بیماری های کبد

بیماری های کبد

اسلاید 1: بیماری های کبددکتر مرجان عجمیعضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتیکرج - مهر 1392

اسلاید 2: سيروز كبدي چيست؟ وزن كبد در حالت معمولي در حدود 1/5کیلوگرم و بزرگترين غده بدن مي‏باشد. كبد در قسمت ربع فوقاني سمت راست شكم و پشت دنده‏هاي تحتاني قرار دارد. التهاب شدید کبد از نظر آسیب‌شناسی (پاتولوژی) خصوصیات معینی دارد.این بیماری حاصل التهاب مزمن بافت کبد ميباشد که به دلایل گوناگونی اتفاق می افتد هر گونه التهابی به صورت کم یا زیاد باعث تخریب بافت کبد میشود.سپس بافت های تخریب شده به صورت جبرانی بازسازی می شوند. ادامه این فرایند به طور مزمن و مکرر، ساختار منظم و یک شکل کبد را در هم میریزدو به تدریج فيبروزو سفتی کبد افزایش می یابد. علل عمده سيروز کبدي در ايران شامل هپاتيت B ،هپاتيت C وهپاتيت اتوايميون است. ولی داروها و مواد سمي-کبد چرب-بيماري ويلسون –تنگی مجاری صفراوی -مشکلات قلبی و انسداد وریدهای کبدی از علل این بیماری مي باشند .

اسلاید 3:

اسلاید 4: عوارض وعلايم سيروز کبدي 1از علايم سيروز کبدي آسيت و تجمع مايع در شکم مي باشد که به دليل کاهش ميزان آلبومين خون و افزايش سديم و آب در بدن بوجود مي آيد. اين عارضه باعث تورم پاها و بزرگي شکم مي شود. آنسفالوپاتي کبدي که به دليل تاثير مواد سمي از جمله آمونياک برروي مغز مي باشد از علائم ديگر است که با حالت گيجي و منگي و خواب آلودگي، تغييرات خلقي، فراموشي و در حالات پيشرفته­تر با کاهش سطح هوشياري و حالت اغما خود را نشان مي­دهد. در حالت عادي آمونياک و مواد سمي خون توسط کبد تصفيه ميشود و به مغز نمي رسد ولي در کم کاري کبد تصفيه آن توسط سلولهاي کبدي مختل ميشود.

اسلاید 5: عوارض وعلايم سيروز کبدي 2سيروز کبدي مي­تواند عوارض ديگري نيز بر روي سيستم قلب و عروق، ريه­ها و کليه­ها ايجاد نمايد که همگي اين عوارض در اثر افزايش فشار وريد پورت و سيستم عروق کبدي مي باشد.سيروز کبدي شانس سرطان کبد را افزايش مي دهد، هم چنين بيماري باعث تحليل ماهيچه­ها، لاغري و سوء تغذيه مي­شود. پس به طور خلاصه مي­توان با ديدن علايم زير به بيماري سيروز کبدي مشکوک شد.

اسلاید 6: عوارض وعلايم سيروز کبدي 3بي اشتهايي، ضعف،  بي حالي مفرط ولاغريبزرگي و برآمدگي شکم  خونريزي غير عادي در پوست، لثه­ها بزرگي طحال تورم پاهاگيجي، منگي، فراموشي، علايم عصبي و تغييرات خلقي خارش، زردي استفراغ خوني، مدفوع قيري شکل،  کم خوني، کاهش پلاکت تغييرات در زمان قاعدگي و عادت ماهيانهدرد شکم و درد کبدي

اسلاید 7: سیروز و تغذیهسوء تغذیه یکی از مشکلات سیروز کبدی است .سوء تغذیه سه عامل عمده دارد 1- کاهش اشتها 2- سوءجذب 3- افزایش نیاز

اسلاید 8: کاهش اشتها بسیاری از بررسی ها نشان داده اند که مبتلایان به سیروز دریافت غذایی کمی دارند ؛ کبد نقش مهمی در تنظیم اشتها دارد بیماری کبد می تواند باعث اختلال در دریافت غذا شودکاهش کلیرانس واسطه های سیری مثل کوله سیستوکینیندریافت بیماران و منبع انرژی آنها بیشتر کربوهیدرات هست و منعکس کننده ذخایر پایین گلیکوژن کبدیست و منجر به اکسیده شدن بیشتر چربی ها درزمان گرسنگی در کبد می شود. کاهش دریافت غذا در سیروز همگام با کاهش نیاز آنهاست که آنهم به دلیل کاهش وزن یا توده عضلانی کم این بیماران و کاهش فعالیت فیزیکی در این بیماران است مطالعات نشان داده است که مکمل یاری با اسیدهای آمینه شاخه دار باعث بهبود اشتها در این بیماران می شود.

