تغذیه وریدی در نوزادان

تغذیه وریدی در نوزادان

اسلاید 1: Neonatal Parenteral Nutrition تغذیه وریدی در نوزادان الهه شیخانکارشناس ارشد پرستاری NICUNeonatal Nurse Practitioner

اسلاید 2: 3اهدافتعریف تغذیه وریدی در نوزادان و اهمیت آناندیکاسیون­های تغذیه وریدی در دوران نوزادیمحتوای تغذیه وریدی و اهمیت هرکدامبررسی نوزاد در زمان تغذیه وریدیروشهای تجویز تغذیه وریدیعوارض تغذیه وریدی و پیشگیری از آنها12 آذر 93sheikhan

اسلاید 3: ضرورت دستورالعمل تغذیه وریدی در نوزادانبرای بسیاری از نوزادان نارس و بیمار، امکان تغذیه­ی کافی از طریق دستگاه گوارش وجود ندارد و به همین دلیل تغذیه وریدی در این نوزادان از اهمیت خاصی برخوردار است.ضرورت انتخاب روش تجویز مناسب،مشکلات موجود برای دسترسی وریدی در نوزادان و پیشگیری از عوارض همراه با تغذیه وریدی در نوزادان،412 آذر 93sheikhan

اسلاید 4: تعریف تغذیه وریدی تغذیه وریدی کامل (total parenteral nutrition) یک محلول استریل تزریقی محتوی پروتئین، دکستروز و چربی همراه با الکترولیت ها، ویتامین ها، عناصر کمیاب و آب، برای شروع تغذیه حمایتی در نوزادان نارس و در معرض خطر می­باشد، زمانی که تغذیه­ی نوزاد به صورت روده­ای (enteral) امکان ندارد و یا تغذیه­ی روده­ای، میزان کالری مورد نیاز نوزاد را تأمین نمی­کند.512 آذر 93sheikhan

اسلاید 5: 6هدف از تغذیه وریدی در نوزادان، به حداقل رساندن میزان از دست رفتن ذخایر انرژی موجود در بدن نوزاد و نیز تأمین مواد غذایی لازم برای رشد و تکامل اوست.

اسلاید 6: تغذیه­ وریدی نقش مهمی در درمان نوزادان بیمار دارد و می­تواند عوارض متابولیک را کاهش داده و وقفه­ی رشد طبیعی نوزادان را تا زمانی که تغذیه دهانی را تحمل کنند، به حداقل برساند.712 آذر 93sheikhan

اسلاید 7: تغذیه وریدی را می­توان به عنوان تنها منبع حمایت تغذیه­ای در نوزادانی که تغذیه­ی روده­ای نمی­شوند و یا همراه با تغذیه­ی روده­ای تجویز نمود.812 آذر 93sheikhan

اسلاید 8: تغذیه وریدی و یا تغذیه روده­ای را باید طی 24 ساعت پس از تولد شروع نمود.هر نوزادی که بیش از 3-2 روز قادر به تحمل تغذیه روده­ای نباشد، باید تغذیه وریدی دریافت کند.912 آذر 93sheikhan

اسلاید 9: اندیکاسیون های تغذیه وریدی در نوزادان اختلالات مادرزادی و یا جراحی دستگاه گوارش مثل گاستروشزی، فیستول مری و تراشه(TEF)، بدشکلی­ها و انسدادهای روده­ای ... سندروم روده­ی کوتاه اختلال کلیوی محتوای ناکافی کالری یا پروتئین تغذیه خوراکی بیماریهای قلبی و تنفسی شدید12 آذر 93sheikhan10

اسلاید 10: محتوای تغذیه وریدی در نوزادان

اسلاید 11: انرژی و کالری مورد نیاز: نیاز وریدی تقریباً 20% کمتر از دریافت روده­ای است یعنی: 90 – 100 kcal/kg/day میزان تجویز کالری باید با توجه به سطح فعالیت، دمای بدن و درجه­ی استرس تنظیم شود. فعالیت و وضعیت کاتابولیک می­تواند باعث افزایش 25% تا 75% در نیاز متابولیک شود.12 آذر 93sheikhan12

