اپیدمیولوژی بالینی

اپیدمیولوژی بالینی

اسلاید 1: 1به نام خدااپیدمیولوژی بالینیغر بالگري ) Screening (

اسلاید 2: 2پديده كوه يخ اپيدميولوژيستها و ديگر كساني كه بيماريها را مطالعه مي كنند درمي يابند كه الگوي بيماري در بيمارستانها با آنچه در جامعه است متفاوت مي باشد يعني: بخش بزرگي از هر بيماري (ديابت و فشار خون و...) بيش ازآنچه که به نظر پزشكان و كاركنان بهداشتي مي‌آيد درجامعه مخفي مي‌باشد.

اسلاید 3: 3پديده كوه يخبخش زير آب کوه يخ نشان دهنده توده پنهان بيماري است: (بیماران بدون علامت، اشخاص حامل و موارد تشخيص داده نشده)بخش روي آب آن نشانه بخشي از بيماري است كه در عمل پزشكان آن را مشاهده مي كنند.

اسلاید 4: 4تعریف غربالگری جستجوی فعال برای یافتن بیماری در افراد به ظاهر سالم به وسیله آزمایشهای سریع، معاینات یا دیگر روشها

اسلاید 5: 5يك آزمون غربالگري جنبه تشخيصي ندارد و تنها يك آزمايش ابتدايي است(البته بعضي از آزمونها هم براي غربالگري وهم براي تشخيص به كار مي روند)بنا براين افرادی که در غربالگری داراي نتیجه مثبت يا مشكوك مي باشند بايد براي تشخيص قطعی و در صورت لزوم درمان لازم نزد پزشك فرستاده شوند.

اسلاید 6: 6آزمون غربالگری آزمون تشخیصیبر روی افراد بیمار یا مشکوک در یک فرد نتیجه، نهائی است نتیجه همراه با ارزیابی علایم و نشانه ها تعیین می شوددقت زیاد گراناساس درمان است آغاز از فرد بیماری است که یک ناراحتی داردبر روی افراد به ظاهر سالم در گروههای جمعیتینتیجه، نهائی نیستنتیجه براساس یک معیار یا یک نقطه مشخص تعیین می شوددقت کمتر ارزاناساس درمان نیستآغاز از سازمانهای ارایه خدمت است

اسلاید 7: به آزمون تشخیصی، استانداردطلایی (Gold Standard) هم می گویند. چرا همیشه از Gold Standard استفاده نمی کنیم؟گران است زمان بر است سخت است ( تهاجمی است! )گاهی اوقات امکان ندارد7

اسلاید 8: The Natural History of DiseaseTimePrimaryPreventionSecondaryPreventionTertiaryPreventionWellAsymptomaticSymptomaticRisk FactorsPrognosticFactorsBiologicOnsetEarly DxPossibleUsualClinicalDxTreatmentOutcome8

اسلاید 9: 9مهلت تصمیم گیری Lead time دوره‌ای ما بین زمان تشخیص معمول و زمانی که می‌توان بیماری را با ابزار تشخیص زود هنگام تشخیص داد برای بیماریهایی است که بین شروع بیماری و زمان تشخیص ” فاصله زمانی“ وجود داشته باشد.

اسلاید 10: مفهوم مهلت تصمیم گیری (Lead Time)10ABزمان مناسب غربالگریمهلت تصمیم گیریزمان معمول تشخیصشروع بیمارینقطه بحران برای تشخیص نها ییاولین نقطه ممکن برای تشخیص

اسلاید 11: 11اهداف و مقاصد غربالگری ظاهراً سالمظاهراً ناسالمافراد به ظاهر سالم حد وسط سالم غربالگری دوره ای آزمون غربالگریبیمارمراقبتدرمان