اسلاید 9: سوء جذباگر مجاری صفراوی در سیروز دچار انسداد شود سوء جذب یک عارضه شایع می شود سوء جذب چربی و ویتامین های محلول در چربی شایع است . درسایر اشکال سیروز چربی و پروتئین هردو سوء جذب پیدا می کنند .انرژی

اسلاید 10: پروتئینمتوسط نیاز0.8 تا 1.2gr/kg/dayافزایش تجزیه پروتئین کاهش سنتز پروتئینتجزیه پروتئین باعث افزایش سطح اسیدآمینه پلاسما می شود عدم تحمل پروتئینتصور می شود که آنسفالوپاتی ممکن است در اثر دریافت بالای پروتئین به وجود بیاید ولی هیچ مدرک مستندی برای آن وجود ندارد علیرغم وجود عدم تحمل پروتئین محدودیت دریافت پروتئین به نفع بیمار نیست و دریافت کافی هم معمولا منجر به آنسفالوپاتی کبدی نمی شود.

اسلاید 11: آسیت اندیکس توده بدن برای ارزیابی وضعیت تغذیه شاخص خوبی نیست چراکه تجمع مایعات در بدن به اشتباه می تواند باعث افزایش آن شود. آسیتپاتوفیزیولوژی آسیت پیچیده است همراه با فشار خون PORTAL محدودیت شدید سدیمmeq/day 40-20 نقشی در درمان ندارد.محدودیت متوسط سدیم به میزان 2 گرم یا 100-90 meq/day درروز پیشنهاد می شود.

اسلاید 12: آنسفالوپاتی کبدیزمانیکه کبد عملکرد نرمال خود را از دست می دهد تجمع مواد سمی در خون به مغز آسیب می زندتجمع سیتوکین های التهابی نفوذ پذیری سد خونی مغزی را افزایش می دهدآمونیاک و التهاب باعث افزایش نیتریک اکسید و رادیکال های آزاد می شود که باعث تورم و ادم آستروسیت ها می شوددرمان شامل برداشت عوامل ایجاد کننده، تجویز دی ساکارید های غیر قابل جذب و یا آنتی بیوتیک هاست . اخیرا براین باورند که پروتئین نباید محدود شود چرا که سوء تغذیه بدتر می شود و نیاز به پروتئین در بیماران سیروتیک بیشتر هم می شود.

اسلاید 13: متابولیسم گلوکوز شماری از بیماران عدم تحمل گلوکز یا Frank diabetes دارند (30-20% موارد) هایپرگلایسمی در بیماران سیروز معمولا دیده می شود.علت کاهش ترشح انسولین در پاسخ به غذا و افزایش گلوکزدر گردش و کاهش استفاده بافتها از گلوکز همچنین این بیماران کاهش نقل انتقالات غشایی گلوکز وکاهش سنتز گلیکوژن در بافتهاگلوکز خون باید همراه با تغذیه درمانی ارزیابی شود.

اسلاید 14: متابولیسم چربی ها بعداز گرسنگی شب تا صبح بیماران سطح بالای اکسیداسیون چربی دارند. در افراد سالم بعد از 3 روزگرسنگی این حالت ایجاد می شود .به دلیل کم بودن ذخایر گلیکوژن کبدی در گرسنگی افزایش اکسیداسیون چربی دیده می شود.متابولیسم اسیدهای آمینهدر حالت گرسنگی ترکیب اسیدهای آمینه پلاسمایی تغییر می کند. اسیدهای آمینه آروماتیک افزایش و اسیدهای آمینه شاخه دار کاهش می یابند. افزایش اسیدهای آمینه آروماتیک ناشی از کاهش ظرفیت کبدی برای جداسازی آن و کاهش اسیدهای آمینه شاخه دار به دلیل استفاده آن برای جداسازی آمونیاک است.گلوتامات + آمونیاک = گلوتامین

