بررسی مشکلات موجود در ارسال دیسکت پرونده بیماران بستری به سازمان های بیمه گر

بررسی مشکلات موجود در ارسال دیسکت پرونده بیماران بستری به سازمان های بیمه گر

اسلاید 1: تیم HIS مدیریت آمار و فناوری دانشگاهبررسی مشکلات موجود در ارسال دیسکت پرونده بیماران بستری به سازمان های بیمه گر

اسلاید 2: فرآیند چرخش پرونده بیماران از زمان ترخیص از بخش تا ارائه دیسکت به سازمان بیمه گزار

اسلاید 3: واحد رفع نقص جهت بررسی پرونده به منظور کاهش کسورات ارجاع پرونده بیمار از بخش جهت ترخیصارجاع پرونده به واحد ترخیصبیمار از بیمارستان مرخص می گردد،ارسال پرونده به مدارک پزشکی جهت کد ICD 10 و ارسال به سامانه سپاسارسال پرونده به کارشناس بیمه جهت بررسی و کسوراتارسال پرونده به واحد درآمد و بیمه گری جهت ثبت کسورات در HIS ارسال پرونده به واحد بایگانی و مدارک پزشکیتهیه دیسکت بیمه جهت ارسال به سازمان های بیمه گر از HISاین ارجاع اغلب پس از ساعت 12 ظهر اتفاق می افتد و وقت رسیدگی و کنترل به خاطر تعجیل همراه بیمار کم خواهد بود در موارد زیادی غیرممکن.کنترل اجمالی مثل تعداد گاز مصرفی، ست سرم، تعداد ویزیت و ... در این واحد بیمار مرخص می گردد و جهت پرداخت هزینه به صندوق می رود.در واحد درآمد بررسی فیزیکی پرونده ها مثل بررسی ضریب K، و سایر رسیدگی جهت جلوگیری از کسورات بیمه ای (توسط کارشناس بیمه) انجام می گیردواحد درآمد می بایست قبل از ترخیص و در طول روند درمان به پرونده ها از طریق HIS رسیدگی نماید.در واقع نقش نظارتی و آموزشی به منشی بخش ها و مسئولین واحد ها در ثبت دقیق ارائه خدمات درمانی به بیماران را دارد و تعاریف تعرفه های خدمات مختلف در HIS به عهده این واحد استاین رسیدگی در بیمارستان های مختلف دانشگاه بین یک روز تا 3 ماه متغیر است. در حالیکه می بایست ظرف 48 ساعت به سامانه سپاس با کد تشخیص بیماری ارسال گردد.بعضی از بیمارستان فاقد کارشناس مدارک پزشکی است، اغلب به علت کمبود نیرو کد گزاری زمانبر می گردد. در نتیجه ارسال به سپاس نیز با تأخیر زیادی مواجهه می شود. کد گزاری صحیح هم خود یک چالش دیگری است. بایستی همکاران پزشک در هنگام ترخیص تشخیص نهایی را قید نماینددر این حال پرونده بیمار به سامانه سپاس ارسال می گردد در حالیکه کسورات اعمال نشده است.واحد رفع نقص عملیات کنترل فیزیکی پرونده را مانند چک و کنترل امضاء، مهر، رسیدها و مدارک انجام می دهد تا کسورات بیمه ای به حداقل ممکن کاهش یابد. در بعضی از بیمارستان ها این واحد قبل از ترخیص مثل بیمارستان 17 شهریور قرار دارد که کار صحیحی نیز می باشد.کارشناس بیمه سازمان های بیمه گر باید قبل از ارسال پرونده ها به سامانه سپاس پرونده ها را ممیزی و رسیدگی نمایددر بعضی از بیمارستان ها در تمام روزهای هفته حضور ندارند، و یا اینکه تعداد آنها متناسب با بیماران ترخیص شده بیمارستان همخوانی ندارد. (در بیمارستان ماسال کارشناس بیمه پایه ندارد! )در واقع این بخش باید قبل از ارسال پرونده به سپاس باشد.تعدادی از کارشناسان بیمه خصوصاً در شهرستان ها تعابیر متفاوتی از آیین نامه های سازمان های بیمه گزار دارند که با بسیاری از بخش نامه مای وزارت بهداشت درمان مغایر دارد و موجب درج کسورات بی مورد می گردداین در حالیست پرونده بیمار به سامانه سپاس قبلاً ارسال شده و درآمد پرونده بیمار در HIS با پرونده درآمدی به سامانه سپاس متفاوت خواهد بود. در ضمن بعضی از بیمارستان ها به علت کمبود وقت و پرسنل واحد درآمد از اینکار خودداری می کنند.در صورت ثبت دقیق خدمات و تعاریف صحیح خدمات و درج کسورات نبایستی در خروجی بیمه اشکالی دیده شود اما به علت عدم ثبت و یا ثبت کم دقت خدمات یا تعاریف اشتباه و ثبت مشخصات فردی و بیمه ای، خطاهای بسیار زیادی در خروجی مشاهده می گردد