اسلاید 12: 12معيارهاي انجام غربالگري الف)شرایط بيماریي كه قرار است غربال شود 1-يك معضل مهم سلامتی مهم با شد علت وجود اين شرط در اين است كه غربالگري به هزينه مالي و نيروي انساني نياز دارد 2 - سير طبيعي بيماري شامل دوره بدون علامت و به خوبی شناخته شده باشد تا زمان مناسب غربالگری معلوم باشد 3- بيماري در مراحل مخفي يا اوليه و بدون علامت قابل تشخيص باشد4- بايد آزمون يا روش تشخيصي مناسب برای تشخیص بیماری موجود باشد 5- تسهيلات لازم براي تأييد تشخيص در اختيار باشد 6- روش درماني مؤثری براي بيماران وجود داشته باشد و یا شناسایی بیماران فایده‌ای برای سایر افراد جامعه داشته باشد مثل ایدز 7- در مورد افرادي كه به عنوان بيمار تحت درمان قرار خواهند گرفت روش توافق شده اي موجود باشد 8- شواهد کافی موجود باشد که نشان دهد شناسايي و درمان زودرس باعث کاهش مرگ و میر می‌ شود 9-منافع انجام غربالگری در مقايسه با كل مخارج احتمالي مراقبت از بيماران در صورت عدم تشخیص زودرسقابل توجه باشد

اسلاید 13: 131- سادگي 2- بي خطر بودن3-آسان بودن انجام آن 4- ارزان بودن 5- تكرار پذيري (Repeatability) یا پایایی(Reliability) 6- معتبر بودن نتایج آن (Validity)7- مقبوليت عمومی معيار هاي غربالگري: ب) شرایط آزموني كه قرار است برای غربالگری به کار رود:

اسلاید 14: 14مقبوليت آزمون از اين جهت اهميت دارد كه همكاري گروه هدف را در پي خواهد داشتآزمونهاي دردناك و ناراحت كننده (كولونوسكپي و ...) خيلي مورد قبول مردمي كه قرار است مورد غربالگري قرار بگيرند نمي‌باشند

اسلاید 15: 15ReliabilityRepeatabilityقابليت اطمينانتکرارپذيری....تكرار پذيري آزمون نشان دهنده كيفيت مناسب آن است (اگر آزمایش بر روی یک فرد چند بار تکرار شود، نتایج یکسان باشد).

اسلاید 16: 16تكرار پذيري به سه عامل بستگي دارد:1- گوناگوني مشاهده كنندگان2- گوناگوني بيولوژيك 3- اشتباه مربوط به روشهاي فني

اسلاید 17: 171-گوناگوني مشاهده‌كنندگان (variation observer)الف : گوناگوني در درون مشاهده‌كننده (intra observer variation)اختلافات بين مشاهدات مکرر توسط يك مشاهده كننده بر روي يك بيمار يا يك شي(اندازه گيري 2 بار فشار خون يك نفردر يك جلسه)راه كنترل آن : ميانگین گرفتن بين نتايج اندازه گيريهاي متعدد و همزمان است ب : گوناگوني در بين مشاهده‌كنندگان (inter observer variation)در بين چند مشاهده كننده مختلف بر روي يك فرد يا شي رخ مي‌دهد مثلاً در اندازه‌گیری فشار يك بيمار توسط چند پرستارراه هاي كنترل :استاندارد كردن روشهاي اندازه‌گيري و طبقه‌بنديآموزش دقيق همه مشاهده‌كنندگان استفاده از دو يا چند مشاهده‌گر براي ارزيابيهاي مستقل

اسلاید 18: 18

اسلاید 19: 192- گوناگوني بيولوژيك:در مورد متغيرهایي از قبيل فشار خون، قند خون، كلسترول خون و ...علل ايجاد:تغييرات در متغيري كه اندازه‌گيري مي‌شود (مثلاً متفاوت بودن فشار خون در لحظات مختلف شبانه روز) متفاوت بودن نحوه درك بيمار از نشانه‌هايش در زمانهای مختلفبازگشت به ميانگين ( regression to mean)ارقام دو سوي يك توزيع (دور از میانگین)، در اندازه گيريهاي مكررتمايل دارند به سمت ميانگين داده‌ها (وسط توزیع) ميل كنند.

