اپیدمیولوژی بالینی (انواع مطالعات)

اپیدمیولوژی بالینی (انواع مطالعات)

اسلاید 1: اپیدمیولوژی بالینی مبحث: انواع مطالعاتباسمه تعالی

اسلاید 2: Epidemiologic reasoningTo determine whether a statistical association exists between a presumed risk factor and diseaseRisk Factor: Antecedents of adverse health outcomes that remain associated with the outcomes after adjustments for measured potential confounders (Greenland et al, Epidemiology 2004;15:529-535)

اسلاید 3: چند مثال -گزارش يك مورد فلج اطفال - - بررسي ميزان شيوع علائم مختلف حسي و حركتي MS - توزيع گروههاي خوني در ميان مردان و زنان - درصد سني جمعيت - بررسي علل مرگ ومير كودكان زير يك سال - مقايسه احتمال رد بيوند مغز استخوان در افراد با و بدون سابقه گرفتن فراورده هاي خوني - مقايسه اثر درمان طبي و جراحي شريان كرونر در بيماري ايسكميك قلبي بايدار

اسلاید 4: Types of StudiesPrimary StudiesSecondary Studies

اسلاید 5: Primarysecondary(review article)NarrativesystematicTYPES OF STUDIESDescriptive Analytic

اسلاید 6: Reviews (Overviews) Narrative reviews Systematic reviews & Meta-analyses Guidelines Decision analyses Economic analyses Secondary studies

اسلاید 7: Review articlesTraditional Review Articles (Narrative Review)Systematic Review (Meta-analysis)

اسلاید 8: *A systematic review is an overview of primary studies *A meta-analysis is a mathematical synthesis of results of two or more primary studies *Although meta-analysis can increase the precision of a result, it is important to ensure that the methods used for the review were valid and reliable

اسلاید 9: انواع مطالعه‌هاگزارش موردي بيمار (Case Report)سری‌هاي بيماران (Case Series)مطالعه‌هاي مقطعي (Cross Sectional Studies)مطالعه‌هاي اكولوژيك (Ecologic Studies)مطالعه‌هاي مورد شاهدي (Case Control Studies)مطالعه‌هاي هم‌گروهي (Cohort Studies)مطالعه‌هاي تجربي (Experimental Studies)مطالعه‌هاي شبه‌تجربي (Quasi-Experimental Studies)كارآزمايي‌هاي باليني (Clinical Trials)كارآزمايي‌هاي جامعه‌اي (Community Trials)

اسلاید 10: Hierarchy of Study TypesDescriptiveCase reportCase seriesEcologicCross sectionalAnalyticObservationalCross sectionalCase-controlCohort studiesExperimentalClinical trialsField trialsCommunity trialsStrength of evidence for causality between a risk factor and outcome

اسلاید 11: 11Descriptive studiesPopulations Ecologic studies Individualscase reports, case-series, cross-sectionalAnalytical studiesObservational studiesCross-sectionalCase-control studiesCohort studiesIntervention studies Clinical trialsField trialsCommunity trialsExperimental (animals)

اسلاید 12: 12انواع مطالعاتتوصيفي(Descriptive)تحليلي(Analytic)مداخله اي(Interventional)مشاهده اي(Observational)كارآزمايي بالينيكارآزمايي اجتماعيكارآزمايي ميدانيمقطعيمورد شاهديكوهورتاكولوژيكCase ReportCase Series

اسلاید 13: تقسيم‌بندي مطالعه‌هامطالعه‌هاي توصيفيمطالعه‌هايي هستند كه پژوهشگر تنها وضعيت يك متغير را بررسي كرده يا وضعيت چند متغير را بدون درنظر گرفتن ارتباط آنها با يكديگر بررسي مي‌كند.مطالعه‌هاي تحليليمطالعه‌هايي هستند كه پژوهشگر به ارتباط بين دو يا چند متغير پرداخته و هدف تعيين اين ارتباط است.

