بیماری هاری (Rabies)
اسلاید 1: RabiesFatal, Acute, viral encephalomyelitis
اسلاید 2: تعریف و اهمیت بهداشتیبیماری مخصوص گوشت خواران اهلی و وحشی است. انسان و سایر حیوانات خونگرم پستاندار بطور تصادفی مبتلا می شوند. اهمیت: کشندگی 100% 1- روند حیوان گزیدگی: 35/1 در سال 1366 به 151 در سال 1381 2- سالانه مبالغ زیادی صرف خرید سرم و واکسن. سالانه 16 میلیارد ریال (1375) توسط وزارت بهداشت صرف این کار 3- تلفات و خسارت اقتصادی بیماری در دامها
اسلاید 3: روند ميزان بروز حيوان گزيدگي دراستان بوشهر 1385-1376
اسلاید 4: روند ميزان بروز حيوان گزيدگي دراستان بوشهر 1389-1376
اسلاید 5: Infectious agentA Rhabdovirus of the genus Lyssavirusبا استفاده از nucleotide sequencing و Monoclonal Ab می توان ویروسهای مربوط به مناطق جغرافیایی مختلف با گونه های حیوانات مختلف را از هم تشخیص داد. اگر چه همه ویروسها از نظر آنتی ژنی بهم مربوطند.در حرارت c 100 در عرض چند ثانیه از بین می رود. لذا برای ضد عفونی کردن وسایل آلوده کافی است چند دقیقه جوشانده شوند. فنل، الکل، فرمل سریعا ویروس را از بین می برند.
اسلاید 6: سیر بیماریدر انسان 4 مرحله است.1- Incubation period : 20 – 90 days (3-8 wks)گاهی کمتر( 9 روز) ویا حتی بیشتر (1 سال و بیشتر)عوامل موثر در طول دوره کمون: در کودکان طولانی تر است Age (prepubertal) وسعت جراحات Severity of woundراه ورود تنفس: کوتاهتر Site of wound : richness of nerve supplyنوع حیوان مهاجم: وحشی خصوصا گرگ خطر ناک و سریع الانتشار تر از اهلی Distance from brainAmount and strain of Virus (virulence)other factors :Protection by clothes
اسلاید 7: سیر بیماریدوره مقدماتی 2 - Prodromal phase (10) 3-2 روز قبل از ظهور علائم اصلی بیماری است. 10 - 2 روز طول می کشد.نشانه ها: کسالت، تب، کاهش اشتها، خستگی، سردرد،50-80% Paresthesia & Pain در محل گزیدگی (موضعی انتشاری، سوزش یا خارش)ترس، Anxiety ، بی خوابی، Depressionگلودرد، سرفه ، تب و لرز، دل درد، تهوع استفراغ اسهال تف اندازی
اسلاید 8: سیر بیماری3 - Acute neurologic phaseدوره نرولوژیک حاد: دوره برانگیختگی (تحریکی)مهمترین علامت تحریک پذیری شدید بیمار است. 2-10 daysبیقراری توهم و هذیان گوئی، Hyperactivityحرکات غیر معمول، صرع، Neck stiffnessدر اثر کوچکترین محرک (نور و صدا) دچار انقباضات شدید عضلانی می شود. (5-1 دقیقه) Hydrophobia (کوشش برای نوشیدن آب اسپاسم عضلات حلق و گلو)در فاصله بین حملات آرام و ظاهرا CooperativeDilated pupil (Unequal size), low grade Fever در 20% موارد حالات مختلف فلجی( موضعی بالا رونده و قرینه و غیر قرینه): اشتباه با GB Sx اشکریزش، priapism ، استرابیسموس، نیستاگموس، دیپلوپیحالات روانی بیمار همواره در نوسان است.
