بازار بیمه سلامت

بازار بیمه سلامت

اسلاید 1: بازار بیمه سلامتPaul ShawWorld Bank InstituteTehran, IranOctober 18-22, 2003

اسلاید 2: بیمه سلامت چیست؟هدف بیمه سلامت حفاظت از مردم است در برابر هزینه های سنگین با احتمال بروز کم، بیماری یا آسیب جدیگام اول: حق بیمه هنگامی که مردم سالم، مایل و قادر به پرداخت هستند از آنها جمع آوری می شود. گام دوم: حق بیمه ها در یک صندوق تجمع پیدا می کنند.گام سوم: مردم در برابر حق بیمه ای که پرداخت می کنند محق به دریافت بسته ای از خدمات سلامت هستند. گام چهارم: صندوق از محل حق بیمه های تجمع یافته هزینه های خدمت دهندگان را پرداخت می کند تا خدمت دهندگان در صورت بروز آسیب یا بیماری جدی به بیماران تحت پوشش خدمت ارائه دهند.

اسلاید 3: مطلوبیت بیمه های سلامت برای خریداران و فروشندگانمشارکت در مخاطرات به خریداران کمک می کند تا از خسارت های بزرگ و پیش بینی نشده به هنگام بروز بیماری یا آسیب جدی پرهیز کنند. تجمع تعداد زیادی از وقایع مشابه آماری به فروشندگان کمک می کند که پیش بینی پذیری آن وقایع را بهبود بخشند و مبنای بازار بیمه را فراهم کنند. کل جامعه از بیمه سلامت سود می برد: از طریق افزایش امنیت فردی و حفاظت خانوار در برابر هزینه های مالی فاجعه بار و بدهکار شدن هنگام بروز بیماری یا آسیب جدی

اسلاید 4: فروشندگان و خریداران بیمه های سلامت در بازارهای رقابتی کدامند؟فروشندگان تمایل دارند که در سازمان های بزرگ به کار بپردازند تا بتوانند صندوق های متمرکزی را مدیریت کنند و هزینه های خدمت رسانی به مشتریان را آسان تر بپردازند و به سود برسند.خریداران ممکن است کارفرما باشند (به نمایندگی از مستخدمین) ، خویش فرما باشند یا افرادی باشند که بطور داوطلبانه با بیمه های درمانی قرارداد می بندند (مثل بازنشستگان)پوشش بیمه ای ممکن است به پرداخت کنندگان حق بیمه (مثل مستخدمین) محدود باشد، ولی عموما این پوشش اعضای خانواده را هم در بر می گیرد.

اسلاید 5: کشورهایی با بازار رقابتی بیمه سلامتایالات متحدشیلیفیلیپینلبنان

اسلاید 6: در یک بازار رقابتی چه کسانی در شمول بیمه سلامت قرار می گیرند؟کسانی که مایل و قادر به پرداخت هستند.کارکنان بخش رسمی (و وابستگان آنها) – کارکنان بخش غیررسمی کمتر در شمول قرار می گیرند.خانوارهای نسبتا فقیر که دولت حق بیمه آنها را می پردازد.

اسلاید 7: اتکا بر بازار

اسلاید 8: بیمه خصوصیبسیاری سازمان ها برای جذب حق بیمه از اعضا رقابت می کنند.سازمان های بیمه خصوصی معمولا با خدمت دهندگان قرارداد می بندند تا در شرایط رقابتی خدمت ارائه کنند.تجمع مخاطرات ممکن است تکه تکه شود.هزینه های مالی نسبتا بالا هستند.انگیزه مالی: سود تولید کنید و به سهامداران بپردازید.

اسلاید 9: بیمه اجتماعی سلامتدولت مستخدمین رسمی را مجبور می کند تا حق بیمه مشخصی بپردازند.بطور معمول سازمان های بیمه اجتماعی سلامت با خدمت دهندگان تحت شرایط رقابتی قرارداد می بندند تا به مشتریان خدمت ارائه دهند.تجمع مخاطرات ممکن است بزرگ باشد.انگیزه مالی: درآمد ناشی از حق بیمه تمام هزینه های لازم برای خدمت رسانی به اعضا را تامین می کند.