اسلاید 12: Dextrose = 3.4 kcal/gm Protein = 4 kcal/gm 20% IL = 10 kcal/gm (2 kcal/ml)میزان کالری محتویات تغذیه وریدی12 آذر 93sheikhan13

اسلاید 13: مایع مورد نیاز100 – 150 ml/kg/day که با توجه به سن­حاملگی، سن تولد و شرایط محیطی تجویز می شود.نوزادان با یک محتوای آب زیاد به دنیا می­آیند و حدود 10% وزن بدن خود را از دست خواهند داد. اگر این مقدار کاهش وزن زیادتر باشد، مقدار بیشتری مایع نیاز دارند.12 آذر 93sheikhan14

اسلاید 14: مایع مورد نیازMAXIMUMINCREASE BYINITIALNEONATE150 ml/kg/day10 ml/kg/day60-80ml/kg/dayFull-Term(>= 37 wks)150 ml/kg/day10 ml/kg/day70-80ml/kg/dayPre-Term(28-36 wks.>= 1000 gm)200ml/kg/day To maintainOutput/Input Ratio.10 ml/kg/day80-100ml/kg/dayELBW(23-27wks<1000gm)12 آذر 93sheikhan15

اسلاید 15: مایع مورد نیازبرون­ده ادراری معمولاً 2-5 ml/kg/hr می­باشد ولی نوزادان نارس ممکن است برون­ده ادراری حتی 10-12 ml/kg/hr نیز داشته باشند. نسبت برون­ده ادراری به دریافت مایع باید حدود 0/7باشد. اگر برون­ده ادراری زیاد باشد، نسبت مورد نظر افزایش می­یابد و نوزاد نیاز به مایع بیشتر دارد.12 آذر 93sheikhan16

اسلاید 16: مایع مورد نیازمقدار الکترولیتها برای تعیین نیاز به مایع مفید می­باشد. سدیم و کلر معیارهای خوبی برای تعیین وضعیت مایع در روزهای اول زندگی می­باشند. وقتی سطح سدیم و کلر بالاست، مقدار مایع بیشتری لازم است.12 آذر 93sheikhan17

اسلاید 17: عوامل مؤثر بر نیاز به مایع:فاکتورهایی که نیاز به مایع را افزایش می­دهندفاکتورهایی که نیاز به مایع را کاهش می­دهندفتوتراپیافزایش نفوذپذیری پوستافزایش سطح بدن نسبت به وزن دیسترس تنفسی شدیدافزایش درجه حرارت بدنگلیکوزوری همراه با دیورز اسموتیکازدست دادن مایع از معده و رودهانکوباتور مرطوبونتیلاسیون مرطوبسندرم دیسترس تنفسی (RDS)الیگوری کلیویمجرای شریانی باز (PDA)دیسپلازی برونکوپولمونر(BPD)12 آذر 93sheikhan18

اسلاید 18: دکستروز مورد نیازگلوکز مهمترین منبع انرژی برای نوزاد است. دکستروز برای نوزادان قابل تحمل است. هر گرم دکستروز 3/4 کیلوکالری انرژی تولید می­کند.12 آذر 93sheikhan19

اسلاید 19: دکستروز مورد نیازدر برخی نوزادان VLBW ممکن است هایپرگلیسمی شدید وجود داشته باشد ولی دریافت کربوهیدرات همچنان کم باشد. می­توان از انفوزیون مداوم انسولین استفاده کرد ولی به دلیل عوارض جانبی آن، به صورت روتین پیشنهاد نمی­شود.انفوزیون معمول انسولین 0.1 – 0.01 unit/kg/hr تا حفظ سطح گلوکز خون بین 100–200mg/dl می­باشد.12 آذر 93sheikhan20

