تفسیر گازهای خون شریانی ۲

تفسیر گازهای خون شریانی ۲

اسلاید 1: 1

اسلاید 2: تفسیر گازهای خون شریانیArterial Blood Gas Analaysis 2

اسلاید 3: 3

اسلاید 4: اهداف برسی گازهای خون شریانی-اکسیژناسیون خون شریانی-تعادل اسیدوباز-تبادلات گازی وتهویه آلوئولی-تعیین نیاز مددجو به راه هوایی مصنوعی ویا تهویه مکانیکی- کمک به دستیابی به تعادل اسید و باز 4

اسلاید 5: 5اندیکاسیونهای ABG :مشکلات حاد تنفسیاختلالات اسید و باز مثل شوک، نارسایی کلیه، مسمومیتتعیین شنت های قلبی راست به چپارزیابی کلی وضعیت تنفس جهت ارزیابی های شغلی و تحقیقات تنفسیبررسی مددجویان نیازمند به راه هوایی مصنوعیبررسی وضعیت تهویه و تنفس بیماران تحت ونتیلاتور

اسلاید 6: 6موارد ممنوعیت ABG :ناهنجاری های شریانیمشکلات انعقادیوجود عفونت فعال در مسیر شریان تست آلن منفی(در سالیان اخیر استفاده از داپلر عروقی جایگزین تست آلن شده است).

اسلاید 7: گرفتن نمونه های شریانی(مکان های نمونه گیری) 7

اسلاید 8: 8سرنگ هپارینه و دادن پوزیشن صحیح به محل نمونه گیری

اسلاید 9: Allen’s testAnatomy9

اسلاید 10: Allen’s testStep 1: tight fist x 20 secStep 2: Occlude radial and ulnar arteries10

اسلاید 11: Allen’s testStep 3: open hand and look for blanchingStep 4: release ulnar artery and look for capillary refill (5-7 sec)11

اسلاید 12: محل گرفتن نمونه خون شریانی شریان رادیالشریان براکیالشریان فمورال12

اسلاید 13: نحوه گرفتن نمونه ازشریان رادیال13

اسلاید 14: نکات مهم در گرفتن نمونه شریانی Radial Artery , 45 insertion angleRequires modified Allen’s test for collateral circulationBrachial Artery, 60 - 90 insertion angleFemoral Artery , 90 insertion angleDorsal is Pedi ArterySite must be adequately compressed until clotted Approximately 5 minutesPatients receiving anticoagulation therapy take longer14

اسلاید 15: 15خطرات و عوارض گرفتن نمونه شریانیHazardsHematomaArterial lacerationHemorrhage Vasovagal reactionSympathetic nervous system response to painLoss of limb

اسلاید 16: Blood gas specimen should collected an aerobicallyExpel air bubbles immediatelyBlood gas specimen must be adequately anti coagulatedSodium heparinLithium heparin (electrolytes)Sample volume should be 1 – 2 mlEach laboratory has its own protocolSample should be analyzed as soon as possibleIf iced sample can be storedGlass syringe – 1 hourPlastic syringe – 15 minutesRemember: Blood is living tissue that continues to consume O2 and produce CO2 Specimen should be adequately identifiedPatient name / ID numberDate / TimeOrdering physicianAccession numberPuncture siteOxygen adjunct and FiO2Ventilator settings (if applicable)Transport specimen to laboratory in a biohazard containerAnalyze specimen on an instrument that has been recently calibratedTemperature correct specimen in analyzerIncrease in patient temp: PO2, PCO2, pHDecrease in patient temp: PO2, PCO2, pH16

اسلاید 17: درتفسیرگازهای خون شریانی پارامترهای زیر موردبرسی قرارمی گیرندPHPaCO2PaO2O2SatHCO3-BE (Base Excess)Total BB (Total Buffer Base)O2 ContA-aDo217