اسلاید 10: صندوق های NGOنهادهایی با منافع ویژه ممکن است صندوق تشکیل دهند.صندوق های NGO می توانند خدمت دهندگان را در استخدام داشته باشند یا با آنان قرارداد ببندندتجمع مخاطرات ممکن است کوچک باشد.انگیزه مالی: درآمد ناشی از حق بیمه تمام هزینه های لازم برای خدمت رسانی به اعضا را تامین می کند.

اسلاید 11: صندوق های گروهیصندوق داوطلبانه تشکیل می شود.معمولا صندوق با خدمت دهندگان قرارداد می بندد یا با خدمت دهندگان محلی بر اساس مذاکره ترتیب خاص دیگری اتخاذ می کند.مشارکت در خطر کوچک است.هزینه های اداری متوسط هستند.درآمد ناشی از حق بیمه تمام هزینه های لازم برای خدمت رسانی به اعضا را تامین می کند.

اسلاید 12: بیمه ملیپرداخت حق بیمه اجباریتلفیقی از خود گردانی خدمت دهندگان به اضافه انواعی از عقد قرارداد تحت شرایط رقابتیهزینه های اداری نسبتا کم هستنددرآمد ناشی از حق بیمه تمام هزینه های لازم برای خدمت رسانی به اعضا را تامین می کند.

اسلاید 13: بیمه های سلامت در ایران

اسلاید 14: مشکلات عام (1): انتخاب نا مساعد Adverse Selectionکسانی که تا حدی بیمار هستند بیش از افراد سالم مایل به پیوستن به بیمه هستند.از آنجا که 70% مخارج بیمه سلامت توسط فقط 20% از اعضا مصرف می شود تعداد زیاد افراد بیمار بیمه سلامت را ورشکست خواهد کرد.

اسلاید 15: مقابله با انتخاب نا مساعداجبار همگان و اعضای خانواده های آنان به پیوستن به بیمه (مثلا بیمه اجتماعی + ملی ...) به وجود آوردن زمان انتظار تا این فقط بیماران نباشند که اول بیمه می شوندفروشندگان بیمه خصوصی که برای بقای مالی رقابت می کنند و انگیزه سود برایشان حرف اول و آخر را می زند، تمام تلاش خود را خواهند کرد تا بیمار ترین ها را حذف کنند.

اسلاید 16: زمان انتظار در ایرانفقط بیمه شدگان سازمان بیمه خدمات درمانی همگانی--- یک دوره سه ماهه انتظار پیش از استفاده از خدمات بستری

اسلاید 17: مشکلات عام (2): مخاطره اخلاقیوقتي كه مردم پول بسته خدمات سلامت را از پيش مي پردارند، انگيزه آن را دارند تا تقاضاي خود را بالا ببرند و از اين طريق فشار زيادي بر خدمت دهندگان وارد كنند.اين موضوع به اين دليل اتفاق مي افتد كه بيمه مانع قيمتي خدمات سلامت را كاهش مي دهد يا از ميان مي برد.

اسلاید 18: بحثفرض كنيد كه نان آور يك خانوار هزينه مراجعه به پزشك را از جيب مي پردازد و منحني تقاضاي وي شبيه به منحني صفحه بعداست.سپس فرض كنيد كه نان آور خانوار عضو يك طرح بيمه مي شود كه 50 درصد قيمت را مي پردازد. تأثير اين واقعه روي منحني تقاضاي نان آور خانوار چيست؟

اسلاید 19: تأثير بيمه روي تقاضاquantitypriceP1OPP DemandOPP = out-of-pocketQ1Demand withInsuranceQ2P2E

اسلاید 20: مقابله با مخاطره اخلاقي پرداخت فرانشیز را هنگامی که مردم تقاضای خدمت می کنند اجباری کنید و وادارشان کنید جدا فکر کنند آیا به خدمت نیاز دارند. پرداخت معافیت ها deductibles را به مبلغ X دلار اجباری کنید تا مردم پیش از استفاده از بیمه ابتدا از جیب بپردازند.