اسلاید 20: آمینواسید مورد نیازGoalAdvancementInitialNeonate2-3 g/kg/d0.5-1 g/kg/d1.5-2 g/kg/dTerm3.5-4 g/kg/d0.5-1 g/kg/d1.5-2 g/kg/dELBW3-4 g/kg/d0.25-0.5 g/kg/d1 g/kg/dSeptic,Hypoxic12 آذر 93sheikhan21

اسلاید 21: آمینواسید مورد نیازدر اغلب نوزادان، حداقل 1.5-2 gr/kg/day پروتئین مورد نیاز است تا از کاتابولیسم جلوگیری شود.در مورد نوزادان کوچکتر و نارس­تر، تجویز مقدار بیشتر آمینواسید پیشنهاد می­شود. مثلاً نوزادان کمتر از 1000 گرم باید 4 gr/kg/day پروتئین دریافت کنند.نوزادانی که فقط گلوکز دریافت می­کنند، روزانه 1% از ذخایر پروتئین بدن خود را از دست می­دهند.12 آذر 93sheikhan22

اسلاید 22: لیپید مورد نیازGoalAdvancementInitialNeonate3 g/kg/d0.5-1 g/kg/d1-2 g/kg/dTerm3 g/kg/d0.25-1 g/kg/d0.5 -1 g/kg/dPreterm1-2 g/kg/d0-0.5 g/kg/d0.5 g/kg/dHyperbilirubinemic1-2 g/kg/d0-0.5 g/kg/d0.5 g/kg/dSepsis1-2 g/kg/d0-0.5 g/kg/d0.5 g/kg/dSevere respiratorydistress12 آذر 93sheikhan23

اسلاید 23: لیپید مورد نیازتجویز0.5 -1 g/kg/day از امولسیونهای لیپیدی، مانع از کمبود اسیدهای چرب ضروری می­شود و باید پس از گذشت 24 تا 48 ساعت از تولد شروع شده و به 3g/kg/day افزایش داده شود.در نوزادان نارس کمتر از 28 هفته، فعالیت لیپوپروتئین­لیپاز و در نتیجه کلیرنس تری­گلیسرید، محدود می­باشد و احتمالاً باید سرعت افزایش انفوزیون لیپید وریدی را آهسته­تر کنیم تا برای آنها قابل تحمل باشد.انفوزیون وریدی امولسیون­های لیپیدی طی 24 ساعت، کلیرنس را به حداکثر می­رساند.12 آذر 93sheikhan24

اسلاید 24: لیپید مورد نیازهرچند هپارین باعث آزاد شدن لیپوپروتئین­لیپاز از آندوتلیوم به درون جریان خون می­شود ولی هیچ مدرکی وجود ندارد که به دنبال آن باعث افزایش استفاده از لیپید در نوزادان نارس شود. لذا افزودن روتین هپارین به درون محلول­های لیپیدی توصیه نمی­شود.12 آذر 93sheikhan25

اسلاید 25: لیپید مورد نیازدر مورد هیپربیلیروبینمی، درصورتی که بیلی­روبین به کمتر از 50% از حد تعویض خون رسیده باشد، و درمورد سپسیس و دیسترس تنفسی، درصورتی که بیماری تحت کنترل قرارگیرد، می­توان میزان تجویز لیپید را به میزان نرمال افزایش داد.12 آذر 93sheikhan26

اسلاید 26: لیپید مورد نیازلیپیدها برای موارد زیر ضروری هستند:تکامل مغزتشکیل میلینرشد نرونیتکامل شبکیه­ایتشکیل غشاء سلولیاستفاده از لیپید 20% توصیه می­شود. لیپید 10% محتوی فسفولیپیدهای بلند است که مانع از کلیرنس تری­گلیسرید و کلسترول پلاسما می­شود.12 آذر 93sheikhan27

اسلاید 27: مانیتورینگ لیپیدتری­گلیسرید خون تا زمان رسیدن لیپید به میزان تجویز کامل آن، باید روزانه کنترل شود.مقدار تری­گلیسرید قابل قبول کمتر از 200mg/dl است (2mmol/lit).وقتی تری­گلیسرید خون بیش از 4.5mmol/lit باشد، تجویز لیپید مجاز نیست.برای کنترل سطح تری­گلیسرید لازم است که انفوزیون لیپید به مدت 4 ساعت قطع شود و سپس نمونه­گیری انجام شود.12 آذر 93sheikhan28

