بیماری تالاسمی

بیماری تالاسمی

اسلاید 1: بيماري تالاسمي

اسلاید 2: تعريف: كاهش توده گلبول هاي قرمز خون را آنمي يا كم خوني مي گويند. كم خوني Anemiaمقادير طبيعي هموگلوبين در بزرگسالان عبارتند از: در مردان: 2 ± 16 در زنان پيش از يائسگي: 2 ± 13 در زنان پس از يائسگي: 2 ± 14 در خانم هاي باردار: 2 ± 12 منبع: طب داخلي هاريسون 2008

اسلاید 3: مكانيسم ها و علل كم خونيالف- مكانيسم هاي ايجاد كم خوني 1- كاهش توليد: مثل اختلالات تغذيه اي ، آني آپلاستيك ، تالاسمي ، آنمي سلول داسي شكل و.. 2- افزايش هموليز: مثل اختلالات سيستم ايمني 3- از دست دادن خون: مثل انواع خونريزي هاب- علل ايجاد كم خوني 1- اختلالات تغذيه ايمثال: كمبود آهن (شايعترين علت كم خوني) ، كمبود روي ، كمبود ويتامين ها (بويژه B12 , B9 ) و..2- اختلالات ژنتيكيمثال: انواع تالاسمي (اختلال در ساخت زنجيره هاي هموگلوبين) ، سلول داسي شكل ، بيماري فاويسم ، انواع هموگلوبينوپاتي ها و...3- اختلالات مغز استخوانشامل نارسايي مغز استخوان (آنمي آپلاستيك) و ارتشاح مغز استخوان (تبديل بافت خونساز مغز استخوان به بافت هاي سرطاني)

اسلاید 4: وظايف و ساختمان گلبول قرمزوظيفه اصلي گلبول هاي قرمز ، انتقال و تبادل گازهاي تنفسي ميان ريه ها و سلول هاي بدن است.شكل ساختماني گلبول هاي قرمز كه بصورت گويچه هاي قابل ارتجاع مقعر الطرفين است ، بهترين ساختار ممكن را براي انجام وظايف آن فراهم ساخته است.جزء اصلي ساختمان گلبول قرمز ، هموگلوبين است كه تركيبي از زنجيره هاي پروتئيني(گلوبين) و هم (آهن) بوده و در انتقالO2 و CO2 نقش اساسي دارد.

اسلاید 5:

اسلاید 6:

اسلاید 7:

اسلاید 8: چند نكته راجع به هموگلوبينهموگلوبين جنيني (Hb F) از دو زنجيره آلفا و دو زنجيره گاما تشكيل يافته است: α2γ2 Hb F =هموگلوبين بالغين (Hb A) از دو زنجيره آلفا و دو زنجيره بتا تشكيل يافته است: Hb A = α2β2 توليد زنجيره گاما از چند هفته قبل از تولد كاهش يافته و در حدود 6 ماهگي بعد از تولد به حدود صفر مي رسد.مقدار Hb A در موقع تولد 25 درصد و Hb F در حدود 75 درصد است.در دوره بزرگسالي ، Hb A به مقدار 97 درصد ، 2Hb A (α2δ2)حدود 2/5 درصد و Hb F كمتر از يك درصد است.

اسلاید 9:

اسلاید 10: سندروم تالاسمي تاريخچهشرح علائم بيماري در سال 1925 براي اولين بار توسط دكتر توماس كولي (Thomas Cooley)و همكارش پرل لي(Purl Lee) نام هاي ديگر بيماري : كم خوني فون جاكس ، كم خوني طحالي ، كم خوني كولي و كم خوني مديترانه اي (جرج ويپل و لسلي برادفورد 1936)تالاسمي تركيبي از كلمات يوناني تالاسا ( دريا ) و آنمي ( كم خوني ) است.

اسلاید 11: ژنتيك تالاسميژن مسئول ساخت زنجيره آلفا بر روي كروموزوم 16 و ژن هاي مسئول ساخت زنجيره بتا بر روي كروموزوم 11 قرار دارد.در تالاسمي آلفا ، نقص در ساخته شدن زنجيره آلفا و در تالاسمي نوع بتا ، نقص در ساخته شدن زنجيره بتا مي باشد.تالاسمي بتا ، شايعترين بيماري تك ژني است كه به روش اتوزومال مغلوب منتقل مي گردد.فرم هموزيگوت ژن بتا تالاسمي ، بيمار تالاسمي و فرم هتروزيگوت آن ، ناقل صفت تالاسمي (تالاسمي مينور) خوانده مي شود.الگوي انتقال درآلفا تالاسمي نيز به روش اتوزومال مغلوب است.درتالاسمي آلفا ، به دليل دخالت چهار ژن سازنده زنجيره آلفا ، سه فرم ممكن است ديده شود: 1-بارت هموگلوبين (Bart Hb) يا هيدروپس فتاليس --/-- 2-هموگلوبين H α-/-- 3- α-thalassemia trait يا ناقل تالاسمي α-/α- يا α α /-- 4- α-thalassemia silent carrierيا ناقل خاموش α α /α-