اسلاید 21: مشاركت در پرداخت در ايران مشاركت در پرداخت در شبكه PHC وجود ندارد.در سازمان بيمه خدمات درماني، مشاركت در پرداخت در بخش سرپايي 25 درصد و در بخش بستري 10 درصد است. در خانوارهاي روستايي مشاركت در پرداخت در بخش بستري 25 درصد است.اگر بيمه شدگان سازمان تأمين اجتماعي از واحدهاي ملكي اين سازمان استفاده كنند، مشاركت در پرداخت ندارند ولي اگر از واحدهاي غير ملكي استفاده كنند، در بخش سرپائي 20 درصد و در بخش بستري 10 درصد مشاركت خواهند كرد.

اسلاید 22: مشكلات عام: اطلاعات ناكامل خريداران غالباً اطلاعات ناقص و مخدوشي از حقوق خود دارند كه به مشكلات اضافي مي انجامد. مزاياي موجود در بسته هاي خدمتي مختلف، ممكن است قابل درك آسان نباشند.حق انتخاب و محل انتخاب خدمات دهندگان شايد براي بيماران يا آسيب ديدگان براحتي قابل فهم نباشد. كيفيت محصول ممكن است همگن نباشد (در سطوح مختلفي از كيفيت درمان)

اسلاید 23: مقابله با اطلاعات ناقص (مثالي از ايالات متحد)كميته ملي تضمين كيفيت (NCQA) كه يك نهاد خصوصي به نيابت از HMO ها گزارش هايي در مورد 50 خدمت استاندارد و كارآيي موسسات تهيه مي كند (نرخ ايمن سازي كودكان، غربالگري سرطان پستان و بستري شدن بيماران آسمي)ولي كمتر از 20 درصد از دريافت كنندگان گزارش از اين گزارش ها استفاده كرده اند. براي دريافت كنندگان گزارش جزئيات مربوط به سود مؤسسات و هزينه هاي Out of pocket بود.

اسلاید 24: مشكلات عام: مقررات ورود+ خروج صدور مجوزهاي قانوني براي فعاليت سازمان هاي بيمه سلامت به سبب مقررات مالي و بودجه اي بسيار سخت است. در نتيجه تعداد سازمانهاي بيمه كم است و همين سازمان هاي موجود با هم ادغام مي شوند و قيمت ها را تثبيت مي كنند.خروج از بازار هم ممكن است دشوار باشد ، چرا كه سازمانهاي بيمه از طرف مردم پول جمع كرده اند، وظايف مشخصي دارند و (حتي به رغم ناكار آمدي) نهادهاي اجتماعي مطلوبي تلقي مي شوند.

اسلاید 25: مشكلات عام 3: بهره وري اداري يا فني اگر تعداد سازمان هاي بيمه اي كه براي خدمت رساني به جمعيت تأسيس مي شوند زياد باشد، احتمال مي رود كه هر استان جمعيت كمي داشته باشد و در نتيجه مشاركت در مخاطرات كوچك باشد.ممكن است سازمان هاي بيمه پول خيلي زيادي را صرف جذب بيمه شدگان جديد كنند و اين هزينه اضافي را روي حق بيمه بيمه شدگان فعلي خود توزيع كنند.