اسلاید 9: سیر بیماری4 - Comaچند ساعت تا چند ماه طول می کشد. 20 - 4 روز پس از بروز علائم زنده می مانند.بدون مداخله پزشكي سير بيماري 6-2 روز5- Deathانقباضات شدید عضله قلب و فلج RT (یا بهبودی 4-3 نفر)
اسلاید 10: علائم بيماري در حيوان
اسلاید 11:
اسلاید 12: تعريف اپيدميولوژيكمظنونهر نوع تماس مشكوكمحتملعلائم باليني انسفالوميليت با توجه به سابقه تماسقطعيجدا كردن ويروس يا مشاهده اجسام نگريگزارش دهي فوري
اسلاید 13: وضعیت جهانی و منطقه ایتخمین: نیمکره شمالی نیمی از جمعیت جهان را داراست : سالانه 35000 مورد هاری انسانی و مرگ ناشی از آن رخ می دهد.سالانه 10 میلیون نفر تحت پوشش اقدامات پیشگیرانه قرار می گیرند.سالانه 70 - 40 هزار نفر در اثر هاری می میرند. (تقریبا همه در کشورهای developing) از دهه 1950 هاری انسانی در امریکا بتدریج کاهش یافته است که ناشی از واکسیناسیون روتین سگها و گربه های اهلی و افزایش کار آئی PEP بوده است.
اسلاید 14: وضعیت جهانی و منطقه ایانتشار جهانی دارد و به استثنای چند کشور که حذف شده است در سایر نقاط دنیا منتشر است. اما هاری انسانی تنها در کشورهای جهان سوم که هاری سگسانان را کنترل نکرده اند هنوز یک معضل است (درواقع انتشار حقیقی بیماری ناشناخته است).برآورد مرگ سالیانه در هند 17000 مورد.کشورهای جهان 3 دسته اند:از نظر هاری چه انسانی و چه حیوانی پاک شده اند: استرالیا نیوزلند گینه نو ژاپن هاوایی تایوان UK اقیانوسیه سوئد فنلاند ایرلند ایسلند پرتغال یونان فقط هاری وحوش مسئله است: اروپای غربی، آمریکا، کانادا، شوروی، مکزیکجهان سوم: هم مشکل انسانی و هم حیوانی.
اسلاید 15: وضعیت جهانی و منطقه ایUrban (canine) rabiesتوسط سگها انتقال می یابد.Sylvatic:بیماری حیوانات وحشی و bats است. آمریکا و کانادا: هاری وحشی در:RaccoonsSkunks- راسوی متعفن آمریکاییFoxesCoyotes- گرگ صحرایی آمریکای شمالیBatsگاهی هاری وحشی به حیوانات اهلی می رسد: سگها، گربه ها
اسلاید 16: ایران از معضلات بهداشتی – اقتصادی و کم و بیش همه استانها آلوده هستند. بیشترین موارد بیماری در حاشیه دریای خزر، نواحی شمال شرقی و جنوب غربی کشور. از سال 1358 به بعد موارد بیماری در سگهای ولگرد دیده شد و تا 1363 گسترش یافت. تا اینکه ستاد مبارزه با بیماری هاری و اتلاف سگهای ولگرد تشکیل شد. در تهران بزرگ نتیجه بخش بود.کلا هاری حیوانی در 20 سال اخیر در سطح کشور رو به افزایش و لذا شمار مجروحین هارگزیده نیز رو به افزایش بوده است.روباه در اپیدمیولوژی هاری در ایران جایگاه خاصی دارد.
اسلاید 17: پراكندگي بيماري در ايرانشمار مجروحين هارگزيده1371: 37523 و 19 نفر مبتلا به هاري و 335 مورد تاييد شده در آزمايشگاه در حيوانات1381: 7 مورد مرگ بروز حيوان گزيدگي:1366: 35/1 در 100 هزار1377: 111 در 100 هزار1381: 150/7 در 100 هزار1383: 173/2 - بيشترين گرگان، كمترين سيستان و بلوچستان و يزد
اسلاید 18:
اسلاید 19: روند زمانی (سن) جنسدر برخی مناطق حاره به دنبال شیوع هاری سگسانان در فصل پاییز و زمستان افزایش شیوع هاری انسانی دیده می شود. 3/4 - 2/3 هاری انسانی در جنس مذکر و بیشترین موارد بیماری در گروه سنی زیر 20 سال.