اسلاید 20: 20

اسلاید 21: 213- اشتباهات مربوط به روشهاي فني:تكرار پذيري یک آزمون تشخیصی ممكن است تحت تأثیر تغييرات مربوط به روش مثل تجهيزات خراب ، تنظيم اشتباه و ... باشد .

اسلاید 22: 22اعتبار(( Validity یا درستی Accuracy))توانایی آزمون در اندازه گیری درست چیزی که قرار بوده اندازه بگیردنزدیک بودن مقدار اندازه‌گیری شده (توسط آزمون) به مقدار واقعی اعتبار اشاره به توانايي آزمون در جدا كردن يا تشخيص كساني كه بيمار هستند از كساني كه بيمار نيستند، دارداعتبار دو جزء دارد الف : حساسيت (Sensitivity)ب :ويژگي (Specificity)هردوي موارد بالا با درصد بيان مي‌شود

اسلاید 23: 23رابطه بین اعتبار (Validity) و تکرارپذیری (Reliability)

اسلاید 24: 200True positive0False positive0False negative800True negativeDiseasepresentDiseaseabsentPositiveresultNegativeresultn = 200n = 800The Ideal Situation 100% Agreement24

اسلاید 25: 170True Positive30False Positive30False Negative770True NegativeDiseasepresentDiseaseabsentPositiveresultNegativeresultn = 200n = 800A More Likely Outcome25

اسلاید 26: 26مثبتها و منفيهاي حقيقي در غربالگريمثبت حقيقي: كساني كه بيمار هستند و آزمون غربالگری هم آنها را مثبت اعلام مي‌کند (TP=(True Positiveمنفي حقيقي: كساني كه بيمار نيستند و آزمون غربالگری هم آنها را منفي اعلام مي‌کند (TN =(True Negativeدر هر دو حالت فوق مشكلي نخواهيم داشت.

اسلاید 27: 27مثبت ها و منفي هاي كاذب در غربالگريمثبت كاذب: كساني كه بيمار نيستند ولی آزمون غربالگری آنها را مثبت اعلام مي کند (FP =(False Positiveمنفي كاذب: كساني كه بيمار هستند ولی آزمون غربالگری آنها را منفي اعلام مي کند ((False Negative = FNدر هر دو حا لت فوق مشكل خوا هيم داشت.

اسلاید 28: 28مشکلات ناشی از موارد منفي كاذب افرادي كه واقعاً بيمارهستند، به طور کاذب از سالم بودن خود مطمئن مي شوند در نتيجه فرد به پديدار شدن علائم دقت نمي كند و در نتيجه تشخيص و درمان وي به تأخير مي افتدبنابراين لازم است آزمون غربالگري، نتایج منفي كاذب كمي داشته باشد

اسلاید 29: 29مشکلات ناشی از موارد مثبت كاذبافرادي كه واقعاً سالم هستند (ولی توسط آزمون غربالگری مثبت تلقی شده‌اند) در سالم بودن خود شك مي‌كنند (ایجاد اضطراب و ...)در نتيجهتحت آزمايشات بعدي براي تشخيص قرار مي‌گيرند كه در بعضي موارد مشكل ناراحت كننده، اضطراب آور و گران است و اين آزمايشات تا وقتي سالم بودن آنها ثابت شود ادامه خواهد يافت

اسلاید 30: ماجرای آقا دزده!سوال: دزد ماشین به نظر شما کیه؟!جواب: کسی که بره توی ماشین پشت فرمون، ماشین رو روشن کنه و یا علی!سوال: می خواین اگه دزد خواست ماشینتون رو بدزده مچشو بگیرین! شرایط gold standard این که یه آدمو به عنوان دزد بگیرین چیه؟ نگهبان ماشین: راه خوبیه؟! راه حل ارزان تر: نصب دزدگیر( با shock sensor) روی ماشین30

اسلاید 31: آیا دزدگیر هر دزدی رو می‌گیره؟ آیا هر کی دزد نیست نمی‌گیره؟!انتخاب shock sensor بر حسب شرایط:محله‌اي زندگي مي‌کنين که دزد زياده و ماشينتون يه Cadillac Sixteen ه! به چنین shock sensor ی می‌گن sensitive 31

اسلاید 32: ماشینتون یه پیکانه و تو محله ای زندگی می کنین که محله‌ی آدمای باکلاسه! به این راحتی نمیشه به کسی انگ دزد چسبوندبه چنین shock sensor ی می‌گن specific32

اسلاید 33: تمرينیکي طاعون تنفسی داره میارنش بیمارستان. طبق معمول وقتی طاعون رو تشخیص میدن که کلی تو بیمارستان گردوندنش و با کلی آدم در تماس بوده. به شما که رئیس بیمارستان هستین اطلاع میدن. چه می کنین؟اگه حتی یه نفر طاعونی(مریض) از بیمارستان خارج بشه کلی آدم دیگه رو مبتلا می کنهآیا می شه از تست gold standard استفاده کرد؟ اگه کسی سالم باشه و اشتباهی مریض تشخیص داده بشه اتفاق بدی نمی افته!33

اسلاید 34: تمرینبرای تست تشخیص AIDS (با فرض اینکه درمان موثری براش نداریم) تست sensitive استفاده می کنیم یا specific؟اگه به کسی اشتباهی انگ ایدزی بزنیم چی می شه؟اگه کسی ایدز داشته باشه و ما ردش کنیم بره خونه اتفاق بدی می افته؟34

اسلاید 35: سوال: sensitivity و specificity رو این طوری میگن: بالا و پایین؟! یا عدد میگن؟ عددها از کجا میان؟35

اسلاید 36: Validating studiesمطالعات توصیفی که با آنها عددهای تست ها را در می آورند.نحوه کار:نمونه گیریعبور جامعه نمونه از دو غربال gold standard و testمثال بنائی: هیچ فرق غربال عالی رو با غربال معمولی میدونین؟ غربال عالی = gold standardغربال معمولی = test مورد آزمایش36

اسلاید 37: 37

اسلاید 38: abcd38

اسلاید 39: 39abcda+cb+da+bc+da+b+c+dنتيجه آزمون غربالگری

اسلاید 40: 40حساسيت (Sensitivity)تعريف :توانايي آزمون در تشخيص درست همه كساني كه بيمار هستند حساسيت نود درصد يعني: نود درصد بیمارانی كه توسط آزمون، غربال مي‌شوند مثبت اعلام خواهند شد (مثبت حقيقي) و بقيه منفي (و البته كاذب) وقتي ناديده گرفتن يك بيماري جريمه سنگين دارد بايد آزمونی با حساسيت بالا بايد به كار روددر مراحل اوليه تشخيص كه احتمالهاي زيادي وجود دارد از آزمون با حساسيت بالا بايد استفاده شودهرچه حساسیت بیشتر باشد تعداد منفی کاذب کمتر می شود diseaseTest +

اسلاید 41: 41abcda+cb+da+bc+da+b+c+dنتيجه آزمون غربالگری

اسلاید 42: Characteristics of Test: Validity SensitivitySensitivity:Proportion of cases that are Diagnosed correctly as caseGold st.Test positive42

اسلاید 43: 43ويژگي (Specificity) توانايي آزمون براي تشخيص درست كساني كه بيمار نيستند (سالم هستند)ويژگي نود درصد يعني نود درصد افراد سالمی كه توسط آزمون، غربال مي شوند منفي اعلام خواهند شد (منفی حقيقي) و بقيه مثبت (و البته كاذب) آزمونهای با ويژگی بالا وقتي مورد نيازند كه نتيجه مثبت كاذب موجبات صدمات فيزيكي عاطفي يا مالي براي بيماران شودهر چه ویژگی آزمون بالاتر باشد مثبت کاذب کمتری خواهد داشت .

