تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطاهای انسانی

تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطاهای انسانی

اسلاید 1: 4/14/20181خودآتجزيه و تحليل پيش بينانه خطاهاي انسانيPHFATo insert your company logo on this slideFrom the Insert MenuSelect “Picture”Locate your logo fileClick OKTo resize the logoClick anywhere inside the logo. The boxes that appear outside the logo are known as “resize handles.” Use these to resize the object. If you hold down the shift key before using the resize handles, you will maintain the proportions of the object you wish to resize.

اسلاید 2: 4/14/20182فهرست 1.بيان مساله و اهميت موضوع 2.تعاريف در PHEA 3. شرح مفاهيم در PHEA 4. طبقه بندي خطاهاي انساني 5. فرآيند ارزيابي اعتماد انسان(HRA) 6.موانع به كارگيري روش هاي آناليز خطاهاي انساني 7.پيشگيري و كاهش خطاهاي انساني

اسلاید 3: 4/14/20183روشهاي متفاوت تجزيه و تحليل خطاهاي انسانيTHERP: technical for human error rate predictionروش پيش بيني نرخ خطاهاي انسانيTHEA :technical for human error assessment in early stages of designروش ارزيابي خطاهاي انساني در مراحل اوليه ي طراحي سيستمTAFEI :task analysis for error identificationروش تجزيه و تحليل وظايف شغلي براي شناسايي خطاهاي انسانيPHEA :predicted human error analysisتجزيه و تحليل پيش بيني خطاهاي انساني

اسلاید 4: PHEAدر PHEAكليه ي خطاهاي انساني ممكن در هر يك از وظايف شغلي پيش بيني شده و راهكارهاي ريكاوري هر كدام از آنها شناسايي شده و راه حل هاي مناسب جهت حذف يا كاهش آنها ارايه مي گردد.اين بررسي در وظايف شغلي حساس و آسيب پذير نسبت به خطاهاي انساني انجام خواهد شد و در نهايت اقدامات كنترلي مناسب جهت پيشگيري و كاهش خطاها و محدود كردن پيامدهاي ناشي از آنها توصيه مي شود.4/14/20184

اسلاید 5: 4/14/20185 تعاريف و اصطلاحاتsafetyحفاظت نسبي و نه مطلق در برابر خطرات hazardشرايطي يا موقعيت موجود در محيط كار كه مي تواند سبب مصدوميت يا خسارت شودaccidentاتفاق ناخوشايند و خارج از نظم كه ممكن است خسارات مالي يا جاني در پي داشته باشد و يا يك اتفاق پيش بيني نشده و خارج از انتظار كه موجب صدمه و يا خسارت مي شود.systemتركيبي از پرسنل ، آيين نامه ، تجهيزات وسايل و نرم افزارها كه به طور يكپارچه و در يك شغل طراحي شده و براي انجام يك هدف از پيش تعيين شده ، فعاليت مي كنند .

اسلاید 6: 4/14/20186تعاريف و اصطلاحاتHuman reliabilityتوانايي انسان در انجام موفقيت آميز يك سري وظايف شغلي معين در يك محدوده ي زماني معينHuman error assessmentتجزيه وتحليل فرصتهاي بروز خطا و نحوه ي ريكاوري آنها و شناسايي فاكتورهاي موثر بر احتمال بروز آنهاHuman reliability assessmentشناسايي خطاهايانساني مهم مرتبط با وظايف شغلي ،مدلسازي وكمي سازي آن خطاها و ارايه ي راهكارهاي لازم براي پيشگيري از وقوع خطاها و يا كاهش پيامدهاي ناشي از آنهاHuman error recoveryاقدامات فوري كه بعد از وقوع خطا جهت جلوگيري از رخداد حادثه و پيامدهاي ناشي از آن انجام مي شود و به عبارتي خطا بازيابي مي شود.

اسلاید 7: 4/14/20187خطاي انسانيخطاي انساني عبارت است از هر گونه انحراف رفتار انسان از آن چه بايد باشد و براي آن برنامه ريزي شده است و يا هر گونه تخطي انسان از وظايف مشخص شده كه از حد قابل قبول سيستم فراتر رود.McCormick & sander: تصميمات غير صحيح و نامطلوب انسان و يا رفتاري كه باعث كاهش بالفعل يا بالقوه ي كارايي سيستم و تاثير ايمني شود را به عنوان خطاي انساني در ظر گرفته اند.

