بیهوشی در سیستم کلیوی و اورولوژی

بیهوشی در سیستم کلیوی و اورولوژی

اسلاید 1: بنام پروردگار توانا

اسلاید 2: Anesthesia and the Renal and Genitourinary System بیهوشی در سیستم کلیوی و اورولوژی

اسلاید 3: - بیمارانی که نیاز به بیهوشی برای کلیه و دستگاه ادراری - تناسلی دارند غالبا در دو انتهای سنی قرار داشته و نیاز به توجهات خاص دارند - عصب گیری کلیه و دستگاه ادراری- تناسلی از سمپاتیک و پاراسمپاتیک توراکولومبار و ساکرال است لذا آنستزی نوروآگزیال انتخاب مناسبی است . - جریان خون کلیه ها : - کلیه ها تقریبا 15 -25% برون ده قلبی را دریافت می کنند ( حدود 1-1.25 lit/min ) - استرس جراحی از طریق افزایش مقاومت عروقی و هوشبرها از طریق کاهش برون ده قلبی جریان خون کلیه را کاهش می دهند .

اسلاید 4:

اسلاید 5: - بیهوشی در بیماران کلیوی : - در ارزیابی فونکسیون کلیه شرح حال بیمار و آنالیز ادراری کمک کننده است ولی معاینه فیزیکی تا زمانیکه بیماری شدت نیافته کمک کننده نیست . - کاهش فیلتراسیون گلومرولی معیار خوبی برای عملکرد کلیه است ولی تا 50% کاهش آن بدون علائم است .کلیرانس کراتینین نشانگر عملکرد گلومرولی است. - BUNکه تحت تاثیر عوامل غیرکلیوی مثل ورزش ، خونریزی ، استروئید و آسیب بافتی وسیع قرار می گیرد تنها زمانی افزایش می یابد که GFR تا 75% کاهش داشته باشد.

اسلاید 6: - اندازه گیری کراتینین سرم اطلاعات ارزشمندی در مورد فانکشن کلیه می دهد . - BUN و کلیرانس کراتینین تحت تاثیر میزان Hydration ، میزان جریان ادرار و میزان مصرف پروتئین قرار می گیرند . - وزن مخصوص ادرار نشانگر قدرت تغلیظ ادرار و در واقع فانکشن توبولی است .( وزن مخصوص ادرار 1.002-1.030 ) - دفع روزانه 150mg پروتئین از ادرار نرمال است که با ورزش شدید و چند ساعت سرپا ایستادن این مقدار افزایش می یابد. - پروتئینوری ماسیو (> 750mg/day ) نشانگر آسیب شدید گلومرولی است. - آنالیز ادراری تست ارزان و ارزشمندی در مورد عملکرد کلیه است که بسهولت قابل انجام است .

اسلاید 7: - الکترولیتها در نارسایی شدید کلیه مختل می شوند و هیپرکالمی در بیمار اورمیک فقط دیده می شود . - در بیماران نارسایی کلیه با پیدایش هیپرکالمی تغییرات ECG ظاهر می شوند که به شکل T های بلند می باشد . در پتاسیم7mEq/L ≥ اختلالات هدایتی قلب شروع شده و ممکن است با افزایش پتاسیم به فیبریلاسیون بطنی و آسیستول منتهی شود . - علائم مهم نارسایی مزمن کلیه : - هیپرولمی - اسیدمی - هیپرکالمی - هیپرتانسیون - هیپرتروفی بطن چپ - پریکاردیت - کواگولوپاتی اورمیک - پرخونی ریه ها و ادم ریوی - آنمی

اسلاید 8: - اثرات داروهای بیهوشی در بیماران کلیوی : - هوشبرهای استنشاقی : کاهش در GFR ، جریان خون کلیوی ، برون ده ادراری و دفع ادراری سدیم ایجاد می کنند ولی اثرات نفروتوکسیک ندارند . - باربیتوراتها دفع کلیوی ندارند ولی با توجه به پروتئین بایندینگ بالای این داروها و هیپوپروتئینمی موجود در بیماران نارسایی کلیه باید دوز این داروها کاهش داده شود . - نارکوتیکها ازجمله مرفین ، مپریدین ، فنتانیل ، سوفنتانیل و رمی فنتانیل دفع کلیوی نداشته و اثرشان در بیماران کلیوی طولانی نمی شود.

اسلاید 9: - ساکسینیل کولین سبب افزایش گذرای پتاسیم به میزان 0.5mEq/L می شود که در بیمارانی که سطح پتاسیم خون بالایی دارند نباید استفاده شود مگر اینکه در 24 ساعت گذشته بیمار دیالیز شده باشد . - تمام شل کننده های عضلانی نان دپلاریزان بجز آتراکوریوم درجاتی از متابولیسم و دفع کلیوی دارند لذا اثرشان در بیماران کلیوی طولانی می شود . - سیس آتراکوریوم متابولیسم کلیوی جزئی داشته لذا طولانی شدن اثر آن در بیماران کلیوی ناچیز و قابل چشم پوشی است . - آنتی کولین استراز ها مثل نئوستیگمین دفع کلیوی مشخصی داشته و در بیماران کلیوی اثرشان طولانی می شود.

اسلاید 10: - دیژیتال 72% دفع کلیوی داشته و در بیماران کلیوی بالقوه خطرناک است و دوز ان باید تعدیل شود. - اثر تیازیدها و فروسماید بعلت دفع کلیوی طولانی می شود . - پروپرانولول و اسمولول دفع کبدی داشته اثرشان تغییر نمی کند. - بلوک کننده های کانالهای کلسیمی مثل نیفدیپین و دیلتیازم و وراپامیل در این بیماران براحتی قابل تجویز هستند . - اثر تری متافان و نیتروگلیسیرین ( وازودیلاتور ) طولانی نمی شود و تجویز می شوند . - اثر هیدرالازین طولانی می شود . - در صورت نیاز به وازوپرسور آگونیستهای بتا آدرنرژیک و دوپامین بکار می روند .