اسلاید 4: خطاهای متداول در ارسال دیسکت به سازمان های بیمه گرعدم درج کسورات توسط مسئول درآمد در HIS در بعضی بیمارستان هااشتباه یا عدم درج کد ملی بیمار (بر اساس احراز هویت ملی)اشتباه در درج مشخصات دموگرافیک (نام پدر، شماره شناسامه و ...)عدم اعتبار دفترچه های بیمه بیماران و عدم درج صحیح کدهای دفترچه بیمه (کدهای 18 رقمی)عدم تطبیق عملیات درمانی با آیین نامه های سازمان های بیمه گر (مثلاً در تعداد ویزیت در روز، مشاوره در روز، مصرف بعضی از داروها و . . . عدم ثبت دقیق خدمات در بخش ها و پاراکلینیک ها و در نتیجه عدم مطابقت با موازین درمانیتعاریف اشتباه در تعرفه خدمات توسط مسئول واحد درآمد در HISعدم به روز رسانی قیمت داروها و تجهیزات بر اساس تعرفه های سازمان های بیمه گر توسط مسئول فنی داروخانه یا کارشناس داروییعدم تطبیق قوانین و آیین نامه های وزارت بهداشت با سازمان های بیمه گر (کدملی نوزادان در بیمه)....

اسلاید 5: با توجه به توانایی های HIS انتظار بر اینست که درآمدهای بیمارستانی ارتقاء یافته و کسورات به حداقل ممکن کاهش یابد.پس از بررسی های انجام گرفته در فرآیند جاری ترخیص بیماران در بیمارستان ها و تهیه دیسکت به سازمان های بیمه گر، نشان دهنده نقاط ضعف در فرایند ترخیص و عدم کنترل مناسب در محتوای پرونده می باشد که اکثر آن به علت عدم دقت کاربری است. به نظر می رسد با تغییر فرآیند چرخش پرونده تا ترخیص و ارسال به سازمان های بیمه گر پاره ای از مشکلات قابل رفع می باشدبرای رفع مشکلات بیان شده باید الگوریتم ترخیص به بصورت زیر در بیمارستان ها تغییر یابد:

اسلاید 6: 3) ارسال به واحد رفع نقص جهت بررسی پرونده به منظور کاهش کسورات 1) اعلام بخش جهت ترخیص بیمار پس از ویزیت پزشک معالج در ابتدای صبح 5) ارجاع پرونده به واحد ترخیص6) بیمار از بیمارستان مرخص می گردد، در همان روز انجام می گیرد4) ارسال پرونده به واحد درآمد جهت کنترل مجدد7) ارسال پرونده به مدارک پزشکی جهت کد ICD 10 و ارسال به سامانه سپاس8) ارسال پرونده به کارشناس بیمه جهت بررسی و کسورات و ثبت کسورات در HIS9) بررسی کسورات درج شده در پرونده و HIS توسط واحد درآمد و بیمه گری12) ارسال پرونده به واحد بایگانی و مدارک پزشکی11) تهیه دیسکت بیمه جهت ارسال به سازمان های بیمه گر2) تأیید بخش های پاراکلینیک (آزمایشگاه، داروخانه، تصویربرداری، اتاق عمل و ... از خدمات انجام گرفته)10) ارسال مجدد پرونده هایی که کسور خورده اند به سامانه سپاس

اسلاید 7: مقام معظم رهبری: بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد