اپیدمیولوژی

اپیدمیولوژی

اسلاید 1: اپیدمیولوژی Epidemiology

اسلاید 2: تعریف اپیدمیولوژیاز نظر لغوی اپیدمیولوژیEpi=UponDemos=PeopleLogus=studyمطالعه روی جمعیت(شناخت آنچه بر مردم می گذرد)Epizootiolgoy&EpidemiologyBrucella ovis , Brucella abortus

اسلاید 3: رودولف ویرشو Rudolf Virchow (1902-1821)بنیانگذار آسیب شناسی نوین اشاره نموده که بین پزشکی و دامپزشکی فاصله وجود ندارد و نباید باشد. اگرچه موضوع مطالعه متفاوت است اما تجربیات بدست آمده اساس هر دو است. بسیاری از بیماریها جنبه مشترک دارند و تفکیک پزشکی و دامپزشکی صحیح نیست. اصول و مبانی اپیدمیولوژی در دامپزشکی و پزشکی یکسان است و تنها تفاوت در مثالها است.

اسلاید 4: اپیدمیولوژی علمی است که به مطالعه بیماریها و راههای مبارزه با آنها در جمعیت می پردازد.اساس این علم بر این اصل استوار است که بیماریها بصورت تصادفی در جمعیت رخ نمی دهند و بایستی عوامل مختلفی کنار هم قرار گیرند تا بیماریها شکل بگیرند.هدف اپیدمیولوژی شناخت این عوامل و استفاده از آن در جهت مبارزه با بیماریهاست.

اسلاید 5: تاریخچه اپیدمیولوژی قدمت اپیدمیولوژی و استفاده از آن به اندازه علم پزشکی است و بسیاری از فعالیتهایی که در گذشته برای ارتقای سطح سلامت جوامع برداشته شده است بر پایه آن بوده است. بشر از ابتدای خلقت با بیماریهای گوناگون روبه رو بوده است و از راههای مختلف برای مقابله با آنها استفاده کرده است، مسلما این راهها با فهم و دانش بشر در هر زمان همخوانی دارد و به موازات پیشرفت علم، کاملتر و کارآمدتر شده اند.

اسلاید 6: تاریخچه اپیدمیولوژی مثلا در قرن 14: طاعون خیارکی(بزرگ) باعث مرگ یک سوم جمعیت اروپا شد و یهودیان اروپا آن را مجازات الهی می دانستند. اگرچه علم پزشکی علت بیماری را نمی دانست اما در 1966 با آتش سوزی در لندن و حذف جوندگان بیماری کنترل گردید. این درحالی است که امروزه بعلت ارتقای سطح بهداشت جوامع، این بیماری دیگر اهمیت چندانی ندارد و نقش قابل توجهی در مرگ انسان ندارد.

اسلاید 7: تاریخچه اپیدمیولوژی برای بسیاری از افراد شنیدن واژه اپیدمیولوژی، همه گیری بیماریهای نظیر وبا، آبله، طاعون، تیفوس، آنفلوآنزا و حصبه را تداعی می کند، اما پیدایش رسمی آن بعنوان یک علم مجزا سابقه زیادی ندارد و رشته ای است که از علومی نظیر جامعه شناسی، جمعیت شناسی، آمار و سایر رشته ها در قرن 19 گلچین شده است، لذا تاریخچه آن با سایر علوم درهم تنیده شده است.

اسلاید 8: تاریخچه اپیدمیولوژی اولین بار بقراط در 2400 سال پیش واژه اپیدمی را استفاده نمود و در رساله خود بنام هوا، آب و مکان(Airs, Waters and Places) اشاره کرد فردی در حرفه طبابت موفق است که از اثر فصول و بادها بر بیماریها آگاه باشد و هنگامی که وارد منطقه ای برای طبابت می شود بایستی از نوع آب شرب(چشمه، قنات و رودخانه و شور یا شیرین)، قوت غالب، میزان تلاش و نوع خانه و وضعیت توپوگرافی منطقه مطلع شود.بقراط از اپیدمیولوژی برای بررسی بیماریهای واگیر، مخاطرات محیطی و تغذیه ایی استفاده نمود.

اسلاید 9: تاریخچه اپیدمیولوژی حدود 2000 سال بعد در 1662 جان گرانت(John Graunt, 1620-1674) داده های مربوط به میزان تولد و مرگ در لندن را جمع آوری نمود و با تجزیه و تحلیل آنها نشان داد که فراوانی جنسیت در زمان تولد متفاوت است(تولد بیشتر پسر) و میزان مرگ و میر در مردان بیشتر از زنان است و مرگ و میر در کودکان بیشتر از بزرگسالان است و نوسانات فصلی در مرگ و میر وجود دارد. تفاوت میزان مرگ بین شهری و روستایی را نشان داد. وی اولین جدول عمر را طراحی نمود و میرایی را بصورت عدد، درصد و احتمال مردن و یا زنده ماندن نشان داد.

اسلاید 10: تاریخچه اپیدمیولوژی جیمز لیند(James Lind, 1716-1794) اولین مقاله تجربی را در 1747گزارش نمود. او از کشتی سالیسبوری 12 بیمار را انتخاب نمود که دارای لثه های متعفن و تب خفیف و درد زانو بودند و نشان داد که کمبود میوه های اسید سیتریکی در شکل گیری بیماری اسکوربوت نقش دارد و لیمو یا آب لیمو بعد از آن در رژیم افراد روی کشتی قرار گرفت.

اسلاید 11: تاریخچه اپیدمیولوژی ویلیام فار(William Farr, 1807-1883) حدود 200 سال بعد از گرانت مجددا داده های مربوط به مرگ و میر را جمع آوری نمود و نشان داد فاکتور شغل و وضعیت تأهل بر آن تأثیر دارند و بسیاری از روشهای آمار زیستی و اپیدمیولوژی را ابداع نمود که هنوز استفاده می شود و براستی او بنیان گذار آمار زیستی است.

اسلاید 12: تاریخچه اپیدمیولوژی جان اسنو(John Snow, 1813-1858) (پدر اپیدمیولوژی میدانی) روی بیماری وبا در لندن کار نمود و نشان داد که بیماری وبا توسط آب آلوده به مدفوع منتقل می شود این در حالی است که کخ در 1883ویبریو کلرا را کشف کرد. او در یک اپیدمیولوژی قدم به قدم در لندن از هر خانه در مورد شرکت آبرسان و تعداد موارد مبتلا به وبا پرسید و نشان داد که میزان مرگ در افرادی که از شرکت سوث وارک و واکسهال آب دریافت می کردند تقریبا 5 برابر شرکت لامبث(میزان مرگ در هزار نفر: 5 و 0/9 به ترتیب) بود. این درحالی بود که شرکت لامبث از بالا دست ورود فاضلاب شهری به رودخانه تایمز آب بر می داشت.

اسلاید 13: تاریخچه اپیدمیولوژی بیماری دیگر که جنبه تاریخی دارد پلوروپنومونی واگیر گاوان(مایکوپلاسما مایکوئیدس) است که اولین بار در 1850 بدنبال ورود دامهای آلوده از راه دریا وارد آمریکا شد و بسرعت در این قاره گسترش یافت، اما با تاسیس مرکزی در 1884 و جمع آوری یافته های بالینی(حیوان ممکن است آلوده باشد و تا مدتها علائم نداشته باشد و عامل از بیمار به سالم منتقل می شود) و انجام اقداماتی نظیر قرنطینه کردن حیوانات در هنگام انتقال، ضد عفونی کردن جایگاه بیماران و معدوم کردن حیوانات مرده، بیماری کنترل گردید.

اسلاید 14: تاریخچه اپیدمیولوژی در ادامه علاوه بر بیماریهای عفونی، بیماریهای غیر عفونی نیز در کانون توجه اپیدمیولوژی قرار گرفتند و مخصوصا بعد از جنگ جهانی دوم جهش قابل توجهی در اپیدمیولوژی و کاربرد آن در حل معضلات بهداشتی رخ داد. بطوری که ارتباط سیگار با سرطان ریه توسط دال(1912-2005) و هیل(1897-1991) در 1950 (فرستادن پرسشنامه برای 59000 پزشک انگلیسی و بررسی عادت سیگار کشیدن آنها). نشان دادند که خطر نسبی سرطان ریه در سیگاریهای قهار 22/4 برابر غیر سیگارهاست و با حذف سیگار 86% موارد سرطان ریه کاهش یافت. عوامل خطر بیماری قلبی با مطالعه فرامینگهام در ایالت ماساچوست آمریکا مشخص شد.

اسلاید 15: تاریخچه اپیدمیولوژی ریشه کنی آبله در 1980 و آغاز واکسیناسیون توسط جنر در 1796( در اواخر قرن 18 سالانه 400 هزار نفر بعلت آبله می مردند و یک سوم افراد زنده مانده بعلت درگیری قرنیه کور می شدند و افراد زنده مانده مقاوم می شدند لذا از ترشحات بیماران برای واکسیناسیون استفاده کردند که خطراتی بهمراه داشت. در ادمه از آبله گاوی استفاده نمود که موفقیت آمیز بود. سازمان بهداشت جهانی واکسیناسیون را از 1967 آغاز نمود و در 1980 بیماری را ریشه کن نمود.ایدزجنون گاویسارسآنفلوآنزا

اسلاید 16: تعاریف اپیدمیولوژیمطالعه بیماریها در جمعیت انسانی و حیوانیچرا و چگونه یک بیماری در جمعیت بوجود می آیدبررسی الگوی بیماریها در جمعیت و تلاش برای فهمیدن اینکه چرا برخی از افراد جمعیت به بیماری مبتلا می شوند و برخی نمی شوند.مطالعه چگونگی توزیع عوامل مؤثر بر سلامتیاپیدمیولوژی یک روش تحقیقی برای شناسایی علت یا منبع یک بیماری یا ناتوانی است

اسلاید 17: تعاریف اپیدمیولوژیاپیدمیولوژی تلاش عمومی، سازمان یافته و هدفمند برای پیشگیری از بیماری و ارتقای سطح سلامت است.اپیدمیولوژی مطالعه توزیع و اندازه گیری فراوانی بیماری در جوامع انسانی است.اپیدمیولوژی مطالعه چگونگی توزیع بیماریها در جمعیت و بررسی عوامل موثر براین توزیعچگونگی توزیع و تعیین کننده های حالات و پیشامدهای مرتبط با سلامتی در یک جمعیت مشخص و استفاده از این مطالعه جهت رفع معضل بهداشتی(لست 2001)

اسلاید 18: تعاریف اپیدمیولوژیمنظور از مطالعه: مشاهده، آزمون فرضیه و مطالعه تجربی و تحلیلیمنظور از توزیع: چگونگی فراوانی و الگوی بیماری بر اساس زمان، مکان و میزبانمنظور از تعیین کننده ها: عوامل فیزیکی، شیمیایی، زیستی، اجتماعی و رفتاریمنظور از پیشامد و حالات مرتبط با سلامتی: موارد مرگ و بیماری، رفتار( همکاری با پزشک و قبول توصیه ها و کشش بسمت مواد مخدر)منظور از جمعیت مشخص: جمعیت با اندازه مشخص مثلا ساکنین استان خوزستان

اسلاید 19: نتیجه گیری از تعاریفتأکید بر جمعیت و نه بر فرد(اپیدمیولوژی علم مخرج کسرهاست)پزشک با انسان بیمار ودامپزشک با حیوان بیمار روبرو است و سعی می کند با استفاده از دانش و امکانات تشخیصی موجود بیماری موجود را تشخیص دهد و درمان کند. پاتولوژیست با جسد و یا نمونه بافتی روبرو است و سعی می نماید علت مرگ و نحوه آن را مشخص کند تا از مرگهای بعدی جلوگیری کند.اپیدمیولوژیست به بیماران، سالمین و فوت شدگان توجه می کند و با جمع آوری داده های آن اقدام به شناسایی بیماری و عوامل موثر بر آن می کند و در جهت کنترل و پیشگیری گام بر می دارد تا دیگران که در معرض تماس و در خطر ابتلا هستند درگیر بیماری نشوند.مثلا دامپزشک با گاو مبتلا به تب برفکی روبرو است اما اپیدمیولوژیست منبع و عوامل موثر در بیماری تب برفکی را دنبال می کند تا از درگیری سایرین جلوگیری کند. در واقع به گاوداری که گاو مبتلا در آن قرار دارد توجه می کند و اقدامات پیشگیرانه را لحاظ می کند.

اسلاید 20: مقایسة دیدگاه اپیدمیولوژی و پزشکی بالینیدر نهایت باید مد نظر داشت این دو در تضاد با هم نیستند بلکه ارتباط نزدیکی با هم دارند .

اسلاید 21: نتیجه گیری از تعاریف2- علم کمیتها است و با اندازه و اندازه گیری روبرو است و هرچیزی را در مفاهیم کمیتی بیان می کندمثلا مواجهه با شیر غیر پاستوریزه شانس ابتلا به تب مالت را چند برابر افزایش می دهد.3- توزیع یک بیماری و روند آن طی سالیان متمادی را مشخص می کند.

اسلاید 22: نتیجه گیری از تعاریف 4- یک علم مشاهده ای است و پدیده ها به شکل طبیعی بررسی می شوند و محقق در وقوع آنها نقشی ندارد. اگرچه مطالعات تجربی در بحث علیت قویتر هستند اما از آنجایی که در اجرای آنها از حیوانات(متفاوت از نظر فیزیولوژیک با انسان) و یا انسانهای داوطلب(مسلما نماینده جامعه نبوده) استفاده می شود نتایج قابلیت تعمیم به جامعه را نخواهد داشت.

اسلاید 23: نتیجه گیری از تعاریف 5- یک علم استنتاجی است و داده هایی که توسط پزشک، پاتولوژیست، دامپزشک، آزمایشگاه و ...... جمع آوری شده است را کنارهم قرار داده و به نتایجی می رسد که بسیار بیشتر از بررسی تک تک داده ها است6- هم علم و هم عمل استبعد از مشخص شدن چگونگی توزیع و عوامل موثر در جهت کنترل و پیشگیری گام برداشته می شود وهدف نهایی اپیدمیولوژی پیشگیری است و لذا یکی از پایه های بهداشت عمومی است.

اسلاید 24: ضرورت آشنایی با اپیدمیولوژیکنترل و پیشگیریاز پزشک و دامپزشک صرفا درمان مد نظر نیست و کنترل و پیشگیری نیز مورد انتظار است بویژه امروزه که پرورش صنعتی دامها و پرندگان انجام می شود و آنها با یک محیط مصنوعی روبرو هستند که نیاز به آگاهی از علم اپیدمیولوژی دو چندان است. ارزیابی برنامه های کنترلی و خدمات درمانی توزیع داروی ضد انگل رایگان بین دامدارانارزیابی و ارائه مقالات و پژوهشهاآشنایی با اصول و مبانی اپیدمیولوژی برای ارزیابی و ارائه مقالات نیاز است. هر روزه مقالات متعددی ارائه می گردد که بایستی آنها ارزیابی نقادانه شوند و بعد از نتایج آنها استفاده شود. برای ارزیابی نیاز به دانستن اپیدمیولوژی دارد.

اسلاید 25: اهداف اپیدمیولوژی 1- تعیین منشا و کنترل بیماری هاییی که علت آنها مشخص است. -گسترش تب برفکی در یک منطقهمشمشهتب مالتمیاز2- تحقیق و کنترل بیماریهایی که علت آنها مشخص نشده استآبلهوباجنون گاوی

اسلاید 26: اهداف اپیدمیولوژی3- بدست آوردن اطلاعاتی در زمینه اکولوژی و سیر طبیعی و پیش آگهی بیماریها- بررسی محیط و پیش بینی وقوع بیماریها(بدنبال بستن یک سد یا خشکسالی)- با کنار هم گذاشتن موارد یک بیماری سیر طبیعی و پیش آگهی و نحوه درمان مناسب مشخص می شود. اغلب بیمار می پرسد عاقبت من چه می شود(ورم پستان تابستانه و بازشدن کارتیه و خروج چرک و گاوی که در طی یک شیرواری 3 بار یا بیشتر در گیر ورم پستان می شود بایستی حذف شود)

اسلاید 27: اهداف اپیدمیولوژی 4- طراحی، پایش و ارزیابی برنامه های کنترلیبرای طراحی بایستی وسعت و عوامل مؤثر، امکانات و پرسنل لازم مشخص شود برنامه کنترلی بایستی اجرا شود مثلا ارزیابی بینایی کودکان 6-3 ساله گذاشتن دارو یا واکسن مجانی در اختیار دامدارارزیابی برنامه کنترلی بعد از اجرا مثلا تست پاپ اسمیر، تست و کشتار در سل و....

اسلاید 28: اهداف اپیدمیولوژی 5- ارزیابی اثرات اقتصادی بیماریها و برنامه های کنترلی- معمولا وقتی وقوع بیماری سطح بالایی دارد برنامه کنترلی با سود همراه است.- سطح وقوع ورم پستان تحت بالینی در یک گله 15 درصد و میزان خسارت 20 میلیون است با اجرای برنامه کنترلی که 5 میلیون هزینه براست میزان ورم پستان به 5 درصد می رسد و خسارت به 6 میلیون می رسد، اما اگر به 1 درصد بخواهیم برسد که 2 میلیون خسارت می زند بایستی 5 میلیون هزینه شود که معمولا استقبال نمی شود.Cost- benefit analysisCost effectiveness analysis

اسلاید 29: تقسیم بندی اپیدمیولوژی 1- بر اساس رویکرد مطالعاتیClinical EpidemiologyGenetic EpidemiologyField EpidemiologyMolecular EpidemiologyNutritional Epidemiology- Environmental Epidemiology- Chronic disease Epidemiology- Subclinical disease Epidemiology- Macro & Micro Epidemiology

اسلاید 30: تقسیم بندی اپیدمیولوژی 2- بر اساس روش مطالعه - Descriptive Epidemiology- Analytical Epidemiology- Experimental Epidemiology- Theoretical Epidemiology

اسلاید 31: تقسیم بندی اپیدمیولوژی 3- اپیدمیولوژی بیماریهای واگیر و اپیدمیولوژی بیماریهای غیرواگیر

اسلاید 32: سلامتی و بیماری Health and Disease

اسلاید 33: برخورداري از خدمات بهداشتي درماني با هدف ارتقاء، حفظ و تامين سلامت افراد يكي از اركان مهم پيشرفت هر جامعه اي را تشكيل مي دهد. در اصول 3، 29 و 43 قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران به ضرورت تامين بهداشت و درمان به عنوان نيازهاي اساسي مردم تاكيد شده است. زيرا سلامت افراد جامعه وسيله اي براي تكامل انسان می باشد.

اسلاید 34: يكي از اساسي ترين مسائل براي نيل به هدف دست يابي به سلامتي، آشنايي با مفاهيم مربوط به سلامت و بيماري و نگرش صحيح در مورد سلامتي است مسلما برای شناخت هر علم آگاهي از مفاهيم و واژه هاي متداول در آن علم ضروري است ضمنا كاركنان خدمات بهداشتي كه در سطح ملي و بين المللي فعاليت دارند اگر برداشت يكساني از مفاهيم مربوط به سلامت و بيماري نداشته باشند تعيين و تفسير شاخص هاي مربوط به آن و نيز مبادله اطلاعات علمي بخوبي امكان پذير نخواهد بود.

اسلاید 35: تعريف سلامتی: سلامت مفهوم وسيعي دارد و تعريف آن تحت تاثير ميزان آگاهي و طرز تلقي جوامع با شرايط گوناگون جغرافيايي و فرهنگي قرار مي گيرد، ضمن اينكه سلامتي يك روند پويا است و با گذشت زمان نيز مفهوم آن تغيير خواهد كرد. ضمنا بایستی توجه داشت علی رغم وجود خدمات بسیار، سلامت هنوز مقوله ای است که مورد غفلت قرار گرفته است. قديمي ترين تعريفي كه از سلامتي شده است عبارتست از بيمار نبودن.

اسلاید 36: ابن سینا: سرشت یا حالتی که در آن اعمال بدن به درستی سر می زند. Webster: وضعیت خوب جسمانی و روحی و بخصوص عاری بودن اینکه از هرگونه بیماری یا درد جسمی Oxford: وضعیت عالي جسم و روح و حالتي كه اعمال بدن به موقع و مؤثر انجام شود.

اسلاید 37: تعريف سلامت (نرمال) از ديدگاه آماري معمولاً براساس توزيع فراواني، افراد را به دو جمعيت طبيعي و غيرطبيعي (بيمار و سالم ) تقسيم مي كنند. به فراوان ترين رويداد يا عادي ترين حالت، طبيعي ا طلاق مي شود. در الگوي آماري تمام مقادير كمتر و بيشتر از دو انحراف معيار از ميانگين، غير طبيعي است (با فرض توزيع نرمال). معايب تعريف آماري نرمال • بايد براي هر جامعه جداگانه تعيين شود (خصوصياتي مثل قد و وزن) • تمام صفات تابع توزيع نرمال نيستند • گاهي شايع بودن يك صفت ناهنجار بخصوص در بعد رواني و يا اجتماعي باعث مي شود كه به عنوان يك وضعيت نرمال و طبيعي تلقي گردد.

اسلاید 38: به هر حال نهايتا بايد گفت مفهوم سلامتي، مطلق نبوده و نسبي است و هر فرد در مقايسه خود با شرايط قبلي اش و يا مقايسه خود با ديگران آنرا معني مي كند و در زمان ها و مكان هاي مختلف ممكن است مفهوم آن متفاوت باشد. وزن نوزادان کشورهای پیشرفته 3.5 کیلو گرم است، در حالی که وزن یک نوزاد در کشور در حال توسعه 2.8 کیلوگرم است. سلامتی در هر جامعه ای باید براساس شرایط بومی منطقه تعریف شود. اگر بخواهيم يك تعريف عملي و عيني از سلامتي ارائه دهيم بايد بگوييم سلامتي عبارتست از: فقدان بيماري و داشتن تعادل جسمي و رواني.

اسلاید 39: تعريف سلامتی از ديدگاه سازمان جهاني بهداشت حالت رفاه كامل جسمي، رواني و اجتماعي و نه فقط نداشتن بيماري و نقص عضو جالب توجه است كه حكيم نظامي در كتاب پنج گنج خود، تعريف طولاني سازمان جهاني بهداشت را با دو كلمه سلامت = آسودگي بيان نموده است. تعريف سازمان جهاني بهداشت از سلامتي، يك تعريف ايده آل و عملا دست نيافتني است زيرا با توجه به اين تعريف نمي توان فردي را پيدا كرد كه در هر سه بعد جسمي، رواني و اجتماعي كاملا سالم باشد، ضمن اينكه در عمل هم نميتوان مرزي بين سلامت و بيماري در نظر گرفت، در حقيقت اين تعريف مشابه قله مرتفعي است كه هيچ كس نميتواند آن را فتح نمايد ولي تلاش همه افراد بايد به سمت آن باشد. در دامپزشکی حالتی که منجر به مختل شدن عملکرد جسمی، افت کیفیت و کمیت تولید و کاهش باروری و خلاصه برآورده نشدن انتظار صاحب حیوان بعنوان بیماری تلقی می شود.

اسلاید 40: طيف سلامت و بيماري سلامتي و بيماري مرز مشخصي ندارند و در نتيجه بهتر است براي سلامتي طيفي در نظر بگيريم كه يك طرف آن سلامت كامل و در طرف ديگر مرگ قرار دارد : • سلامت كامل • سلامت نسبي • بيماري غير آشکار • بيماري خفيف • بيماري متوسط • بيماري شدید • بيماري كشنده همراه با عوارض • مرگ

اسلاید 41: - مسئله مهم اينست كه در بررسي هاي اپيدميولوژيك بايد مرز سلامت و بيماري را مشخص كرد، گرچه گاهي در اين مرز بندي ممكن است بعضي از افراد سالم، بيمار و بالعكس عده اي از افراد بيمار، سالم تلقي شوند ولي عملا ناچاريم به اين مرزبندي تن دهيم. - ضمنا معمولا بیماری بالینی مد نظر قرار می گیرد حال اینکه بسیاری از افراد یا حیوانات بصورت تحت بالینی درگیرند و بدن داشتن نشانه عامل را پخش می کنند و برخلاف علوم بالینی در اپیدمیولوژی این قسمت ناپیدا مد نظر قرار می گیرد. مثلا به ازای هر مورد یون بصورت بالینی حدود 25 مورد بصورت تحت بالینی در گله گاو درگیرند و یا در لکوز کمتر از 5 درصد موارد بصورت بالینی هستند و یا در سل انسانی 10 درصد موارد بالینی هستند

اسلاید 42: ابعاد سلامتي سلامتي يك مسئله چند بعدي است بعد جسمی، بعد روانی، بعد اجتماعی، بعد معنوی، احساسی، شغلی، سیاسی بايد توجه داشت كه ابعاد مختلف سلامتي و يا بيماري بر يكديگر اثر كرده و تحت تاثير يكديگر قرار دارند. چنانچه مشكلات جسمي برروان فرد، مشكلات رواني بر جسم او و نيز هر دوي آنها بر جامعه و اختلالات موجود در جامعه بر هر دو بعد ديگر سلامتي اثر مي گذارند لذا اقدامات انجام شده براي ارتقاي سلامتي بايد به تمام جوانب سلامتي فردي (جسمي و رواني و معنوي) و سلامت كلي جامعه توجه داشته باشد.

اسلاید 43: بعد جسمي معمول ترين بعد سلامتي، سلامت جسمي است كه نسبت به ابعاد ديگر سلامتي ساده تر مي توان آنرا ارزيابي كرد. سلامت جسمي در حقيقت ناشي از عملكرد درست اعضاء بدن است. از نظر بيولوژيكي عمل مناسب سلول ها و اعضاء بدن و هماهنگي آنها با هم نشانه سلامت جسمي است. به عنوان نمونه بعضي از نشانه هاي سلامت جسمي عبارتست از : ظاهر خوب و طبيعي، وزن مناسب، اشتهاي كافي، خواب راحت و منظم، اجابت مزاج منظم، جلب توجه نكردن اعضاء بدن توسط خود فرد، اندام مناسب، حركات بدني هماهنگ، طبيعي بودن نبض و فشار خون و افزايش مناسب وزن در سنين رشد و وزن نسبتا ثابت در سنين بالاتر و . . .

اسلاید 44: بعد رواني مسلما سنجش سلامت رواني نسبت به سلامت جسمي مشكل تر خواهد بود در اينجا تنها نداشتن بيماري رواني مد نظر نيست بلكه قدرت تطابق با شرايط محيطي، داشتن عكس العمل مناسب در برابر مشكلات و حوادث زندگي جنبه مهمي از سلامت رواني را تشكيل مي دهد البته بایستی مد نظر داشت بسياري از بيماري هاي رواني نظير اضطراب، افسردگي و غيره بر روي سلامت جسمي تاثير گذار هستند و ارتباط متقابلي بين بيماري هاي رواني و جسمي وجود دارد. بعضي از نشانه هاي سلامت رواني عبارتست از: سازگاري فرد با خودش و ديگران، قضاوت نسبتا صحيح در برخورد با مسائل، داشتن روحيه انتقاد پذيري و داشتن عملكرد مناسب در برخورد با مشكلات.

اسلاید 45: بعد معنوي يكي از زمينه هاي عمده بيماري ها و مشكلات رواني و عوارض جسمي و اجتماعي آن احساس پوچي، بيهودگي و تزلزل روحي است كه ناشي از فقدان بعد معنوي در افراد است. ايمان، هدفدار بودن زندگي، پاي بندي اخلاقي، تعاون، داشتن حسن ظن و توجه بيشتر به مسائل معنوي زندگي باعث كاهش اضطراب، تزلزل روحي و عوارض ناشي از آن مي شود. جنبه هاي معنوي زندگي باعث مي شود فرد همواره براي اهداف عالي تر زندگي تلاش نمايد و در مقابل كمبودها و مشكلات تحمل و بردباري بيشتري داشته و همواره از رضايت خاطر برخوردار باشد و در ارتباط با افراد ديگر جامعه نيز رفتار مناسب داشته باشد. بنابراين تقويت جنبه معنوي به سلامت جسم و روح افراد و نهايتا سلامت جامعه بزرگ بشري كمك بسزايي خواهد كرد.

اسلاید 46: بعد اجتماعي بعد اجتماعي سلامتي از دو جنبه قابل بررسي است يكي ارتباط سالم فرد با جامعه، خانواده، مدرسه و محيط شغلي و ديگري سلامتي كلّي جامعه كه با توجه به شاخص هاي بهداشتي قابل محاسبه مي توان سلامت جامعه را تعيين و با هم مقايسه كرد.

اسلاید 47: تعيين كننده هاي سلامتي Determinants of health عوامل موثر بر سلامت هم در درون شخص و هم بیرون از او و در جامعه قرار دارند. 1- عوامل فردي 2- عوامل محيطي 3- شيوه هاي زندگي مردم 4- وسعت و كيفيت ارائه خدمات

اسلاید 48: عوامل فردي ژنتیک: در برخی از بيماري ها ژنتيك تاثیر بارزی دارد که به طور سنتی به این بیماری ها بیماری ژنتیکی می گویند مثل تالاسمی و هموفیلی البته بایستی در نظر داشت در مورد بيماريهايي كه ظاهرا جنبه ژنتيكي ندارند نيز ممكن است خصوصيات ژنتيكي فرد زمينه مساعد كننده اي براي بيماري فراهم آورد. سن: بيشتر حالات مربوط به سلامت و بيماري به نحوي با سن افراد، مرتبط است. مثلاً نوع بيماري ها، شدت بيماري ها و مرگ و مير ناشي از آن در سنين مختلف متفاوت است و بيماري هاي قابل انتقال در سنين پايين و بيماري هاي غير قابل انتقال و مزمن در سنين بالا شيوع بيشتري دارد.

اسلاید 49: عوامل فردي جنس: به طور كلّي گزارش بيماري در زنان و مرگ و مير در مردان بيشتر است. به دليل تفاوت هاي تشريحي، فيزيولوژيك و اجتماعي زن و مرد، نوع و شدت و فراواني بيماري در دو جنس متفاوت است . در مورد فزوني مرگ و مير در جنس مذكر نسبت به مونث در تمام موارد نمي توان دليلي پيدا كرد ولي به طور كلي به نظر مي رسد كه نوع كار و حرفه و فعاليت هاي اجتماعي يكي از علل عمده اين تفاوت باشد. شغل و طبقه اجتماعي : سلامت افراد جامعه به نحو مؤثري تحت تغيير شغل مي باشد زيرا انتخاب حرفه خاص در بسياري از موارد مستقيما فرد را در معرض عوامل بيماريزاي مربوط به آن حرفه و بيماريهاي ناشي از آن قرار مي دهد ضمن اينكه با تاثير گذاري بر سطح درآمد به صورت غير مستقيم بر طبقه اجتماعي، تغذيه، وضع مسكن و ساير فعاليت هاي فرد هم مؤثر خواهد بود كه همه آنها به نحوي در سلامت نقش دارند.

اسلاید 50: عوامل محيطي اثر عوامل فیزیکی نظير آب، نور خورشید، دما، رطوبت و باد، عوامل شیمیایی نظیر سموم و آلاینده ها و عوامل زیستی نظیر میکروارگانیسم ها، گیاهان و جانوران و غیره بر سلامتی بركسي پوشيده نيست. عوامل اقتصادي و اجتماعي از طريق اثراتي كه بر جسم و روان افراد خواهند داشت در سلامت افراد جامعه مؤثرند. شرايط زندگي، امكانات، تسهيلات آموزشي، نحوه ارتباطات، آگاهي ها، وضعيت اشتغال، درآمد، امنيت و غیره همگي به طريقي بر سلامت فرد، اثرگذار هستند و از طرفي ارتباط نامناسب اجتماعي باعث افزايش عوامل استرس زا و نهايتا بيماري مي شود.

اسلاید 51: شيوه هاي زندگي نظير عادات غذايي، تحرّك و عدم تحرّك، نوع تفريحات و سرگرمي ها، نحوه ارتباط با ساير افراد جامعه مي تواند در سلامت افراد موثر باشد هرچند برخي از شيوه هاي زندگي در ارتباط با محيط زندگي انسان شكل مي گيرند. وسعت و كيفيت ارائه خدمات سياست هاي بهداشتي جامعه و نحوه ارائه خدمات نيز در سلامت افراد جامعه نقش اساسي دارد . اقدامات پيشگيري از طريق افزايش پوشش واكسيناسيون، بهسازي محيط، تامين آب آشاميدني سالم، مراقبت گروه هاي آسيب پذير جامعه مثل مادران و كودكان و نظاير آن و نيز توزيع عادلانه خدمات، نقش عمده اي در سلامت كلّي جامعه خواهد داشت. توانمند ساختن مردم براي ارتقاي سلامت خويش يكي از وظايف عمده مسئولين بهداشتي كشور است.

اسلاید 52: عوامل ديگر عوامل متعدد ديگري در سلامت افراد جامعه نقش دارند نظير سطح سواد، وضعيت كشاورزي، تغذيه، سيستم ارتباطات و وسائل ارتباط جمعي، جاده ها...

اسلاید 53: شاخص هاي سلامتي جامعه با توجه به ديدگاه هاي متفاوت نسبت به سلامتي و گسترده بودن ابعاد سلامتي و تعيين كننده هاي آن، اندازه گيري و ارزيابي سلامتي كار ساده اي نمی باشد و شاخص هاي مختلفي براي ارزيابي سلامتي، مورد استفاده قرار مي گيرد كه توافق كلّي در مورد اينكه كداميك از آنها با اهميت تر هستند وجود ندارد ولي بايد متذكر شد آن دسته از شاخص هاي سلامتي كه عيني، حساس و اختصاصي هستند براي ارزيابي سلامت مناسب تر مي باشند.

اسلاید 54: کاربرد شاخص هاي سلامتي • ارزيابي و مقايسه وضعيت سلامتی جوامع مختلف • كمك به برنامه ريزي خدمات بهداشتي و توسعه خدمات و نيروي انساني • اثبات مؤثر بودن فعاليت ها شاخص هاي سلامتي جامعه بسيار گسترده هستند و شامل شاخص هاي ابتلا، میرایی، باروري و نيز انواع شاخص هاي اقتصادي فرهنگي مي باشند.