اسلاید 12: الگوي انتقال ژن تالاسمي

اسلاید 13: اشكال باليني تالاسمي α1- هموگلوبين بارت (Bart Hb)شديد ترين شكل باليني تالاسمي بوده و در آن فقدان كامل آلل هاي كد كننده زنجيره α وجود دارد.هيدروپس فتاليس (ادم و آسيت شديد جنين همراه با هيدروسفالي) و متعاقب آن مرگ در اواخر دوره جنيني يا بدو تولد ، مهمترين علائم باليني اين بيماري است.2- هموگلوبين Hبه علت فقدان سه آلل از چهار آلل كد كننده زنجيره α رخ مي دهد.كم خوني خفيف تا متوسط همراه با تغييرات استخواني خفيف از علائم مهم اين بيماري است.تزريق گاه گاه خون در حملات شديد آنمي و مصرف داروهاي دافع آهن ، مهمترين درمان اين بيماري است.

اسلاید 14: اشكال باليني تالاسمي β1- تالاسمي ماژورشديدترين فرم تالاسمي بتا بوده و با كم خوني شديد و تغييرات استخواني وسيع بويژه در صورت همراه مي باشد.درصورت عدم درمان ، به دليل رسوب آهن در اعضاي حياتي بدن ، نارسايي قلبي و كبدي زودرس ، اختلالات غدد داخلي بويژه ديابت و .. سبب مرگ زود هنگام بيماران خواهد شد.تزريق مستمر و دائمي خون (هر 20 روز يكبار) و مصرف داروهاي دافع آهن ، مهمترين درمان اين بيماري است.در برخي موارد ، پيوند مغز استخوان به درمان دائم اين بيماري منجر گرديده است.2- تالاسمي اينترمديافرم خفيف بيماري بتا تالاسمي بوده و با كم خوني خفيف تا متوسط و تغييرات استخواني خفيف همراه است.تزريق خون گاه گاه (حداكثر چند بار در سال) و مصرف داروهاي دافع آهن مهمترين درمان اين بيماران است.

اسلاید 15: تشخيصدرمانعلائم بالينينام حالت يا بيمارينوع تالاسميسونوگرافي در هفته 22 تا 28 حاملگيدرمان ندارد ، مرگ قطعي استهيدروپس فتاليس ، ادم و آسيت شديد ، مرگ در سه ماهه چهارم يا بدو توادبارت هموگلوبينتالاسمي آلفاعلائم باليني ، آزمايش خون و ژنتيكتزريق گاه گاه خون در كم خوني هاي شديد ، استفاده از داروهاي دافع آهن در موارد هموليز شديدكم خوني خفيف تا متوسط از نوع هيپوكروم ميكروسيتر ، بزرگي خفيف كبد و طحال ، تغييرات استخواني خفيف در يك سوم موارد ، عمر نسبتاً طبيعيهموگلوبين Hتالاسمي آلفاآزمايش خون( CBC و الكتروفورز) و ژنتيكدرمان نياز نداردكم خوني خفيف هيپوكروم ميكروسيتر ، رنگ پريدگيα-thalassemia trait تالاسمي آلفاآزمايش خون ( CBC و الكتروفورز)و ژنتيكدرمان نياز ندارداغلب بدون علامتα-thalassemia silent carrierتالاسمي آلفاآزمايش خون( CBC و الكتروفورز)تزريق مكرر و دائم خون (هر 20 روز يكبار)مصرف دائم داروهاي دافع آهنكم خوني شديد ، يرقان ، بزرگي كبد و طحال ، تغييرات شديد استخوان هاي صورت و عوارض شديد ناشي از افزايش بار آهنبتا تالاسمي ماژورتالاسمي بتاآزمايش خون( CBC و الكتروفورز)تزريق گه گاه خون (در صورت كم خوني شديد) و مصرف شلاتورهاي آهنكم خوني خفيف تا متوسط ، يرقان خفيف ، تغييرات خفيف استخوانيبتا تالاسمي اينترمدياتالاسمي بتاآزمايش خون( CBC و الكتروفورز)آزمايش هاي ژنتيكدرمان نياز نداردكم خوني خفيف يا بدون علامتبتا تالاسمي مينورتالاسمي بتا

اسلاید 16: پراکندگی تالاسمی در جهانتالاسمی در تمام جهان و در میان همه نژادها وجود دارد.شیوع تالاسمی ، در مناطق زیر از جهان بیشتر است: اطراف مدیترانه ( یونان، قبرس و ایتالیا )خاور میانه (ایران ، ترکیه و سوریه ) آسیا ( هندوستان ، پاکستان و ناحیه جنوب شرقی )

اسلاید 17: كمربند تالاسمي در جهان

اسلاید 18: چرا شیوع تالاسمی در برخی مناطق ، از جمله خاور میانه بالاتر است؟! زیرا از دیربازشیوع انگل مالاریا در این مناطق بیشتر بوده و بدلیل طول عمر کوتاه گلبول های قرمز در ناقلین تالاسمی ، دوره بیماری مالاریا در این افراد کوتاه ، و در نتیجه مرگ و میر آنان بر اثر بیماری مالاریا کمتر بوده است. در نتیجه ناقلین تالاسمی در مناطق مالاریا خیز ، نسبت به سایرین ، عمر طولانی تری کرده و ژن بیماری را به نسل بعد منتقل کرده اند.

