجود داشته باشند ميزان كلوستريديوم تتاني، در دستگاه گوارش انسان و در محيط زيست، افزوده مي شود.

اسلاید 3: دوره نهفتگي دوره نهفتگي كزاز در حدود 14 روز و دوره شروع آن در حدود 6 روز است. دوره نهفتگي عبارت است از فاصله ورود باسيل به بدن و بروز اوّلين قفل شدگي فك (تريسموس) و دوره شروع، عبارتست از فاصله اوّلين تريسموس تا اوّلين اسپاسم عمومي. در صورتي كه دوره نهفتگي، كمتر از 9 روز و دوره شروع كمتر از 48 ساعت باشد، حمله بيماري، شديدتر خواهد بود. ضمنا هرچه فاصله محل زخم و سيستم اعصاب مركزي بيشتر باشد دوره نهفتگي نيز افزون تر و در صورتي كه زخم، مركزي و يا بر روي سروگردن قرار داشته باشد دوره نهفتگي، كوتاه تر مي باشد به طوري كه دوره نهفتگي، در كزاز مغزي (سِفاليك)، در حدود 2ـ1 روز است و پيش آگهي بدي نيز دارد.دوره نهفتگي متوسط كزاز نوزادان در حدود 6 روز است ولي مي تواند از 3 تا 28 روز، متغير باشد و در مواردي كه اين دوره، كوتاه است تا 80% موجب مرگ نوزادان مي گردد

اسلاید 4: سير طبيعي معمولا اوّلين و شايع ترين تظاهر باليني اختصاصي كزاز، تريسموس است كه باعث قفل شدگي فك مي گردد. در اشخاصي كه از بيماري، جان سالم به در مي برند داغي باقي نمي ماند و بهبودي آن ها كامل است. ضمنا ميزان مرگ ناشي از كزاز، در نوزادان، بيشتر از سالمندان و در سالمندان بيشتر از جوانان 20ـ10 ساله است و حدود 75-60% موارد مرگ ناشي از بيماري، در هفته اوّل كزاز، رخ مي دهد و بيشتر در اثر آسپيراسيون و عفونت ريوي، حاصل مي شود. 

اسلاید 5: عوامل موثردر پيش آگهي ·        سنين نوزادي و سالمندي ·        دوره نهفتگي و دوره شروع كوتاه ·        تب و افزايش شديد دماي بدن (هيپرپيركسي) ·        كزاز نوع سفاليك پيش آگهي بدي دارد. در صورتي كه نوع موضعي از پيش آگهي خوبي برخوردار مي باشد.ضمنا پيش آگهي كزاز موضعي بهتر از نوع عمومي است و در صورتي كه آنتي توكسين در خلال دوره نهفتگي و يا اوائل بيماري، تجويز شود ممكن است بيماري خفيف تري ايجاد شود.

اسلاید 6: وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري كزاز، در سراسر جهان روي مي دهد و عليرغم وجود واكسن كارساز، هنوز همه ساله لااقل يك ميليون نفر در سطح جهان، قرباني اين بيماري مي شوند كه نيمي از آنان را نوزادان، تشكيل مي دهند. شيوع آن در كشورهاي در حال توسعه، بيشتر است. به طوري كه در اين مناطق، گاهي كزاز نوزادان، عامل بيش از 10% مرگ و مير دوره نوزادي مي باشد و در مناطقي نظير اروپا و آمريكاي شمالي كه از نظر اقتصادي، پيشرفته اند اين بيماري بطور كلّي، نادر است، زيرا سطح بهداشت مردم بالاتر مي باشد و مصون سازي افراد در سطح وسيعي انجام مي شود و در اين كشورها كزاز نوزادان، تقريبا ريشه كن شده و كزاز، بيشتر به صورت بيماري سالمندان در آمده است زيرا در اين سنين، پاسخ موضعي نسبت به عفونت كاهش يافته و مصونيت آن ها نيز نقصان پيدا كرده است.