اسلاید 18: 18مقادیر طبیعی پارامتر های گاز شریانی در سطح دریامقادیر طبیعی پارامتر های گاز شریانی در سطح دریامقادیر طبیعی پارامتر های گاز شریانی در سطح دریا   Quick Reference Page  pH 7.4 +/- 0.05 pH PaO2 90 +/- 10 Oxygenation PaCO2 40 +/- 5 Respiratory Mechanism HCO3 24 +/- 2 Metabolic Mechanism SaO2 97 +/- 3 Oxygenation

اسلاید 19: pHبیانگرقدرت وغلظت یون هیدروژن است.بمفهوم پروتون یون هیدروژن میباشد.هرچه غلظت یون هیدروژن بیشتر باشد اسیدیته خون بیشترشده وحالت اسیدوزایجاد میشود وبرعکس7.35>pH<7.45pH<6.8 کشنده PH>7.8 کشنده19

اسلاید 20: Pao2فشارسهمی اکسیژنفشارسهمی اکسیژن خون شریانی نشانگردرجه کسیژناسیون خون شریانی می باشد.Normal PaO2 80-100 mmHg80-60mmHg هیپوکسیمیا خفیف60-40 mmHg متوسط<40mmHgشدید درافرادبالای60سال به ازاء هریک سال PaO2 1mmHg کاهش می یابد.20

اسلاید 21: افزایش 1%در غلظت اکسیژن دمی)Fi02))سبب افزایشmmHg 5-7 میزان Pa02 می شود.21

اسلاید 22: O2Satدرصد اشباع هموگلوبین با اکسیژن را نشان می دهد.مقدار طبیعی آن99-96درصد است.O2Sat درارتباط مستقیم با Pao2است.22

اسلاید 23: HCO3 -بیانگر میزان یون بیکربنات خون است.میزان طبیعی آن22-26mEq/lit است.بیش از 26 آلکالوزمتابولیک(آلکالمی )را نشان میدهد.کمتراز22 اسیدوزمتابولیکباید توجه داشت که هر 10mEq/litتغییر HCO3-سبب تغییردرpHبه میزان %15می شود.23

اسلاید 24: BE(Base Excess) بیانگرمیزان افزایش یا کاهش سطح بافری خون است.میزان نرمال آن-2 تا mEq/lit +2 بیشتراز2+آلکالوز متابولیک است.کمتراز2- اسیدوز متابولیک است. 24

اسلاید 25: Total BB (Total Buffer Base)مجموع غلظت های همه آنیون های بافری (،HCO3 ،فسفات،پروتئین و هموگلوبین)در آلکالوز متابولیک میزان آن افزایش میابد.دراسیدوز متابولیک میزان آن کاهش میابد.میزان نرمال آن 40-44mmol/lit رابطه ساده ای بین Total BB وBE وجوددارد بدین صورت که با جمع کردن میزان BE باعدد42،به میزان Total BB می رسیم.Total BB= BE+4225

اسلاید 26: 02 Cont (02 Content)ظرفیت حمل O2 بوسیله 100ml خون میباشد.مقدار نرمال آن15-21 ml است.26

اسلاید 27: A-aDo2 (Alveolar-arterial Difference 02)اختلاف فشار سهمی اکسیژن داخل آلوئولی (PA02) وفشار سهمی اکسیژن خون شریانی(PaO2)رانشان میدهد.مقدارطبیعی A-aDo2حدود10-12 mmHgمی باشد.فشار سهمی اکسیژن داخل آلوئولی(PA02) همیشه بیشتر از فشار سهمی اکسیژن خون شریانی (PaO2)است.افزایشA-aDo2نشانه اختلال در تبادل گازی می باشد.27

اسلاید 28: شکاف آنیونی در حالت طبیعی میزان کل آنیون ها با کاتیون ها در بدن برابر می باشند . منظور از کاتیون های بدن یون های مثبت شامل : سدیم و پتاسیم و آنیون ها یون های منفی شامل : کلرو بی کربنات می باشند . شکاف آنیونی عبارت از تفاضل آنیونها و کاتیون های بدن می باشد و مقدار طبیعی آن برابر 12 میباشد. meq/L 16-8 است و مقدار متوسط آن است. افزیش AG نشان دهنده اسیدوز ناشی از متابولیسم بی هوازی است . کاهش AG نیز در کاهش پروتئین های پلاسما بخصوص آلبومین مشاهده می گردد 28

