تغذیه لوله‌ای و عوارض آن

تغذیه لوله‌ای و عوارض آن

اسلاید 1: تغذیه لوله ای و عوارض آن

اسلاید 2: تعريف : هر جا که از دستگاه گوارش برای تغذیه استفاده کنیم Enteral Nutrition نامیده می شود که یک ترم کلی است از فردی که با قاشق غذا می خورد تا بیماری که از طریق ostomy به وی غذا رسانده می شود در این تعریف قرار می گیرد .Term دیگری به نام tube feeding داریم و هرجایی که ما از یک لوله ای نظیر OG tube، NG tube و یا لوله های ostomy استفاه کنیم به نام tube feeding خوانده می شود. اما آن چیزی که به طور کلی جا افتاده این دو کلمه معادل هم در نظر گرفته می شود . هم Enteral Nutrition و همTube Feeding به این معنی است که به بیمار از طریق یک لوله خاص غذا برسانیم.زمانیکه ما می خواهیم از دستگاه گوارش بیمار استفاده کنیم حتما باید یک مقداری از فعالیت ها گوارشی بیمار سالم و دست نخورده باشد که بتواند آن تغذیه را هضم و جذب نماید.

اسلاید 3: بسته به اینکه کدام قسمت دستگاه گوارش بیمار دچار مشکل شده است ما مسير ابتدایی تغذیه را انتخاب می کنیم . بعنوان مثال فرض بفرمایید کار دهان که جویدن ، مخلوط کردن غذا با یکسری از آنزیم ها و Lubricate کردن غذا است ، اگر به دلیلی مانند برخی بیماریهای نورولوژیک که بیمار توان جویدن ندارد، دچار مشکل شود ، در این جا دهان را Bypass کرده و آNG می گذاریم یعنی یک مرحله پایین تر می رویم و غذا را از آنجا شروع می کنیم . بسته به اینکه کجای دستگاه گوارش ما یک وضعیت پاتولوژیک داشه باشیم محل رساندن غذا را انتخاب می کنیم.به چه کسانی تغذیه روده ای داده می شود ؟ برای هر بیماری که در بیمارستان است ، انتخاب اول این است که از دستگاه گوارش بیمار استفاده شود، این نوع تغذيه خیلی طبیعی تر ، فیزیولوژیک تر ، با ریسک عفونت کمتر است و integrity روده با این روش بیشتر حفظ می شود ، اما واقعیت این است که همیشه ما نمی توانیم از تغذیه روده ای استفاده کنیم و در جاهایی contraindication داریم.

اسلاید 4: کنترانديكاسيون های نسبی شامل: پانکراتیت شديد ، فيستول high output entrocutaneous ، شوک ( شوکی که به حدی شدید است که میزان زیادی داروی اینوتروپ یا به هر حال support اینوتروپ برای بیمار انجام داده ایم ، ایسکمی دستگاه گوارش و در نهایت انسداد نسبی دستگاه گوارش می باشند.کنتر اندیکاسیون های مطلق: پریتونیت های وسیع ، انسداد کامل دستگاه گوارش (توموری که کاملا رشد کرده و روده را بسته) ، ایلئوس ، استفراغ خیلی شدید یا اسهال خیلی شدید ، سوء جذب خیلی شدید (بعضی از بیماران سوء جذبشان بقدری شدید است که هرچقدر غذا به آنها داده شود هیچ جذبی ندارند و بیماران بسیار کاشکتیکی هستند.) ، Gl bleeding شديد وموارد rest دستگاه گوارش که اجازه تغذيه روده ای نداریم و عدم دسترسی به دستگاه گوارش (دلایلی مانند عفونت یا جراحی)

اسلاید 5: از چه طریق به بیمار غذا برسانیم ؟روش اول PO است . اگر بیمار هوشیار است و دستگاه گوارش سالم است ، بهترین کار این است که خودش شروع به غذا خوردن کند ، حداقل فایده ای که دارد لذت جویدن است که اثر روانی بالایی دارد .روش بعدى NG tube است که در کشور ما خیلی شایع است .روش دیگر OStomy شامل gastrostomy و jejenostomy است و در نهایت روش هایی مثل PEG.(pericutaneous endoscopic gastrostomy)

اسلاید 6: روش NG :محل ورود غذا از بینی و محل خروج آن معده است. در این روش بخشی از لوله گوارش را بدلیل مشکلی که در آن وجود داشته Bypass می کنیم. چه زمانی نمی توان از این روش استفاده کرد؟ هنگامی که در خروجی معده توموری داریم و بیمار دچار مشکلی است و غذا از آن محل نمی تواند عبور کند .

اسلاید 7: روش هایی نظیر استفاده از لوله های Nasodeudenal و Nasojejenal در کشور ما مرسوم نیست و انجام نمی شود. روش های دیگری که شایع است Gastrostomy و Jejenostomy است که به دو روش انجام می شود؛ یا از طریق جراحی یعنی بیمار کاملا بیهوش می شود و برایش لوله گذاری می شود و یا از طريق اندوسکوپیک ، به این طریق که یک اندوسكوپ وارد معده بیمار می کنند و نور اندوسكوپ را به سمت خارج می تابانند ، با دیدن نور روی پوست و اطمینان از محل معده از همانجا و بدون نیاز به بیهوشی عمومی سوراخ شده و PEG گذاری می شود. این روش نسبت به روش جراحی که بیمار شکمش کامل باز می شود، خیلی ساده تر است ، زودتر انجام می شود و گفته می شود Complication های کمتری می تواند داشته باشد اما از لحاظ Mortality فرقی نمی کند . (برای ما انجام هر دو امکانپذیر است)

اسلاید 8:

اسلاید 9: کدامیک از این راهها انتخاب می شود:به چند فاکتور مختلف باید توجه داشته باشیم ، اول اینکه چه مدتی قرار است بیمار را روی تغذیه بگذاریم ، مثلا بیماری که قرار است بعد از 4-5 روز بستری شدن بیمارستان را ترک کند و بعد از آن تغذیه و Gl function به حالت عادی بر می گردد ، در این بیمار می توان خیلی کوتاه مدت با NGtube کار تغذیه را انجام دهیم ، اما بیماری که می دانیم به یک دلیل نورولوژیک قرار نیست Function های جویدن و بلعیدنش به حالت عادی باز گردد و حدس می زنیم بیمار بیش از ۱ ماه در این شرایط خواهد بود، از همان ابتدا سراغ Ostomy می رویم.

اسلاید 10: نکته مهم دیگر این است که کجای دستگاه گوارش دچار مشکل شده است ، بسته به اینکه کجا دچار مشکل شده راه را انتخاب می کنیم ، مثلا اگر معده بیمار در پیلور دچار مشکل است یا توموری داریم که نمی توانیم از معده استفاده کنیم ، باید jejenostomy کنیم . مورد آخری که بر اساس آن راه تغذیه را انتخاب می کنیم ، ریسک آسپیراسیون است ، در بیماری که در ICU بستری شده بدلیل کاهش سطح هوشیاری بیمار توان حفظ راههای هوایی اش از آسپیراسیون را ندارد. در این بیمار بهتر است تا آنجا که می توان از معده کمتر استفاده شود یا روش هایی استفاده کنیم که معده خیلی پر نشود ، پر بودن معده باعث بالا آمدن غذا و آسپیراسیون می شود.