اسلاید 14: Epidemiological study designsObservational studies1- Descriptive Patterns and frequency of disease 2- Analytical Determinants and risk of diseaseInterventional studies

اسلاید 15: مطالعه‌هاي توصيفيتعيين سير طبيعي بيماري سيفيليس.تعيين شيوع اختلالات رواني در كشور.تعيين مدت زمان زند‌گي بدون عود در بيماران مبتلا به سرطان لنفوبلاستيك حاد به‌دنبال شيمي‌درماني تركيبي سه‌دارويي.

اسلاید 16: مطالعه‌هاي تحليليبررسي عوامل موثر بر پراكند‌گي اختلالات رواني در كشور.بررسي ارتباط ميزان شيوع خودكشي با مذهب غالب در ايالت‌هاي كشور پروس.تعيين ارتباط استفاده از تلفن همراه با تومورهاي مغزي.تعيين نقش مواجهه‌ي شغلي با فيلدهاي الكترومغناطيس در بروز تمامي سرطان‌ها.مقايسه‌ي اثر سه نوع درمان دارويي بر كيفيت زند‌گي بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب.

اسلاید 17: تقسيم‌بندي مطالعه‌های تحلیلیمطالعه‌هاي مشاهده‌ايمطالعه‌هايي هستند كه در آن پژوهش‌گر هيچ نقشي در وجود و مقدار متغيرهاي مستقل و مخدوش‌كننده در بين واحدهاي پژوهش ندارد.مطالعه‌هاي مداخله‌ايمطالعه‌هاي هستند كه پژوهش‌گر حداقل يك متغير مستقل (مواجهه) را خود تعيين مي‌كند.

اسلاید 18: مطالعه‌هاي مشاهده‌ايبررسي و ثبت وضعيت دو جوان بدون سابقه‌ي مشكل ايمني كه با نوعي سرطان كه تنها در افراد دچار مشكل ايمني شديد ديده مي‌شود مراجعه كرده‌اند.بررسي شيوع اختلال خواب در بين رانندگان شب‌رو.بررسي عوامل موثر در ايجاد سرطان ريه در بين پزشكان انگليسي.بررسي اثر درمان جایگزين هورموني در پرستاران زن.

اسلاید 19: مطالعه‌هاي مداخله‌ايمقايسه‌ي استفاده از مدل ارايه‌ي خدمات بهداشتي در منزل با مدل استاندارد در سلامت سالمندان.مقايسه‌ي بازگشايي عروق كرونر با tPA و استرپتوكيناز طي شش ساعت اول پس از انفاركتوس ميوكارد.بررسي تاثير قطع فارماكولوژيك تحريك گيرنده‌هاي ميومورفين در موش صحرايي نر بر ميزان يادگيري.

اسلاید 20: انواع مطالعات بر مبناي مواجههتوصيفي: با هدف بررسي و توصيف يك وضعيت بدون آنكه قصد بررسي يك رابطه (آزمون فرضيه) را داشته باشيمتحليلي: با هدف بررسي يك رابطه، اختلاف يا ارتباط (آزمون فرضيه) صورت مي پذيرد

اسلاید 21: 21The Evidence Pyramid

اسلاید 22: Descriptive EpidemiologyEpidemiological equivalent of the game “20 Questions”In Descriptive Epidemiology: Who? - person Where? - place When? - time

اسلاید 23: مطالعات توصيفي به چه پرسشهايي پاسخ مي‌دهند؟چه كسي؟كجا؟چه وقت؟به‌خاطر داشته باشیم كه در مطالعات تحليلي به‌دنبال پاسخ به پرسش‌هایي از قبيل چگونه، آيا، و ... هستيم، هيچ مطالعه‌اي هم به تنهایی پاسخ چرا را به‌ ما نمي‌دهد.

