تغذیه در سوختگی

تغذیه در سوختگی

اسلاید 1: مکانیسم های کلی دراسترسهای متابولیکبه طورکلی میتوان سوختگی،عفونت،ضربه وجراحی را بعنوان استرس متابولیک درنظرگرفت.که پاسخ به این استرسها باتعادل منفی نیتروژن همراه است ودراین فرایندمتابولیسم بدن افزایش می یابد ومصرف گلوکز واسیدهای امینه را بیشتر می کند.عوارض استرسهای متابولیک1.افزایش مصرف انرژی درحالت استراحت(REE)که درنتیجه ی این اتفاق تغیییرات هورمونی وسایرفعالیتها افزایش میابد. مثل ترمیم زخم و..2.بی اشتهایی،نفخ،تهوع،استفراغ،یبوست ودرنتیجه کاهش حرکات گوارشی3.افزایش احتمال تجزیه ی پوست وبدسور ودرنتیجه کمبود پروتئین،ویتامین،روی4.تحلیل عضلات وکاهش وزن وسوء تغذیه ودرنتیجه کاتابولیسم پروتئین ها 

اسلاید 2: درصورت بروز این استرسها دربدن مجموعه ای ازتغییرات هورمونی(برای حفظ تعادل محیط داخلی بدن)ایجاد می شود.تغییرات هورمونیعملکردتاثیراتافزایش ترشح کورتیکواستروئیدها(کورتیزول)1.کاهش ترشح انسولین نسبت به گلوکاگون2.تجزیه ی پروتئین وچربی1.هایپرگلیسمی وافزایش تولید گلوکز2.ضعف عضلانی وتحلیل توده ی عضلانی بدناپی نفرین ونوراپی نفرینمهارعملکردفعالیت انسولینتجزیه ی پروتئین وچربیانتی دیورتیک والدوسترونبازجذب اب وسدیمافزایش کاذب وزن بدن به میزان20-10%درنتیجه ی فعالیت این هورمونها1.گلیکوژن←گلوکز2.پروتئین←اسیدامینه3.چربی←گلیسرول واسیدهای چرب ازاد

اسلاید 3: افزایش گلوکز دربدن جهت تامیین انرژی برای مبارزه باعفونت والتیام زخم وجایگزین کردن کمبودهاست.درهنگام بروز استرس این انرژی از ذخایر بدن تامیین می شود.پس از چندساعت ذخایر گلیکوژن بدن به اتمام میرسد واز این رو پروتئین ها باید صرف تولید گلوکز شود که مکانیسم ان بصورت زیر است:افزایش هورمونهای تنیدگی←سنتز گلوکز ازاسیدامینه های پروتئین عضلات اسکلتی(همه ی پروتئینها به اسیدامینه تبدیل میشوند ولی فقط اسیدامینه های گلوکوژنیک به گلوکز تبدیل می شوند.)←تحلیل توده ی عصلانی بدن که این خود سبب افزایش دفع K،p،Znمی شود.ضعف عضلانی وتحلیل ماهیچه ای کل بدن عاملی برای تغذیه وریدی به جای تغذیه دهانی است.توضیحاتی پیرامون جدول

اسلاید 4: اقدامات درمانی استرس متابولیک:1.ازبین بردن عامل استرس2.برقراری تعادل بین مایعات والکترولیت3.رژیم درمانیدرصورتیکه درفاصله ی7-5روز پس ازاسیب یا شروع استرس پروتئین به میزان کافی دریافت نشود عوارض زیر را به دنبال دارد:1.ضعف2.کاهش ساخت پروتئین3.کاهش سیستم دفاعی4.کاهش میزان البومین5.عدم ترمیم زخم ها6.ضعف عضلانی دستگاه تنفسی7.تجزیه پوست وزخم بستر8.مرگ

اسلاید 5: سوختگی

اسلاید 6: سوختگی ها را براساس شدت وعمق سوختگی به سه درجه2،1و3تقسیم بندی میکنند:سوختگی درجه 1شامل سرخی ساده ی پوست میباشد.درسوختگی درجه 2علاوه برسوختگی پوست تاول نیز ظاهر می شود.سوختگی درجه سه عبارت است از تخریب واقعی پوست وبافتهای زیر ان.سوختگی درجه چهار گرچه کاربرد جهانی ندارد اما به تماس مستقیم باشعله یااسیب الکتریکی باولتاژهای بالا که تمامی لایه های پوست،تاندونها وعضلات را درگیر میکند،اطلاق می شود.

اسلاید 7: شایع ترین علت مرگ درمیان قربانیان سوختگی سپسیس ناشی از پنومونی است. درهنگام سوختگی-نیازهای متابولیک به دوعلت افزایش می یابد:1.دفع مقادیربالای پروتئین(کاتابولیسم پروتئین،دفع ازترشحات زخمی،مقابله باعفونت)2.دفع مایعات واملاحاگر سوختگی باعفونت همراه باشد میزان انرژی میتواند تا100%انرژی مصرفی استراحت(REE)افزایش یابد.

اسلاید 8: شیوه ی تغذیه درسوختگی تغذیه میتواند از سه راه صورت گیرد:1.تغذیه دهانی2.سوند معده3.تزریق وریدی(TPN)مسیرترجیحی تغذیه از راه دهان است اما ممکن است به علتهای زیر فرد ناچار به تغذیه ازطریق سوند معده یاTPNباشد:1.لوله ی درون نای ووابستگی به ونتیلاتور2.مشکل جویدن،بلع،بی اشتهایی ناشی از داروهای مسکن،شوک3.افسردگی سوندمعده و TPN احتمال بروز عفونت وسپسیس راافزایش میدهد.

اسلاید 9: بطورکلی تغذیه درسوختگی وابسته بهTBSAاست(میزان وسعت سوختگیTotal Body SURFACE Area)%20>TBSA←میتوان ازرژیم غذایی طبیعی استفاده کرد.TBSA>%30←تغذیه دهانی مشکل است. ودر40تا50درصد مواردسوختگی ممکن است استفاده ازTPN یاTFضرورت یابد.

اسلاید 10: نیازهای تغذیه ای درسوختگی

اسلاید 11: توصیه شده است25-20%کل کالری از پروتئین هایی باارزش بیولوژیکی بالا مثل شیر وتخم مرغ باشد.بطور معمولgr3-2.5درروزبه ازای هرkg1وزن بدن پروتئین نیاز است.ال-گلوتامینمنبع انرژی برای سلولهای روده وگلبولهای سفید است.درتحقیقات اخیر ثابت شده که مصرف ان دررژیم بیماران سوخته مدت زمان درمان را کوتاه کرده ونتیجه ی بهتری دربهبود زخم ها ایجاد میکند. مقدارموردنیاز3باردرروز به میزانGr10-3می باشد.پروتئین

اسلاید 12: قابل به ذکر است که h48-24اولیه ی سوختگی به جایگزینی مایعات والکترولیتها اختصاص دارد.چندین فرمول برای محاسبه ی مایعات موردنیاز فرد وجود دارداما بطورکلی مایعات محاسبه شده به این صورت است که نصف ان درh8اول پس از سوختگی ونصف دیگر درh16بعدی تجویز می شود.مقدار مایعات موردنیازبلافاصله بعد از سوختگیlit5-3در روز ودر سوختگی های شدیدترlit10 درروزمی باشد.مایعات والکترولیتها

اسلاید 13: ویتامین ها واملاحنیازهای ویتامینی دربیماران سوخته به دلیل اتلاف اززخم سوختگی،ترمیمی وتغییر درمتابولیسم؛افزایش می یابد.املاح معدنی ترانس مثل سلینیوم،روی ومس میتواند به التیام وکاهش خطر عفونت کمک کند.

اسلاید 14: ویتامینCدرسنتزکلاژن وعملکرد سیستم ایمنی دخیل است.دراطفال زیر 3سال با سوختگی10%،روزانه به mg500ویتامینc به صورتmg250دوبار درروز نیاز است.دربزرگسالان واطفال بالای 3سال با سوختگی بالاتر از 20%به میزانmg1000ویتامینcدرروزیعنیmg500 دوبار در روز نیاز است.دوز های بالاتر از gr1درروز میتواند باعث تشکیل سنگهای اگزالاتی شود.ویتامین A10000واحددرروز و روی mgr50-30برای تقویت سیستم ایمنی وترمیم پوست لازم است.ویتامینE 1200واحد بین المللی(3باردر روز)به عنوان اتی اکسیدان قوی وموثر درترمیم ضایعات وکاهش ایجاد تاول توصیه می شود.