اسلاید 55: نکات مهم در مورد نشانگر در سلامتاندازه گیری سطح سلامتی یک جامعه مشکل است و لذا یک نشانگر خاص را نمی توان برای این منظور در نظر گرفت.همانطور که سلامت شامل ابعاد گوناگون است، نشانگرهای گوناگونی نیز برای اندازه گیری سطح سلامت لازم است.لذا برای بررسی سطح سلامت یک جامعه باید چندین نشانگر را در نظر گرفت و در مجموع تصمیم گیری نمود.انواع نشانگر سلامت:نشانگرهای مرگ و میر (mortality)نشانگرهای ابتلا (morbidity)نشانگرهای ناتوانی (disability)نشانگرهای تغذیه (nutrition)نشانگرهای کیفیت زندگی (quality of life)

اسلاید 56: ميزان هاي ابتلاء (Morbidity Rates) ميزان بروز (Incidence Rate) ميزان شيوع(Prevalence Rate) بروز تجمعی(Cumulative Incidence)

اسلاید 57:

اسلاید 58:

اسلاید 59: نشانگرهای مرگ و میر(mortality)نقطه شروع ارزیابی سطح سلامتی جوامع هستند.به دلیل کنترل بیماریهای عفونی، میزانهای مرگ در اکثر کشورها کاهش یافته اند.لذا نشانگرهای مرگ و میر، حساسیت خود را برای نشان دادن سطح سلامتی جوامع از دست داده اند.

اسلاید 60: برخی از انواع نشانگرهای مرگ و میرمیزان خام مرگمیزانهای اختصاصی مرگمیزان کشندگی بیماری (Case Fatality Rate)ميزان مرگ نسبتي (Proportional Mortality Rate)اميد به زندگي (Life Expectancy) در بدو تولدمیزان بقا (Survival Rate)

اسلاید 61: میزان اختصاصی- علتی مرگ (Cause Specific Death Rate) تعداد مرگ ناشی از یک بیماری یا علت خاص طی یک سال در یک ناحیه جغرافیایی خاص در 1000 نفر جمعیتگویای خطرمرگ از بیماری خاص می باشد.کمک به بیان فرضیه هایی در زمینه علل بیماری می کند.

اسلاید 62: ميزان مرگ نسبتي (Proportional Mortality Rate) -یا نسبت میرایی: تعداد مرگهایی که به علت یک بیماری خاص رخ داده اند به کل مرگها-اهمیت نسبی یک علت اختصاصی مرگ را در رابطه با کل مرگها در جامعه بیان می کند.-نسبتی از زندگیها را که می توان به وسیله ریشه کنی یک علت اختصاصی مرگ نجات داد برآورد می کند.-آسان ترين راه براي برآورد بار يك بيماري در جامعه-(مثلاً ميزان مرگ نسبتي بيماريهاي واگير: مفيد براي تعيين وسعت مرگهاي قابل پيشگيري با واكسن)

اسلاید 63: ميزان كشندگي (Case Fatality Rate) تعداد افراد تلف شده در بين تمامي افراد مبتلا به آن بيماري در يك مدت مشخص در بيشتر موارد براي همه گيريهاي خاص بيماريهاي حادي كه تمام بيماران در دوره زماني مشخصي تحت نظر قرار مي گيرند تا بتوان مرگ هاي ناشي از آن بيماري را محاسبه كرد، به كار مي رود. ميزان كشندگي را نبايد با ميزان مرگ نسبی اشتباه كرد

اسلاید 64:

اسلاید 65:

اسلاید 66:

اسلاید 67: میزان باروری کلی نشان دهنده متوسط تعداد کودکانی است که یک زن ازدواج کرده بدنیا خواهد آورد به شرط آنکه  درسراسر عمر باروری خود به الگوی باروری کنونی ادامه دهد. برای محاسبه این شاخص، زنان 15 تا 49 ساله را در هفت گروه سنی پنج ساله یعنی 19-15 ، 24-20 ، 34-30 ، 39-35، 44-40 ، 49-45، ساله طبقه بندی می کنند میزان باروری اختصاصی سنی، کودکان زنده به دنیا آمده به ازای هزار زن در هر یک از گروه های سنی ذکر شده را در طی یکسال مشخص می کند. مجموع باروری ویژه گروه های سنی پنج ساله، در عدد 5 که فاصله گروه های سنی است ضرب و حاصل بر هزار تقسیم می شود.

اسلاید 68: نشانگرهای ناتواني (Disability)شاخص سولیوان (Sullivan):امید به زندگی بدون ناتوانی با کم کردن زمانهای ناتوانی و بستری و عدم امکان فعالیتهای مهم برای فرد از امید به زندگی به دست می آید.امید به زندگی تطبیق داده شده با سلامت:(HALE يا Health- Adjusted Life Expectancy)امید به زندگی همراه با سلامتی را می سنجدتعداد سالهایی که امید می رود هر نوزاد تا پایان عمر بر اساس میزانهای جاری سلامت و بیماری و مرگ و میر، در سلامت کامل به سر برد.

اسلاید 69: نشانگرهای ناتواني (Disability)سالهاي زندگي تطبيق داده شده با ناتواني (DALY يا Disability Adjusted Life Year)تعداد سالهای سپری شده با ناتوانی یا از دست رفته بر اثر مرگ زودرس را نشان می دهد. يك DALY برابر با يك سال از دست رفته از زندگي سالم استبهترین نشانگر براي تعيين بار بيماري (Burden of Disease) به حساب می آید.بار بیماری= فاصله بین وضعیت سلامت جامعه و وضعیت سلامت مرجعتأثیر مداخلات سلامتی در یک منطقه را نشان می دهد.

اسلاید 70: Health determinants :1- Environmental, social, and economical status2- Health care services 3- Life style 4- Genetic factors 20%20%50%10%

اسلاید 71:

اسلاید 72: ساير شاخص هاي سلامتيشاخص هاي رفتار بهداشتي و شيوه زندگي نظير :• نسبت كساني كه سيگار مي كشند• نسبت كساني كه الكل مصرف مي كنند• نسبت كساني كه دارو مصرف مي كنندنسبت كساني كه فعاليت بدني كافي دارند• نسبت كساني كه رژيم غذايي مناسب دارند• نسبت كساني كه فعاليت جنسي مطمئن دارند• نسبت كساني كه تنظيم خانواده را رعايت مي كنند• نسبت كساني كه اضطراب و افسردگي دارند• نسبت كساني كه رضايت از زندگي دارند

اسلاید 73: شاخص هاي محيطي • آب و هوا • مسكن • تراكم جمعيت شاخص هاي اجتماعي اقتصادي • درآمد سرانه • تفريحات و سرگرمي هاي سالم • اميد زندگي • مشاركت مردم در برنامه هاي ارتقاء سلامت

اسلاید 74: شاخص هايي كه بيشتر جنبه ذهني(Subjective) • ارزيابي اعمال بدني و حالت سلامتي : فعال بودن فرد در جامعه، سطح انرژي، خواب، عكس العمل هاي هيجاني • ارزيابي وضعيت رواني : علائم اضطراب و افسردگي، ميزان رضايت از زندگي و شادماني • ارزيابي وضعيت اجتماعي : ميزان حمايت اجتماعي و فعاليت هاي اجتماعي

اسلاید 75: • ارزيابي كيفيت زندگي : امروزه به آن توجه بيشتري مي شود ولي بايد اذعان كرد ارزيابي كيفيت زندگي كار بسيار مشكلي است زيرا كيفيت زندگي حاصل تقابل شرايط اجتماعي، بهداشتي، اقتصادي و محيطي است كه بر توسعه انساني اثر مي گذارد. شاخص هاي ارزيابي كننده كيفيت زندگي شامل شاخص هاي اجتماعي، شاخص هاي بهداشتي، شاخص هاي اقتصادي و نيز شاخص هاي مربوط به طرز تلقي فرد و جامعه نسبت به مفهوم كيفيت زند گي است . البته بایستی در نظر داشت که استفاده از چند شاخص تعيين كننده سلامت، روش مؤثري در ارزيابي وضعيت سلامتي مي باشد.

اسلاید 76: تعريف بيماري نظير سلامتي در مورد بيماري هم تعاريف متعددي ارائه شده است. در حقيقت بيماري نقطه مقابل سلامتي است و با توجه به تعريف سلامتي، بيماري هر گونه انحراف از سلامت كامل جسمي يا رواني است كه مي تواند به صورت آشكار يا پنهان باشد. تعريف فرهنگ وبستر Webster وضعيتي كه در آن سلامت بدن كاهش يافته و از حالت سلامتي دور شده باشد به طوري كه تغيير حالت بدن باعث قطع عملكرد اعمال حياتي شود. تعريف فرهنگ اکسفورد Oxford حالتي كه بدن يا بعضي از اندام هاي بدن دچار قطع عمل طبيعي شوند يا از كار بيفتند. از دید جامعه شناسی پدیده ای اجتماعی که در همه جوامع رخ می دهد.

اسلاید 77: تعريف بيماري از ديدگاه اكولوژي اختلال عمل اندام هاي انساني در رابطه با محيط زيست واژه های Sickness، Illness ،Disease اغلب به جاي هم به كار برده مي شوند ولي مفاهيم متفاوتي دارند(Susser). Disease مشتق مي شود از Dis و ease يعني discomfort Disease (ناراحتی)عبارتست از اختلال سلامتي به صورت عيني مثلاً وقتي از نظر ميكروسكپي اختلال عمل سلولي مشخص شده كه دلالت بر سرطان دارد . پس عبارتست از وجود تغييرات پاتولوژيك يا غير طبيعي بدن كه قابل تشخيص است و ممكن است بدون نشانه هاي خاص باشد.

اسلاید 78: Illness (ناخوشی): يك تجربه ذهني فقدان سلامتي است كه به صورت نشانه هاي خاص نظير درد تظاهر مي كند. براي مثال ممكن است براي فردي از طريق غربالگري تشخيص سرطان داده شود در حاليكه هيچ گونه علائمي ندارد در اينجا بدون اظهار هيچگونه ناراحتي اين فرد مبتلا به بيماري است (Disease)اما ممکن است فرد علائمي را اظهار كند ولي در بررسي هاي بيشتر مشخص شود كه هيچگونه عارضه اي ندارد (Illness) Sickness (بیماری): اختلال در فعالیت اجتماعی

اسلاید 79: سير طبيعي بيماري از دید اپیدمیولوژی (NATURAL HISTORY OF DISEASE) تکامل تدریجی بیماری بدون مداخله پزشکیبسياري از بيماري ها داراي مراحل بسيار مشخص هستند كه در كنار يكديگر به عنوان "سير طبيعي بيماري" شناخته ميشوند.1-آمادگی Susceptibility2-قبل از بروز علائم بیماری Presymptomatic3-بالینی Clinical disease4-ناتوانی Disability

اسلاید 80: 1- آمادگی-هنوز بیماری ظاهر نشده است، اما عوامل خطر: عواملی تغییر پذیر و تغییر ناپذیر که حضور آنها احتمال پیدایش یک بیماری را در زمانهای بعدی افزایش می دهد بوجود آمده اند. -اهمیت شناخت عوامل خطر در پیشگیری2- قبل از بروز علائم-تغییرات بیماریزایی شروع شده اما علائم واضحی از بیماری مشاهده نمی شود(آترو اسکلروز).3- بیماری بالینی-ظهور علائم و نشانه های خاص(تغییرات ساختمان و عملکرد)Sign & Symptom-بهتر است به مراحل جزئی تر تقسیم تا درمان و بررسی اپیدمیولوژیک راحتتر شود.4- ناتوانی- نقایص به جامانده که طی یک دوره کوتاه یا طولانی فرد را دچار درجات متفاوتی از ناتوانی می کند. (فلجی پا یا دست در سکته مغزی یا فلج اطفال یا اختلالات پوست در جذام)

اسلاید 81: Natural history of diseaseStage ofsusceptibilityStage of subclinical diseaseStage of clinical diseaseStage of recovery, disability or deathPRIMARY PREVENTIONSECONDARY PREVENTIONTERTIARY PREVENTIONExposurePathologicchangesOnset of symptomsUsual time of diagnosisPRIMORDIAL PREVENTION

اسلاید 82: The natural history of diseaseSTAGE 1:SusceptibilityDESCRIPTION:Risk factors which assist the development of disease exist, but disease has not developedEXAMPLE:Smoking

اسلاید 83: The natural history of disease STAGE 2:Presymptomatic diseaseDESCRIPTION:Changes have occurred to lead toward illness but disease is not yet clinically detectableEXAMPLE:Alveoli deteriorate

اسلاید 84: The natural history of disease STAGE 3:Clinical DiseaseDESCRIPTION:Detectable signs and/or symptoms of disease existEXAMPLE: Emphysema detected by pulmonary function test

اسلاید 85: The natural history of disease STAGE 4:DisabilityDESCRIPTION:Disease has progressed to the point of causing a residual effectEXAMPLE:Person has difficulty breathing

اسلاید 86: اميد زندگي عبارتست از متوسط تعداد سال هايي كه هر فرد در هر گرو ه سني انتظار (احتمال) زنده ماندن را دارد(در صورت ادامه ميزان هاي اختصاصي سني جاري ) معمولاً اميد به زندگي در بدو تولد، بيشتر مورد استفاده قرار مي گيرد. شاخص ساليوان اميد زندگي بدون ناتواني است. براي محاسبه آن بايد مدت احتمالي بستري شدن و ناتواني عملکرد فعاليت هاي عمده را از اميد زندگي كم كرد. اين شاخص يكي از نشانگرهاي نشان دهنده كيفيت زندگي نيز مي باشد.

اسلاید 87: بهداشت عمومي(تعريف وينسلوWinslow) عبارتست از علم و هنر پيشگيري از بيماري ها، طولاني كردن عمر و ارتقاي سطح سلامتی از طريق كوشش هاي سازمان يافته اجتماع به منظور سالم سازي محيط، كنترل بيماري ها، آموزش بهداشت، ايجاد اقدامات پزشكي و پرستاري جهت تشخيص زودرس و درمان بيماري ها و بالاخره ايجاد يك سيستم اجتماعي كه در آن هر فرد داراي سطح زندگي مطلوبي براي حفظ سلامتي خود باشد. بايد متذكر شد كه تمام اقدامات مربوط به بهداشت فردي و بهداشت عمومي به منظور دست يابي به سلامتي است و بنابراين نبايد تعريف بهداشت و سلامت را معادل يكديگر در نظر گرفت.

اسلاید 88: كيفيت زندگي (Quality of life) ميزان رفاه جسمي، رواني و اجتماعي كه به وسيله اشخاص درك مي شود نظير رضايت از زندگي، احساس سلامت، دارا بودن شغل، داشتن همسر، موقعيت اجتماعي اقتصادي مناسب، خلاقيت، احساس مالكيت، همكاري با ديگران و غیره بايد توجه داشت كيفيت زندگي با سطح زندگي متفاوت است سطح زندگي شامل معيارهاي كاملا عيني است مثل وضعيت اقتصادي، وضعيت مسكن، وضعيت شغل و غیره در صورتيكه كيفيت زندگي شامل دو جنبه عيني و ذهني است. بنابراين طرز تلقي و نگرش فرد به زندگي در كيفيت زندگي و ارزيابي بين اميدها و انتظارات يك فرد و تجربيات آن موثر است. كيفيت زندگي منعكس كننده اختلاف و فاصله فعلي او مي باشد.

اسلاید 89: پیشگیری (Prevention) کلیه اقداماتی که برای جلوگیری، قطع و یا آهسته نمودن سیر بیماری انجام می شود. امکان تفیکیک سطوح پیشگیری بطور کامل وجود ندارد و اقداماتی که دریک سطح انجام می شود نمی توان از سطح دیگر جدا نمود و همپوشانی وجود دارد. سطوح پیشگیری: 1- پیشگیری ابتدائی(Primordial P.) 2- پیشگیری اولیه(Primary P.) 3- پیشگیری ثانویه(Secondary P.) 4- پیشگیری ثالثیه(Tertiary P.)

اسلاید 90: 1- پیشگیری ابتدائی یا مقدماتی(Primordial P.) هدف جلوگیری از پیدایش و برقراری آن دسته از الگوهای اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی زندگی که نقش آنها در افزایش خطر بیماری شناخته شده است در واقع هدف بهسازی شرایط زندگی است و وزارت نیرو، جهاد کشاورزی، بهداشت، صنعت و معدن و.... در آن نقش دارند. مسلما تأمین آب و غذای سالم در پیشگیری بیماری های قلبی-عروقی و گوارشی مؤثر است. امروزه توسعه اجتماعی اقتصادی باعث فرهنگ غلط پرخوری، عدم تحرک و آپارتمان نشینی شده است که عامل خطر بسیاری از بیماریها هستند. تغییر فرهنگ مردم جهت اجتناب از سیگار کشیدن در جاهای عمومی بسته(Passive smoker) در این نوع از پیشگیری، بيشتركوشش ها معطوف به كودكان است تا آنان را از يادگيري شيوه بد و مضرّ زندگي باز دارند. بسياري از مشكلات بهداشتي بزرگسالان (نظير چاقي و پر فشاري خون) دركودكي افراد ريشه دارد. زيرا در اين دوران است كه شيوة زندگي شخص شكل مي گيرد (مانند سيگار كشيدن، الگوي غذا خوردن، ورزش و فعاليتهاي بدني).