اسلاید 24: اهميت مطالعات توصيفي در چيست؟اين مطالعات در شروع كشف يك پديده‌ي سلامتي در هر منطقه يا هر گروه اهميت زيادي دارند.هر مطالعه‌ي تحليلي داراي بخش‌، ‌يا بخش‌هاي توصيفي است كه بدون انجام آن بخش‌ها رسيدن به نتيجه‌گيري صحيح ممكن نمي‌باشد. هرچند ممكن است بخش‌هاي توصيفي اين مطالعه تنها در حد خود آن مطالعه ارزش داشته باشد.

اسلاید 25: مطالعات مشاهده اي توصیفیهدف معمولاً توصيف الگوها و روندها است.به فرضيه‌سازي (Hypothesis Generation) كمك مي‌كنند.به برنامه ريزي كمك مي‌كنند.به اندازه گیری فراوانی وقوع بیماری و پیامدهای دیگر سلامتی می‌پردازند. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

اسلاید 26: ابعاد مطالعات توصیفیشخص (میزبان): سن، جنس، وضعیت اجتماعی- اقتصادی، عادات فردی و ...مکان:محل وقوع بیماری در محدوده های طبیعی یا سیاسی جغرافیائیشرایط آب و هواییمقایسه های بین المللیزمان:تغییرات فصلی و دوره ای26

اسلاید 27: Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist27اولین مرحله از پژوهشهای اپیدمیولوژیک مشاهده نحوه توزيع بيماريها و خصوصيات مربوط به سلامت در جمعيت‌هاي انساني1ـ تعريف جمعيت مورد مطالعه2ـ تعريف بيماري مورد نظر3ـ توصيف بيماري برحسب متغيرهاي :الف) زمان When ب) مكان Where ج) شخص Who 4ـ اندازه‌گيري حجم بيماري5ـ مقايسه يافته های فوق با شاخص‌هاي موجود (یافته های به دست امده از سایر مطالعات: زمانها یا مکانها یا اشخاص دیگر)6ـ تنظيم فرضيات مربوط به عوامل اتيولوژيك اپيدميولوژي توصيفي: مراحل بررسي در مطالعات توصيفي:

اسلاید 28: 28انواع مطالعات توصیفیگزارش مورد (بیمار) Case Reportمجموعه مورد Case Seriesمقطعي Cross-sectionalاكولوژيك Ecological

اسلاید 29: گزارش مورد (بيمار)(Case Report)ارايه دقيق و حتي‌المقدور تفصيلي وضعيت يك مورد خاص از يك بيماري. معمولا اين مطالعات برای اولين موارد يك بيماري يا براي تظاهرات جديد يا ناشناخته‌ يك بيماري شناخته شده استفاده مي‌گردد.

اسلاید 30: گزارش مورد (بیمار) Case Report چه چیزی را گزارش می کنیم؟ معرفی ویژگی های یک بیمار خاص براساس گزارش یک یا چند پزشک بالینی. مثال: درسال 1961 یک گزارش مورد از یک خانم 40 ساله که پس از شروع مصرف قرص پیشگیری از بارداری خوراکی دچار آمبولی ریه شده بود، منتشر گردیدDr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist30

اسلاید 31: 31مثال دیگر از Case Reportیک شیرخوار (cytogenetically normal) مبتلا به گرانولوسیتوپنی شدید، با فاکتور محرک کولونی گرانولوسیتی (GCSF) درمان گردید. پس از 11 ماه درمان، کودک دچار لوسمی حاد غیرلمفوبلاستیک شد. پیشنهاد فرضیه: استفاده از فاکتور محرک کولونی گرانولوسیتی در بیماران مبتلا به اختلالات مادرزادی مغز استخوان، ممکن است باعث ایجاد تغییرات بدخیمی شود. (J Pediatr 1995;126:263)

اسلاید 32: 32Important Case ReportsThese all started with case reports - what study design next?Lyme Disease (1975)Legionellosis (1976)AIDS (1981)Hantavirus (1993)DES exposure (1989)EMS l-tryptophan (1970)TSS (1980)

اسلاید 33: مجموعه مورد (سري بيماران) (Case Series)نوعي گزارش بيمار(Case Report) است، منتهی چند بيمار با تظاهرات باليني يا خصوصيات مشابه ديگر مورد بررسي قرار مي‌گيرند. اين مطالعه در ابتداي پيدايش يك بيماري مي‌تواند راهنماي بسيار مناسبي براي مطالعه‌هاي بعدي باشد.يكي از بهترين نمونه‌ها براي اين نوع مطالعه، گزارش مركز كنترل بيماريهاي آمريكا در مورد سندرمي بود كه بعدها به‌نام سندرم نقص ايمني اكتسابي (AIDS) معرفي شد.

اسلاید 34: Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist34مجموعه مورد Case Series چه چیزی را گزارش می کنیم؟ مشابه گزارش مورد با این تفاوت که تعداد بیماران مشاهده شده بیش از یک نفر است.مثال: در سال 1981 در شهر لس آنجلس در طی یک دوره 6 ماهه، 5 مرد همجنس باز از قبل سالم، مبتلا به پنومونی پنوموسیستیس کارینی شدند. (MMWR 1981;30:250)

اسلاید 35: 35هدف از مطالعات Case Report و Case Seriesتوصیف وقوع بیماریهای جدیدتوصیف پیامد یک یا چند مورد از یک بیماری نادر یا تظاهرات نادر از یک بیماری شایع )روش مهمی برای توجه دادن جامعه پزشکی به بیماریهای غیر معمول یا تظاهرات غیر معمول یک بیماری(پیشنهاد فرضیه در مورد ارتباط یک مواجهه یا عامل خطر با وقوع یک پیامد یا بیماری) منبع غنی فرضیه ها(و البته،عاقلانه ترین موضع: علامتی برای جستجوی شواهد بیشتر

اسلاید 36: 36به محقق اجازه می دهد که بیماریهای جدید را توصیف کند.امکان توصیف پیامدهای همراه با بیماریهای نادر را فراهم می کند. چون شرح جزء به جزء می دهند به روشن ساختن مکانیزمهای بیماری و درمان کمک می کند.مزایای مطالعات Case Report و Case Series

اسلاید 37: 37تعیین فراوانی وقوع بیماری، ممکن نیست.نباید مبنای تغییر در روش طبابت قرار گیرند. چون حتی وقایع نادر نیز به حکم شانس ممکن است باهم روی دهند.نمی تواند رابطه علیتی بین مواجهه (ریسک فاکتور) و پیامد (یا بیماری) را بررسی کند. به عبارت دیگر امکان آزمون فرضیه وجود ندارد. معایب و محدودیتهای مطالعات Case Report و Case Series

اسلاید 38: مطالعات مقطعي (Cross-sectional studies)مطالعاتي هستند كه بيشتر به ‌منظور توصيف يك يا چند پديده‌ سلامتي در زمان و مكان تعريف شده‌اي انجام مي‌گردند. اين مطالعات معمولاً بر روي گروهي تعريف‌شده و مشخص انجام مي‌گردد.بررسي وضعيت سلامت بينايي در ساكنين شهر تهران در سال 1381

اسلاید 39: خصوصيات مطالعات مقطعياين مطالعات معمولا بر روي نمونه‌اي تصادفي از گروه تعريف‌شده‌ي اصلي انجام مي‌گيرد.اين مطالعات توانايي تعيين شيوع نقطه‌اي يك پديده را در جامعه دارند.