اسلاید 44: 44abcda+cb+da+bc+da+b+c+dنتيجه آزمون غربالگری

اسلاید 45: Characteristics of Test: Validity SpecificitySpecificity:Proportion of healthy participants that are diagnosed correctly as non-casesGold st.Test positive45

اسلاید 46: Calculating SN and SP Disease + -+ TP FPtest- FN TN Sensitivity Specificity TP/TP+FN TN/FP+TN46

اسلاید 47: 47ارزش اخباري (Predictive Value )ارزش اخباري مثبت ( PPV =Predictive Value Positive) نشان مي دهد چقدر احتمال وجود دارد كه فردي كه نتيجه تست او مثبت است واقعاً بيمار باشدارزش اخباري منفي ( NPV =Predictive Value Negative) نشان مي دهد چقدر احتمال وجود دارد كه فردي كه نتيجه تست او منفي است واقعاً سالم باشد

اسلاید 48: 48abcda+cb+da+bc+da+b+c+dنتيجه آزمون غربالگری

اسلاید 49: Pos and Neg Predictive Value Disease + - + PV =+ TP FP TP/TP+FPtest- FN TN - PV = TN/TN+FN 49

اسلاید 50: 50THE CLASSIC 2x2 TABLETEST +TEST -

اسلاید 51: 51TEST +TEST -Sensitivity

اسلاید 52: 52TEST +TEST -Specificity

اسلاید 53: 53TEST +TEST -Positive Predictive Value

اسلاید 54: 54TEST +TEST -Negative Predictive Value

اسلاید 55: 55TEST +TEST -Putting it all togetherPositive Predictive ValueSensitivitySpecificityNegative Predictive Value

اسلاید 56: 56

اسلاید 57: 57

اسلاید 58: 58PPV?NPV?Sensitivity?Specificity?Prevalence?

اسلاید 59: 59تمرین:نتیجه انجام تست EEG (الکتروانسفالوگرام) بر روی 40 بیمار تومور مغزی، 36 مثبت و 4 منفی بوده است. از طرفی همین تست بر روی 360000 فرد سالم انجام شد و در 54000 نفر از آنها مثبت اعلام شد.حساسیت و ویژگی تست EEG را محاسبه کنید.Sensitivity= 36/40=0.9=90%Specificity=306000/360000=0.85=85%

اسلاید 60: Sensitivityتعریف sensitivity: مریض یابفقط مریضها رو از دست نده، سالم ها به ما چه!How good is the test in picking up people who have the condition?محاسبه مریضهایی که تست گفته مریض کل مریض ها abcd aa+c 60

اسلاید 61: مثال عددیکاربرد maternal serum alpha feto protein در تشخیص ناهنجاریهاي جنینی1000 نفر را مورد بررسی قرار دادیمپس ازتولد دیدیم 200 تا ناهنجاری دارن و 800 تا سالم هستندر دوران بارداری از اون 200 تا معیوب 68 تا MSAFP بالا داشته بودن!در دوران بارداری از اون 800 تا سالم 120 تا MSAFP بالا داشته بودنSensitivity رو برای MSAFP حساب کنین61

اسلاید 62: 6812013268020080068200= 34%62

اسلاید 63: Specificityسالم یابفقط سالم ها رو در کنه برن خونه، مریضها به ما چه!How good is the test at correctly excluding people without conditionمحاسبهabcd dd+b سالمهایی که تست گفته سالم کل سالم ها63