اسلاید 29: انواع هیپوکسمی80>PO2>60mmHg خفیف60>PO2>40 mmHg متوسطPO2<40 mmHg شدید29

اسلاید 30: 30

اسلاید 31: آنالیز گاز های وریدی گاهی در گرفتن نمونه خون شریانی از ورید نمونه گیری به عمل می آید یا اینکه دسترسی به شریان مسیر نمی باشد و با استفاده از نمونه خون وریدی می توان اطلاعات مهمی در زمینه pHو PCO2 دریافت کرد . pH نمونه خون وریدی4%-3% از PH خون شریانی پایین تر است و فشار دی اکسید کربن شریانی 6-4 میلی متر جیوه از فشار دی اکسید کربن شریانی بالاتر است . از نمونه خون وریدی نمی توان برای بررسی سطح اکسیژن استفاده کرد . 31

اسلاید 32: آنتراکت 30 ثانیه ای روزي مردي به سفر ميرود و به محض ورود به اتاق هتل ، متوجه ميشود که هتل به کامپيوتر مجهز است . تصميم ميگيرد به همسرش ايميل بزند . نامه را مينويسد اما در تايپ ادرس دچار اشتباه ميشود و بدون اينکه متوجه شود نامه را ميفرستد . در اين ضمن در گوشه اي ديگر از اين کره خاکي ،زني که تازه از مراسم خاک سپاري همسرش به خانه باز گشته بودبا اين فکر که شايد تسليتي از دوستان يا اشنايان داشته باشه به سراغ کامپيوتر ميرود تا ايميل هاي خود را چک کند . اما پس از خواندن اولين نامه غش ميکند و بر زمين مي افتد . پسر او با هول و هراس به سمت اتاق مادرش ميرود و مادرش را نقش برزمين ميبيند و در همان حال چشمش به صفحه مانيتور مي افتد: گيرنده : همسر عزيزم موضوع : من رسيدم ميدونم که از گرفتن اين نامه حسابي غافلگير شدي . راستش آنها اينجا کامپيوتر دارند و هر کس به اينجا مياد ميتونه براي عزيزانش نامه بفرسته . من همين الان رسيدم و همه چيز را چک کردم .همه چيز براي ورود تو رو به راهه . فردا ميبينمت . اميدوارم سفر تو هم مثل سفر من بي خطر باشه 32

اسلاید 33: بررسی وضعیت تهویه آلوئولی بهترین پارامترجهت بررسی وضعیت تهویه آلوئولی Paco2می باشد.کاهش تهویه آلوئولی ویا نارسایی تهویه زمانی مشخص می شود که Paco2بیش از50mmHgباشد. (هیپو ونتیلاسیون)افزایش تهویه آلوئولی همراه Paco2کمتراز30mmHgدرنتیجه تنفس بیش از حد است(هیپر ونتیلاسیون) 33

اسلاید 34: pH&Paco2ارتباطی معکوس با هم دارند34CO2 + H2O<--> H2CO3

اسلاید 35: pH&HCO3ارتباطی خطی و وابسته به هم دارند.35

اسلاید 36: 36

اسلاید 37: Respiratory Acidosis عدم دفع دی اکسید کربن توسط ریه ها دلایل: Respiratory DepressionChest or head trauma Neurological disorders Inadequate chest expansion Airway obstruction Alveolar disorders COPD 37

اسلاید 38: SIGNS AND SYMPTOMS OF RESPIRATORY ACIDOSIS.Signs and Symptoms of Respiratory Acidosis LOC Weakness, Tachycardia  Increased cardiac output  proceeds to decreased cardiac output and hypotension Ineffective respiratory efforts  K+ in acute respiratory acidosis38