اسلاید 8: 4/14/20188مفاهيم PHEAنقش استعداد حادثه در بروز حادثه قابليت اعتماد انسان فاكتورهاي انساني و نقش آن در بروز خطاهاي انساني مدل پنير سوييسي انسان و راه هاي انجام ايمن كار

اسلاید 9: 4/14/20189نقش استعداد حادثه در خطاهاي انساني

اسلاید 10: HazardخطرUndesirableEffectsWORKBarriersor Controlsسطوح غفلت و خطا به وسيله عوامل انسانيپيامد هاینامطلوبمدل شماتيك پنير سوئيسي در حوادث انساني

اسلاید 11: انسان و راهكارهاي انجام ايمن كارKnowبه آگاهي از نحوه ي ايمن كار با دستگاه به آموزشي كه فرد دريافت كرده و همچنين دستورالعمل هاي كاري تهيه شده بستگي دارد.Canيعني انجام ايمن كار امكان پذير باشد.به عنوان مثال متوقف كردن يك دستگاه و راه انداختن آن بدون يك دستورالعمل پيچيده امكان پذير باشد و تجهيزات حفاظتي نيز مي بايست طوري طراحي شوند كه ممانعتي براي انجام كار ايجاد نكنند.Wishانگيزه ي انجام ايمن كار وجود داشته باشد. به عنوان مثال اپراتورمي بايست از خطرات كارش آگاهي داشته باشد و شرايط تحريك كننده جهت ريسك كردن در حداقل ممكن نگهداري شود.4/14/201811

اسلاید 12: 4/14/201812طبقه بندي خطاهاي انساني طبقه بندي خطاها بر حسب علت وقوع خطا طبقه بندي SRKطبقه بندي SWAINطبقه بندي SURRYطبقه بندي KELTZطبقه بندي بر حسب فازهاي عملياتي

اسلاید 13: 4/14/201813طبقه بندي بر حسب علت وقوع خطا (نظریه MOSITA) خطاهاي مربوط به افراد: 1.خطاهاي سهوي 2.خطاهاي ناشي از عادت 3.خطاهاي شناسايي 4.خطاي ناشي از غير ممكن بودن انجام وظيفه ي شغلي 5 .خطاي ناشي از كمبود دانش 6.خطاهاي mindset 7.خطاهاي ناشي از انگيزه ي زياد يا كم 8.خطاهاي استدلال 9.خطاهاي ناشي از عدم تناسب فرد با وظيفه ي شغلي خطاهاي مربوط به موقعيت: 1.محيط 2. استرس 3.زمان خطاهاي مربوط به سيستم:1.اعمال ديگران 2.طراحي نادرست 3.دستورالعمل 4.نقض قانون

اسلاید 14:

اسلاید 15: 4/14/201815انواع روشهاي شناسايي خطاهاي انسانيروشهاي شناسايي(HEI) 1. PHEAC 2.HAZOP 3. SHERPA روشهاي تعيين احتمال وقوع خطاهاي انساني(HEP) 1.THERP 2.HEART 3.APJ

اسلاید 16: گام های ارزیابی ریسک احتمالی یک سیستم

اسلاید 17: 4/14/201817كلمات كليدي در روش شناسايي خطاهاي انساني به روش HAZOP

اسلاید 18: 4/14/201818نمونه ي اطلاعات مربوط به نرخ خطاهاي انساني در روش THERP

اسلاید 19: 4/14/201819موانع به كارگيري روش هاي آناليز خطاهاي انساني1.متدولوژي خيلي كمي در مورد آناليز خطاهاي انساني منتشر شده است.2.خطاهاي انساني غير قابل اجتناب هستند و برخي معتقدند چرا بايددر برابرآن حفاظ قرار داده شود ،كه اين نگرش خود به بروز خطاهاي پنهاني كمك مي كند.3.پيش بيني خطاهاي انساني بسيار مشكل است به ويژه وقتي بروز خطا ناشي از عواملي چون خستگي ، بي توجهي و ... باشد.4.راهكارهاي حفاظت در برابر خطاهاي انساني بسيار هزينه زا هستند.5.تكنيك هاي مدلسازي خطاهاي انساني بيشتر بر تفسيرهاي فردي و كارشناسي مبتني هستند.6.بسياري از تكنيك هاي منتشر شده درباره ي ارزيابي خطاهاي انساني فقط دلايل بروز خطا را شرح مي دهند نه پيش بيني آنها را و...

اسلاید 20: 4/14/201820روشهاي پيشگيري و كاهش خطاهاي انسانياتوماسيونسيستم هاي قابل تحمل نسبت به خطاهاي انسانيتعديل پيامدهاي انسانيرفتارهاي محدودكنندهكاهش پيچيدگي فعاليت هاقابليت رويتبرچسب گذاريطراحي با تمركز بر استفاده كنندهفرهنگ ايمنيآموزشدستورالعمل هاي كتبي و نقش آن در كاهش خطاهاي انسانينظارت

اسلاید 21: آیا... باید Human Error , Human Fault تفاوتی قائل شد؟

اسلاید 22: منابع

اسلاید 23: با تشكر