اسلاید 64: مثال عددیکاربرد maternal serum alpha fetoprotein در تشخیص ناهنجاریهاي جنینی1000 نفر را مورد بررسی قرار دادیمپس ازتولد دیدیم 200 تا ناهنجاری دارن و 800 تا سالم هستندر دوران بارداری از اون 200 تا معیوب، 68 تا MSAFP بالا داشته بودن!در دوران بارداری از اون 800 تا سالم، 120 تا MSAFP بالا داشته بودنSpecificity رو برای MSAFP حساب کنین64

اسلاید 65: 68120132680200800680800= 85%65

اسلاید 66: Positive predictive valueمثال: تو مطب تشستین، یکی میاد تو. متخصص سرطانید! عکس ماموگرافی از سینه گرفته جواب + شده. میفرستینش شیمی درمانی؟!میخواین بدونین احتمال درست بودن این جواب تست چقدره؟ If a person tests positive, what is the probability that (s)he has the condition?محاسبهabcd aa+b مریضهایی که تست گفته مریضکل کسانی که تست گفته مریض66

اسلاید 67: مثال عددیکاربرد maternal serum alpha feto protein در تشخیص ناهنجاریهاي جنینی1000 نفر را مورد بررسی قرار دادیمپس ازتولد دیدیم 200 تا ناهنجاری دارن و 800 تا سالم هستندر دوران بارداری از اون 200 تا معیوب 68 تا MSAFP بالا داشته بودن!در دوران بارداری از اون 800 تا سالم 120 تا MSAFP بالا داشته بودنPPV رو برای MSAFP حساب کنین67

اسلاید 68: 68120132680 6868+120= 36%68

اسلاید 69: Negative predictive valueمثال: همون خانم میاد نتیجه تستش منفی یه. بفرستیمش خونه؟میخواین بدونین احتمال درست بودن این جواب تست چقدره؟ If a person tests negative, what is the probability that (s)he doesn’t have the condition?محاسبهabcd aa+b سالمهایی که تست گفته سالمکل کسانی که تست گفته سالم69

اسلاید 70: مثال عددیکاربرد maternal serum alpha feto protein در تشخیص ناهنجاریهاي جنینی1000 نفر را مورد بررسی قرار دادیمپس ازتولد دیدیم 200 تا ناهنجاری دارن و 800 تا سالم هستندر دوران بارداری از اون 200 تا معیوب 68 تا MSAFP بالا داشته بودن!در دوران بارداری از اون 800 تا سالم 120 تا MSAFP بالا داشته بودنNPV رو برای MSAFP حساب کنین70

اسلاید 71: 68120132680 680680+132= 83.7%71

اسلاید 72: فرقهای اساسی بین sensitivity و specificity با PPV و NPVSen و Spec برای تصمیم‌گیری در این مورد به درد می‌خورند که: “در این شرایط چه تستی به درد ما خواهد خورد؟” ( قبل از انجام تست)PPV و NPV برای تصمیم‌گیری در این مورد به درد می‌خورند که: “حالا که جواب تست آمده چقدر به آن اطمینان کنم؟” (بعد از انجام تست)72

اسلاید 73: نحوه انتخاب: چی اینجا به درد من میخوره؟جامعه مورد تصمیم گیری = مخرج کسرSen: مریض هاSpec: سالم هاPPV: تست مثبت هاNPV: تست منفی ها73

اسلاید 74: 74SensitivityThe percentage of patients with the disease who have a positive testNumber with positive test / Number with diseasePositive Predictive ValueThe percentage of peopleswith a positive test who have the diseaseNumber with disease / Number with positive test

اسلاید 75: 75SpecificityThe percentage of peoples without the disease who have a negative testNumber with negative test / Number without diseaseNegative Predictive ValueThe percentage of peoples with a negative test who have not the diseaseNumber without the disease / Number with negative test

اسلاید 76: 76Technical PrecisionSpecificity: Remember SpPinWhen a test has a high Specificity, a Positive test rules IN the disease.Sensitivity: Remember SnNoutWhen a test has a high Sensitivity, a Negative result rules OUT the disease.