اسلاید 91: متاسفانه در غالب موارد اهميت پيشگيري مقدماتی وقتي درك مي شود كه ديگر خيلي دير شده است. در حال حاضر در بسياري از كشورها عوامل زمينه ساز بيماري وجود دارند و همه گيري هاي ناشي از آن رو به افزايش است. تمام كشورها بايد از ترويج عادات غيربهداشتي و الگوهاي مصرفي نامطلوب در زندگي، قبل از اينكه از نظر فرهنگي در جامعه جا باز كنند و ريشه بدوانند پرهيز كنند. هرچه مداخله در اين موارد زودتر انجام شود هزينه هاي ناشي از اين عادات و الگوها كمتر خواهد بود .

اسلاید 92: 2- پیشگیری اولیه(Primary P.) هدف این است جامعه با عامل خطر مواجهه نیابد و یا اگر مواجهه یافت به گونه ایی باشد که بیماری رخ ندهد. الف- بهبود وضعیت بهداشتی عمومی محل زندگی، مدرسه و مسکن و تغذیه صحیح(تغذیه ناصحیح و وقوع کتوز)، استراحت و تفریح مناسب ب- اقدامات اختصاصی حفاظتی واکسیناسیون و درمان دارویی(پماد خشکی)، ایمن کردن دستگاهها پيشگيري مقدماتي: عوامل زمينه‌اي كلي بيماري (به منظور حذف عامل خطر ) مد نظر است پيشگيري سطح اول: عوامل خطر اختصاصي بيماري مد نظر است در پيشگيري سطح اول آگاهي از مرحله پيش از بروز علائم باليني، از جمله عامل بيماريزا، ميزبان و محيط زيست ضرورت دارد.

اسلاید 93: سازمان جهاني بهداشت، براي پيشگيري اوليه از بيماريهاي غير واگير با عوامل خطرزاي مشخص، دو خط مشي را توصيه مي كند. اين دو غالباً مكمل يكديگرند.الف) راهبرد جمعيتي (همگاني) Population (Mass) Strategy ب) راهبرد گروه هاي پرمخاطره (High - risk Strategy)

اسلاید 94: راهبرد جمعيتي (همگاني) Population (Mass) Strategy براي تمام جمعيت و به منظور كاهش متوسط خطر براي جمعيت و بدون توجه به سطوح خطرات فردي است. مثلا بررسي ها نشان داده اند كه حتي مختصر كاهش درميزان فشارخون و يا سطح كلسترول سرم در جمعيت باعث كاهش ميزان بروز بيماريهاي قلبي ـ عروقي خواهد گرديد . راهبرد جمعيتي در سطح جامع و اقدامهاي مداخله‌اي با هدف تغييرات اقتصادي ـ اجتماعي، رفتاري و شيوه زندگي انجام مي‌گيرد. مثال ديگري از پيشگيري سطح اول كه واقعاً كل جمعيت را هدف قرار مي‌دهد کاهش آلودگی هوای شهر از طريق محدود كردن خروج دود از اتومبيلها، صنايع و وسايل گرم كننده خانگي است. این راه نیاز به شناسایی افراد در معرض خطر ندارد اما برای فرد فایده کمی دارد زیرا خطر فردی بیماری کم است. مثلا تمام مردم از کمربند هنگام رانندگی استفاده کنند اما این کار برای افرادی ارزش داشته که تصادف نموده اند و برای سایر جامعه ارزش آشکار کمی داشته است. به این حالت پیشگیری مغایر گویند و پیشگیری برای جامعه منفعت داشته اما برای فرد منفعت کمی داشته

اسلاید 95: راهبرد گروه هاي پر مخاطره (High-Risk Strategy) انجام مراقبتهاي پيشگيري سطح اول براي اشخاص در معرض خطر بالاتر براي بيماري هاي خاص است.مستلزم شناسايي افراد در معرض خطر بالا با استفاده از روشهاي مناسب و محافظت آنان است. مثلا برنامه ترک سیگار برای سیگاریها

اسلاید 96: 3- پیشگیری ثانویه(Secondary P.) هدف تشخیص زودرس بیماریها با غربالگری غربالگری برای سرطان دهانه رحم و پروستات انجام CMT در گاو 4- پیشگیری ثالثیه(Tertiary P.) هدف کاهش عوارض بیماری و بازتوانی و کوشش جهت بازگرداندن اعمال دستگاههای بدن مسلما هدف اپیدمیولوژی پیشگیری در سطوح ابتدایی، اولیه و ثانویه است یعنی قبل از وقوع بیماری و استقرار عوارض آن در میزبان است البته نبایستی غافل شد که بخشی از فعالیتهای اپیدمیولوژی مختص ارائه راهکار مناسب برای درمان موارد بیماری است.

اسلاید 97: اپیدمیولوژی توصیفی Descriptive Epidemiology

اسلاید 98: EpidemiologyStudy of frequency , distribution & determinants of diseases in populationDescriptive

اسلاید 99: اپیدمیولوژی توصيفيمشاهده فراوانی و توزيع بيماري يا ويژگي مرتبط با سلامتيشناسايي ويژگي هايي كه با بيماري مورد نظر رابطه دارندنخستين مرحله بررسي هاي اپيدميولوژيكپاسخ به پرسش هاي:زمان وقوع بيماري (توزيع زماني)محل وقوع (توزيع مكاني)میزبانان مبتلا شده به بيماري (توزيع میزبان)

اسلاید 100: اپیدمیولوژی: چگونگی توزیع بیماریها و عوامل مؤثر در جمعیت اپیدمیولوژی توصیفی اپیدمیولوژی تحلیلی اپیدمیولوژی توصیفی: فراوانی بیماری بر اساس میزبان، زمان و مکان(کی، کجا و چه میزبانی) محقق با جمع آوری منظم داده ها تصویر روشنی ار بیماری در جامعه ارائه می دهد و نهایتا این مطالعه توصیفی به ارائه فرضیه ختم می شود.

اسلاید 101: توزيع مكانیبررسي جغرافيايي بيماريها مي تواند: نحوه گسترش بیماری در منطقه را مشخص کند اگر ترسیم نقشه در طول زمان انجام شود در شناسایی علت کمک کند مثلا: کمبود مس در مناطقی که مولیبدن خاک بالاست یا جاهایی که دکل برق یا کارخانجات وجود دارند. گوناگوني هاي بين المللي و کشوری را مشخص کند گوناگوني شهري و روستايي را مشخص کند

اسلاید 102: انواع نقشه 1- نقشه کیفی: Dot or point map Distribution map 2- نقشه کمی: Proportional circle map Choroplethic map Isoplethic map

اسلاید 103: نقشه نقطه ای

اسلاید 104: ایران نقشه دایره ای - سهمی

اسلاید 105: ایران فراوانی تجمعی موارد انسانی هاری در فاصله سالهای 1385-1375 دراستانهای ایران

اسلاید 106: فراوانی تجمعی موارد انسانی هاری بر حسب شهرستان درفاصله سالهای 1385 -1375 در ایران

اسلاید 107: توزیع هموار شده موارد حیوانی در فاصله سالهای 1385-1375 در ایران

اسلاید 108: توزيع زمانی بیماریهاروندهاي زماني يا نوسان در بروز بيماري ها :نوسانات كوتاه مدت(Short term trends)نوسانات دوره اي(Cyclical trends)نوسانات دراز مدت (Long term or secular trends)

اسلاید 109: نوسانات كوتاه مدتموارد اسپورادیک بیماریهمه گيري بيماريبروز مواردي از يك بيماري در يك جامعه يا منطقه فراتر از حد انتظار يا پيش بيني شده باشد.

اسلاید 110: نوسانات دوره اي روند فصليتغییرات فصلي از ويژگي هاي بسياري از بيماري هاي واگير( سرخك و آبله مرغان(در اوایل بهار)، مالاریا و مسمومیت گوارشی و ناباروری در فصل گرم، عفونت هاي دستگاه تنفسي در فصل سرد، تب مالت در بهار و ابتدای تابستان ...) مي باشد.در بعضي از بيماريهاي غير عفوني ( مارگزيدگي، حیوان گزیدگی، عقرب گزیدگی.....) نيز گوناگوني فصلي ديده مي شود.روند چرخشيبعضي از بيماريها به صورت دوره اي, در يك دوره زماني انتشار مي يابند(مثلا سرخجه هر 9-6 سال، آنفلوآنزا هر 20-10 سال پاندمی و هر 3-2 اپیدمی، اپیدمی تب برفکی در نشخوارکنندگان وحشی و هاری در گوشتخواران وحشی هر چند سال یکبارعلت: تغییر در تراکم و فراوانی جمعیت حساس، تماس مؤثر، جمعیت ناقل، اقدامات بهداشتی و مدیریتی و پیدایش سویه های جدید

اسلاید 111: روند دراز مدت یا دیرپا به تغییرات یک بیماری(افزایش یا کاهش پیشرونده) در دوره زمانی طولانی که به طور معمول چند سال یا چند دهه می باشد، اشاره دارد. بررسی این روند جهت ارزیابی برنامه های کنترل و پیشگیری مناسب است.این روند بصورت:افزایشی: عامل بر میزبان غلبه یافتهکاهشی: میزبان بر عامل غلبه یافتهبدون تغییر: تعادل بین میزبان و عاملتغییر در فراوانی بیماری ممکن است بعلت تغییر در بروز بیماری یا دوره بیماری(داروها دوره دیابت و سرطان را افزایش داده اند و یا دوره بیماری عفونی را کوتاه کرده اند) باشد. البته ممکن است روند کاذب باشد و عواملی نظیر:تشخیص(مثلا تشخیص سل در کشتارگاه)مراقبت(توجه بیشتر به بیماری در یک منطقه و یا یک زمان)نمونه گیری(کوچک یا بزرگ)

اسلاید 112:

اسلاید 113: ایران

اسلاید 114: روند تغييرات مرگ كودكان 1تا 59 ماهه در جمعيت روستايي كشور

اسلاید 115:

اسلاید 116: الگوی زمانی وقوع بیماریهاتک گیر(Sporadic)آندمیک(Endemic or Native or Enzootic)اپیدمیک(Epidemic or Epizootic)جهانگیر(Pandemic)

اسلاید 117: تک گیر (Sporadic):وقوع بیماری به صورت نامنظم و بدون نظم مشخص از زمانی به زمان دیگر و عموماً به ندرتعدم ارتباط یا ارتباط بسیار کم موارد بیماری با هم از نظر مکانی یا زمانی و بدون منبع مشترک عفونت سطح وقوع در حد یک مورد یا دسته ای از مواردنظیر: تب نزله ای بد فرجام و مننگوانسفالیت ترومبوآمبولیک در گاو (هموفیلوس عامل آن و وقتی بیماریزاست که گاو برای مثال بعلت عفونت دستگاه تنفس دچار استرس و آسیب شده است) کزاز، تب خال، مننژیت و تب خونریزی دهنده کریمه و کنگو در انسان و ...چرا بیماری به این شکل در جمعیت دیده می شود:1- عامل از خارج وارد جمعیت شده2- انتقال بین گونه ای رخ داده3- بصورت نهفته بوده و تحت شرایطی فعال شده

اسلاید 118: آندمیک یا بومی:وقوع منظم و قابل انتظار یا معمول بیماری در منطقه یا گروههای خاص (مثل سرماخوردگی، طاعون در کردستان، سالک در اصفهان)(شاربن، آبله، بروسلوز و.... در ایران)در برخی شرایط می تواند اپیدمی شودبرای بیماری بالینی و تحت بالینی استفاده می شودHolo, Hyper, Meso, Hypo Endemic

اسلاید 119: اپیدمی (Epidemic):بروز بیش از حد انتظار یک بیماری یا رفتار (سیگار) یا یک واقعه (حوادث و سوانح) مرتبط با سلامتی در جمعیتجمعیت: روستا، شهر، استان، کشور و حتی یک گلهعلت: افزایش حدت عامل بیماریزا ، کاهش ایمنی میزبان و فراوان شدن افراد حساس، تسهیل در انتقال عامل بیماریزا و .....حد انتظار: بر اساس مقایسه با گذشته (در شرایط غیر اپیدمی)مقدار آن بسته به مناطق مختلف، متفاوت است (وبا در آمریکا و در هند)در مقابل، اصطلاحي ديگر داريم به نام "انحراف" يا ""Aberration” که تجاوز از توزيع معمولي را بيان مي‌كند و اين تجاوز برخلاف اپیدمی از نظر آماري معنادار نيستهم شامل بیماریهای کوتاه گذر (سرخک، وبا، مسمومیت ...) و هم طولانی مدت و آهسته (بیماریهای عفونی مثل سل و تب مالت و غیر عفونی مثل دیابت، سرطان...)طغیان (Outbreak):اپیدمی در مناطق کوچک و محلی (این اصطلاح برای کاهش ترس مردم، به جای کلمه اپیدمی به کار می رود!!)Epornithic اپیدمی در ماکیان

اسلاید 120: مثلا بيماري ”آبله انسانی" ریشه کن شده از اين رو حتي يك مورد از آن نيز مي‌تواند یك "همه گيري " تلقي شود.افزايش موارد "سالك" در خوزستان در جريان جنگ عراق با ايران كه به علت تغذيه جوندگان مخزن بيماري از پس مانده هاي غذايي رزمندگان و افزايش تراكم پشه خاکی.همه گیری فاسیولوز در استان گیلان در 1373آخرین اپیدمی طاعون گاوی در ایران در 1373 و از 1387 به بعد موردی از این بیماری در کشور مشاهده نشده است رؤیت یک مورد یعنی اپیدمی.

اسلاید 121: عالم گیر (Pandemic):درگیر کردن نسبت زیادی ازجمعیت در یک محدوده جغرافیایی بزرگ (چندکشور، قاره، کل دنیا)مانند ایدز، آنفلوانزا، ابولا، تب برفکی ...بیماری خارجی (Exotic):بیماری که قبلاً در کشوری رخ نمی داده و از خارج وارد شده است (هاری در انگلستان)

اسلاید 122: منحنی اپیدمی(Epidemic curve)بمنظور نمایش تغییرات بیماری در طول زمان از نمودار استفاده می شود که محور افقی بر حسب زمان و محور عمودی برحسب فراوانی بیماری مدرج می شود.انتخاب واحد زمان بر اساس دوره کمون بصورت ساعت، روز، هفته است.اگر بیماری ناشناخته است بایستی منحنی چند بار با واحدهای زمانی مختلف ترسیم شود تا بهترین حالت مشخص شود.در بیماریهایی نظیر تب برفکی و آنفلوآنزا که دوره کمون کوتاه و عفونتزایی بالا است اگر مقیاس زمان درست انتخاب نشود منحنی بصورت یک افزایش و کاهش سریع(یک قله شبیه منبع مشترک لحظه ای) دیده می شود. ترسیم منحنی می تواند در شناسایی نوع اپیدمی، دوره کمون (کمینه، میانه و بیشینه) کمک کند.

اسلاید 123: منحني همه گيري (Epidemic Curve)

اسلاید 124: انواع همه گيري: همه گيري هاي با منبع مشترك Common sourceهمه گيري هاي پيشرونده Propagatedهمه گيري هاي آرام Slow or Modernهمه گيري هايي كه در جامعه محسوس نيستند، نظير همه گيري سرطان ها را همه گيري آرام مي‌گويند.

اسلاید 125: همه گيري با منبع مشتركهمه گيري ناشي از تماس لحظه اي (Point Source Epidemic)مواجهه افراد با عامل بيماريزا كوتاه مدت و همزمان استبروز موارد ناگهانی و همه موارد بيماري ناشي از مواجهه در مدتي معادل يك دوره كمون بيماري بروز مي كنند مثلا اگر کمینه و بیشینه دوره کمون 12-7 روز باشد تمام موارد طی 5 روز بوجود می آیند منحني همه گيري يك نقطه اوج داردمنحني همه گيري سريعاً افزايش و كاهش دارد و امواج ثانوي ندارد مثال:مسموميت هاي غذايي ابتلاء به هپاتيت بعلت مصرف يك نوع نوشابه در يك مهمانیهمه گيري ناشي از عفونت كمپيلوباكتر با منشاء شيرآلوده در يك مدرسه شبانه روزيفاجعه نشت گاز در بوپال هندوستانسرطان خون در هیروشیما بدنبال بمباران اتمیعفونت کلستریدیایی

اسلاید 126: همه گيري با منبع مشترك

اسلاید 127: همه گيري تك منبعي مداوم (Continuous epidemic)شروع تدريجي و موارد بطور غيرهمزمان بروز مي‌كنند و محدود به يك محل نیست همه گيري داراي امواج ثانوي نيز هست.طول مدت همه گيري بيش از يك دوره كمون بيماري است البته منحنی اپیدمی به خاطر پيدايش موارد ثانويه بيماري، آلوده بودن مداوم منبع، طولاني بودن وتنوع دوره كمون تغيير شكل پيدا مي كند .به همين دليل تشخيص این نوع همه گيري تنها از روي شكل منحني ممكن است مشكل باشد.مثال:آلودگي يك چاه آب.واكسن آلوده اي كه در سطح كشور توزيع شده

اسلاید 128: 128

اسلاید 129: همه گيري تك منبعي متناوب (Intermittent epidemic)مواجهه با منبع بصورت متناوب است و منحنی از قله های متعدد نامنظم تشکیل شده است.