اسلاید 28: الکترولیت های مورد نیازسدیم، کلر و پتاسیمطی 12 تا 24 ساعت اول، سدیم، کلر و پتاسیم معمولاً ضرورت ندارد.افزودن سدیم و پتاسیم معمولاً از روز دوم یا سوم، پس از برقراری برون­ده ادراری مطلوب و با کنترل الکترولیت­ها شروع می­شود.مقادیر مورد نیاز طی هفته­ی اول1-2 mEq/kg/day برای پتاسیم و 2-4 mEq/kg/day برای سدیم و کلر می­باشد.12 آذر 93sheikhan29

اسلاید 29: الکترولیت های مورد نیازسدیم، کلر و پتاسیمدر طول دوره­ی رشد فعال بعد از یک هفته، لازم است پتاسیم به 2-3 mEq/kg/day و سدیم و کلر به 3-5 mEq/kg/day افزایش یابند.برخی نوزادان نارس خیلی کوچک، نیاز به مقادیر بالای سدیم معادل 6-8 mEq/kg/day ویا حتی بیشتر دارند که علت آن، ظرفت پایین کلیه­ها برای بازجذب سذیم می­باشد.ممکن است بر اساس سطح سرمی الکترولیت­های نوزاد، نیاز به تنظیم مجدد مقادیر سدیم و پتاسیم باشد. 12 آذر 93sheikhan30

اسلاید 30: الکترولیت های مورد نیازکلسیم و فسفرمحلول تغذیه­ی وریدی برای نوزادی که 100 - 150 ml/kg/day مایع دریافت می­کند، باید محتوی 50-60 mg/dl (12.5-15 mmol/lit) کلسیم و 40-47 mg/dl (12.5-15 mmol/lit) فسفر باشد، که در این صورت 50-90 mg/kg/day کلسیم و 40-70 mg/kg/day فسفر را تأمین می­کند.یک نسبت کلسیم به فسفر معادل 1.7:1 از نظر وزنی (1.3:1 از نظر مولار) بهترین میزان استخوان­سازی (mineralization bone) را تآمین می­کند.البته محلول­هایی حاوی کلسیم و فسفر کافی برای نوزادان در دسترس نیست.12 آذر 93sheikhan31

اسلاید 31: ویتامین های مورد نیازویتامین­ها یک جزء مهم در تغذیه کامل وریدی هستند.12 آذر 93sheikhan32Infants (Dose/kg body weight per day)Vitamin A (mg) 150–300 Vitamin D (mg) 0.8 (32 IU) Vitamin E (mg) 2.8–3.5Vitamin K (mg) 10 (recommended, but currently not possible)Ascorbic acid (mg) 15–25Thiamine (mg) 0.35–0.50Riboflavin (mg) 0.15–0.2Pyridoxine (mg) 0.15–0.2Niacin (mg) 4.0–6.8B12 (mg) 0.3 Pantothenic acid (mg) 1.0–2.0 Biotin (mg) 5.0–8.0Folic acid (mg) 56

اسلاید 32: املاح ضروری مورد نیازروی و مس برای رشد ضروری هستند. کمبود روی باعث اختلالات روده­ای، پوستی، ایمنی و رشد می­شود. کمبود مس باعث آنمی هیپوکرومیک، استئوپورز و نوتروپنی می­شود.در نوزادان با دفع مدفوع بالا، موارد ازدست دادن مایع از طریق دستگاه گوارش و یا اختلال کلیوی، نیاز به روی افزایش می­یابد.12 آذر 93sheikhan33

اسلاید 33: املاح ضروری مورد نیازدر صورتی که نوزاد مبتلا به کلستاز باشد، یعنی بیلی­روبین مستقیم 2mg/dl داشته باشد، مس و منگنز باید حذف شود.برای نوزادان نارسی که صرفاً تغذیه وریدی دریافت می­کنند، جهت اکسیداسیون چربی در میتوکندری، کارنی­تین ضرورت دارد.12 آذر 93sheikhan34