اسلاید 77: آزمونی که حساسیت بالایی دارد، نتیجه منفی آن قابل اعتماد است.نتیجه منفی آن احتمال وجود بیماری مورد نظر را در فرد رد می‌کندآزمونی که ویژگی بالایی دارد، نتیجه مثبت آن قابل اعتماد است.نتیجه مثبت آن احتمال وجود بیماری مورد نظر را در فرد تأیید می‌کند77

اسلاید 78: 78SpecificityLarge holes catch most of the big fish but let through the small fish (most of the fish will be the big fish you want – SpPin)

اسلاید 79: 79SensitivitySmall holes catch all the big fish and many small fish. (If there are not big fish in the net, they probably aren’t out there – SnNout)

اسلاید 80: مفاهيم عملي حساسيت و ويژگيحساسيت پايين آزمايش يعني تعدادي از افراد بيمار ناديده گرفته شده و سالم در نظر گرفته مي‌شوندويژگي پايين يعني تعداد زيادي از افراد سالم جزو بيماران طبقه بندي مي‌شوند80

اسلاید 81: Information for a dichotomous testDisease Present Absent Positive Negative TestResult 81

اسلاید 82: Information for a dichotomous testDisease Present Absent Positive Negative TestResult Sensitivity=103/(103+12)=89%Specificity=211/(16+211)=93%PPV = 103 / (103+16) = 86%NPV = 211 / (12+211) = 94%LR(+) = A /(A+C)B / (B+D)LR(-) = C /(A+C) D / (B+D)= sn / (1-sp)=12.7= (1-sn) / sp=0.1182

اسلاید 83: Consider:-The impact of high number of false positives: anxiety, cost of further testing-Importance of not missing a case: seriousness of disease, likelihood of re-screening Where do we set the cut-off for a screening test?83

اسلاید 84: No DM DM 84

اسلاید 85: DiabetesNormalNo DM DM 85

اسلاید 86: DIABETESNORMALNo DM DM 86

اسلاید 87: 87رابطه بین حساسیت و ویژگی:سالمبیمارمنفی حقیقیمثبت کاذبمثبت حقیقی+-Screen-+

اسلاید 88: 88رابطه بین حساسیت و ویژگی:سالمبیمارمنفی حقیقیمنفی کاذبمثبت حقیقی+-Screen-+

اسلاید 89: 89رابطه بین حساسیت و ویژگی:

اسلاید 90: 90رابطه بین حساسیت و ویژگی: با افزایش حساسیت،ویژگی آزمون کم می شود و با افزایش ویژگی،حساسیت آزمون کم می شود.

اسلاید 91: 91Predictive Values & PrevalencePositive Predictive ValueThe proportion of patients with a positive test who have the diseaseNegative Predictive ValueThe proportion of patients with a negative test who don’t have the disease.Predictive values are affected by prevalence

اسلاید 92: 92ارزش اخباري مثبت و ارزش اخباري منفي در شيوع هاي متفاوتحساسيت(درصد)ويژگي(درصد)808080808080ارزش اخباري منفيارزش اخباري مثبت16.698.73097.241.395.7

اسلاید 93: 93هر چه شيوع بيماري در جامعه به صد درصد نزديك شود ارزش اخباري مثبت آزمون غربالگری به صد درصد نزديك مي شود هر چه شيوع بيماري در جامعه به صد درصد نزديك شود ارزش اخباري منفي آزمون غربالگری به صفر نزديك مي شود هر چه شيوع بيماري در جامعه به صفر درصد نزديك شود ارزش اخباري مثبت آزمون غربالگری به صفر نزديك مي شود هر چه شيوع بيماري در جامعه به صفر درصد نزديك شود ارزش اخباري منفي آزمون غربالگری به صد درصد نزديك مي شود