اسلاید 20: Reservoirوحشی و اهلی در مناطق جغرافیایی مختلف مخازن متفاوت است.آمریکا: غرب Skunk ، شرق روباه ، فلوریدا راکن، خفاش در اروپا و کانادا هم. در بسیاری مناطق آفریقا، آسیا و ایران :گرگ، شغال و سایر گوشتخواران کوچک.کلا انسان به ندرت توسط پستانداران وحشی آلوده می گردد و سگ و گربه در بیش از 90% موارد مسئول هستند.غرب اروپا : 86% کلیه موارد هاری در روباهها رخ می دهد اما در 75% موارد هاری ناشی از گزش سگ است (تماس نزدیک انسان و سگ)
اسلاید 21: Reservoirهندوستان - شغال ، ایران - گرگ، از مخازن اصلی هستند اما هاری بیشتر در اثر گزش سگ و گربه و روباه به انسان منتقل می شود. بطور کلی درکشورهای در حال توسعه، سگ ها Dogs مخازن اصلی هستند. سگ سانان = Canidaeموش، موشهای صحرایی، خرگوش به ندرت آلوده هستند و گزش آنها بندرت نیاز به پروفیلاکسی هاری دارد.
اسلاید 22: Mode of transmissionبزاق حیوان هار توسط گزش یا خراش (bite, scratch)از نظر تئوری انتقال شخص به شخص ممکن است رخ دهد اما ثابت نشده است. توسط Corneal graftبیماری که از Undiagnosed CNS dx مرده است انتقال یافته است(آمریکا، ایران، مراکش، تایلند). Airborne Spread رخ داده اما نادر است. (آزمایشگاه)انتقال از خفاشهای آلوده به حیوانات اهلی Common است.انتقال مادر به شیرخوار (یک مورد) - در حیوانات کاملا اثبات شده است.مادر دچار انسفالیت هاری در چند مورد کودک سالم زاییده است.(عفونت داخل رحمی در حیوانات ثابت شده است.)
اسلاید 23: Mode of transmissionگاز گرفتن: راه اصلی سرایت پوست: از پوست سالم قابل سرایت نیست اما اگر کوچکترین خراش یا زخمی در جلد باشد می تواند.مخاط: لیسیدن لب و چشم وبینی کودکان هنگام بازیحیوانات هم از طریق تماس با مخاط واژن و مقعد بیماری را به ماده ها منتقل می کنند.تنفس: خصوصا در غارهایی که خفاشها زندگی می کنند.پیوند اعضاء: هر گاه علت مرگ معلوم نباشد یا بعلت بیماری CNS ناشناخته مرده باشد یا علائمی مبنی بر آلودگی CNS باشد: از پیوند خودداری
اسلاید 24: Mode of transmissionGI : بعید است ولی حیوانات و گوشتخواران از راه خوردن لاشه حیوان تلف شده می توانند. باید از خوردن گوشت و سایر فرآورده های دامهای مبتلا به هاری خودداری کرد.جفت: می تواندوسایل آلوده: چون بی هوازی است و در مقابل نور و خشکی زود می میرد انتقال از این راه مگر در موارد استثنایی بعید است.انسان به انسان: در پاکستان فردی که نوزادان را ختنه می کرده(1985) و در مراحل آخر دوره کمون هاری بوده وطبق سنت مقداری از بزاق را در محل ختنه می ریخته 19 نوزاد را مبتلا کرده است. مورد دیگری گزارش نشده است.
اسلاید 25: Period of Communicabilityدوره سرایت سگ و گربه 3 – 7 (10) روز قبل از ظهور علائم بالینی (به ندرت بیش از 4 روز) و در سیر بیماری.اتیوپی - تا 14 روز قبل هم دیده شده است.خفاش - 12 روز قبل اسکونک - 8 روز قبل
اسلاید 26: Susceptibility and Resistanceهمه پستانداران به درجات مختلف مستعد هستند (بسته به Virus Strain ) از چندین گونه حیوانی، انسان مقاومت بیشتری دارد.تنها 40 % ایرانیهایی که دچار گزش اثبات شده و بدون درمان بودند دچار هاری شدند.Untreated Iranians bitten by proven rabid animals.