اسلاید 34: بررسی نوزاد در زمان تغذیه وریدی35مورد اندازه­گیریدر ابتدادر ادامهوزن روزانهروزانهدور سرابتدادوبار در هفتهمیزان جذب و دفع مایع(I/O)هر شیفتروزانهالکترولیت­های سرم، Bun/Crابتدا و سپس هر 3-1 روزهر هفتهبیلی­روبین مستقیم و غیرمستقیمابتدا و سپس در صورت نیازهر 2-1 هفتهتست­های کبدی(ALT,AST,ALP)ابتداهر 2-1 هفته12 آذر 93sheikhan

اسلاید 35: روش های تجویز تغذیه وریدی

اسلاید 36: روش های تجویز تغذیه وریدی روش محیطی در این روش امکان تأمین کالری تا 90kcal/kg/day با دریافت میزان کافی دکستروز و امولسیونهای لیپیدی و همراه با میزان کافی مایع وجود دارد.روش مرکزی زمان ماندگاری طولانی برای کاتترهای مرکزی، مشکلات دسترسی­های وریدی محیطی را کاهش می­دهد و محدودیتی برای تزریق انواع داروها و محلول­ها از نظر غلظت، اسمولاریته و Ph وجود ندارد.12 آذر 93sheikhan37

اسلاید 37: روش های تجویز تغذیه وریدیمحدودیتهای روش محیطی:محدودیت در غلظت دکستروز تا 12/5% یا کمتر جهت جلوگیری از تحریک وریدهای محیطی کوچکمحدودیت در Ph داروها و محلول­های تزریقی در محدوده­ی 5 تا 9محدودیت در اسمولاریته­ی داروها و محلول­های تزریقی کمتر از 500 میلی اسمول: یک محلول با اسمولاریته­ی بالا اگر از طریق عروق محیطی کوچک انفوزیون شود، باعث ایجاد تحریک و درد، آسیب به عروق و ایجاد فلبیت می­شود که نیاز به رگ­گیری­های مکرر خواهد بود.خطر اکستراوازیشن12 آذر 93sheikhan38

اسلاید 38: اکستراوازیشن ناشی از تزریق محیطی کلسیم12 آذر 93sheikhan39

اسلاید 39: داروهای محرک ورید Acyclovir pH 10.5Penicillin pH 10Amphotericin B irritantBactrim pH 10Cipropraxin pH 3.3Dilantin pH 12Dobutamine pH 2.5Phenergan pH 4.0Potassium pH 4.0 hypertonicRocephin mixed hypertonicTobramycin pH 3.0TPN hypertonic > 600m OsmVancomycin pH 2.4Doxycycline pH 1.8Erythromycin irritantGancyclovir pH 11LidocaineMorphine pH 2.5Nafcillin pH 10Dopamine pH 2.5 Pentamidine pH 4.0912 آذر 93sheikhan40

اسلاید 40: روش های تجویز تغذیه وریدیعوارض همراه با روش مرکزی:عفونت، ترومبوز عروق بزرگ، افیوژن پلور یا اپی­کارد به دلیل نابجا بودن یا خروج کاتتر به بیرون از عروق، خونریزی همراه با آسیب عروق مرکزی، ترومبوفلبیت12 آذر 93sheikhan41

اسلاید 41: روش های تجویز تغذیه وریدیانواع روش های دسترسی مرکزی در نوزادان: کاتترهای نافی معمولاً در زمان تولد برای نوزادان به شدت بیمار و نوزادان کمتر از 1000 گرم، به صورت اورژانسی تعبیه می­شوند ولی مدت زمان ماندگاری محدودی دارند و همراه با خطر ترومبوز و خونریزی می­باشند. CVC ­ها نیز که از طریق جراحی و در اتاق عمل تحت بیهوشی تعبیه می­گردند، هزینه­بر بوده و همراه با خطر بالای عفونت، پنوموتراکس و هموتراکس می­باشند. PICC دسترسی وریدی طولانی مدتی است که بر بالین بیمار، در شرایط و با تکنیک کاملاً آسپتیک و توسط پرسنل ماهر تعبیه می­شود و عوارض آن اندک است.12 آذر 93sheikhan42