اسلاید 94: 94سوگرايي در غربالگري 1) سوگرايي زمان اضافه ( (Lead time biasفا صله زماني بين كشف يك بيماري از طريق غربالگري و كشف همان بيماري به طور عادي با علايم و نشانه‌ها ممكن است غربالگري از طريق كشف زودتر زمان تشخيص را جلوتر بياندازد اما به دلیل ضعف دانش بشر، نتوان مرگ بیمار را به تأخیر انداختدر نتيجه فاصله بين تشخيص و مرگ افزايش می یابد و نهایتاً به غلط تصور می‌شود که غربالگری باعث افزایش عمر بیمار شده است

اسلاید 95: 95Lead time bias:

اسلاید 96: Lead Time BiasIdentifying a disease in its preclinical detectable period can artificially create the impression that screened populations do better than unscreenedcan “phase-shift” the disease96

اسلاید 97: Lead Time BiasScreened GroupControl GroupSymptomsDx. ConfirmedPatientExpiresPatientExpiresTimeDiagnosisConfirmedTimeSurvival TimeSurvival TimeLead Time97

اسلاید 98: Lead Time BiasBecause of lead-time bias, it is necessary to look at disease-specific and age-specific death rates in screened and unscreened groups when assessing a screening intervention.Time from diagnosis to death does not tell you if a screening test is effective98

اسلاید 99: Length bias is the preferential detection of slowly progressive disease2) سوگرايي مدت :( (Length bias 99

اسلاید 100: 1002) سوگرايي مدت :( (Length bias بیمارانی كه از طريق يك برنامه غربالگري مرتب، به موقع كشف شده اند نسبت به آنهایی كه به مرور زمان (با پیدایش علایم یا آزمايشات یا ...)، خودبه خود كشف می شوند، مراحل پيش باليني (presymptomatic) طولاني تري داشته اند (و احتمالاً بیماری کم خطرتر یا پیش آگهی بهتر) لذا ممكن است بیمارانی كه در غربالگري كشف شده اند از بیمارانی كه با علايم (خود به خود و بدون غربالگری) كشف شده اند پيش آگهي بهتري داشته باشند (مثلاً مرگ و میر کمتر) و به غلط تصور شود که غربالگری مفید بوده است و مثلاً باعث افزایش عمر بیماران شده است.

اسلاید 101: Length BiasMoreAggressiveMoreIndolentTime101

اسلاید 102: Length Bias Screening maneuver:102

اسلاید 103: 103Length bias:

اسلاید 104: 104

اسلاید 105: 1053) سوگرايي ناشي از داوطلب شدن (Volunteer Bias) افرادي كه براي شركت در برنامه غربالگري داوطلب مي شوند ممكن است از نظر پاره اي خصوصيات كه با پيش آگهي رابطه داشته باشد با دیگران (که داوطلب نشده اند) متفاوت باشندو همین امر باعث این تصور غلط شود که غربالگری موجب پیش آگهی بهتر (مثلاً مرگ کمتر) شده است در حالیکه ماهیت بیماری داوطلبان شرکت در غربالگری با بیماری سایرین متفاوت بوده است و پیش آگهی بهتر بیماری آنها هیچ ارتباطی با غربالگری نداشته است.

اسلاید 106: Volunteer BiasVolunteers are different (“the volunteer effect”)more health conscious?more preventive health care?more risk factors?Volunteers tend to be healthier and to have lower rates of morbidity and mortality, no matter what the hypothesis under study is106

اسلاید 107: Multiple testsSequential (Serial)Simultaneous (Parallel)Test ATest BTest BTest A107

اسلاید 108: Multiple testsSequential (Serial)Net specificity increasesTest ATest B108

اسلاید 109: Multiple testsSimultaneous (Parallel)Net sensitivity increasesTest BTest A109

اسلاید 110: Thank youAny question?110