اسلاید 7: توضيح بيشتري در مورد كزاز نوزادان كزاز نوزادي (NT) عاملي است كه موجب مرگ و مير دوره نوزادي در بسياري از نقاط جهان مي شود و در ميان بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن رتبه دوم را نسبت به سرخك به عنوان يكي از علل مرگ و مير كودكان، به خود اختصاص داده است. اين بيماري يكي از معضلات مهم بسياري از كشورهاي در حال پيشرفت را تشكيل مي دهد زيرا در اين ممالك امكانات زايشگاهي و مصون سازي بر ضد كزاز بنحو مطلوبي وجود ندارد و ميزان مرگ ناشي از كزاز نوزادان، گاهي به 60-2 نفر در هر يك هزار نوزاد زنده مي رسد. اكثر نوزادان مبتلا به كزاز در خارج بيمارستان، از مادران غير ايمن و در شرايط غير بهداشتي، متولد مي گردند و بيشترين موارد مرگ ناشي از كزاز نوزادان در سال 92 مربوط به منطقه جنوب شرقي آسيا بوده كه حدود 40 درصد كل موارد را تشكيل مي داده است. اسپورهاي كلوستريديوم تتاني، معمولا پس از زايمان در اثر بريدن، بستن يا پوشاندن بند ناف با وسايل و مواد آلوده، وارد ناف نوزاد مي گردند و پس از ژرميناسيون و توليد توكسين، باعث ايجاد بيماري مي گردند و در صورتي كه طول قسمت باقي مانده بندناف كوتاه تر باشد احتمال بروز كزاز بيشتر خواهد بود.

اسلاید 8: وضعيت بيماري در ايران طي مطالعه اي كه بر روي 382 بيمار مبتلا به كزاز در اصفهان صورت گرفته است مشخص شده است كه 297 نفر (8/77%) از نقاط روستائي و 85 نفر (2/22%) از مناطق مختلف شهر اصفهان بوده اند و نسبت مذكّر به مونث، 1:2 بدست آمده است. در اين مطالعه همچنين مشخص شده است كه كاربرد درمان هاي خانگي نظير استفاده از فضولات دام بر روي زخم ها، سوراخ كردن گوش، اقدام به سقط جنين و ختنه با وسايل غير بهداشتي در پسران از عوامل مهم ابتلاء به كزاز در مناطق روستائي، بوده است كه معرف عدم آگاهي به مسائل بهداشتي و احتياج به آموزش بهداشت بين افراد روستائي مي باشد.در مطالعه ديگري كه بر روي پرونده هاي هفت ساله بيمارستان امام خميني تهران صورت گرفته است مشخص گرديده كه 84 درصد بيماران، مذكّر بوده اكثرا با فضولات دامي تماس داشته و شغل اغلب آن ها كشاورزي يا دامداري بوده است.

اسلاید 9: طي مطالعه ديگري كه در بيمارستان لقمان حكيم تهران صورت گرفته است 7/87 درصد بيماران را افراد مذكر تشكيل مي داده اند، ضمنا بررسي سرولوژيك نمونه هاي سرمي ارسالي به انستيتو رازي حصارك، نشان داده است كه حدود 79 درصد زنان بررسي شده، داراي آنتي بادي محافظت كننده ضد كزاز، در سرم خود بوده اند و طي مطالعه ديگري كه در سال 1366 بر روي 712 نفر از رزمندگان جنگ تحميلي ايران و عراق، به منظور بررسي سطح ايمني كزاز صورت گرفته است مشخص گرديده كه 6/91 درصد افراد واكسينه، مصون گرديده اند و فقط در 4/8% آن ها مصونيتي ايجاد نشده است. با اين وجود ميانگين عيارآنتي بادي در افراد مصون، 25 برابر بيشتر از حداقل آنتي بادي حفاظتي، بوده است.

اسلاید 10: وضعيت كزاز نوزادان در ايران حذف كزاز نوزادان توسط سازمان جهاني بهداشت، مورد هدف قرار گرفته است و خوشبختانه سال ها است كه كزاز نوزادي در جمهوري اسلامي ايران به مرحله حذف (Elimination) رسيده است.روند زماني اين بيماري در آب و هواي گرم و در مناطق روستائي كه از نظر كشاورزي، غني هستند شيوع بيشتري دارد و در آب و هواي معتدل شيوع آن كمتر است و حدود 60% موارد بيماري از اواسط بهار تا اواخر تابستان بروز مي نمايد.