اسلاید 15: پرهیز ازخورانش افراطی بیمار بدحال اهمیت زیادی دارد.اگرچه تامین انرژی مورد نیازبیماران استرس متابولیک ضروری است اماتجویزکالری اضافی عوارض زیر رابه دنبال خواهد داشت:1.هایپرگلیسمی2.استئاتوزکبدی3.افزایش تولیدco2که سبب بدتر شدن مشکلات تنفسی ویا طولانی شدن اتصال به ونتیلاتورمیشود.محاسبه میزان کالری دریافتی

اسلاید 16: از فرمولهای مختلفی برای میزان محاسبه کالری ومایعات دریافتی استفاده میشود.محاسبه 1میزان کالری درافراد غیرچاق←kgوزن بدن ×cal35 -25میزان کالری درافرادچاق←kgوزن بدن×cal21محاسبه 2فرمول Curreriدرصدکل سطح سوخته بدن×40Kcal+وزن معمول بدن×24Kcal=TEEدرسوختگی های بالای 40%←TEE=BEE×2محاسبه 3برای کودکان سوخته کمتراز3سالدرصد سوختگی کودک×3.9+(وزن به کیلوگرم+68) +108=انرژی موردنیاز

اسلاید 17: جراحی

اسلاید 18: اساسا بیمارانی که تحت جراحی قرارمی گیرند به لحاظ اینکه استرس جراحی را به راحتی تحمل میکنندوبه سبب گرسنگی کوتاه مدت ،پس ازعمل خوب تغذیه میکنند؛بااین وجود،ممکن است بیماران کاندید جراحی،درنتیجه علائم مرتبط بابیماری خود نظیربی اشتهایی،تهوع،استفراغ،سوء جذب وخونریزی که قبل از عمل تجربه کرده اند،دچار سوء تغذیه شوند. جهت افزایش شانس موفقیت نتیجه ی جراحی وکاهش خطر ابتلا به سوء جذب، این گروه بیماران را باید شناسایی کرده وتحت حمایت های تغذیه ای پرکالری وپر پروتئین قرار داد.سطح مناسب تغذیه ای درمدت قبل وبعد از جراحی، عوارض جراحی را کمتر میکند وبهبودی،سریعترعارض میشودوکمتر درمعرض ابتلا به عفونت قرار می گیرند.داشتن وزنی مناسب درهنگام جراحی از اهمیت بالایی برخورداراست چرا که دوز بالای بیهوشی براساس وزن بدن تعیین می شود.

اسلاید 19: عکس العمل بدن بعدازجراحی ،شامل سه مرحله است:1.مرحله ی کاتابولیک،که درست پس ازجراحی است.دراین مرحله متابولیسم بسیار بالاست.بافتهای بدن تحلیل می روند.ازت ازدست میرود.عمل پریستالتیسم وجذب کاهش می یابد.این مرحله به طور معمول 5روز به طول می انجامد.2.مرحله ی انابولیک است که بافتهای عضلانی ازدست رفته،دوباره بازسازی میشوند.مایعات وسدیم اضافی دفع میشوند.عمل پریستالتیسم به حالت طبیعی برمیگردد ووزن شروع به اضافه شدن میکند.باید دقت کرد علت افزایش وزن،ادم ناشی از احتباس انسفالیک به علت کاهش دفع ادرار نباشد.این مرحله7 -5روزپس ازجراحی شروع می شود.3.مرحله سوم،مرحله اضافه کردن چربی است که3 -2ماه ممکن است طول بکشد.وچربی از دست رفته درمرحله ی کاتابولیک دوباره جایگزین می شود.

اسلاید 20: مهمترین مسئله ای که پس از جراحی به ان توجه کرد،حفظ تعادل مایعات والکترولیت ها وتامیین انرژی،پروتئین،ویتامینهاواملاح به مقدار کافی است.پس ازفراهم شدن امکان شروع تغذیه دهانی،ابتدا ازرژیم نرم مایع استفاده می کنیم وبسته به نوع جراحی،به بیمار رژیم سبک ومعمولی داده می شود.مقدارانرژی مورد نیاز بعد ازجراحی Kcal45-35به ازای هرkgوزن بدن ومقدار پروتئینgr1.5 -1به ازای هرkgوزن بدن است.درجراحی ها،امکان کمبود ویتامینc،ویتامین های گروهB به خصوصB6 واهن وجود دارد؛ازاینرو باید این مکملها به بیمار داده شود.

اسلاید 21: درجراحی های دستگاه گوارش،به طور معمول2-1روز قبل ازجراحی،بیمار باید از رژیم مایع یاکم باقیمانده استفاده کند.در بیشتر جراحی ها،بیمار باید از12-8ساعت قبل ناشتا باشد.استفاده از نوشیدنیهای غنی از کربوهیدرات در پیش از جراحی شکم و کلورکتال سبب کنترل بهتر گلیسمی وکاهش اتلاف هیدروژن توده ی عضلانی بدن ومقاومت ماهیچه ای می شود.مطالعات درخصوص بررسی اثر استفاده از روغن ماهی درکنار تغذیه درمانی برای بهبود پیامدهای جراحی های بزرگ دردست بررسی است ونتایج اولیه ی ان کاهش التهاب سیستمیک،اتلاف عضلانی وکاهش وزن رامشخص کرده است.رژیم جراحی های خاص