اسلاید 27: Methods of Controls
اسلاید 28: پیشگیری اولیهایمن سازی سالیانه حیوانات اهلیتشویق مردم به خودداری ازنگهداری حیوانات وحشی گوشتخوار در منازل و خودداری از تماسهای غیر ضروری با پستانداران کاهش جمعیت حیوانات وحشی - آشفتگی اکولوژیک آغشته کردن طعمه جانوران اهلی به واکسن خوراکی و قرار دادن طعمه در مسیر آنها.جاهایی که سگهای اهلی مخزن هستند ریشه کنی یا کنترل بیماری ممکن است.در مناطق شهری واکسیناسیون حداقل 80% جمعیت سگها - ناپدید شدن هاری انسانی
اسلاید 29: * پس مهمترین اقدام پیشگیرانه جهت کنترل هاری انسان، کنترل آن در حیوانات اهلی است.- واکسن کشته شده و ضعیف شده جهت مصرف در حیوانات موجود است.در کشورهایی که هاری ریشه کن شده - سگهای وارداتی باید تا 6 ماه قرنطینه و علیه بیماری واکسینه شوند.1990 فرانسه - 2984 و آلمان - 5572 مورد گزارش شده هاری1993 فرانسه - 251 مورد و آلمان - 853 (بعلت واکسیناسیون حیوانات)
اسلاید 30: 1- ثبت نام و شناسنامه دار کردن تمام سگها در مناطق اندمیکجمع آوری و کشتن سگها و جانوران ولگردایمن سازی تمام گربه هاآموزش صاحبان حیوانات که محدویتهای بهداشتی برای سگ ها و گربه ها ضروری است و اینکه حیوانات وحشی نباید بعنوان Pet نگهداری شوند.در جاهایی که از نظر اجتماعی کنترل سگها امکان پذیر نیست - total dog population immunization مکرر موثر است.
اسلاید 31: 2- مراقبت فعال هاری حیوانات 3- نگهداری و مشاهده هر سگ یا گربه بظاهر سالمی که شخصی را گاز گرفته است به مدت 10 روز (البته سگها و گربه های ولگرد که Unwanted هستند را می توان بلافاصله کشت و با میکروسکوپ فلورسنت بررسی کرد) سگ و گربه هایی که علائم مشکوک به هاری نشان می دهند - کشته شوند و چک شوند.اگر حیوانی که گاز گرفته در آن زمان infective باشد - طی 4-7 روز علائم هاری شروع شده و بدنبال آن تغییرات رفتاری و excitability or paralysis و بدنبالش مرگ.* هر گونه حیوان وحشی که فرد را گاز گرفته - بلافاصله کشته و brain آزمایش شود.* اگر حیوان یک Pet یا Zoo animal خیلی با ارزش با رفتار نرمال است: PEP + 3 – 12 wks quarantine
اسلاید 32: 4- حیوانی که با شک به هاری کشته شده - intact head را پیچیده شده در ice به آزمایشگاه برسانید تا FA staining or microscopic examination for Negri bodies and mouse inoculation انجام شود.5- کشتن بلافاصله سگ و گربه های واکسینه نشده که توسط Known rabid animal گاز گرفته شده است.6- افرادی که از نظر شغلی در خطرند یا مسافرت به مناطق اندمیک : Pre exposure immunization
اسلاید 33: واکسن3 نوع واکسن ضد هاری در آمریکا است.HDCVRabies vaccine, Adsorbed(RVA)PCEC( Purified Chick Embryo cell)سایرواکسن ها در کشور های دیگر Vero cells are lineages of cells used in cell culture. The Vero lineage was isolated from kidney epithelial cells extracted from an African green monkey. همه واکسنها:1 cc IM 0-7-21/28بطور روتین Post immunization serology لازم نیست)مگر نقص ایمنی یا high risk )اگر risk of exposure ادامه یابد: یا Single booster dose يا برای neutralizing Ab چک شود و هر گاه لازم بود Booster داده شود.
اسلاید 34: واکسندر صورت مسافرت به مناطق اندمیک : دوز سوم حداقل 30 روز قبل از departure کلا برای Pre exposure prophylaxis HDCV واکسن انتخابی است.افرادی که در تولید واکسن هستند یا در آزمایشگاه با ویروس کار می کنند : طبق دستورالعمل كشوري هر يك سال Ab چک و در صورت ناکافی بودن boosterRVA هم 3 دوز است.