اسلاید 130: همه گيري پيشروندهانتقال مستقيم يا غير مستقيم عامل عفوني از يك ميزبان به ميزبان دیگربطور معمول همه گيري افزايش خفيف نشان داده و در دوره زماني خيلي طولاني تري ادامه مي يابد و آنقدر بيماران، افراد سالم را مبتلا مي‌كنند كه شمار افراد مستعدتمام شود و آن ها نيز ايمن گردند. منحنی دارای قله های متعدد با فواصل منظم به اندازه دوره کمون که به تدریج بزرگ می شونددوره اين اپيدمي‌خيلي طولاني تر از انواع ديگر است.در اينجا انتقال شخص به شخص است، يا از ناقلين بندپا و يا به وسيله مخازن حيواني

اسلاید 131: همه گيري پيشروندهسرعت انتشار بيماري به موارد زير بستگي دارد:ايمني جامعه(فراوانی افراد حساس)فرصت هاي تماسميزان حمله ثانويتراکم جمعیت(ورود سربازان جدید به پادگان)مدیریت مثال:همه گيري هپاتيت A همه گيري فلج اطفالهمه گيري آنفلوآنزا- تب برفکی- طاعون

اسلاید 132: همه گيري پيشرونده

اسلاید 133: اهداف و دلایل بررسي همه گيري تعیین اینکه آیا در الگوی بیماری تغییری رخ داده استتعيين علل و عوامل همه گيري شناسايي منبع يا منابع عفونت و راههای انتقالتعيين دامنه همه گيري (چه زماني ؟) ، (چه مكاني ؟) و (چه كساني ؟)ارائه پيشنهاداتي براي مبارزه با همه گيري و جلوگيري از بروز مجدد آن

اسلاید 134: مراحل بررسي يك همه گيري حاد معرفی خود و همکاران بطور کامل برای افراد محلیجمع آوری داده ها(آزمایشگاه، درمانگاه، بیمارستان، بررسی میدانی.....) تعریف دقیق بیماری تأیید وجود همه گيري و رد اپیدمی دروغین(با مقايسه بروز جاري بيماري با سطح گذشته بيماري معلوم مي شود. به طور قرار دادي اگر بروز بيماري مثل آنفلوآنزا بيشتر از دو انحراف معيار بيشتر از بروز آندميك باشد آستانه اپيدمي در نظر گرفته مي شود) محاسبه میزان حمله بر حسب عوامل مختلف(سن، جنس، شغل، مواجهه با غذاهاي خاص و ساير خصوصيات) ترسیم منحنی اپیدمیترسیم نقشه اپیدمی ارائه فرضیه( در قالب منبع، راههای انتقال و عامل احتمالی) طراحی مطالعه جهت آزمون فرضیه انجام مطالعه و جمع آوری داده هاتجزیه تحلیل داده ها و تفسیر نتایج اقدام جهت كنترل همه گيري تهیه يك گزارش

اسلاید 135: كنترل همه گيرياقدامات اختصاصي كنترل شامل موارد زير است. مقابله با مخزن عفونت (اگر حيوان اهلي مخزن باشد: ايمن سازي، آزمايش گله ها، نابود كردن دام (تب مالت، سل گاوي)، اگر حیوانات ولگرد مخزن هستند ریشه کنی مناسب است. اگر انسان مخزن باشد ديگر ريشه كني روش مناسبي نيست. گاهي ميتوان موضع عفونت را خارج كرد (برداشتن كيسه صفرا در حصبه مزمن )، جدا سازي مبتلايان ( ايزولاسيون )، درمان بيماري، ضد عفوني كردن اشياء آلوده)قطع انتقال عفونت (تصفيه آب، پاستوريزه كردن شير، بازرسي و انجام مقرراتي براي تأ مين غذاي سالم ) پايين آوردن حساسيت ميز بان (ايمن سازي فعال عليه ديفتري، كزاز، سياه سرفه، فلج اطفال، هپاتيت، سرخك، ايمن سازي غير فعال با استفاده از پادتن ها و پروفيلاكسي دارويي)

اسلاید 136: چه موقع همه گیری را خاتمه یافته تلقی می کنیم؟اگر زمانی معادل دو دوره کمون بگذرد و موردی دیگر اتفاق نیفتد.

اسلاید 137: اندازه گیری وقوع بیماری (شاخصهای بهداشتی) تعریف و کاربرد نسبت (Ratio) تناسب یا سهم (Proportion) میزان (Rate) نکته: در مقایسه حوادث بهداشتی بین مناطق مختلف فراوانی مطلق ارزشی ندارد و بایستی میزانها محاسبه شود و لذا اپیدمیولوژی را علم مخرج کسرها می خوانند.

اسلاید 138: نسبتحاصل تقسیم دو عددصورت کسر جزئی از مخرج کسر نمی باشدمی توان کمیت های متفاوت را با هم قیاس کردRatio= 4 / 22=

اسلاید 139: مثال هایی از نسبتنسبت گوسفندان کشتارشده به گاوهای کشتارشدهنسبت شرکت کنندگان زن و مرد در این کلاس

اسلاید 140: تناسبحاصل تقسیم دو عددصورت کسر لزوماً جزئی از مخرج کسر استصورت و مخرج کسر از یک جنس هستندبین صفر و یک یا صفر و 100 درصد تغییر می کند2--- = 0.4 = 40% 5

اسلاید 141: مثال تناسب60 گاو از 240 گاو بررسی شده به روش الایزا آلوده به کوکسیلا بورنتی هستند25%=0/25=60/240

اسلاید 142: میزانسرعت وقوع یک پیامد را در طی زمان نشان می دهدصورت کسر تعداد پیامدهایی که در طی یک دوره زمانی اتفاق افتادهمخرج کسرتعداد افرادی که پیامد در آنها اتفاق افتاده (جمعیت در معرض خطر)زمان را نیز شامل می شود2---- = 0.1 / person year 20

اسلاید 143: مثال میزانمیزان مرگ ناشی از حوادث ترافیکی در ایرانتعداد مرگ ها در سال 82: 26000 نفرجمعیت در سال 82: 68 میلیون نفرمیزان مرگ: 26000/ 68000000 = 38/100,000 person/yearمیزان ابتلا به کولیک در اسبهای استان خوزستان در سال 1392موارد ابتلا 100 مورد در 1500 رأس اسبیک مورد در هر 15 اسب سال 100/ 1500= 1/15 میزان ها را معمولاً در توانی از 10ضرب می کنند (100، 1000، 10000)

اسلاید 144: میزانهای ابتلاشیوع (Prevalence)- شیوع لحظه ای(Point Prevalence)- شیوع دوره ای(Period Prevalence)وضعیت بیماری (موارد جدید و قدیم) در جامعه را نشان می دهدبروز(Incidence)بروز تجمعی (Cumulative incidence)میزان بروز یا چگالی بروز (Incidence rate or density)فراوانی موارد جدید بیماری را در طول زمان نشان می دهد

اسلاید 145: شیوع لحظه ایتعداد موارد بیماری در یک مقطع زمانی مشخص جمعیت در همان مقطع زمانیشیوع یک Proportion است که درصد افراد جامعه مبتلا به بیماری را نشان می دهدمثال: در سال 1390، از 50000 نفر جمعیت یک شهر 100نفر مبتلا به تب مالت بودند، لذا شیوع می شود 0/2%مثال: در سال 1390، در بررسی 150 اسب در استان خوزستان 100 اسب در آزمایش الایزا نسبت به ویروس نیل غربی مثبت بودند، لذا شیوع می شود 66/7%

اسلاید 146: شیوع دوره ایتعداد موارد بیماری موجود و جدید در یک دوره زمانی مشخص متوسط جمعیت در همان دوره زمانیمثال: در ابتدای سال 1390، در یک گاوداری 500 رأسی 20گاو مبتلا به یون هستند اگر در طی آن سال نیز 80 گاو دیگر نیز مبتلا شوند و هیچ گاوی تلف نشود، لذا شیوع دوره ای می شود 20%

اسلاید 147: موارد استفاده شیوعشیوع برای بیماریهای مزمن نظیر یون و سل و وقایع بلندمدت(ردیابی آنتی بادی) استفاده می شود و بروز برای بیماری حاد و دارای دوره کوتاهتعیین حجم کار (خصوصا بیماریهای مزمن).برنامه ریزی جهت تسهیلات درمانی و نیروی انسانی (تعداد تخت، پرسنل لازم، پیش بینی تعداد مراجعین به درمانگاه).تعیین اولویتهای پژوهشی.کمک به تشخیص در یک منطقهمناسب برای مطالعه علت بیماریها نیست زیرا عامل و بیماری در یک زمان بررسی می شوند.متاثر از کلیه عواملی است که بر طول دوره بیماری و یا ایجاد آن اثر دارند.تنها با انجام یک بررسی قابل محاسبه است.مناسب برای پیگیری برنامه های کنترل بیماری های مزمن

اسلاید 148: بروز تجمعی (Risk) تعداد موارد جدید بیماری در یک دوره زمانی مشخص جمعیت سالم در معرض خطر در ابتدای دورهمثال: در طی سال 1390، در بین 50000 جمعیت سالم یک منطقه، 1000مورد جدید بیماری اتفاق افتادبروز تجمعی 0/02

اسلاید 149: بروز تجمعی (Risk)مثال: در طی سال 1390، در بین 200 اسب سالم یک منطقه، 20 مورد کولیک اتفاق می افتدبروز تجمعی 0/1و در طی 3 سال(CIy=1-(1-CIx)y/x) = (CI3=1-(1-0.1)3/1) = 0.27

اسلاید 150: بروز تجمعیAverage Riskنکته: برای جمعیت دینامیک قابل استفاده نیست و افراد جدید اضافه شده به جمعیت در طی دوره در محاسبه آن نقشی ندارند اما نیمی از جمعیت حذف شده به هر علت را می توان از مخرج کم نمود DDDDDDDMonth 1Month12CI = 7/14 per year = 0.5 per year

اسلاید 151: میزان (چگالی- تراکم) بروز تعداد موارد جدید بیماری در یک دوره زمانی مشخص شخص – زمان در معرض خطر(مجموع زمانهای پیگیری تک تک افراد جمعیت)یک میزان واقعی استمخرج کسراز جنس زمان استجمع زمان هایی است که افراد در معرض خطر پیگیری شده اند

اسلاید 152: ID = 2 / 38= 0.053 person- yearsABCDE80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Time at riskDD6 612 9 5Total years at risk 38

اسلاید 153: میزان بروزDDDDDDDMonth 1Month12I= 7/0.75+0.75+0.75+1+0.75+0.5+1+0.75+0.75+1+0.75+1+1+0.75+0.25+1+1 = 0.51 per yearI=7/((15+8)/2)=0.61

اسلاید 154: میزان بروزمثال: در طی یکسال میزان بروز 0/51 گردید برای 2 ماه می شود(Iy=Ix ×y/x= I2/12=0.51×2/12 = 0.085ارتباط بروز و بروز تجمعی CI=1-e-Iمثلا اگر بروز 0/51 باشد بروز تجمعی برابر با 0/4 می شود

اسلاید 155: میزان حمله(Attack rate) تعداد موارد جدید بیماری در یک دوره زمانی مشخص افراد در معرض خطریک میزان استوقتی جمعیت برای مدت محدودی در معرض خطر باشد مثلا منبع عامل محدود باشد (غذای مسموم)و یا بیماری محدود به رده سنی خاصی باشد(اسهال کلی باسیلوز محدود به 3-2 هفته اول زندگی گوساله) محاسبه می شود

اسلاید 156: Secondary Attack Rate (SAR) میزان حمله ثانویه:«تعداد افرادی که پس از مواجهه با مورد یا موارد اولیه یک بیماری و در طی زمانی معادل یک دوره کمون، مبتلا می شوند»SAR =تعداد افراد مواجهه یافته ای که در طی یک دوره کمون به بیماری مبتلا می شوند تعداد کل افراد مواجهه یافتهدر یک خانواده 7 نفری، پدر و مادر قبلاً نسبت به سرخک ایمن شده اند. یکی از فرزندان، جدیداً دچار سرخک شده است و در یک فاصله کوتاه 2 فرزند دیگر از وی سرخک گرفته اند. میزان حمله ثانویه برابر با 50 درصد است

اسلاید 157: میزان حمله ثانویه سرعت گسترش یک عفونت را در جمعیت نشان می دهد. سایر موارد کاربرد میزان حمله ثانویه: تعیین مسری بودن یا نبودن یک بیماری با علت ناشناختهارزیابی اثربخشی اقدامات انجام شده برای کنترل بیماریها مثل قرنطینه کردن و ایمن سازی

اسلاید 158: میزان حمله ثانویه به بیماریهایی محدود می شود که در آنها مورد اولیه فقط برای زمان محدودی (چند روز) قدرت سرایت بیماری را دارد (برای مثال سرخک و آبله مرغان). وقتی مورد اولیه برای مدت درازی عفونت را سرایت دهد (مثل بیماری سل)، مدت مواجهه (Duration of exposure) مهم می باشدو لذا در این موارد، SAR این گونه محاسبه می شود:SAR =تعداد افرادی که پس از تماس به بیماری مبتلا می شوند تعداد شخص-زمان مواجهه

اسلاید 159: موارد استفاده بروزبروز: وسیله ای اساسی برای شناخت علل بیماریها(حاد و مزمن) زیرا ترتیب زمانی در اینگونه مطالعات مشخص می شودبروز تجمعی: خطر گسترش بیماری در جمعیت و احتمال ابتلا به بیماری طی یک دوره را نشان می دهد

اسلاید 160: Death,Cured, Lost...DurationPrevalenceIncidenceارتباط بین بروز و شیوعP=IxD

اسلاید 161: میزان های میرایی(Mortality)میرایی تجمعی(Cumulative mortality)میزان میرایی(Mortality rate)کشندگی(Fatality)بقاء(Survival)

اسلاید 162: میرایی تجمعی تعداد موارد مرگ در یک دوره زمانی مشخص افراد در معرض خطر در ابتدای دورهمثال: در یگ گله 1000 رأسی گوسفند، ۲۰۰ گوسفند مبتلا به آنتروتوکسمی و 50 گوسفند تلف می شوند میرایی تجمعی برابر است با50/1000=0.05=5%

اسلاید 163: میزان میرایی تعداد موارد مرگ در یک دوره زمانی مشخص مجموع زمانهای پیگیری تک تک افراد جمعیت(متوسط جمعیت در معرض)مثال: در یگ گله 1000 رأسی گوسفند، ۲۰۰ گوسفند مبتلا به آنتروتوکسمی و 50 گوسفند تلف می شوند میزان میرایی برابر است با50/((1000+950)/2)=0.055 مثال: در خلال سالهای 89-85 در یک شهر 25000 نفر بعلت سرطان فوت می کنند اگر جمعیت در میانه آن زمان(سال 87) برابر با 1 میلیون نفر باشد میزان میرایی برابر است با25000/1000000×5=0.005 PERSON/YEARیا 5 مرگ به ازای هر 1000 شخص سال

اسلاید 164: کشندگی تعداد موارد مرگ بعلت یک عامل افراد بیمارمثال: در یگ گله 1000 رأسی گوسفند، ۲۰۰ گوسفند مبتلا به آنتروتوکسمی و 50 گوسفند تلف می شوند کشندگی برابر است با50/200=0.25=25%

اسلاید 165: بقاءموارد مرگ – موارد بیماری موارد بیماریاحتمال زنده ماندن را بعد یک از یک دوره خاص نشان می دهدمثال: در عرض یکسال از 60 نفری که مبتلا به سرطان معده هستند 15 نفر فوت می کنند بقاء برابر است با60-15/60=0.75=75%

اسلاید 166: 1- خام(Crude rate)2- اختصاصی(Specific rate)3- استاندارد شده(Adjusted rate)محاسبه میزان خام بدون توجه به ساختار جمعیت(مخرج کل جمعیت است) است و لذا نمی توان با آن دو جمعیت را مقایسه نمودبرای مقایسه بایستی میزانهای اختصاصی(مخرج بخشی از جمعیت است) بر حسب عوامل مؤثر نظیر سن، جنس و نژاد محاسبه شود و دو جمعیت را مقایسه نمودیون بیماری وابسته به سن است اگر در منطقه ایی عمدتا گاوهای با سن کم و در منطقه دیگر عمدتا گاوهای با سن بالا بررسی شوند مسلما دو منطقه بطور غیرواقعی اختلاف خواهند داشتبایستی میزانهای اختصاصی بر حسب رده های سنی در هر منطقه حساب شود و هر رده سنی باهم مقایسه شود که مسلما خسته کننده است و یا اینکه میزانهای تطبیق شده حساب شود.می توان از مدلهای آماری چند متغیره نیز استفاده نمود و بررسی نقش هر عاملمحاسبه میزانها

اسلاید 167: انواع برآورد میزان1- نقطه ای(Point )2- فاصله ای(Interval)برآورد نقطه ای ارزشی ندارد زیرا با عوض شدن نمونه تغییر خواهد کردبهتر است مقداری ثابت(بستگی به سطح اطمینان، پراکندگی و حجم نمونه) به برآورد نقطه ای اضافه یا منها نمود و برآورد فاصله ای را محاسبه نمود.مثال: در بررسی 150 رأس اسب نژاد عرب در استان خوزستان از نظر ویروس نیل غربی به روش الایزا، 90 اسب مثبت می شوندبرآورد نقطه ای 90/150=0.6=60%برآورد فاصله ای با 95% اطمینان: 0.6±1.96√0.6×0.4/150=0.522-0.678=52.2-67.8%محاسبه میزانها

اسلاید 168: 1- مستقیم(Direct adjustment)2- غیرمستقیم(Indirect adjustment)در تطبیق مستقیم نیاز به1- جمعیت استاندارد که فراوانی ویژگی مورد نظر (سن، جنس و نژاد) در آن مشخص باشد2- میزانهای اختصاصی در هر جمعیتمیزانهای استاندارد شده

اسلاید 169: مثال تطبیق مستقیم بررسی سگها از نظر لپتوسپیروز در شهرهای گلاسکو و ادینبورگدر شهر گلاسکو 69 سگ از 251 سگ مثبت هستند. شیوع 27%در شهر ادینبورگ 61سگ از 260سگ مثبت هستند. شیوع 24%مقایسه میزان خام دال بر تفاوت 3 درصدی استنکته: لپتوسپیروز وابسته به جنس و در سگهای نر بعلت تماس بیشتر با ادرار بیشتر از سگهای ماده استدر گلاسکو 71 سگ ماده (16 سگ مثبت و شیوع 23%)و 180 سگ نر(53 سگ مثبت و شیوع 29%) بررسی شدهدر ادینبورگ 212سگ ماده (46سگ مثبت و شیوع 22%)و 48 سگ نر (15 سگ مثبت و شیوع 31%) بررسی شدهمیزانهای استاندارد شده

اسلاید 170: میزانهای اختصاصی برحسب جنس دال بر فراوانی بیشتر در سگهای نر استجمعیت استاندارد(مجموع دو جمعیت)میزان استاندارد شده برابر با: مجموع میزانهای اختصاصی ضربدر فراوانی نسبی ویژگی در جمعیت استانداردمیزان تطبیق شده برحسب جنس در گلاسکو0.29×228/511+0.23×283/511=0.26میزان تطبیق شده برحسب جنس در ادینبورگ0.31×228/511+0.22×283/511=0.26تطبیق مستقیم

اسلاید 171: میزانهای اختصاصی یک یا هر دو جامعه در دسترس نیستمیزانهای اختصاصی در هر طبقه جمعیت استاندارد نیاز استفراوانی ویژگی در هر جمعیت نیاز استمثال: بررسی شیوع IBR در گاوهای اهواز و تهراناهواز(300 از 575 گاو مثبتند. شیوع 52 درصد) تهران (325 از 625 گاو مثبتند. شیوع 52 درصد)تطبیق غیرمستقیمسنتعداد در اهوازفراوانی نسبی در اهوازتعداد در تهرانفراوانی نسبی در تهرانشیوع IBR در جمعیت استاندارد4-21000.17250.040.36-42000.351000.160.48-6150.0.262500.40.510-8750.131500.240.610<500.091000.160.7

اسلاید 172: میزان مورد انتظار در اهواز0.17×0.3+0.35×0.4+0.26×0.5+0.13×0.6+0.09×0.7=0.46میزان مورد انتظار در تهران0.04×0.3+0.16×0.4+0.4×0.5+0.24×0.6+0.16×0.7=0.53اهواز متوسط شیوع در جمعیت استاندارد×(میزان مورد انتظار/ میزان مشاهده شده)0.52/0.46=1.13×0.42=0.475=47.5%تهران0.52/0.53=0.977×0.42=0.412=41.2%لذا بعد از استاندارد کردن برای سن شیوع در اهواز بیشتر از تهران استتطبیق غیرمستقیم

اسلاید 173: بیان و ادعای محقق در مورد ارتباط یک متغیر با متغیر دیگر است و این محقق سعی می نماید با استفاده از دانش موجود و انجام یک مطالعه تحلیلی مشاهده ای یا تجربی نسبت به قبول یا رد فرضیه اقدام نماید.فرضیه آماری و پژوهشیفرضیه یک طرفه و دو طرفهروشهای خلق فرضیه1- روش اختلاف(Method of difference)2- روش توافق(Method of agreement)3- روش تغییرات همزمان(Method of concomitant variation)4- روش تشابه(Method of analogy)فرضیه Hypothesis

اسلاید 174: اپیدمیولوژی تحلیلی Analytical Epidemiology

اسلاید 175: EpidemiologyStudy of frequency , distribution & determinants of diseases in populationAnalyticاپیدمیولوژی تحلیلی: فرضیه ارائه شده با گرفتن گروه شاهد آزمایش می شود و عوامل مؤثر مشخص می شوند.(چرا)

اسلاید 176: عوامل مؤثر بر بیماری عواملی هستند که بر وضعیت سلامتی تأثیر دارندتقسیم بندی عوامل :1- داخلی و خارجی(Intrinsic & Extrinsic factors)عوامل داخلی از میزبان منشأ می گیرند نظیر سن، جنس، ژنوتیپ.....عوامل خارجی از خارج میزبان منشأ می گیرند نظیر عوامل عفونی، شیمیایی، فیزیکی،.....2-عوامل اولیه و ثانویه(Primary & Secondary factors)عوامل اولیه عواملی هستند که تغییر در آنها نوسانات زیادی در بیماری ایجاد می کند نظیر ویروس دیستمپر برای بیماری دیستمپرعوامل ثانویه علت های مستعد کننده و تقویت کننده هستند نظیر سن و جنس، وضعیت تیت در ورم پستان یک عامل ممکن است اولیه و داخلی باشد نظیر ساختار ژنی و هموفیلی یک عامل ممکن است ثانویه و داخلی باشد نظیر سن و جنس در برخی بیماریهایک عامل ممکن است اولیه و خارجی باشد نظیر عوامل عفونی، نورخورشید و سرطان پوستیک عامل ممکن است ثانویه و خارجی باشد نظیر دما و رطوبت

اسلاید 177: عوامل مؤثر بر بیماری عواملی هستند که بر وضعیت سلامتی تأثیر دارندتقسیم بندی عوامل :3- عوامل میزبانی، محیطی و عامل بیماریزا(Host& Environment & Agent) بیماری حاصل از برهمکنش این عوامل استبرخی مدیریت را از محیط تفکیک می کنند زیرا امروزه حیوانات بصورت صنعتی و در یک محیط مصنوعی نگهداری می شوند.

اسلاید 178: عوامل میزبانی مؤثر بر بیماری1- سن :به عنوان مهمترین عامل میزبانی مطرح است وقوع بسیاری از بیمارهای عفونی و غیر عفونی وابسته به سن است و بطور کلی فراوانی بیماریها در سنین پایین و بالا بیشتر است و در صورتی که فراوانی بیماری بر حسب سن ترسیم شود بصورت حرف J است.بیماریهای واگیر در سن پایین و بیماری مزمن در سنین بالا فراوانترندبیماریهای ویروسی و باکتریایی در سنین پایین و بیماریهای ریکتزیایی و تک یاخته ایی در سنین بالا فراوانترندعفونتهای تنفسی و گوارشی در سنین پایین و بالا بیشتر از میان سالی هستنددر بسیاری از مطالعات اپیدمیولوژیک سن نقش مخدوشگر دارد و بایستی با محاسبه میزانهای اختصاصی و یا استاندارد شده نقش آن کنترل شود

اسلاید 179: عوامل میزبانی مؤثر بر بیماری1- سن :- ورم پستان در سنین بالا فراوانتر است و یا ناباروریتفاوت فراوانی بیماری در سنین مختلف بعلت تفاوت آناتومیکی، رفتاری و ایمنی می باشدبیشتر موارد خودکشی در سنین 40-15 سالگیبیشتر موارد تصادف رانندگی در سنین 40-20 سالکودکی : عفونت گوش، سرخک، اوریون، آبله مرغاننوجوانی: آکنهبزرگسالی: دیابت، سکته و سرطان

اسلاید 180: عوامل میزبانی مؤثر بر بیماری2- جنس:تفاوت فراوانی بیماری در دو جنس بعلت تعیین کننده های هورمونی، شغلی، رفتاری-اجتماعی و ژنتیکی است(Hormonal, Occupational, Social, Ethological and Genetic determinants)هورمونهای جنسی تأثیر گذار هستند و فراوانی بالای دیابت در سگهای ماده بلافاصله بعد از فحلی و یا سرطان پستان بعلت اثر استروژنتعیین کننده های شغلی اهمیت بیشتری در طب انسانی نسبت به دامی دارند: ریه قهوه ای در صنعت پارچه سازی، ریه سیاه در صنعت زغال و پتروشیمی، تب مالت، سل، تب کیو در افراد مرتبط با حیوانات، فراوانی دیروفیلاریا در سگهای شکاری، فراوانی شکستگی در اسبهای پرش

اسلاید 181: عوامل میزبانی مؤثر بر بیماری2- جنس: تعیین کننده های اجتماعی-رفتاری: فراوانی شکستگی و آبسه در حیوانات نرتعیین کننده های ژنتیکی: متصل به جنس(Sex linked): عامل روی کروموزوم جنسی- هموفیلیمحدود به جنس(Sex limited): وضعیت آناتومیکی باعث محدود شدن بیماری در یک جنس می شود، سرطان رحم و پروستاتمتأثر از جنس(Sex influenced): آستانه وقوع در یک جنس پایینتر است،Canine patent ductus arteriosus در سگهای نروابسته به جنس(Sex associated): توجیه علمی ندارد، فراوانی مرگ در گوساله نر نسبت به ماده بعلت توجه کمتر(مدیریت مخدوشگر)- بیماریهایی نظیر صرع و ملانوما در جنس مذکر بیشتر اما توجیه علمی نامشخص است

اسلاید 182: عوامل میزبانی مؤثر بر بیماری3- گونه و نژادبرخی از بیماریها مختص یک گونه هستند و یا شدت بیماری در گونه های مختلف متفاوت استاسب و الاغ برخلاف گوسفند، بز و گاو به تب برفکی و تب دره ریفت حساس نیستند-فاسیولور در گوسفند برخلاف گاو شدیدتر است-گاو بعلت حجم تنفسی بالا حساسترین دام به عفونت تنفسی-علی رغم قرابت زیاد ویروس سرخک، طاعون و دیستمپر هر کدام در یک گونه باعث بیماری می شوند-حساسیت انسان برخلاف میمون به فلج اطفال-تفاوت گونه ای بعلت نبود رسپتور برای عامل و یا ساختار ایمنی-حساسیت نژاد Doberman و Rottweilers سگ به پاروویروس--نژاد Boxer سگ به عفونت قارچی-نژاد هرفورد گاو به تومور چشم- حساسیت زیاد گاوهای اصیل برخلاف بومی به تیلریوز- حساسیت اسب عرب به کولیک- تصلب شرایین در سفیدپوستان- کمتر بودن امید به زندگی در رنگین پوستان نسبت به سفیدپوستان-حساسیت زیاد گوسفندان اروپایی برخلاف آفریقایی به زبان آبی- حساسیت اروپایی ها برخلاف آفریقایی ها به مالاریا- در هنگام طراحی برنامه کنترل و ریشه کنی بایستی به گونه هایی که توانایی نگهداری عامل و پخش آن را دارند توجه نمود.

اسلاید 183: عوامل میزبانی مؤثر بر بیماری4- اندازه و ترکیب بدنگاوهای کوچک به سخت زاییگاوهای دارای لیگامان پستانی نامناسب و پستان آویزان و سرپستاتک استوانه ای مستعد ورم پستان- نژاد بزرگ سگ مستعد دررفتگی مفصل هیپ5- پوشش بدنپوشش سفید و حساسیت به سرطان پوست- سگهای تیره و ملانوم6- ژنوتیپساختار ژنی نیز در بروز بیماری نقش دارددر برخی بیماریها این نقش بارز است که به این نوع بیماریها بیماری ژنتیکی گویند مثل تالاسمیدر برخی نقش بارز ندارد اما در حساس نمودن میزبان نقش دارد و لذا انتخاب حیوانات با ساختار ژنی مناسب از وقوع بیماری می کاهد.

اسلاید 184: عوامل میزبانی مؤثر بر بیماری7- عوامل دیگر نظیر وضعیت ایمنی و فیزیولوژیکآبستنی و زایمان و بیماریهایی نظیر کتوز و تب شیر در گاوایمنی ضعیف و افزایش شدت بیماری و یا حذف نشدن عامل و تبدیل به کریرانسان به بابزیوز مقاوم است اما انسان بدون طحال حساس است. تأهل و عادات، رتبه تولد و بعد خانوارایمنی گروهی(Herd immunity)مقاومت یک گروه به یک بیماری را گویند که بعلت مقاوم بودن نسبت قابل توجهی از آن گروه است و احتمال برخورد یک فرد آلوده با فرد حساس کم می شود.لذا برای کنترل یک بیماری در جمعیت نیاز نمی باشد که تمام افراد ایمن باشند بلکه اگر نسبت قابل توجهی ایمن شوند بیماری منتشر نخواهد شدایمنی گروهی وقتی بوجود می آید1- عامل تنها بین یک گونه قابل انتقال باشد2- انتقال بین افراد بصورت مستقیم باشدوجود مخازن غیرانسانی باعث راههای دیگر انتقال می شود3- عفونت ایجاد شده بایستی ایمنی قوی ایجاد کندمثلا: سرخک 94%

اسلاید 185: عوامل مربوط به عامل بیماریزا-این عوامل شامل عوامل زنده و غیر زنده هستند-ویژگیهای مربوط به عوامل عفونی الف-ویژگیهای ذاتی نظیر: شکل، اندازه، مقاومت، تولید توکسین، تهاجم، دامنه میزبانی، رشد و تکثیر....ب- ویژگیهای که در ارتباط با عوامل دیگر مفهوم دارند نظیر: عفونتزایی، بیماریزایی، حدت، کشندگی....

اسلاید 186: عوامل مربوط به عامل بیماریزا-بیماریزایی(Pathogenicity)توانایی عامل در ایجاد بیماری بالینی(موارد بالینی بیماری به موارد مواجهه یافته)حدت(Virulence)شدت بیماریزایی(موارد بالینی به مواردی تغییر یافته در سرولوژی )سویه های آنفلوآنزا از نظر حدت متفاوتندعفونتزایی(Infectivity)تعداد جرم برای ایجاد بیمارییک ویروس یک باکتری را درگیر می کند، 100-10 ذره ویروس برای حیوانات و 1000 ذره ویروس برای گیاهانعفونترایی کوکسیلا بورنتی بالا 10-1 ذرهعفونترایی در گونه های مختلف متفاوت استتأثیر راه ورود بر عفونتزایی(ورود فرانسیسلا از راه پوست یا گوارش) و وضعیت ایمنیکشندگی(Fatality)فراونی مرگ در مبتلایان: کشندگی هاری و MCF بالا و تب برفکی پایین

اسلاید 187: عوامل محیطیالف-محل زندگیب- آب و هواج- نگهدارید- استرس

اسلاید 188: عوامل محیطیالف-محل زندگیفراوانی سرطان ریه در سگهای شهری نسبت به روستاییکاهش تولید شیر و اسپرم در گاوهایی که کنار جاده نگهداری می شوند

اسلاید 189: عوامل محیطیب- آب و هوا(Macro& Microclimate)منظور از آب و هوا در مقیاس بزرگ همان برداشتی است که ما از آن داریم(دما، رطوبت، نورخورشید، باد، بارش) .دما تعیین کننده اولیه می باشد و گوساله و بره های تازه متولد شده به هیپوترمی حساسنددما کم یا زیاد روی هضم و جذب اثر سوء دارد.دما مناسب 21 درجه سانتیگراد

اسلاید 190: عوامل محیطیباد: در جابجایی عوامل ناقل برد و هوا برد نقش داردجریان مناسب هوا 3/3 متر بر ثانیهنورخورشید: تعیین کننده اولیه برای سرطان پوست و تعیین کننده ثانویه برای مورکسلا بویسرطوبت: بالا رفتن رطوبت منجر به بالا رفتن بیماریهای انگلی می شودخشکسالی نیز منجر به هجوم حیات وحش و بالارفتن بیماریهایی نظیر هاریرطوبت مناسب 65-30 درصد

اسلاید 191: عوامل محیطیآب و هوا در مقیاس کوچک: آب و هوایی که انسان و حیوانات بدون واسطه با آن روبرو هستند و لذا می توان روی آن نظر داشت نظیر آب و هوای یک سالن مرغداری......با تنظیم این آب و هوا می توان از بسیاری از بیماریهای تنفسی و گوارشی جلوگیری نمود.تنظیم دما، هواکش مناسب، بستر مناسب، رطوبت مناسب

اسلاید 192: عوامل محیطینگهداری: جایگاه، جیره، مدیریتجایگاه: صاف و صیقلی و وقوع شکستگی- مرطوب و وقوع ورم پستان محیطی و لنگشجیره: جیره نامناسب از نظر پروتئین، املاح و ویتامین ها و وقوع بیماریهای نظیر کمبود مس، کمبود منیزیم،......مدیریت: باز نگهداشتن گله و ورود عواملی نظیر کمپیلوباکتر و تریکوموناس به گاوداریمیزان همکاری با دامپزشک و برنامه های درمانی و کنترلی

اسلاید 193: 193علیت(Causation)

اسلاید 194: 194بخشی از فعالیتهای اپیدمیولوژی به شناسایی علت بیماریها محدود می شود. در اپیدمیولوژی علت عاملی است که در فراوانی بیماری تغییری بوجود می آورد و یا اینکه علت ویژگی می باشد که بدون آن بیماری رخ نمی دهد. برای مثال در اکتینوباسیلوز علت تنها اکتینوباسیلوس لیگنرسی نیست و این عامل بهمراه عوامل دیگر نظیر علوفه خشبی، زخم دردهان، سیستم ایمنی ضعیف این بیماری را بوجود می آورند. بنابراین در اپیدمیولوژی بیماریها چند علتی هستند.مطالعات توصيفي چهره روشنی از يك بيماري در جامعه را نمایان می سازند و با ربط دادن بيماري به یک یا چند عامل (عوامل ميزبان، عامل بيماري زا و محيط)، به تنظيم فرضيات عليتي كمك مي‌كنند.مطالعات تحليلي و تجربي، فرضيه‌اي را كه از مطالعات توصيفي به دست آمده است آزمون كرده و ارتباط بين عامل مورد نظر و بيماري تحت مطالعه را اثبات يا رد مي كنند.