اسلاید 11: تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعي شيوع بيماري و ميزان مرگ و مير ناشي از آن در سنين نوزادي و در افراد بيش از 50 ساله بيشتر از ساير سنين است. از علل شيوع كزاز نوزادي، مي توان به زايمان در شرايط غيربهداشتي، قطع بندناف با وسايل آلوده، پوشاندن بندناف با پارچه آلوده، اقدامات سنتي منسوخ نظير استفاده از كودهاي حيواني جهت پوشاندن بندناف و ختنه نوزادان با وسايل غيراستريل، اشاره نمود.شيوع بيماري در جنس مذكّر به مراتب بيشتر است و گرچه مردان بيشتر، در معرض تماس با مخازن عفونت، مي باشند ولي اختلاف توزيع جنسي در بين نوزادان نيز مشاهده مي شود و به نسبت 5/2 به 1 مي باشد.

اسلاید 12: تاثير عوامل مساعد كننده گاهي كزاز به دنبال عمل جراحي، آزمون هاي پوستي و تزريقات رخ مي دهد. اين بيماري در بين معتادان شيوع بيشتري دارد و اين امر شايد به اين خاطر باشد كه هروئين و بعضي مواد ديگر، پتانسيل اكسيد ـ احيا را در محل تزريق، به شدّت كاهش مي دهد و محيط را جهت رشد ميكروب آماده مي كند. لازم به ذكر است كه گاهي اپيدمي هاي محدودي در اثر ختنه با وسايل آلوده رخ مي دهد. اسپورهاي باسيل كزاز را در هروئين نيز يافته اند. يكي از گونه هاي ميكروبي شايعي كه از زهر مار زنگي (Rattlesnake Venom) يافته اند گونه هاي كلوستريديوم است و لذا در مار گزيدگي، نيز بايستي احتمال بروز بيماري كزاز در نظر باشد.

اسلاید 13: حساسيت و مقاومت در مقابل بيماري به نظر مي رسد كه حساسيت افراد مختلف، نسبت به بيماري كزاز، يكسان نباشد زيرا در سرم بعضي از اشخاصي كه هيچ گونه سابقه اي از دريافت توكسوئيد را ذكر نمي كنند آنتي توكسين كزاز را با ميزان محافظت كننده اي يافته اند. نوزاداني كه از مادران ايمن، متولّد مي شوند داراي مصونيت انفعالي مي باشند و به كزاز نوزادان، مبتلا نمي گردند ولي ابتلاء به كزاز، باعث ايجاد مصونيت، نمي شود و لذا افرادي كه پس از ابتلاء، جان سالمي به در مي برند لازم است عليه بيماري، واكسينه شوند تا در مقابل ابتلائات بعدي، مصون گردند.

اسلاید 14: منابع و مخازن، نحوه انتقال ودوره قابليت سرايت مخزن اصلي كلوستريديوم تتاني را خاك، تشكيل مي دهد. اين ميكروارگانيسم، ضمناً بخشي از فلور طبيعي مدفوع حيوانات، مي باشد و لذا باسيل ها و اسپورهاي موجود در مدفوع حيوانات، به محيط خارج، راه يافته و باعث آلودگي خاك مي شوند و زماني كه طي حوادث و سوانح مختلف، اين گونه خاك ها با زخم هاي باز انسان، تماس يابند باعث ورود اسپورها به موضع و ايجاد كزاز، مي شوند. همچنين از طريق ختنه با وسايل آلوده و پوشاندن بندناف با فضولات حيوانات يا مواد آلوده ديگر كه در بعضي از جوامع مرسوم است، نيز منتقل مي شود ولي از انساني به انسان ديگر، قابل انتقال نمي باشد. لازم به ذكر است كه اجسام خارجي و يا بافت هاي نكروزه، شرايط را براي رشد باسيل كزاز، مساعد مي نمايد.

اسلاید 15: پيشگيري و كنترل پيشگيري اوليه به منظور حفظ افراد سالم واكسيناسيون، عليه بيماري كزاز، در واقع ضرورتي عام و كلي است و در حقيقت مصون سازي، تنها راه حذف كزاز، به عنوان مسئله اي مهم، در بهداشت عمومي به حساب مي آيد. بدون شك مصون سازي با واكسن كزاز، ايمني قابل توجهي ايجاد مي نمايد به طوري كه مي توان ادعا نمود در افرادي كه به نحو كاملي عليه كزاز واكسينه شده اند اين بيماري عارض نخواهد شد زيرا ميزان بروز آن در اين افراد كمتر از چهار نفر در هر يك صد ميليون نفر مي باشد.