اسلاید 11: - Transurethral Resection of the Prostate ( TURP ) - هیپرتروفی پروستات سبب انسداد دستگاه ادراری می شود . - برداشتن قسمتی از بافت پروستات از طریق مجرای ادرار صورت می گیرد .خونریزی شایع ولی معمولا قابل کنترل است . - مایع شستشوی ایده آل در TURP باید ایزوتونیک ، از نظر الکتریکی خنثی ، غیر سمی ، شفاف ، بسهولت قابل استریل کردن و ارزان باشد ولی چنین مایعی در دسترس نمی باشد. - آب مقطر همه شرایط را دارد ولی هیپوتونیک بوده و در مقادیر زیاد سبب همولیز ، شوک و نارسایی کلیه می شود . - گلایسین 1.2 % و 1.5% ، مانیتول 3-5% ، گلوکز2.5-4% ،اوره، سوربیتول 3.5% و سیتال ( سوربیتول و مانیتول ) امروزه بکار می روند.

اسلاید 12: - این محلول های شستشو اگرچه همولیز ایجاد نمی کنند ولی در صورت جذب مقادیر زیاد آنها ادم ریه و هیپوناترمی ایجاد می کنند و هریک عوارض خاص خود را دارد . - تکنیک بیهوشی - آنستزی اسپاینال تکنیک انتخابی است . - با توجه به بیداری بیمار علائم مسمومیت با آب و اورلود زود تشخیص داده می شود. - وجود درد شکم یا شانه در بیمار بیدار پرفوراسیون اتفاقی مثانه را هشدار می دهد. - آنستزی اسپاینال بر اپیدورال مداوم ترجیح دارد زیرا انجام آن آسانتر است، طول عمل خیلی زیاد نیست و اپیدورال ممکن است ناکامل بگیرد.

اسلاید 13: - آنستزی کودال نیز قابل انجام است و پایداری همودینامیک مزیت آن است . - مزایای آنستزی رژیونال بر بیهوشی عمومی : - کاهش انسیدانس ترومبوز وریدهای عمقی (DVT) از طریق کاهش قابلیت انعقاد پذیری - کاهش میزان خونریزی بعلت کاهش فشار وریدهای محیطی و مرکزی - حفظ هومئواستازیس و پاسخ ایمنی بهتر - امکان کنترل وضعیت هشیاری بیمار حین عمل از نظر جذب مایع شستشو و علائم ناشی از آن - کاهش نیاز به آنالژزیک ها در مرحله بعد از عمل

اسلاید 14: - عوارض TURP : 1 – سندرم TURP( مسمومیت با آب در اثر جذب مایع شستشو ) 2 - پرفوراسیون مثانه 3 – باکترمی گذرا و سپتی سمی 4 – هیپوترمی و شیورینگ ناشی از سردی مایع شستشو 5 – خونریزی و اختلال انعقادی( فیبرینولیز)

اسلاید 15: - سندرم TURP و مسمومیت با مایع شستشو : - هیپوناترمی و هیپواسمولاریتی - اورلود مایعات.... هیپرتانسیون و برادیکاردی و احتمال ادم ریه و CHF - علائم CNS ناشی از هیپوناترمی شامل تحریک پذیری ، گیجی ، تشنج و کوما و نیز ادم مغزی ناشی از هیپواسمولاریتی - اختلالات بینایی شامل تاری دید و حتی کوری گذرا (ناشی از گلایسین) - علائم قلبی عروقی ناشی از هیپوناترمی(سدیم کمتر از 120mEq/L) شامل هیپوتانسیون (ناشی از اثرات اینوتروپ منفی )، دیس ریتمی و اختلالات ECG ناشی از تشدید هیپوناترمی

اسلاید 16:

اسلاید 17:

اسلاید 18: - علائم پرفوراسیون مثانه : برادیکاردی ، هیپوتانسیون ، بیقراری ، تعریق ، تهوع ، درد شکم ، تنگی نفس ، درد شانه و سکسکه - سطح بیحسی در TURP باید T9 – T10 باشد . - در TURP میزان مایع شستشوی جذب شده بستگی به ارتفاع ظرف مایع از سطح عمل جراحی و مدت زمان عمل ( 10-30 ml/min) دارد . - اگر سطح سدیم به کمتر از 100mEq/L برسد کوما و تشنج اتفاق می افتد . - تخمین خونریزی در TURP بر اساس زمان عمل (2-5ml/min) و سایز پروستات (20-50ml/gr) می باشد.

اسلاید 19: - جراحی لاپاراسکوپی در اورولوژی : ♣ بیهوشی انتخابی بیهوشی عمومی با تنفس کنترله است به چند دلیل : 1 - فشار بالای شکم بعلت پر کردن گاز.... فشار بر توراکس و دیافراگم 2- پوزیشن ترندلنبرگ 3- طولانی بودن این اعمال جراحی ♣ دو مسئله مهم در لاپاراسکوپی در اورولوژی وجود دارد : - بعلت رتروپریتونئال بودن سیستم اوروژنیتال ارتباط بین رتروپریتوان و توراکس و فضای زیر جلدی سر و گردن وجود داشته لذا ورود گاز CO2 به این فضاها و عوارض( ادم حلق) شایع است . - جذب مقدار زیاد CO2 بعلت طولانی بودن عمل منجر به اسیدمی و اسیدوز می گردد .