اسلاید 35: 7- Post Exposure prophylaxis (WHO protocol)الف - Rx of bite wound (کمکهای اولیه) : اگر کسی توسط حیوانات گاز گرفته ، لیسیده وچنگ زده شود - مراجعه به مرکز بهداشت شهرستانموثرترین راه جلوگیری(50% پیشگیری) : تمیز کردن کامل و فوری با صابون یا سایر مواد دترژانت وبرس و Flushing با آب (حتی آب تنها) ( فیزیکی و شیمیایی)(تمام زخمها و خراشها و حتی گزیدگیهایی که ظاهرا ارتباطی با هاری ندارند)
اسلاید 36: Post Exposure prophylaxis (WHO protocol)زخم نباید سوچر شود - مگر از نظر زیبایی یا بدلائل tissue support و يا شريان خونريزي دهنده امکان پذیر نباشد.اگر مجبور به سوچرشدیم حتما پس از local infiltration of antiserum باشد، loose بوده با free bleeding & drainage.در خانه بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی پس از شستشو - ارجاع به مرکزپیشگیری شهرستان .سپس با الکل 70%-40% یا محلول ید در آب و بتادين 1% ضدعفونی شود.
اسلاید 37: Post Exposure prophylaxis (WHO protocol)ب- ایمن سازی اختصاصی (تحت نظر پزشک یا توسط او)واکسینه کردن علیه کزاز در صورت لزوم و AB مناسب براي 10-7 روز براي جلوگيري از عفونت ثانويهتزريق واكسن در دلتوئيد در بزرگسالان و ران در زير 2 سال(ویروس هاری در شرایط مناسب به مدت طولانی زنده می ماند ولی در شرایط نامناسب به سرعت می میرد .تابش نور آفتاب - مرگ سریعقرار گرفتن در معرض هوا یا خشک شدن - مرگ 58 درجه سانتی گراد - 30 دقیقه زندهجوشاندن - به سرعت می میرد شیره اسیدی معده پاستوریزه کردن، طبخ مواد غذیی آلوده - مرگدر نسج مغز- 2-1 هفته زندهدر دمای زیر صفر- چندید سال زنده
اسلاید 38: HRIGامروزه درکشورهایی که بتوانند جایگزین سرم ضد هاری حیوانی (Equine RIG- 40 IU/kg)شده است. (از سرم افراد سالم هیپر ایمن شده با واکسن) 20 unit/kg(نصف اطراف زخم، نصف عضلانی و دور از محل واکسن)اگر میزان Im بالای 5 cc باشد: در 2 محل جداگانه تزریقمصرف مکررسرم با واکسن ممنوع است چون از بروز مصونیت فعال ناشی از تلقیح واکسن جلوگیری می کند.اگر بین تزریق Ig و واکسن بیش از 7 روز فاصله افتاد نباید Ig را داد و در اثر واکسیناسیون Ab ایجاد شده است.(واکسن در دلتوئید)
اسلاید 39: پیشگیری ثانویه درمان موفقی ندارد.جداسازی بیمار تا زمان مرگ در اطاق آراماستفاده از دستکش و گان و ماسک به هنگام معاینه بیماران - جداسازی تماسی با تر شحات تنفسی - ایمن سازی تماسها( به مخاط یا افراد دارای زخم باز با بزاق بیمار)پیشگیری ثالثیه3 مورد زنده مانده است.
اسلاید 40: اقدامات زمان طغیانهادر حیوانات همه گیر است اما در انسانها اسپورادیک. پس اگر در منطقه ای همه گیری حیوانی رخ داده است:منطقه مورد نظر تحت پوشش محیط زیستتمام سگها واکسینهسگهای ولگرد جمع آوری و واکسینه. عقیم سازی سگها هم مفید است و جمعیت را کاهش می دهد. گاهی افراد به کشورهای دیگر مسافرت و گاز گرفته می شوند اما کاری نمی کنند. وقتی به کشور خود بر گشتند باید مشخصات دقیق محل مسافرت، زمان وقوع ،شدت ضایعات اولیه، حالات حیوان قبل و بعد ازحمله، زنده یا مرده و واکسیناسیون حیوان را بدهند. مثلا اگراز ژاپن یا انگلستان بوده اصلا واکسن منتفی است چون ریشه کن شده است
اسلاید 41: در Post exposure prophylaxis هدف این است که قبل از رسیدن ویروس به دستگاه عصبی او را خنثی می کنیم.جسد فرد فوت شده از هاری: پس از ضد عفونی در یک قطعه بزرگ نایلون ضخیم غیر قابل نفوذ و پس از پاشیدن پودرهای ضد عفونی پیچیده و به صورت بسته بندی دفن بهداشتی .بخش هاری انستیتو پاستور ایران (کیت های مخصوص نمونه برداری از با فت مغز و ارسال با پست (چون فرستادن کل سر سخت است).
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.