اسلاید 16: جهت حصول مصونيت موثر، بايستي حداقل سه تزريق توكسوئيد صورت گيرد كه در اين صورت، آنتي بادي ضد كزاز، به مدت 10ـ5 سال در بدن افراد واكسينه يافت خواهد شد. لذا در صورتي كه فرد واكسينه، دچار زخم نشود مي توان هر ده سال يك بار، يك نوبت توكسوئيدكزاز، به عنوان يادآور، تزريق نمود ولي اگر فرد كاملا ايمني در معرض ابتلاء به كزاز قرار گيرد و به مدت پنج سال يا بيشتر، از آخرين تزريق توكسوئيد، گذشته باشد ديگر فاصله ده ساله، قابل اعتماد نخواهد بود و لازم است يك نوبت توكسوئيد به عنوان يادآور، دريافت نمايد. البته در رابطه با آسيب هاي شديد و تخريب وسيع نسوج كه نسج برداري (دبريدمان) كامل آن ها امكان پذير نبوده و مدّت بيش از يك سال، از آخرين نوبت توكسوئيد مي گذرد لازم است يك نوبت توكسوئيد يادآور، تزريق شود و لازم به ذكر است كه براساس اطلاعات موجود، يك نوبت توكسوئيد يادآوري كه حتي به فاصله 19 سال بعد از واكسيناسيون كامل، تزريق گردد مي تواند به سرعت، عيار آنتي توكسين را به مقدار كافي، در خون، افزايش دهد. 

اسلاید 17: واكسيناسيون اطفال بطور معمول بايستي مصون سازي كليه نوزادان در فاصله 3-1 ماهگي شروع شود و واكسن كزاز همراه با واكسن ديفتري و سياه سرفه به آن ها تزريق گردد. واكسن سه گانه را در كودكان زير 7 سالي كه در موعد مقرر، مراجعه كرده باشند در زمان مراجعه (2 ماهگي)، 2 ماه بعد از اوّلين تزريق، 2 ماه بعد از دوّمين تزريق، 12-6 ماه بعد از سومين تزريق و 6-4 سالگي. ضمنا 16-14 سالگي به صورت واكسن دوگانه بزرگسالان و تكرار آن هر 10 سال يك بار و بالاخره در كودكان بالاتراز هفت ساله اي كه در موعد مقرر، مراجعه نكرده اند يك نوبت در اولين مراجعه، نوبت دوم 2 ماه بعد، نوبت سوم 2 ماه بعد از دوّمين مراجعه، نوبت چهارم 12ـ6 ماه بعد از سومين مراجعه و نوبت پنجم 10 سال بعد از چهارمين مراجعه تزريق مي گردد و بديهي است كه هر كدام از نوبت هاي واكسن سه گانه اي كه مصادف با سن بالاتر از 6 سالگي تمام باشد بايستي از واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان (Td) و در صورت بروز تب و تشنج در اطفال، بايد از واكسن دوگانه اطفال (TD) استفاده شود. 

اسلاید 18: واكسيناسيون بالغين براي واكسيناسيون بالغين از 2 دوز واكسن دوگانه بالغين (Td) به فاصله شش هفته، استفاده نموده، يك دوز يادآور نيز پس از يك سال، تزريق و سپس هر ده سال يك بار واكسن يادآور، زده مي شود. لازم به ذكر است كه در زنان حامله، به فاصله اوّلين مراجعه، يك ماه بعد، شش ماه بعد، يك سال بعد و يك سال بعد از آن تزريق مي شود و از نوبت اوّل به بعد مصونيتي معادل 80% و 95% و 99% و 99% به ارمغان مي آورد.

اسلاید 19: واكسيناسيون ناكامل كليه بيماران مجروحي كه بطور كامل مصون‌سازي نشده ولي يك يا 2 دوز واكسن دريافت نموده اند بايستي سريعاً يك بار ديگر نيز واكسينه شوند و طبق يك برنامه تنظيمي در آينده بطور كامل، عليه بيماري ايمونيزه گردند. در افرادي كه كاملا ايمونيزه شده اند آنتي توكسين محافظت كننده ضدكزاز تا ده سال وجود خواهد داشت با اين حال در صورتي كه زخم حاصله جزو گروه ضايعات مستعد به كزاز بوده بيش از پنج سال از تزريق آخرين واكسن گذشته باشد بايستي يك دوز يادآور ديگر نيز تزريق شود. ضمنا در افرادي كه بطور كاملي ايمونيزه شده اند در موقع بروز انواع زخم ها نيازي به تزريق ايمونوگلوبولين ضد كزاز نمي باشد. قابل تاكيد است كه ابتلاء به كزاز، موجب بروز مصونيت نمي شود و لذا كساني كه از بيماري كزاز، جان سالم به در مي برند از دريافت واكسن، معاف نبوده، بهتر است به فاصله يك ماه بعد از تشخيص بيماري، واكسيناسيون كزاز در آن ها آغاز گردد.

اسلاید 20: زمان بروز مصونيت زماني كه توكسوئيد و آنتي توكسين، بطور همزمان مصرف شوند، عليرغم تداخل مختصري كه در بروز ايمني فعال، عليه بيماري ايجاد مي شود ميزان پادتن فعال، معمولا در عرض 10-8 روز پس از تزريق دوّمين دوز واكسن به حد محافظت كننده مي رسد. تزريق همزمان واكسن و آنتي توكسين افراد غير واكسينه اي كه داراي شرايط دريافت ايمونوگلوبولين ضد كزاز هستند مي توانند بطور همزمان با دريافت ايمونوگلوبولين و واكسن (هر يك در يك كفل) عليه اين بيماري مصون شوند. 

اسلاید 21: ميزان تاثير واكسن كزاز در حقيقت در افرادي كه بطور كامل واكسينه شده باشند عارض نخواهد شد و ميزان بروز آن در اين افراد كمتر از چهار نفر در هر يكصد ميليون نفر مي باشد. عوارض واكسن واكنش نسبت به توكسوئيد، شايع نيست و بيشتر در افرادي بروز مي كند كه چندين بار اين واكسن را دريافت كرده باشند. واكنش موضعي شامل تورّم قرمزي، درد و تب، حدود چند ساعت پس از تزريق واكسن، عارض مي شود و يادآور "پديده آرتوس" مي باشد. گرچه اين گونه واكنش ها در 30% دريافت كنندگان واكسن كه قبلا نيز واكسينه شده اند بروز مي كند ولي عوارض حاصله چندان شديد نمي باشد و تنها در كمتر از 3/0% موارد باعث ناتواني بيمار به مدت يك روز يا بيشتر مي گردد.هيپرسانسيتيويته تاخيري، نسبت به توكسوئيد كزاز در حدود 7-6 روز پس از تزريق واكسن به صورت بروز درد، ناراحتي و تحريك موضعي در محل تزريق نيز ديده شده است، اين پديده شبيه واكنش نسبت به توبركولين است و بطور كلي با واكنش كهيري سريع، متفاوت مي باشد.

اسلاید 22: اقدامات ساده اي كه باعث جلوگيري از آلودگي زخم مي شوند و يا زخم هاي آلوده را پاك مي نمايند مي توانند در پيشگيري از بروز كزاز، تاثير بسزائي داشته باشند. نمونه بارز آن تاثيري است كه توجّه به درمان باقي مانده بندناف، بر روي شيوع كزاز نوزادان دارد و خود دليل خوبي است جهت اثبات موثر بودن اقدامات بهداشتي ساده، در پيشگيري از بروز اين بيماري.اقدام جراحي پيشگيرنده، يعني برداشتن تمامي نسوج مرده و اجسام خارجي از داخل زخم، نه تنها مواد حامل اسپور را از سر راه، بر خواهد داشت بلكه امكان فراهم شدن شرايط بي هوازي لازم، جهت رشد اسپورها را نيز از بين خواهد برد.

اسلاید 23: ايمونيزاسيون پاسيو (انفعالي) مصون سازي انفعالي، عليه بيماري كزاز با تزريق آنتي توكسين ضدكزاز مي تواند زندگي بسياري از انسان ها را نجات دهد و تجارب آزمايشگاهي انجام شده بر روي حيوانات، نشان مي دهد كه تزريق آنتي توكسين، بلافاصله بعد از تلقيح باسيل كزاز مي تواند مانع پيدايش بيماري بشود.در انسان، تزريق ايمونوگلوبولين ضد كزاز (TIG) عدم وقوع كزاز را تضمين نمي كند به طوري كه بر اساس مطالعاتي كه در آمريكا صورت گرفته 5% مبتلايان به كزاز آنهائي هستند كه در موقع آسيب ديدن بدن، ايمونوگلوبولين ضدكزاز هم دريافت نموده اند. آنتي توكسيني كه در خلال دوره نهفتگي، يا اوائل بيماري تجويز شود در واقع بر توكسين تثبيت (فيكس) نشده، موثر واقع مي شود و ممكن است بيماري را تحت تاثير قرار دهد.جهت ايمنسازي انفعالي، مي توان از ايمونوگلوبولين انساني و يا سرم ضد كزاز اسبي استفاده نمود ولي مصرف ايمونوگلوبولين انساني به دلايل زير ترجيح دارد :

اسلاید 24: 1ـ آنتي توكسين انساني، نسبت به نوع اسبي، تمايل كمتري به تشكيل كمپلكس هاي ايمني كه سريعا دفع مي گردند، دارد.2 ـ واكنش هاي آنافيلاكتيك شديد و كشنده اي كه گاهي به دنبال تزريق سرم اسبي بروز مي نمايد با آنتي توكسين انساني، بي نهايت نادر بوده و در مورد اخير، به هيچ وجه نيازي به آزمون قبل از تزريق نمي باشد و مي توان با خيال راحت آن را تزريق نمود. با اين حال توصيه شده است كه در موقع تزريق آنتي توكسين حيواني يا انساني، بايستي آدرنالين نيز در دسترس باشد.3 ـ مصونيت ناشي از سرم اسبي، گرچه معادل مصونيت حاصله از ايمونوگلوبولين ضدكزاز انساني است ولي مدت آن كوتاهتر، يعني نوع انساني 30 روز و اسبي 10ـ7 روز است.ايمونوگلوبولين ضدكزاز را بايد تنها براي زخم هاي وسيع و آلوده به كار برد و در زخم هاي تميز و سطحي، كاربرد آن موردي ندارد. تزريق عضلاني به موقع 250 واحد (يك ويال) TIG مصونيتي به مدت چهار هفته ايجاد خواهد كرد.

اسلاید 25: يك دوز واحد ايمونوگلوبولين ضدكزاز، در تمامي موارد و ازجمله پس از ابتلاء به زخم هائي كه بيشتر از 24 ساعت از بروز آن ها گذشته باشد در افرادي كه يك يا دو نوبت واكسن دريافت نموده اند نيز كافي به نظر مي رسد ضمنا مقدار توصيه شده سرم اسبي، معادل 1500 واحد است كه پس از تست، به صورت عضلاني مصرف مي گردد. ايمونوگلوبولين كزاز انساني را بايد در دماي 8 -4 درجه سانتيگراد نگهداري نمود.مصرف آنتي بيوتيك ها جهت مبارزه با عفونت محل زخم، لازم است ولي تاثيرآن در پيشگيري از بيماري كزاز مسئله مورد بحثي است. پني سيلين، باعث از بين بردن كلوستريديوم هاي در حال رشد، مي گردد ولي هيچ گونه تاثيري بر اسپورها يا توكسين ترشح شده در محل زخم ندارد، لذا فقط از تكثير كلوستريديوم ها جلوگيري مي نمايد و بنابراين پيشگيري قابل اطمينان، تنها بوسيله ايمنسازي قبلي و تميز كردن زخم هاي آلوده حاصل مي شود در صورت يافتن كانون عفوني، بايستي اندكي پس از تجويز آنتي توكسين، اقدام به دبريدمان جراحي نمائيم تا توكسيني كه در حين عمل جراحي وارد جريان خون مي شود بوسيله آن خنثي گردد، البته در بالغ بر 20% موارد، كانون اوّليه را نمي توان يافت. در مواقعي كه نمي توان راه ورود باسيل به بدن را يافت شايد بتوان گفت باكتري از طريق سيستم گوارش و يا استنشاق، وارد بدن شده است.