اسلاید 39: TREATMENT OF RESPIRATORY ACIDOSISMaintain patent airway with enhanced gas exchange Meds Oxygen Pulmonary toilet Ventilatory support Frequent ABGs , O2 sats , etc. Assess LOC frequently Diet: Low carbohydrate, high fat 39

اسلاید 40: Respiratory Alkalosis احتباس دی اکسید کربن توسط ریه ها دلایل: Anxiety Hypoxemia Metabolic triggers Mechanical ventilation CNS stimulation due to DKA ,…. 40

اسلاید 41: Signs and Symptoms of Respiratory Alkalosis Rapid, deep respirations Anxiety, irritability Tetany , seizures + Chvostek ’s sign, + Trousseau’s sign Paresthesia Muscle cramping, weakness Tachycardia, may be hypotensive , palpitations Skin and mucous membranes are pale to cyanotic  K+, Ca+41

اسلاید 42: Treatment for Respiratory Alkalosis Monitor to be sure respiratory failure isn’t developing Decrease respiratory rate Focused breathing Decrease breaths per minute on ventilator Oxygen therapy Antianxiety medications 42

اسلاید 43: Metabolic Acidosis کاهش تولید یا دفع بیش از حد یون بیکربنات سدیم دلایل: Starvation/fasting DKA Renal failure Diarrhea 5-Shock 43

اسلاید 44: Signs and Symptoms for Metabolic Acidosis  LOC ------coma Weakness, Tachycardia  Increased cardiac output  proceeds to decreased cardiac output and hypotension ,dysrhythmia , Kussmaul’s respirations Warm, flushed skin and mucous membranes Anorexia, N/V  K+ 44

اسلاید 45: Treatment for Metabolic Acidosis Hydration Correct the cause Insulin( in DKA ) Anti diarrhea medications Dialysis Sodium bicarbonate not routinely given (If pH < 7.20 ,BE< 15 and Bic <18)45

اسلاید 46: تجویز بیکربنات 1- درمان تجربی :1 میلی اکی والان گرم به ازاء هر کیلو گرم وزن بدن 2- درمان فرموله(میلر):46

اسلاید 47: Metabolic Alkalosis تولید بیش از حد بیکربنات سدیم دلایل: Antiacid overuse TPN Blood transfusions Administration of sodium bicarbonate Vomiting/NG suctioning Thiazide diuretics Hyperaldosteronism47

اسلاید 48: Signs and Symptoms of Metabolic Alkalosis Same as for respiratory alkalosis Hallmark sign: Increased bicarbonate level with rising pCO2 Altered mental status Tingling & numbness around mouth, fingers & toes Shallow slowed breathing 48

اسلاید 49: Treatment for Metabolic Alkalosis Antiemetic medications Monitor electrolytes and replace as indicated Potassium sparing diuretic Seizure precautions 49

اسلاید 50: آنتراکت 30 ثانیه ای کودکی با پای برهنه بر روی برفها ایستاده بود و به ویترین فروشگاهی نگاه می کرد زنی در حال عبور او را دید، او را به داخل فروشگاه برد و برایش لباس و کفش خرید و گفت: مواظب خودت باش کودک پرسید: ببخشید خانم شما خدا هستید؟ زن لبخند زد و پاسخ داد: نه من فقط یکی از بنده های خدا هستم. کودک گفت: می دانستم با او نسبتی داری50