اسلاید 26: مشكلات عام 4: پذيرش، امتناع + عدالتاز يك سو، بيمه شدگان بسيار متنوع هستند: پير و جوان، سالم و بيمار، .... تا زماني كه اين افراد حق بيمه مي پردازند همگي حق دارند كه از مزاياي بيمه استفاده كنند. پس به يك معنا، اين تأثير متقابل مثبت به عدالت كمك مي كند.از ديگر سو، كساني كه قادر به پرداخت نيستند – كاركنان مشاغل كوچك، خانوارهاي شهري شاغل در بازارهاي غير رسمي و خانوارهاي روستايي – معمولاً از پذيرش در بازار بيمه منع مي شوند.در حالت كلّي، افراد بالنسبه پر درآمد مايل به عضويت در بيمه هستند و افراد نسبتاً فقير قادر به عضويت در بيمه نيستند.

اسلاید 27: مشكلات عام 5: فرآيند شكايت از آنجا كه سازمان هاي بيمه حق عضويت ها را جمع آوري مي كنند تا در زمان بروز آسيب یا بيماري جدي مراقبت هاي بهداشتي – درماني ارائه دهند، مقوله سوء درمان در حوزة بيمه سلامت اهميت بيشتري دارد تا در حوزة PHCايجاد فرايندهاي مناسب شكايت و ظرفيت اعمال تصميم هاي حقوق به نيابت از شاكيان، شايد فراتر از ظرفيت نظام حقوقي سازمان بيمه باشد و در نتيجه برخي از شكايات سازمان بيمه گر به نتيجه نرسد.

اسلاید 28:

اسلاید 29: برندگان + بازندگان در بازار رقابتي بيمه سلامت برندگان= خريداراني كه قادرو مايل به پرداخت، دريافت خدمت خوب و حداكثر كردن مطلوبیتشان بر اساس انتخاب هستند.برندگان= فروشندگاني كه مشاركت بيشتري در مخاطرات و هزينه هاي اداري كمتر دارند و به سود مناسب دست مي يابند.بازندگان= كساني كه به دليل عدم تمكن مالي براي عضويت يا امتناع بيمه گر از پذيرش آنها، وارد برنامه هاي بيمه نمي شوند و يا كساني كه سازمان بيمه گر آنها ناكار آمد است.بازندگان= فروشندگاني كه نمي توانند اعضاي كافي جذ ب كنند و يا به مشكلات انتخاب نامساعد مبتلا هستند، ورشكست خواهند شد.بازندگان= جامعه؛ اگر بازارها تكه تكه باشند و خروج بعضي از خانوارها از برنامه هاي بيمه سبب ضعف همپيوندي اجتماعي شود.

اسلاید 30: اقدام دولت براي حفاظت از بازندگان بالقوه بر فروشندگان نظارت كنيد (ورود و خروج)بر خدمت دهندگان نظارت كنيد (كيفيت، استاندارد)بر اطلاعات بازار نظارت كنيدبرفرآيندهاي شكايت نظارت كنيدنظارت كنيد، نظارت كنيد و باز هم نظارت كنيد، تا شايد موفق شويد

اسلاید 31: جابه جايي + تركيب هايي در بازارهاي رقابتي (1) دولت مسئوليت جمع آوري درآمدها را به نيابت از شهروندان بر عهده مي گيرد و پوشش فراگير براي بهره گيري از بسته خدمات اساسي فراهم مي كند.هيچ بيمه گر خصوصي حق تأمين منابع مالي يا ارائه خدمات اساسي سلامت را ندارد.بيمه داوطلبانه خصوصي صرفاً براي كالاهاي و خدمت خارجي از شمول بسته خدمات اساسي مجاز است .

اسلاید 32: مقايسه دو مدلكانادا و ايالات متحد

اسلاید 33: ويژگي هاي مدل كانادا دولت وظيفه جمع آوري درآمدها را بر عهده دارد و اين كار را به خوبي انجام مي دهد.دولت با فراهم آوردن منابع مالي و تدارك خدمات اساسي سلامت، از پيدايش يك نظام دو لايه اي (يكي براي ثروتمندان ويكي براي فقرا) جلوگيري مي كند.دولت هزينه هاي راهبري نظام را از 10 استان (به تناسب جمعيت هر يك ) جمع آوري مي كند.دولت به خدمت دهندگان بخش خصوصي اجازه مي دهد تا به مشتريان خدمت ارائه كنند و بر اساس تعرفه هاي مذاكره شده ، دستمزد دريافت كنند.