اسلاید 40: Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist40مطالعه مقطعی Cross-sectionalبررسی افراد یک جمعیت ( هر فرد فقط یک بار بررسی می شود)متداولتر از سایر مطالعات استمطالعه مقطعی که به عنوان مطالعه «شیوع» نیز خوانده می شود، معمولاً شامل یک نمونه گیری تصادفی از جمعیت هدف است. در مرحله بعد فراوانی بیماری و وضعیت مواجهه های فعلی یا قبلی افراد و سایر متغیرهای مورد علاقه محقق در این نمونه بررسی می شود. Cross-sectional study=Prevalence study

اسلاید 41: تعریف مطالعه مقطعی Cross-sectional41ONE SLICE IN TIMEمواجهه و پیامد به طور هم زمان، در هر فرد، در یک نقطه از زمان (مانند یک عکس فوری) اندازه گیری می شوند.

اسلاید 42: 42

اسلاید 43: Cross-Sectional Study

اسلاید 44: Cross-Sectional Study

اسلاید 45: 45 Cross-sectional studiesdcbaYesNoDisease StatusYesNoExposure Statusa +bc +db +da +cNTotal

اسلاید 46: 46 Cross-sectional studies7514873YesNoCHDYesNoPhysicallyActive908916217179Total

اسلاید 47: 47کاربرد مطالعه مقطعیشناسایی و توصیف فراوانی مشکلات مربوط به سلامتی در جامعه.جمع آوری اطلاعات برای برنامه ریزی، مانند: مطالعات رضایت سنجی، نیازسنجی، پوشش برنامه ها.ارزیابی میزان بهره مندی از خدمات بهداشتی درمانی.پایش روندهای مربوط به سلامت و بیماری در جامعه با انجام مطالعات مقطعی مکرر مانند ”طرح سلامت و بیماری“ یا NHNESبررسي ملي معاينه بهداشتي و تغذيه اي” National Health and Nutrition Examination Survey)) با نمونه به دقت انتخاب شده معرّف جمعيت ايالات متحده مصاحبه و معاينه به عمل آمد. پیشنهاد فرضیه های اتیولوژیک در مورد ارتباط مواجهه با بیماری.

اسلاید 48: 48مزایای مطالعه مقطعینسبتاً ارزان و آسان است، به ویژه از این جنبه که احتیاج به پیگیری ندارد.تخمینی از شیوع بیماری و مواجهه در جامعه هدف به دست می آید.هیچکس با یک عامل خطر احتمالی مواجهه داده نمی شود یا از یک عامل مفید احتمالی محروم نمی گردد.

اسلاید 49: Cross-sectional Study: Pluses+Prevalence (not incidence)+Fast/Inexpensive - no waiting!+No loss to follow up+Associations can be studied

اسلاید 50: Cross-sectional study: minuses- Cannot determine causality- Cannot study rare outcomes

اسلاید 51: Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist51مطالعه اکولوژیک ) بوم شناختی( (یا همبستگیCorrelational study)واحد مطالعه در این حالت «جامعه» است، نه «فرد».ارتباط بین سطح مواجهه و فراوانی بیماری را در بین تعدادی از جوامع بررسی و مقایسه می کند. نقطه قوت آن در تعیین ارتباط بیماری با متغیرهایی است که در سطح جامعه بیشتر معنی پیدا میکنند.

اسلاید 52: Studies using groups as units of observationECOLOGIC STUDIESTo assess the correlation between a presumed risk factor and an outcome, mean values of the outcome (e.g., rate, mean) are plotted against mean values of the factor (e.g., average per capita fat intake), using groups as units of observationGroups can be defined by place (geographical comparisons) or time (temporal trends).