اسلاید 22: رژیم بعد ازجراحی حلق ومریدرصورت جراحی حنجره یا حلق،باید از رژیم مایع از طریق نی مخصوص،تغذیه رااغاز کرد وپس از ان میتوان ازکلیه ی غذاهای نرم ومایع به مدت دوهفته یا بیشتر استفاده نمود.درصورت جراحی مری باید ازTFاستفاده شود ولوله را به طور مستقیم به داخل معده وارد نمود.پس از برداشتن لوزه ها،به بیمار غذاهای سرد مثل شیر،ابمیوه،بستنی وشربت داده می شود.باید از دریافت غذای خشک خودداری کرد. درروزدوم ازغذاهای نرم مثل فرنی،تخم مرغ ابپز،سیب زمینی وپوره ی سبزی ومیوه درصورت تحمل داده شود.پس ازگذشت یک هفته میتوان از رژیم غذایی عادی استفاده کرد.

اسلاید 23: رژیم بعد از جراحی رودهدر دو هفته اول بعد از جراحی روده،مصرف میوه و سبزیجات ،به شکل پخته و خام غیر مجاز است .غذا باید نرم ،کم فیبر وکم باقیمانده باشد .غذاهایی مثل ماکارونی ، سیب زمینی بدون پوست،مرغ و ماهی و گوشت بدون چربی ،ابمیوه و اب سبزی و موز توصیه میشوند .بعداز دوهفته ،ابتدا سبزی و میوه را ب شکل پخته یا کمپوت وارد برنامه ی غذایی بیمار میکنیم و ب تدریج تبدیل به سبزی و میوه خام می نماییم.در هفته ی اول باید مصرف سرخ کردنی ها محدود شود و مصرف سدیم و پتاسیم افزایش یابد.

اسلاید 24: عسلعسل یک انتی بیوتیک برتردردرمان زخم معده،قانقاریا وعفونت زخمهای جراحی است.همچنین به التیام محل برش حاصل ازجراحی کمک کرده ویک محیط محافظ رابرای بافتهای پیوندی پوست،قرنیه،عروق خون واستخوان درزمان نگهداری ایجاد میکندتادرعمل پیوند استفاده شوند.دردرمان سوختگی های درجه اول،دوم وسوم به خوبی کاربرد دارد.عسل به همان میزانی که ازقندهای ساده تشکیل شده است حاوی ویتامینها،موادمعدنی وانزیمها نیز هست واین یعنی همه ی عواملی که برای معالجه جراحات لازم است.عسل خام یک پوشش استریل بدون درد وموثر برای زخم ایجاد میکند.عسل را به طور مستقیم بر روی بریدگیهای باز،خراشیدگیهاوسوختگیها استعمال کرده وان را با یک قطعه گاز بپوشانید.نتایجی سریعتر از پمادها وکرم ها پدیدار می شود.

اسلاید 25: روغن کنجد وسوختگیبراساس نتایج یک پژوهش علمی استفاده از ترکیب کلسیم هیدروکسید وروغن کنجد(کنهاید)درسوختگی های عمیق درجه3موجب تسریع درروندبهبود ان می شود.این پژوهش برروی چهار گروه ده تایی موش باایجادسوختگی عمیق در پهلوهاانجام شده است.درموشهای موردمطالعه این تحقیق، پس از بیهوشی از دوناحیه پهلوبه وسیله ابجوش سوختگی عمیق با قطر 4 سانتی متر ایجاد شد که پس از24ساعت مراحل درمانی پژوهش روی انها اغاز شد.درمان سوختگی ایجاد شده روی یک گروه از این موشها باپماد فیبرینولایزین به عنوان شاهد وگروه دیگر پانسمان زخم بدون هیچگونه مواد وپس از شستشو با سرم فیزیولوژیک و دو گروه دیگر با استفاده از ترکیب هیدروکسیدکلسیم 2.5درصد و روغن کنجد (پمادکنهاید) 5درصدانجام شد.براساس نتایج این پژوهش موشهایی که پس از پاک کردن جراحات وزواید زخم سوختگی باپماید کنهاید 5درصدروزانه پانسمان شدند در زمان کوتاهتری نسبت به سایر موشهاقادر به تشکیل بافت گرانوله درزخمشان شدند.بااین تحقیق ثابت شد که روغن کنجد 5درصد وهیدروکسید کلسیم قابل رقابت با روشهای دبریدمان غیررژیم غذایی بعد از عمل جراحی معمول درسوختگیهای درجه 3است.

اسلاید 26: منابع

اسلاید 27: Thanks for your attentio