اسلاید 195: 1-جنبه خرافاتی داشته است.2-در کتب مذهبی به خشم خداوند اشاره شده است.3- به صفرا، سودا، بلغم و خون اشاره شده است.4-به سردی و گرمی اشاره شده است. در صورتی که به تاریخ نگاهی داشته باشیم علت بیماری

اسلاید 196: 1-در تمام موارد بیماری جدا شود.2-در بیماریهای دیگر بصورت فرصت طلب نباشد.3- بعد از جدا سازی، کشت و پاساژ متوالی قادر به ایجاد بیماری باشد.نتیجه گیری:فقط به عوامل عفونی توجه نمود و بسیاری از بیماریها جنبه غیرعفونی دارندبرخی عوامل بیماریزا را نمی توان براحتی جدا و کشت نمود به نقش میزبان و محیط در وقوع بیماری توجهی ننمود.اولین باری که به علت بیماری بصورت علمی توجه شد توسط کخ(Koch) در 1880 بود

اسلاید 197: 1-فراوانی موارد بیماری در افراد مواجهه یافته با علت بیشتر افراد مواجهه نیافته باشد(مطالعه مقطعی).2-فراوانی مواجهه با علت در بیماران بیشتر از سالمین باشد(مطالعه مورد شاهدی).3- فراوانی موارد جدید بیماری در افراد مواجهه یافته با علت بیشتر از مواجهه نیافته باشد(مطالعه همگروهی).4- از نظر زمانی بیماری متعاقب مواجهه با علت رخ دهد و در صورتی که موارد بیماری برحسب دوره کمون بصورت منحنی ارائه شود بصورت متقارن باشد.5- بدنبال مواجهه با علت طیفی از پاسخ ها در افراد مواجهه یافته از خفیف تا شدید رؤیت شود که از نظر بیولوژیک معنی دار باشد.6- بدنبال مواجهه یک پاسخ قابل اندازه گیری رؤیت شود.7- در تولید تجربی بیماری فراوانی موارد در افراد مواجهه داده شده بیشتر از مواجهه نداده شده باشد.8- حذف یا تعدیل علت فرضی باعث کاهش فراوانی بیماری شود9- پیشگیری و تعدیل پاسخ میزبان باعث کاهش موارد بیماری شود(واکسن و دارو)10- تمام ارتباطات از نظر اپیدمیولوژیک و بیولوژیک معنی دار باشد.نزدیک به 100 سال بعد در 1976 اوانس(Evans) نظرات خود را راجع به علت بیماری بیان نمود

اسلاید 198: اشاره به چند علتی بودن بیماریهااشاره به انواع طرحهای مطالعاتیاشاره به جامعه نه بر فرداشاره به استفاده از آمار در مقایسهنهایتا اینکه:نظرات اوانس ارتباط بین بیماری و عوامل را نشان می دهد و لذا همیشه دال بر علیتی بودن رابطه نیستنتیجه گیری

اسلاید 199: 199ارتباط(Association): ارتباط دو متغیر ممکن است آماری و یا غیرآماری باشد.ارتباط آماری یعنی فراوانی وقوع توأم دو متغیر از حالت شانسی بیشتر است. ارتباط آماری شانسی بودن ارتباط را تا حدی حذف می کند.مثال: فراوانی بالای بیماریهای قلبی-عروقی در روزهای آلوده نسبت به غیر آلوده

اسلاید 200: ارتباط بین دو متغیر کمی را با همبستگي (correlation) نشان می دهند و شدت ارتباط با ضریب همبستگی(1-1-) بیان می شود. ضريب همبستگي مثبت حاکی از ارتباط مستقیم و منفی حاکی ار ارتباط معکوس. ممكن است گفته شود عليت همبستگي را نشان مي‌دهد، اما نمي‌توان گفت همبستگي قطعا عليت را نشان مي‌دهد. ارتباط بين دو متغیر کیفی را با آزمون مربع کای و شدت را با نسبت شانس (OR) و خطر نسبی (RR) نشان می دهندRR یا OR از صفر تا بینهایت تغيير مي‌كنند

اسلاید 201: بودن ارتباط آماری دلیلی بر اهمیت آن نمی باشد و ممکن است بعلت حجم نمونه بالا یک اختلاف جزئی معنی دار شود.(افزودن یک مکمل و ضریب تبدیل در طیور)نبودن ارتباط آماری نیز ممکن است بعلت حجم نمونه کم رخ دهدارتباط آماری یا علیتی و یا غیرعلیتی است.ارتباط آماری غیر علیتی بدنبال اشتباه در مراحل مختلف مطالعه بوجود می آید(تورش یا سوگیری)برای اثبات رابطه علیتی از معیارهای هیل باید استفاده نمود

اسلاید 202: انواع ارتباط :الف- ارتباط کاذب(Spurious association )ب- ارتباط واقعی(Real association)بسياري از ارتباطات كه در ابتدا عليتي محسوب مي‌شوند با مطالعات بعدي معلوم مي‌شود كه ارتباط غير واقعی بوده‌اند. يك ارتباط غير واقعی، ارتباط آماري بين دو متغير (عامل مورد نظر و بيماري یا مواجهه و پیامد) است كه به علت وجود يك عامل شناخته يا ناشناخته ديگر ايجاد شده است. اين فاكتور سوم (يعني همان عامل مشترك) به عنوان متغير «مخدوشگر » (Confounding Variable) نيز شناخته مي‌شود.مخدوشگر با متغیر مستقل رابطه دارد و فاکتور خطر برای پیامد است

اسلاید 203: از آنجائي كه اين عامل مخدوش کننده بين عامل مورد نظر و بيماري مشترك است ارتباط به دست آمده بين آن دو را به طور كامل يا تا حدودي توجیه مي‌کند. چنين متغيرهاي مخدوش‌كننده‌اي (مثل سن، جنس، تحصیلات و طبقه اجتماعي) به صورت بالقوه يا بالفعل در همه مطالعات و داده‌ها وجود دارند و يك مانع قوی در برابر ارزيابي ارتباطات مي‌باشد.

اسلاید 204: ارتباط غیرواقعیمثال: مطالعه‌اي در انگلستان كه بر روي 5174 تولد در خانه و 11156 تولد در بيمارستان صورت گرفته بود: نشان داد ميزانهاي مرگ و مير حول زایمان در زايمانهاي خانگي 5/4 و در بيمارستان 27/8 در هر 1000 تولد بوده است.

اسلاید 205: در این مطالعه مرگ و مير در زايمانهاي بيمارستاني بیشتر مي‌باشد!!!!!!!چنين نتيجه گیري كاذب است زيرا به طور معمول بيمارستان به خاطر وجود تجهيزات و متخصصان بيشتر، زناني را جذب مي‌كند كه در معرض خطرات زایمانی بالاتري قرار دارند در حاليكه در زايمانهاي خانگي چنين چيزي نيست. بيشتر بودن ميزان مرگ و مير در بيمارستان فقط به همين دليل است و نه به اين علت كه مراقبتها در بيمارستان بدتر مي‌باشد. عوامل ديگري نيز ممكن است دخيل باشند مثل اختلاف سن، مرتبه زایمان، کیفیت مراقبتهاي دوران بارداري، شرايط درون منزل، سلامت عمومي و ... بين دو گروه تحت بررسي (زایمان در منزل و بیمارستان)ارتباط کاذب به خاطر طراحی غلط مطالعه یا وجود سوگرایی در مطالعه رخ می‌دهد

اسلاید 206: مثال ارتباط غیر واقعی: ارتباط شکر و بيماري عروق كرونر قلب(CHD) Yudkin و Roddy دريافتند در مبتلایان به سكته قلبي مصرف شكر بيشتر از ديگران است. مطالعه آنها بر اساس اطلاعات به دست آمده از طريق يك پرسشنامه دربارة عادات غذائي گروه شاهد و مورد بوده است. آنها فرضيه جالبي را مطرح كردند مبني بر اينكه كساني كه مقدار زيادي قند مصرف مي‌كنند نسبت به كساني كه مصرف كمتري دارند بسيار بيشتر دچار حملات قلبي مي‌شوند

اسلاید 207: بعد از آن مطالعاتي انجام شد تا ارتباط بين مصرف شكر و ديگر متغيرها مثل كشيدن سيگار، كه ممكن بود يكي از علل بيماريهاي عروق كرونر قلب باشد، آزمون شود. Banet و ديگران نشان دادند كه سيگاري قهار بودن باعث افزايش نوشيدن چای و افزايش مقدار مصرف شكر می شود. لذا نشان دادند اين كشيدن سيگار و نه مصرف قند است كه با بيماريهاي عروق كرونر قلب همراه است. در مطالعه آنان هيچ مدركي دال بر افزايش بيماري عروق كرونر قلب به علت مصرف زياد شكر يافت نشد. نهايتاً مطالعات تجربي بر روي حيوانات ثابت كرد كه مصرف زياد شکر باعث بيماري تصلب شرائين در حيوانات نمي‌شود.

اسلاید 208: مثال ارتباط غیر واقعی: ارتباط قهوه و سرطان پانکراس

اسلاید 209: مثال دیگر ارتباط غیر واقعی: ارتباط ارتفاع از سطح دریا و گواترآندمیک گواتر بومی بیشتر در ارتفاعات دیده می شود:عامل اصلی، ارتفاع نیست بلکه کمبود ید است که البته هم با ارتفاع مرتبط است و هم عامل گواتر است:کمبود ید عامل مشترک بین ارتفاع و گواتر است

اسلاید 210: اهمیت دانستن رابطه غیرمستقیمگاهي دانستن آن در جهت كاهش خطر بيماري كمك كند. قبل از كشف باكتري ويبريوكلرا، ارتباط بین بیماری وبا و محل آبگیری از رودخانه توسط اسنو دیده شده بود و حذف بعضي منابع آب رساني خاص به كاهش چشمگير موارد جديد بيماري منجر شد. چنين ارتباطهای غير مستقيمي، بايد دنبال شود چرا كه احتمال دارد كليدهاي سبب شناسي بيماري را پيدا كنند.

اسلاید 211: ارتباط علیتیارتباط عليتي تك به تك: وقتي دو متغير(A و B) از نظر عليتي با هم مرتبط دانسته مي‌شوند، كه تغيير در يكي موجب تغيير در ديگري شود. بر اساس اين مدل وقتي عامل A وجود داشته باشد، بيماري B نتيجه مي‌شود و بر عكس، وقتي بيماري وجود داشته باشد، عامل مسبب آن نيز بايد وجود داشته باشد. سرخك يكي از آن بيماريهائي است كه چنين ارتباطي در آن وجود دارد

اسلاید 212: مفهوم ارتباط عليتي تك به تك بالا، اساس فرضيه كخ بود. طرفداران نظرية ميكروبي بيماريها اصرار داشتند كه علت بايد لازم و کافی براي ايجاد بيماري باشد تا بتوان آن را به عنوان عامل بيماري محسوب كرد. به عبارت ديگر، هر جا بيماري رخ دهد، عامل يا علت آن بايد حضور داشته باشد. اگر چه فرضيه كخ از نظر تئوري درست به نظر مي‌رسد مفهوم «لازم و كافي بودن» با بسياري از بيماريها، جور در نمی‌آید. مثلاً در مورد سل، باسيل سل ممکن است در برخی بيماران به دلیل ضعف امکانات تشخیصی يافت نشود (هر چند واقعاً در بدن آنها وجود دارد)، اما اين موضوع اين حقيقت را نفي نمي‌كند كه باسيل سل علت بيماري سل مي‌ باشد. ارتباط عليتي تك به تك:

اسلاید 213: كافي بودن» علت نيز در همه موارد لزوماً صدق نمی‌کند. در بيماري سل علاوه بر باسيل سل، مستعد بودن ميزبان نيز براي ايجاد بيماري لازم است.وقتی یک عامل می‌تواند چندین پیامد ایجاد کند وضعیت پیچیده تر می شود:استرپتوکوکیک پیامد می‌تواند در اثر چندین عامل باشد:ارتباط عليتي تك به تك:فارنژیتمخملکبادسرخسیگارآزبستآلودگی هواسرطان ریه

اسلاید 214: بنابراین ارتباط عليتي تك به تك اگر چه برای سبب شناسي مناسب به نظر مي‌رسد، اما نمي‌تواند برای تمام بیماریها و وقایع مرتبط با سلامت، کارائی داشته باشد.لذا نظریه ارتباط چند عاملی مطرح می‌شود.

اسلاید 215: ارتباط مستقيم (علیتی)ارتباط چند عاملی: برخی بيماريهای غيرواگير مثل بيماري عروق كرونر قلب به چند عامل بستگي دارند.سیگارفشار خونچربی خوناسترسعدم تحرکبیماری عروق کرونر

اسلاید 216: عوامل عليتي متعدد به صورت تجمعي سبب بروز بيماري مي شوند. اين مدل، مدل درستي براي اكثر بيماريهاست. ممكن است هر كدام از اين عوامل مختلف به صورت مستقل عمل كنند، اما وقتي شخصي با دو یا چند عامل مواجه مي‌شود ممكن است اثر تقويت‌كننده‌اي (synergistic) به وجود آيد: سیگار سرطان ریهآزبستوز سرطان ریهسیگار + آزبستوز سرطان ریه

اسلاید 217: معيارهاي سر آستین برادفورد هیل( Ser Austin Bradford Hill) برای تعیین عليتی بودن ارتباط آماری به دست آمده بین دو متغیر (عامل و بیماری یا مواجهه و پیامد)1. تقدم زماني ارتباط (Temporality) 2. قدرت ارتباط (Strength of the association) 3. ثبات(Consistency) 4. منطقي بودن از نظر زيست‌شناختي (Plausibility) 5. گرادیان زیستی (Biological gradient) 6. مداخله (Experiment) 7. پيوستگي ارتباط (Coherence)8. اختصاصي بودن ارتباط (Specificity)9.مشابهت (Analogy)10. قطع مواجههSir Austin Bradford Hill (1897-1991)

اسلاید 218: معیارهای فوق برای تأیید causality در یک Association یا relationship به دست آمده بین دو متغیر (بیماری/عامل یا مواجهه/پیامد) به کار می‌روند و بودن این معیارها احتمال علیتی بودن را بالا می برد براي قضاوت يا ارزيابي رابطه از نظر عليتي، همه معيارهاي بالا بايد استفاده شوند هيچ يك از آنها به تنهائي كافي نيستند و هيچ كدام به تنهايي شرط کافی براي استنباط وجود رابطه عليتي از رابطه هاي آماري نيستند. بودن هر يك از آنها بر مقدار شواهد مي‌افزايند و همه با هم، در بيان احتمال عليتي بودن رابطه سهيم هستند.امکان اثبات رابطه علیتی در مطالعات تجربی قطعی است.

اسلاید 219: پیامدعاملزمان1- تقدم زمانی رابطه (Temporality)

اسلاید 220: تقدم زمانی رابطهدر یک رابطه علیتی باید عامل (مواجهه) از نظر زمانی تقدم بر بیماری داشته باشدهمچنین زمان لازم برابر دوره کمون است.(آزبست بعد از 20-15 سال سرطان ریه می دهد حال اگر بعد از 2 سال مواجهه سرطان رخ دهد علت آزبست نیست)تقدم زمانی ضرورت اساسی مفهوم علیت است.در برخی از بیماریهای حاد نظیر همه گیری بیماریهای منتقله بوسیله آب و غذا تعیین ترتیب زمانی آسان استدر بسیاری از بیماریهای مزمن بعلت آغاز پنهانی و عدم آگاهی درباره دوره کمون و بودن یک فرایند مستمر در ایجاد بیماری دشوار است.تقدم زمانی در مطالعه همگروهی آسان و در مطالعات مورد شاهدی تا حدی امکان پذیراست اما در مقطعی غیرممکن است.