اسلاید 15: حمایت تغذیه ای 1انرژی40-35kcal/kg/dayبرای نگاهداری وزن و فعالیت فیزیکی و حتی وزن گیری پیشنهاد می شود.پروتئین1.2gr/kg/day برای بیمارانی که وضعیت ثابتی دارند 1.8-1.5 gr/kg/day درشرایط افزایش نیاز و شرایط کلینیکی ویژه اسیدهای آمینه شاخه دار باعث کاهش مرگ و میر و مانع از پیشرفت بیماری کبدی می شود. باعث بهتر شدن اشتها و Quality of life اثردرمانی برای آنسفالوپاتی کبدی دارد

اسلاید 16: حمایت تغذیه ای 2نیاز به چربی دستورخاصی برای نوع , میزان و ترکیب اسید چرب وجود ندارد کربوهیدراتدستورخاصی برای دریافت گلوکز وجود ندارد ولی برای اجتناب از هایپرگلایسمی کنترل قندخون الزامی است

اسلاید 17: حمایت تغذیه ای 3نیاز به ریزمغذی ها درسیروز سطح پلاسمایی مینرال و ویتامین کاهش فقر تیامین در الکلیسم و سیروز ناشی از آن شایع است. پیشنهاد می شود همه مبتلایان به سیروز تیامین دریافت کنند در بیماران مبتلا به استئاتوره ناشی از سنگ صفرا و فقر نمک های صفراوی و الکلی ها و فقر ویتامین های محلول در چربی دیده می شود.در نارسایی کبدی فقر روی به دلیل کاهش جذب و دفع ادراری آن توسط دیورتیک ها شایع است.مکمل یاری با روی تحمل گلوکز را بالا برده ولی اثرات احتمالی آن بر آنسفالوپاتی هنوز مشخص نیست. برای پیشگیری از هرگونه فقر احتمالی قرص مولتی ویتامین مینرال استاندارد توصیه می شود.

اسلاید 18: حمایت تغذیه ای 4روش ترجیحی تغذیه وریدی < تغذیه با لوله < مکمل ها < غذابررسی ها نشان داده اند زمانی که دریافت پروتئین روزانه به 4تا 6 وعده شکسته می شود بالانس نیتروژن بهبود پیدا می کند. نکته مهم این است که زمان گرسنگی عصر تا شب و شب تا صبح درسیروز بهتراست کاهش داده شود و مصرف اسنک کربوهیدرات و اسیدهای آمینه شاخه دار بعد از عصر هنگام تحمل گلوکز را افزایش می دهد.دریافت غذا، وزن بدن، الکترولیت ها و وضعیت مغزی جهت بررسی آنسفالوپاتی به خصوص در افرادی که عدم تحمل پروتئین دارند باید بررسی شود.

اسلاید 19: غذاهايي که مجاز به مصرف آنها مي باشيد نان کم نمک، سيب زميني، برنج، ماکاروني بدون نمک، تخم مرغ، گوشت گوساله به صورت محدود،  مرغ و ماکيان، ماهي، سبزيجات تازه، ميوه­هاي تازه، شير، خامه، ماست، دوغ بدون نمک، پنير کم نمک، روغن­هاي گياهي (ذرت، زيتون) انواع سوپ هاي کم نمک، بستني، ژله، مربا، شکر، عسل، قهوه، چاي، آب ميوه، سرکه غذاهايي که بايد پرهيز شود بيسکويت، نان هاي شور، چيپس، پاپ­کرون، ماهي دودي، زيتون پرورده، زيتون شور، ماکاروني با پنير، کنسروها، سوسيس، کالباس، هات داگ، پيتزا، غذاهاي فست فود حاوي سس، غذاهاي سوخاري، ترشي، شور، ميوه­هاي خشک حاوي نمک، آجيل، پسته، تخمه، آب گازدار، آب گوجه­فرنگي ، سوپ­هاي آماده و کنسرو شده و مارگارين شور

اسلاید 20: خسته نباشیدسوال؟