اسلاید 51: مفهوم جبران در تفسیر اختلالات اسیدو باز 51

اسلاید 52: مفهوم جبران در تفسیر اختلالات اسیدو باز1-سیستم تعادلی اسید ـ باز بدن به گونه ای اعمال می کند که در صورت تغییر در سیستم تنفسی یا متابولیک ( کلیوی ) ثبات اسید ـ باز بدن حفظ گردد. این تعادل به صورتی است که نسبت بی کربنات به اسید 20:1 باشد با این تعادل pH طبیعی 40/7 حفظ می گردد.2-پاسخ های جبرانی تنفسی در عرض چند دقیقه رخ می دهند . با تغییر ونتيلاسيون pH مرکز اصلی تنفس تحریک می گردد و در صورت بروز اسیدوز متابولیک (meq/L26> )، هیپروتتیلاسیون رخ می دهد و در صورت بروز آلکالوز متابولیک (meq/L26< ، مرکز تنفس تضعیف و تعداد و عمق تنفس کاهش می یابد (هیپوونتیلاسیون).3-پاسخ های جبرانی متابولیک ( کلیوی ) در طول چند ساعت تا چند روز ایجاد می شوند . توبول های کلیوی به غلظت pH حساس می باشند . در صورت بروز اسیدوز تنفسی ، توبولهای کلیوی بطور فعال یون H+ را نگهداری می کنند و بون بی کربنات را دفع می کنند . در صورتیکه میزان pH به محدوده 45/7-35/7 برگشت نماید . جبران صورت پذیرفته است 52

اسلاید 53: (OVERSHOOT) رد شدن متابولیک پاسخ جبرانی تنفسی به طور سریع رخ می دهد در حالیکه پاسخ های جبرانی متابولیک در عرض چند روز به بیشترین تأثیر خود دست می یابد لذا پاسخ های جبرانی متابولیک فقط در پاسخ به مشکلات طولانی مدت تنفسی مشاهده می شوند. رد شدن متابولیک در بخش های ویژه زمانی مشاهده می گردد که تهویه مکانیکی مشکل اولیه تنفسی را حل کرده باشد اما پاسخهای متابولیک به ادامه جبران می پردازند.53

اسلاید 54: تفسیر گزارش ABGگام اول :بررسی فشار اکسیژن و پاسخ به این سوال که آیا بیمار هیپوکسی دارد یا خیر ؟ در صورت منفی بودن پاسخ به مرحله بعدی وارد می شویم . ولی اگر بیمار هیپوکسی داشت قبل از هر اقدامی باید نسبت به درمان هیپوکسی با استفاده از اکسیژن حمایتی اقدام کرد . اقدامات شامل موارد زیر است . 1-افزایش تعداد و حجم تنفسی2-افزایش درصد اکسیژن دمی 3-ساکشن ترشحات 4-استفاده ازتسکین و آرامسازی بیمار در صورت بیقراری وی 5-توجه به سطوح هموگلوبین وهماتوکریت واصلاح آنمی 54

اسلاید 55: گام دومبررسی pH و پاسخ به این سوال که آیا بیمار دچار اسیدوز یا آلکالوز است ؟ مبنایpH طبیعی 40/7 است . مقادیرpH 45/ 7-35/7 به عنوان محدوده تغییرات اسید و باز جبران شده محسوب می گردند. pH کمتر از 35/7 به اسیدوز و بیشتر از 45/7 به آلکالوز معروف است این افزایش و کاهش pH از محدوده 45/7-35/7 به تغییرات اسید و باز در حال جبران معروف می باشند .55

اسلاید 56: گام سوم بررسی PaCo2 و پاسخ به این سوال که آیا مقادیر PaCo2 طبیعی است ؟ یا نشان دهندة اسیدوز یا آلکالوز تنفسی می باشد. مقدار طبیعی mmHg PaCo2 45 -35 در تمامی سنین است . اگر میزان PaCo2 از 45 میلی متر جیوه بیشتر باشد نشائه اسیدوز تنفسی است که در اثر کاهش تهویه حبابچه ای رخ می دهد . در صورت بالاتر رفتن PaCo2 از مبنای 50 میلی متر جیوه نارسایی تنفسی رخ میدهد و نارسایی حاد تنفسی در زمانی رخ می دهد که pH کمتر از 30/7 و PaCo2 بیشتر از 50 میلی متر جیوه است . اگر میزان PaCo2 کمتر از 35 میلی متر جیوه باشد به آن آلکالوزتنفسی می گویند که در اثر هیپرونتیلاسیون حبابچه ای رخ می دهد . 56