اسلاید 42: روش های تجویز تغذیه وریدیبرخلاف کاتترهای وریدی محیطی امکان تزریق انواع مایعات و داروها و تغذیه کامل وریدی، از طریق کاتترهای وریدی مرکزی وجود دارد.12 آذر 93sheikhan43

اسلاید 43: عوارض تغذیه وریدی

اسلاید 44: عوارض تغذیه وریدی خطر اختلالات متابولیکی: هیپرگلیسمی، هیپوگلیسمی، ازوتمی، اسیدوز و آلکالوز خطر اختلالات الکترولیتی← مانیتورینگ مداوم بیوشیمی خون12 آذر 93sheikhan45

اسلاید 45: عوارض تغذیه وریدی کلستاز و جاندیس کلستاتیک به دلیل اختلال عملکرد کبدی: با پیشرفت کلستاز و ادامه تجویز تغذیه وریدی: التهاب پورتال و درگیری مجرای صفراوی: فیبروز پورتال و سیروز هیپربیلیروبینمی و زردی، افزایش بیلیروبین مستقیم، افزایش AST, ALT← با متوقف کردن تجویز تغذیه وریدی، مشکلات تدریجاً برطرف می شود12 آذر 93sheikhan46

اسلاید 46: عوارض تغذیه وریدی استئوپنه و دمینرالیزاسیون استخوانی به دنبال تجویز طولانی مدت تغذیه وریدی: هیپرکلسیوریا به دلیل انفوزیون سیکلیک تغذیه وریدی، انفوزیونهای دکستروز هیپرتونیک که منجر به هیپرانسولینمی و کاهش بازجذب کلسیم توبولی می شود، اسیدوز و فسفر پایین محلول تغذیه وریدیمحلول های محتوی آلومینیوم: کاهش تشکیل استخوان و تجمع آلومینیوم در استخوانکاهش املاح معدنی یا نسبت نامطلوب املاح معدنی مقدار ناکافی ویتامین D12 آذر 93sheikhan47

اسلاید 47: عوارض تغذیه وریدی عفونت: بروز آن در نوزادان VLBW و در موارد تجویز طولانی مدت تغذیه وریدی بیشتر است. دو پاتوژن باکتریایی خیلی شایع: Staphylococcus epidermidis & Staphylococcus areouse دو پاتوژن قارچی خیلی شایع: Candida albicanse & Malassezia Fur Fur12 آذر 93sheikhan48

اسلاید 48: پیشگیری از عوارض تغذیه وریدی اجرای پروسیجرهای استاندارد، تدوین دستورالعمل هایی برای تسهیل و یکسان سازی عملکرد پرسنل ثبت میزان دریافت و بررسی محل انفوزیون داخل وریدی هر یک ساعت تنظیم حجم مایع، غلظت دکستروز، مقدار پروتئین و لیپید، الکترولیت ها و املاح معدنی بر اساس نتایج شیمی خون شروع تغذیه خوراکی هرچه سریعتر12 آذر 93sheikhan49

اسلاید 49: پیشگیری از عوارض تغذیه وریدیآماده کردن محلول تغذیه وریدی در داروخانه و زیر هود مخصوصپس از خارج شدن محلول از داروخانه، هیچ ترکیبی نباید به محلول اضافه شود و برای انفوزیون از روش های مرکزی، باید از فیلترهایی در مسیر انفوزیون، فیلتر شوند. شستن دستها با دقت زیاد قبل از دست زدن به هریک از تیوب های مسیر انفوزیوناستفاده از تکنیک های استریل برای تعویض پانسمان12 آذر 93sheikhan50

اسلاید 50: Picture with Caption LayoutCaption12 آذر 93sheikhan51

اسلاید 51: متشکرم