اسلاید 34: ويژگي هاي مدل ايالات متحد بيمه هاي اجتماعي و خصوصي و بيمه هاي دولتي براي فقرا و سالمندان پوشش متنوعي را تشكيل مي دهد.رقابت براي تأمين منابع مالي و ارائه خدمت در بخش خصوصي وجود دارد.بسياري از انواع صندوق هاي خصوصي و تدارك شده توسط كار فرمايان وجود دارد.توان و تمايل به پرداخت بحث كليدي است.

اسلاید 35: معيارهاي منتخب رقابت

اسلاید 36: چرا تعرفه ها+ هزينه هاي بيمارستاني در كانادا كمتر هستند؟تعيين تعرفه بر اساس چانه زني بين اتحاديه هاي پزشكان و دولت هاي استاني نظارت دولت استاني بر هزينه هاي بيمارستاني، از جمله هزينه هاي سرمايه اي محدوديت استاني روي هزينه هاي سرمايه اي ناشي از فن آوري هاي جديد و گران

اسلاید 37: واقعيت هاي نظام هاي مختلط دولت تقريباً هميشه به عنوان ”بيمه گر نجات بخش“ افراد نسبتاً فقير وارد عمل مي شود.بيمه اجتماعي سلامت غالباً وجود دارد و 30-20% كاركنان رسمي را تحت پوشش قرار مي دهد.تعاوني هاي بيمه سلامت معمولاً براي كاركنان بخش كشاورزي در روستا وجود دارد.صندوق هاي گروهي سلامت حق بيمه ها را جمع آوري مي كنند و هزينه خدمات سلامت پايه را مي پردازند شركت هاي بيمه خصوصي براي خدمت رساني به مشتريان بادرآمد نسبتاً بالا رقابت مي كنند.

اسلاید 38: ويژگي هاي ايران4/23 ميليون نفر از جمعيت (بيشتر در مناطق شهري) توسط سازمان تأمين اجتماعي پوشش داده شده است.1/3 ميليون نفر توسط نهادهاي ديگر (مانند كميته امداد) پوشش داده شده اند.1/29 ميليون نفر از طريق سازمان بيمه خدمات درماني پوشش داده شده اند.4/5 ميليون نفر فاقد هرگونه پوشش بيمه اي هستند.

اسلاید 39: ويژگي هاي مدل تايلند عضويت اجباري مستخدمين و كارفرمايان رسمي ولي نه خانواده هاي آنان: 15% از نيروي كار در پوشش بيمه SHI قرار دارد.اعتبار تخصيص يافته براي اعضاي SHI استفاده از مزاياي نسبتاً مناسبي را ممكن مي كند و يك نظام دو سطحي را به وجود آورده است.با حضور تنهايك صندوق SHI به عنوان خريدار خدمات براي اعضا، هزينه هاي اداري كاهش يافته است و اسناندارهاي اجباري به نظام تحميل شده است.

اسلاید 40: چند نكتة كوتاه تأمين منابع مالي و مديريت بيمه هاي درماني بسيار پيچيده است.بهره گيري از بازارهاي رقابتي براي فراهم آوردن خدمات بيمه سلامت (از طريق عقد قرارداد) بسيار معنادارتر است از صرفاً تأمين منابع مالي بيمه هاي سلامتيبه حداكثر رساندن ابعاد مشاركت در خطر از طريق ”قانون اعداد بزرگ“ سودمند است و دوباره كاري در هزينه هاي اداري ناشي از مشاركت در مخاطرات كوچك تر را به حداقل مي رساند.دولت و NGO هايي كه بر سازمان ها نظارت مي كنند، نقشي عمده در تنظيم “بازارهاي بيمه” ايفا خواهند كرد.