اسلاید 221: قدرت رابطه با خطر نسبی و یا نسبت شانس مشخص می گرددهر چه خطر نسبی یا نسبت شانس بیشتر باشد (به عبارت بهتر، از ”یک“ فاصله بگیرد) احتمال علیتی بودن آن ارتباط بیشتر است..البته ضعیف بودن رابطه احتمال علیتی بودن را نفی نمی کند2- قدرت رابطه (Strength of the association)خطر نسبیمیزان مرگ در 1000 نفر غیرسیگاریمیزان مرگ در 1000 نفر سیگاریمتوسط مصرف سیگار در روز6/70/070/4714-112/30/070/8624-1523/70/071/6625<

اسلاید 222: ارتباط دو متغیر (عامل-بیماری) در مطالعات مختلف(در مکان و زمان مختلف) و با روشهاي مختلف (مورد شاهدی-همگروهی-...) به طورمشابه به دست آید.نتايج حاصل از فقط يك مطالعه به ندرت براي اثبات ارتباط «عليتي» كفايت مي‌كند. اگر پايداري وجود نداشته باشد، وجود عليت زیر سؤال مي‌رود البته بطور کامل رد نمی شود.بیش از 50 مطالعه مورد شاهدی و 9 مطالعه همگروهی در کشورهای مختلف، ارتباط بین سیگار و سرطان ریه را نشان داده‌اند.3- تکرار پذیری ارتباط (Consistency)

اسلاید 223: 4- معقول بودن از نظر بیولوژیک (Biologic Plausibility) منظور همخوانی با دانش بیولوژیک موجود است يعني ارتباط موجود با دانش فعلي ما از پاسخ سلولی، بافتی، عضوی و عمومی تقویت شود.ارتباط بين غذا و سرطان روده كوچك و بزرگ منطقی استاما ارتباط بين غذا و سرطان پوست هيچ منطق زيست شناختي ندارد و اين موضوع را بيان مي‌كند كه قوت ارتباط به تنهائي عليت را نشان نمي‌دهد.غفلت از اين معیار ممكن است موجب بروز اشتباه در نتیجه‌گیری از مطالعات همبستگي شود. البته نبايد این معيار را با تعصب به كار برد. يعني به صرف منطقي نبودن از نظر زيست شناختي نبايد فوراً علیتی بودن ارتباط يك عامل و پيامد حاصل از آن را رد كرد، چرا كه ممكن است اين موضوع فقط به علت محدوديت دانش فعلي بشر باشد. مثلا تاثیر اکسیژن با غلظت بالا در تولید فیبروپلازی چشم که یک نوع کوری نوزادان نارس متولد شده است قبل از وجود هر نوع اطلاع بیولوژیک در مورد این ارتباط بوده است

اسلاید 224: 5- گرادیان زیستی (Biological Gradient )آیا رابطه دوز-پاسخ (Dose-Response) یا مدت- پاسخ (Duration-Response) وجود دارد؟رابطه مقدار – پاسخ یعنی با افزایش مقدار مواجهه با عامل مورد نظر، میزان بروز بیماری هم افزایش یابد.در صورت وجود رابطه فوق ارتباط علیتی تقویت می‌شودمثال مصرف سیگار و سرطان ریه و یا شدت سخت زایی و مرگ جنینارتباط مقدار-پاسخ نقش عمده‌ای در پذیرفتن ارتباط به عنوان ارتباط علیتی ایفا می‌کند. اگر ارتباط مقدار- پاسخ در کار نباشد موجب تردید شدید درباره فرضیه علیتی خواهد شد.گاهی مواجهه تا سطح خاصی اثر افزایشی دارد اما بعد از آن به یک سطح ثابت می رسد و یا آستانه وجود دارد و مواجهه با عامل بعد از گذشتن این آستانه باعث بیماری می شود.

اسلاید 225: رابطه بطور تجربی قابل بررسی باشدمثلا اگر فاکتوری علت بیماری است اگر حذف شود بیماری نیز حذف شود6- تجربی بودن(Experiment)

اسلاید 226: 7- پيوستگي ارتباط(Coherence)منظور این است که پیوستگی بین یافته های اپیدمیولوژیک و آزمایشگاهی در احتمال علیتی بودن یک ارتباط کمک می کند. با اطلاعات و دانش موجود در تضاد نباشد.البته ویژگی علوم طبیعی ابطال پذیری است و ممکن است نتایجی بدست آید که با دانش موجود همخوان نباشد.فراوانی سرطان کبد با وجود هپاتیت Bبراي مثال شواهد تاريخي افزايش مصرف تنباكو به شكل سيگار و افزايش سرطان ريه پيوستگي دارند. اختلاف ميزانهاي مرگ ناشي از سرطان ريه در مردان و زنان نيز، با افزايش اخير مصرف سيگار در زنان پيوستگي دارد. ميزان مرگ در ابتدا در مردان بالا رفت و در حال حاضر، در زنان، نسبتاً با سرعت بيشتري در حال افزايش است .

اسلاید 227: یک عامل خاص باعث یک بیماری شود(ارتباط تک به تک)این معیار در اکثر اوقات صدق نمی کندمثلا سیگار باعث سرطان ریه، پانکراس، مثانه، دهانه رحم و بیماری قلبی عروقی می شود. دود سیگار مجموعه اي از مواد مضر مثل نيكوتين، منوكسيد كربن و .... می باشد كه مي توانند به صورت افزاينده (additive) يا تقويت كننده (synergistic) عمل كنند.تغذیه نادرست و بروز ناباروری، بیماریهای متابولیک و .....بنابراین اختصاصي بودن ارتباط، عليتی بودن آن را تأیید مي‌كند ولي نبود آن، عليت را رد نمي‌كند8- اختصاصي بودن ارتباط(Specificity)

اسلاید 228: 9- مشابهت (Analogy)رابطه مورد نظر با موارد دیگر شباهت داشته باشداگر یک ویروس باعث ناهنجاریهای مادرزادی می شود ممکن است ویروس دیگر نیز این نقش را داشته باشد.

اسلاید 229: به نسبت تعداد سالهای ترک سیگار، مرگ و میر از سرطان ریه به نحوی کاهش می‌یابد که می‌توان سیگار کشیدن را عامل سببی در ایجاد سرطان ریه دانست. 10- قطع مواجههاگر مواجهه با عامل مورد نظر کم یا قطع شود بایستی ابتلا کم شود

اسلاید 230: امروزه از معیارهای برادفورد هیل، 3معیار زیر حذف شده‌اند:AnalogyCoherenceSpecificity

اسلاید 231: مدل های علیتی در اپیدمیولوژی

اسلاید 232: محیطمثلث اپیدمیولوژی Epidemiologic Triangleعامل بیماریزامیزبانبا برهم خوردن تعادل بين اين اجزا احتمال ايجاد بيماري افزايش مي يابد

اسلاید 233: مدل مثلث::سالها مورد استفاده بوده است.عامل بیماریزا جدا از محیط و میزبان در گذشته بیشتر برای بیماریهای عفونیبرای بیماریهای مزمن که علت مشخصی ندارند مناسب نیست.لذا مدلهای جدید ارائه شده است.

اسلاید 234: مدل علت لازم و کافی:Necessary and Sufficient causes:علت لازم علتی است که برای ایجاد بیماری ضروری می باشدعلت کافی علتی است که اگر بوجود آید قطعا بیماری نیز حادث می شود و معمولا از چند جزء تشکیل شده است.عوامل (A,B,C,D)و(A,E,F,G) و(A,D, H,I)بیماریی خاصی را بوجود می آورند که عامل A علت لازم و هر کدام از از مجموعه عوامل علت کافی است و هر جزء که کنار A قرار می گیرد جزء مکمل(Component cause)گفته می شود.یک علت ممکن است:- لازم و کافی باشد- لازم باشد اما کافی نباشد- کافی باشد اما لازم نباشد- یک علت نه لازم و نه کافی باشد

اسلاید 235: در هر منطقه با توجه به خصوصیات آب و هوایی، اقتصادی، فرهنگی، اجتماعی، مدیریتی، بهداشتی و ... اجزا تشکیل دهنده علت کافی مختص خود است و لذا فعالیت روی اپیدمیولوژی بیماریها در هر منطقه دوباره کاری محسوب نمی شود. در یک منطقه یک جزء نقش بارزی دارد و در منطقه دیگر نقش بارزی ندارد.نکته: برای پیشگیری و کنترل نیاز به شناسائی تمام احزا علت کافی نمی باشد بلکه با حذف یک یا چند جزء می توان بیماری را کنترل نمود. مثلا لنگش و بهسازی محیطنکته: برای ایجاد بیماری نیاز نیست که تمام عوامل همزمان باشند بلکه ممکن است یک عامل قبلا اثر گذاشته و حالا عامل بعدی اثر خود را بگذارد تا بیماری بوجود آید. مثلا نورخورشید و مورکسلا بویس

اسلاید 236: مک ماهون و همکاران (1970)معلول منتج یک علت مشخص و مجزا نبوده و منتج از زنجیری از علتها است. نمی توان یک عامل معین (حتی ویروس هپاتیت B و سرطان کبد) را به عنوان تنها علت بیماری دانست.می توان زنجیره های علل را در نقاط مختلف قطع و از بروز بیماری جلوگیری کرد.هیچ الزامی بین شناسایی کامل رابطه علیت و پیشگیری و درمان موفقیت آمیز بیماریها وجود ندارد.مثال: یرقان شبکه علیت)تار عنکبوت) Web of Causation

اسلاید 237:

اسلاید 238:

اسلاید 239: همانند شبکه علیت تاکید بر وجود عوامل مختلف بعنوان علت بیماری نه یک عامل مخصوصمیزبان و محیط از هم جدا شده اندیک محور مرکزی: میزبان یا انسان که ساختمان ژنتیکی هسته آن است.اطراف میزبان 3 محیط(فیزیکی-شیمیایی، زیستی و اجتماعی- رفتاری)مدل چرخ Wheel model

اسلاید 240: سهم نسبی هر قسمت بسته به بیماری متفاوت است.مثال:مسمومیت با سموم( محیط شیمیایی)سرطان پوست ناشی از نور خورشید(محیط فیزیکی)بیماری عفونی(محیط زیستی)تالاسمی و هموفیلی(ژنتیک)لوپوس(میزبان)اعتیاد(محیط اجتماعی)مدل چرخ Wheel modelمحیط فیزیکی شیمیاییمحیط زیستی

اسلاید 241: مطالعات مورد - شاهدی 

اسلاید 242: یک گروه از افراد بیمار بعنوان گروه مورد(مثلا مبتلا به سرطان معده)یک گروه از افراد سالم بعنوان گروه شاهددر ادامه جستجوی سابقه این دوگروه از نظر فاکتورهای مختلفساختار

اسلاید 243: مزایا: ساده، ارزان و سریعبا حجم نمونه کمی قابلیت اجرا دارندبهترین شکل مطالعه برای بیماری های نادرمعایببامطالعه‌ هاي مورد ـ شاهدي نمي توان بروز يا شيوع يك بيماري را برآورد كردقدرت ارتباط بين هر يك از متغير هاي مستقل و وجود يا فقدان بيماري فراهم مي كنند. اين برآورد ها به شكل نسبت شانس است كه اگر شيوع بيماري خيلي زياد نباشد خطر نسبي را تخمين مي زند.بزرگ ترين نقطه ضعف مطالعه‌ هاي مورد ـ شاهدي استعداد فزاينده آن‌ ها به سوگرايي است. اين سوگرايي عمدتا از دو منبع مي ايد: نمونه‌گيري مجزاي موارد و شاهد ها، و اندازه‌گيري گذشته‌نگر متغير هاي مستقل.

اسلاید 244: سوگرايي نمونه‌گيري و نحوه كنترل آن : در يك مطالعة مورد ـ شاهدي نمونه‌گيري با موارد آغاز مي شود. انتخاب موارد1-موارد: بطور مطلوب، نمونه موارد يك نمونه تصادفي از هركسي است كه بيماري تحت مطالعه را دارد. ولي بلافاصله يك مسئله ظاهر مي شود، چطور مي دانيم كه چه كسي بيماري را دارد و چه كسي ندارد؟ در مطالعه‌ هاي همگروهي و مقطعي بطور منظم بيماري در تمام افراد تحت مطالعه جستجو مي شود، ولي در مطالعه‌ هاي مورد ـ شاهدي بايد موارد از بين بيماراني كه قبلا بيماري در آن‌ ها تشخيص داده شده و براي مطالعه در اختيار مي باشند انتخاب شوند. اين نمونه معرّف تمام بيماران مبتلا به آن بيماري نيست، زيرا كمتر احتمال دارد كساني كه تشخيص داده نشده اند، غلط تشخيص داده شده، يا فوت كرده اند در بر گرفته شوند.

اسلاید 245:

اسلاید 246: بطور كلي، وقتي سوگرايي نمونه‌گيري حائز اهميت است كه نمونه موارد از نظر عامل خطر تحت مطالعه معرّف نباشد. نمونه‌گيري از موارد تشخيص داده شده ودر دسترس بيماري‌ هايي نظير بي مخي (Anencephaly) ، قطع عضو هاي ناشي ازضربه كه به تقريب هميشه لازم است در بيمارستان بستري شوند و به نسبت، به سادگي تشخيص داده مي شوند بطور صحيح امكان پذير است. از طرف ديگر، حالاتي كه ممكن است به پزشك مراجعه نكنند بخاطر اينكه انتخاب قبل از تشخيص بوده براي مطالعه‌ هاي گذشته‌نگر كاملا مناسب نيستند. براي مثال، زناني كه در سه ماهه اول آبستني به خاطر سقط‌ هاي خودبه خودي به درمانگاه زنان مراجعه مي كنند احتمال دارد باتمام زناني كه سقط‌ هاي خودبه خودي را تجربه مي كنند متفاوت باشند، زيرا آن‌ ها كه بيشتر به مراقبت زايماني دسترسي دارند يا عوارض دارند بيش از حد نمايش داده مي شوند. اگر متغير مستقل مورد نظر با مراقبت زايماني در آن جامعه رابطه داشته باشد (نظير استفاده قبلي از وسيله داخل رحمي) ، نمونه‌گيري از در مانگاه مي تواند يك منبع مهم سوگرايي باشد. از طرف ديگر اگر متغير مستقل با مراقبت زايماني رابطه نداشته باشد (نظير نوع گروه خون) احتمال سوگرايي نمونه‌گيري كمتر خواهد بود.

اسلاید 247: در عمل اغلب انتخاب موارد امري است آسان، زيرا منابع در دسترس براي انتخاب شركت كنندگان محدود است. نمونه موارد ممكن است كاملا معرّف نباشد، ولي آنچه بوده همين است. تصميم گيري مشكل تري كه معمولا پژوهشگري كه يك مطالعة مورد ـ شاهدي را طراحي مي كند با آن روبرو است، داشتن دست بازتر در امر انتخاب شاهد ها است. هدف كلي، نمونه‌گيري شاهد ها از يك جمعيت در خطر بيماري است كه از ساير جهات مشابه موارد باشد و براي رسيدن به اين هدف چهار راهكار عمده وجود دارد:انتخاب شاهدها(پاشنه آشیل)

اسلاید 248: 1 ـ شاهد هاي مبتني بر درمانگاه يا بيمارستان2 ـ جور كردن3ـ استفاده از نمونه مبتني بر جمعيت4ـ استفاده از دو گروه شاهد يا بيشتر.

اسلاید 249: اهداف همسان سازیافزایش دقت مطالعهکنترل مخدوش کننده هامعایب همسان سازیحذف اثر متغیر همسان شدهمشکلات اجراییبیش همسان سازیروشهای همسان سازیفردیگروهیمکانیسم اثر همسان سازیآیا لازم است مورد ها و شاهد ها همسان شوند؟

اسلاید 250: اطلاعاتانتخابمخدوش شدگیتورش های مطالعه مورد شاهدی

اسلاید 251: مورد شاهدي:چندين مواجهه براي يك پي آمدسريع و نسبتاً كم هزينهمناسب بيماريهاي نادرمشكل تقدم زمانيتورش بالا...كوهورت:از يك مواجهه به چندين پي آمدطولاني و هزينه برمناسب مواجهه هاي نادربررسي تقدم زمانيكنترل نسبتاً بهتر تورش هاتعيين تاريخچه طبيعي بيماريتفسير آسان تر نتايجتعيين انسيدانس بيماريمقايسه مورد شاهدي و كوهورت

اسلاید 252: فاصله ورود عامل به ميزبان و اوج خاصيت انتقال دهي آن تقريباً معادل دوره كمون مي باشد. اوج قابليت سرايت مي تواند قبل يا بعد از دوره كمون باشد. اگر عفونت علايم باليني نداشته باشد دوره كمون را نمي توان مشخص نمود، اما زمان تولید قابل محاسبه است. Generation Time

اسلاید 253: ايمني گروهي مقاومت يك جمعیت به یک عامل به علت ايمني نسبت بزرگي از افراد آن جمعیت ايمني گروهي عامل مهمي در پويايي همه گيري هاي پيشرونده و دوره اي بودن بيماريهايي از قبيل آبله مرغان و سرخك مي باشد (قبل از استفاده وسيع از واكسن )

اسلاید 254: در طول يك همه گيري تعدادي از افراد مستعد به بيماري مبتلا مي شوند كه خود منبعي براي اشاعه بيماري هستند.پس براي كنترل يك اپيدمي لازم نيست 100 درصد افراد جامعه مصون با شند. به تدريج با افزايش ايمني گروهي كنترل اپيدمي با تولد نوزادان جديد ، مهاجرت افراد غير مصون كاهش ايمني گروهي احتمال اپيدمي جديد

اسلاید 255: Secondary Attack Rate ميزان حمله ثا نويه موارد بيماري كه طي دوره معيني از زمان در افراد مواجهه یافته با مورد یا موارد اولیه

اسلاید 256: 256Thank you for attention Akrami_TUMS