اسلاید 53: Ecologic StudiesIn an ecological study, variables may be measured on individuals, although comparisons are always between groups, never between individualsResults are extremely prone to confounding (bias)53

اسلاید 54: Ecologic StudiesGeneral question:Is the mineral content of consumed water associated with coronary heart disease?Specific question:Among men in England and Wales is the calcium content of a communitys water supply associated with mortality due to coronary heart disease?54

اسلاید 55: Ecologic studies are the design of choice in certain situations:When the level of inference of interest is at the population levelFood availability (e.g., Goldberger et al: Public Health Rep 1916;35:2673-714).SES inequality and healthEffects of tax hikes in cigarette salesWhen the variability of exposure within the population is limitedSalt intake and hypertension (Elliot, 1992)Fat intake and breast cancer (Wynder et al, 1997)

اسلاید 56: معایب مطالعه اکولوژیکecological fallacy (مغالطه اکولوژیک): ممکن است ارتباطی که در سطح جامعه بین مواجهه و پیامد دیده می شود، در سطح فرد وجود نداشته باشد. مشاهده ارتباط مثبت بین میزان خودکشی و درصد پروتستان ها در جوامع مختلف:درواقع کاتولیک هایی که در اقلیت قرار می گرفتند بیشتر خودکشی می کردند، نه پروتستان ها!میانگین مربوط به جامعه است (در مورد فرد نمی توانیم قضاوت کنیم) و فقط دیدی کلی در مورد جامعه می دهد.Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist56

اسلاید 57: 5725020015010050001600140012001000800600JapanDenmarkNew ZealandFed. Repub.Of GermanyFranceCanadaIsraelSwitzerlandUSAAustraliaYugoslaviaHong KongRomaniaFinlandPolandSpainHungaryNorwayUKItalySwedenIncidence Ratio per 100,000 WomenPer Capita Supply of Fat Caloriesارتباط بین میزان مصرف چربی با سرطان پستان بر حسب کشور Prentice RL, Kakar F, Hursting S, et al: Aspects of the rationale for the Women’s Health Trial. J Natl Cancer Inst 80:802-814, 1988.)

اسلاید 58: آیا ارتباطی بین مصرف چربی و سرطان پستان وجود دارد؟در نمودار می بینیم که: با بالا رفتن متوسط مصرف چربی، میزان بروز سرطان پستان افزایش می یابد چه اشکالی در این داده ها وجود دارد؟مشکل این است: ecological fallacy!Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist58

اسلاید 59: ecological fallacyنسبت دادن صفات به افراد یک گروه، در حالی که این صفات به عنوان فرد به آنها تعلق ندارد.در کشورهایی که مصرف چربی بالاتر است بروز سرطان پستان نیز بیشتر است، اما نمی دانیم که آیا افراد مبتلا به سرطان پستان، همان افرادی هستند که چربی بیشتر مصرف می کنند یا خیر؟Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist59

اسلاید 60: Ecological fallacy“The bias that may occur because an association observed between variables on aggregate levels does no necessarily represent the association that exists at the individual level.”Last: Dictionary of Epidemiology, 1995

اسلاید 61: Example of ecological bias*Traffic injuries: 4/7=47%Population AMean income: $23,940$10.5K$34.5K$28.5K$12.2K$45.6K$17.5K$19.8KPopulation BMean income: $22,430$12.5K$32.5K$24.3K$10.0K$14.3K$38.0K$26.4KTraffic injuries: 3/7=43%Population CMean income: $21,410$28.7K$30.2K$13.5K$23.5K$10.8K$22.7K$20.5KTraffic injuries: 2/7=29%*Based on: Diez-Roux, Am J Public Health 1998;88:216.

اسلاید 62: Ecologic analysisHigher income is associated with higher injury rateIndividual-based analysisInjury cases havelower mean incomethan non cases

اسلاید 63: Concluding that high income is a risk factor for injuries (based on the ecologic data) is subject to ecologic fallacy.BUT … concluding that, because injury cases tend to have lower income, communities with higher average income should have lower injury rates is also wrong! Which of the two levels of inference is wrong?The real problem is cross-level reference**Morgenstern: Ann Rev Public Health 1995;16:61-81.Using ecologic data to make inference at the individual level (ecologic fallacy).Or using the individual data to make inferences at the group (population level).When used to make inferences at the proper level, both approaches might be right.