اسلاید 26: حداقل به دو طريق مي توان از بروز كزاز نوزادان جلوگيري به عمل آورد. يكي توسعه زايشگاه ها و ارتقاء سطح بهداشت مردم و ديگري مصون سازي زناني كه در سنين باروري هستند و مخصوصا آن هائي كه حامله نيز مي باشند.در سال 1989 WHO تصميم گرفت كزاز نوزادان را در سراسر جهان حذف كند. در سال 1993، زماني كه ميزان برآورد كلّي مرگ 5/6 مورد در 1000 نوزاد زنده هدف WHO با كاهش بروز به كمتر از يك مورد در 1000 تولد زنده در كشور، تعيين كرد و موفقيت اين برنامه را در عرض مدت كوتاهي مشاهده نمود.پادتن هاي ضد كزاز موجود در خون مادر از طريق جفت عبور مي كنند و با ورود به بدن جنين باعث ايجاد مصونيت غيرفعال و موقتي در چند ماه اوّل بعد از تولّد مي شوند و لذا براساس شواهد موجود، ايمن‌سازي فعال مادران در اوائل دوران حاملگي، بطور چشمگيري موجب كاهش ميزان بروز كزاز نوزادان گرديده است. 

اسلاید 27: ايمن‌سازي زنان حامله به منظور پيشگيري كزاز نوزادان 1) بايد كليه زنان حامله غيرايمن را با تزريق دو نوبت واكسن كزاز به فاصله چهار هفته واكسينه نمود. البته بايد برنامه واكسيناسيون را طوري تنظيم كرد كه دوّمين نوبت واكسن، حداقل به فاصله دو هفته قبل از زايمان، تزريق گردد تا فرصت براي توليد پادتن كافي وجود داشته باشد. ضمنا جهت حصول مصونيت كامل در زنان حساس، توصيه شده است سوّمين نوبت واكسن را در خلال حاملگي بعدي تزريق نمايند و در صورتي كه زنان حامله، فقط دو نوبت واكسن كزاز را دريافت نمايند مقدار آنتي توكسيني كه در بدن آن ها توليد مي شود جهت پيشگيري از بروز كزاز نوزاداني كه تا چهل ماه بعد از آن متولّد مي گردند كافي خواهد بود.2) در زناني كه قبلا عليه كزاز واكسينه نشده اند بايد حداقل، پنج نوبت واكسن كزاز تزريق گردد. به اين ترتيب كه نوبت اوّل، دوّم و سوّم، به نحوي كه ذكر شد و نوبت چهارم و پنجم يا به فاصله يك سال و يا در خلال حاملگي هاي بعدي، تزريق شود. زيرا طبق مطالعات انجام شده اين پنج نوبت واكسن براي دوران بچه زائي آنان كفايت مي نمايد. شايان ذكر است كه طبق برنامه ايمن‌سازي مصوب كميته كشوري ايمن‌سازي، در جمهوري اسلامي ايران، براي مصون سازي زنان حامله و زنان در سنين باروري از واكسن دوگانه بزرگسالان، استفاده مي شود.

اسلاید 28:

اسلاید 29:

اسلاید 30: 44) زنان بارداري كه به مراكز واكسيناسيون جهت تزريق واكسن توام مراجعه مي نمايند بايستي ابتدا سابقه واكسيناسيون آنان مورد بررسي قرار گرفته و در صورت لزوم با توجه به جدول واكسيناسيون نسبت به واكسينه كردن آنان اقدام گردد.45) در مورد خانم هائيكه قصد ازدواج دارند بايستي ابتدا سابقه واكسيناسيون آنان مورد بررسي قرار گرفته و درصورت لزوم با توجه به جدول واكسيناسيون نسبت به واكسينه نمودن آنان اقدام نمود و در صورتیكه با توجه به واكسيناسيون قبلي در دوره حفاظت باشند از واكسينه نمودن، خودداري و فقط مهر تاييديه جهت ارائه به دفاتر ثبت ازدواج صادر گردد.

اسلاید 31: پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي افراد بيمار و جلوگيري از بروز عوارض اين بيماران براي اطرافيان خود، مُسري نمي باشند و لذا نيازي به جدا سازي آن ها نيست ولي از آنجا كه ممكن است محرّك هاي محيطي مختلف باعث بروز يا تشديد حملات تشنجي در آنان گردد لازم است در اطاق آرامي بستري و مورد معالجه، قرار گيرند.پيشگيري ثالثيه، به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگيرشدن بيماردر صورتي كه بيماران، جان سالمي بدر ببرند معمولا با عارضه پايداري مواجه نمي شوند و لذا نيازي به پيشگيري ثالثيه، نمي باشد.