اسلاید 19: پراکندگی تالاسمی در ايرانشايع ترين نوع تالاسمي در ايران بتا بوده و نوع آلفا نادر است.پراكندگي ژن بيماري در مناطق مختلف كشور يكسان نيست ، در حاشيه درياي خزر ( شمال كشور ) و سواحل خليج فارس و درياي عمان ( جنوب كشور ) شايع تر است. ميزان شيوع تالاسمي مينور در استان هاي گيلان ، مازندران ، خوزستان ، بوشهر ، هرمزگان ، سيستان بلوچستان و كرمان حدود 10%استان فارس 8 – 10%شيوع در بقيه نقاط كشور 4 – 8 %دليل شيوع بالاي بيماري در ايران در بعضي از اقوام ازدواج هاي درون گروهي و فاميلي است.

اسلاید 20: شیوع کم شیوع متوسط شیوع بالا شیوع خیلی بالاوضعيت شيوع تالاسمی در کشور

اسلاید 21: بتا تالاسمي مينور فرمي هتروزيگوت تالاسمي بتا كه معمولاً بدون علامت بوده و يا با كم خوني خفيف همراه است.مهمترين تشخيص افتراقي اين حالت از تالاسمي ، آنمي فقر آهن است.وجوه تشابه و افتراق تالاسمي مينور و فقر آهن در آزمايش CBC : 1- در هر دو MCV و MCH از حد نرمال (80 و 27 ) پايين تر است. 2-تعداد گلبول هاي قرمز در تالاسمي مينور معمولاً نرمال يا بالاتر از طبيعي و در فقر آهن معمولاً كمتر از حد طبيعي است. 3- نسبت ميان MCV به تعداد RBC (به ميليون) (Mentzer Index)در تالاسمي مينور معمولاً كمتر از 13 و در فقر آهن بالاتر از 13 مي باشد.

اسلاید 22: تشخيص آزمايشگاهي بتا تالاسمي مينور1- آزمايش CBC MCV<80 , MCH<272- آزمايش Hb A2 به روش كروماتوگرافي ستوني Hb A2>3.5 3- آزمايشات اختصاصي از قبيل: تعيين آهن سرم ، فريتين ، TIBC و ... serom Iron(up or Nl) TIBC & Ferritin = Nl 4- آزمايشات ژنتيك و تعيين زنجيره (α يا β)

اسلاید 23: الف- آزمايش هاي تشخيص قبل از تولد=PND Prenatal Diagnosisب- تشخيص ژنتيك پيش از كاشت نطفه= PGD Preimplantation Genetics Diagnosisآزمايش هاي تشخيص ژنتيك تالاسمي

اسلاید 24: مرحله اول: عبارت است از آزمايش تعيين موتاسيون يا جهش ژني معيوب عامل تالاسمي در زنجيره هاي ژنتيكي زوج ناقل يا مشكوكزمان مراجعه: در اولين فرصت پس از تصميم قطعي براي ازدواج و حداقل سه ماه پيش از بارداريمدت مورد نياز: 2 هفته تا حداكثر سه ماه مرحله دوم:1- عبارت است از انجام نمونه برداري از پرز جفتي (CVS) مادر ناقل باردار و انتقال آن به آزمايشگاه ژنتيك براي انجام ادامه مراحلزمان مراجعه: هفته دهم تا دوازدهم بارداريمدت مورد نياز: كمتر از يك روز2- عبارت است از آزمايش تعيين موتاسيون يا جهش ژني معيوب بر روي نمونه جنينيزمان مراجعه: هفته دهم تا دوازدهم بارداريمدت مورد نياز: دو تا چهار هفته مرحله سوم:عبارت است از سقط درماني جنين بيمار با مجوز پزشكي قانونيزمان انجام: حداكثر تا هفته 16 از انعقاد نطفهمراحل انجام آزمايش هاي تشخيص قبل از تولد تالاسمي(PND)

اسلاید 25: مرحله اول عبارت است از آزمايش تعيين موتاسيون يا جهش ژني معيوب عامل تالاسمي در زنجيره هاي ژنتيكي زوج ناقل يا مشكوكمرحله دومعبارت است از انجام لقاح خارج از رحمي (IVF) در محيط آزمايشگاه مرحله سومعبارت است از آزمايش تعيين موتاسيون يا جهش ژني معيوب بر روي نطفه چند سلولي (بلاستومر)مرحله چهارمعبارت است از كاشت جنين سالم در رحم مادر ناقلمراحل انجام تشخيص ژنتيك پيش از كاشت نطفه (PGD)

اسلاید 26: منابع:موسوی فریه، راهنمای درمان تالاسمی- انتشارات بنیاد امور بیماریهای خاص، چاپ اول 1380