اسلاید 57: گام چهارم بررسی و پاسخ به این سؤال که آیا مقادیر بی کربنات طبیعی است ؟ یا نشان دهنده اسیدوز یا آلکالوز متابولیک می باشد. مقادیر طبیعی بی کربنات 26-22 میلی اکی والان در لیتر می باشد . مقادیر کمتر از 22 به اسیدوز متابولیک معروف است و مقادیر بیشتر از 26 نشاندهنده آلکالوز متابولیک می باشند. 57

اسلاید 58: گام پنجم بررسی مجددpH و پاسخ به این سوال که آیا اختلال اسید و باز جبران گردیده یا نگردیده است ؟ در صورتیکه مقادیر pH غیر طبیعی بود یعنی کمتر از 7.35و بیشتر از 7.45 باشد مقادیر PaCo2 یا بیکربنات غیر طبیعی خواهند بود(یکی از دو مورد)؛ که نشانة عدم جبران پاسخ های دفاعی متابولیک و تنفسی جهت بازگرداندن pH به محدودة طبیعی می باشد این نوع اختلالات اسید و باز را حاد می نامند . در صورتیکه مقادیر pH در محدودة طبیعی باشد 7.35-7.45و HCO3 و Pao2 در محدودة غیر طبیعی باشند این حالت را جبران شده می نامند . در صورتیکه مقادیر pH، PaCO2 و HCO3 هر سه غیر طبیعی باشند نشان دهندة جبران نسبی [1] است و نشان دهندة تلاش سیستم کلیوی و تنفسی برای بازگرداندن pH به محدودة طبیعی است این نوع اختلالات اسیدوز را مخلوط میگویند. [1] Parital Compasation58

اسلاید 59: مثال1 Pao2 : 90 mmHgpH : 7.25PaCo2 : 50 mmHgHCO3 : 22 گام اول : هیپوکسی ندارد .گام دوم : اسیدوز گام سوم : اسيدوز تنفسي گام چهارم: طبیعی گام پنجم : عدم کفایت پاسخ جبرانی (PH غیر عادی )نتیجه : اسیدوز تنفسی جبران نشده ( حاد ) .pH غیر طبیعی ،یکی از دو پارامتر نرمال و دیگری غیر عادی است.59

اسلاید 60: مثال2Pao2 : 80 mmHgpH : 7.42PaCo2 : 48 mmHgHCO3 : 35 گام اول : هیپوکسی ندارد .گام دوم : آلکالوز جبران شده ( بیشتر از 40/7 است ) گام سوم : اسیدوز تنفسی گام چهارم : آلکالوز متابولیکگام پنجم : اختلال اسیدوباز جبران شدهنتیجه : آلکالوز متابولیک جبران شده با اسیدوز تنفسی. آلکالوز مشکل اصلی است و اسیدوز تنفسی پاسخ جبرانی است. pH در محدودة طبیعی است و HCO3 و Pao2 در محدودة غیر طبیعی باشند 60

اسلاید 61: مثال3Pao2 : 55 mmHgpH : 7.26PaCo2 : 48 mmHgHCO3 : 20 گام اول :هیپوکسی متوسطگام دوم : اسیدوز گام سوم : اسیدوز تنفسیگام چهارم: اسیدوز متابولیک گام پنجم : عدم کفایت پاسخ جبرانی (جبران نشده است). pH، PaCO2 و HCO3 هر سه غیر طبیعی نتیجه : اسیدوز مخلوط 61

اسلاید 62: مثال4Pao2 : 80 mmHgpH : 7.31PaCo2 : 29 mmHgHCO3 : 18 گام اول : هیپوکسی ندارد .گام دوم : اسیدوز گام سوم : آلکالوز تنفسیگام چهارم: اسیدوز متابولیک گام پنجم : شروع پاسخ جبراني نتیجه : اسیدوز متابولیک در حال جبران 62

اسلاید 63: 63

اسلاید 64: 64

اسلاید 65: منابع کلی دروس مراقبت های ویژه65

اسلاید 66: 66

اسلاید 67: 67

اسلاید 68: 68

اسلاید 69: 69

اسلاید 70: 70

اسلاید 71: 71

اسلاید 72: 72

اسلاید 73: 73

اسلاید 74: 74با تشکر