تهویه مکانیکی (Mechanical Ventilation)
اسلاید 1: aeed siavoshi1
اسلاید 2: Mechanical Ventilation Principle and Managementسعيد سياوشيكارشناس ارشد مراقبت هاي ويژه2saeed siavoshi
اسلاید 3: تعريف:ايجاد يك جريان گاز به داخل و خارج ريه در بيماري كه ريه هايش قادر به تهويه كافي نيستند. موجب تهويه مي گردد نه تنفسMechanical ventilation
اسلاید 4: Historyتاریخچه تنفس مصنوعی به 870 سال ق م برمیگردد.در سال 1530 پاراسیلسوس با دم آهنگری عمل تهویه را برای بیماران انجام دادThe first description of positive pressure ventilation has been provided by Vesalius.It took 400 years to apply his concept to patient care.Negative pressure ventilators used in 1995 when there was a polio epidemic.Emerson Company made the first positive pressure ventilator which used in Massachusetts Hospital.4saeed siavoshi
اسلاید 5: اهداف تهویه مکانیکی: -فراهم نمودن اکسیژناسیون کافی -حفظ و برقراری تهویه آلوئولی کافی جهت جذب o2 و دفع CO2 -هماهنگی بیمار –ونتیلاتور و اجتناب از ایجاد اتوپیپ -استفاده از Peep جهت جلوگیری از کلاپس راههای هوایی وبهبود اکسیژیناسیون بیمار -تجویز گاز تحت فشار مثبت به منظور افزایش حجم ریه ها وپیشگیری از اتلکتازی-استفاده از کمترین FIO2 و تجویز اکسیزن با غلظت مورد نظر جهت اصلاح انواع هیپوکسی - برقراری مجدد تنفس در بیماران دچار ایست تنفسی یا بیمارانی که تنفس ارادی آنها کارایی لازم را ندارد.- درمان کمکی در COPD در مواقع حملات حاد نارسایی تنفسی و همچنین در موارد فشار برریه ها و قفسه سینه مانند تروما5saeed siavoshi
اسلاید 6: معیارهای لازم برای اتصال بیمار به ونتیلاتورتهویه ناکافی باشد به هر دليل :- ایست تنفسی ARDS فلج سیستم عضلانی مثل میاستنی گراویسم /گیلن باره و پولیومیلیت پس از جراحی قلب(حداقل به مدت 24-6 ساعت) و ریه و شکم مسمومیتهای دارویی که موجب فلج تنفسی شده باشد. اغما اختلالات شدید ریوی : ادم ریه /پنومونی/ شکستگی چند دنده مولتیپل تروما و آسیبهای نخاع گردنی در C1/C2 نارسایی چند سیستم بدن 6saeed siavoshi
اسلاید 7: معیارهای لازم برای اتصال بیمار به ونتیلاتور(ادامه) به دنبال CPR CVA افزایش ICP حملات مکرر آپنه مقاوم به درمان اختلالات گردش خون مثل شوک کاردیوژنیک صدمات استنشاقی توده های فضاگیر در سر و ریه مثل آنوریسم ، خونریزی و ادم مغزی پیشگیری از خستگی عضلات تنفسی7saeed siavoshi
اسلاید 8: معیارهای عینی برای اتصال بیمار به ونتیلاتورعلی رغم تجویز اکسیژن بیشتر از 60%:PaO2<50 mmHg PaCo2 >55 mmHg به همراه PH<7.3 RR>35/min يا RR<10/minvital capacity<10cc/Kg(ظرفیت حیاتی)Tidal volume <5 cc/Kg -(حجم جاری)IF< - 25 cm H2O 8saeed siavoshi
اسلاید 9: The Term of Mechanical VentilationMechanical ventilation Negative pressurePositive pressureInvasive Non-invasive9saeed siavoshi
اسلاید 10: Modes of Mechanical Ventilation (con.) Ventilatory support can be classified: Full Ventilatory Support (FVS)The ventilator performs all of the work of breathing without any contribution from the patient.Partial Ventilatory Support (PVS)Both the ventilator and the patient contribute toward the work of breathing and meeting the minute volume of gases required to satisfy respiratory needs.10saeed siavoshi
اسلاید 11: تهویه با فشار منفی:در این روش سر شخص در معرض هوای بیرون ولی قفسه سینه یا بدن در محفظه ای محبوس میشود که در آن فشار CmH2O 10- اعمال میشود به دلیل آنکه فشار آلوئولها منفی تر از فشار هوای محیط است هوا به داخل ریه جریان مییابد و با حذف فشار منفی از اطراف قفسه سینه بازگشت ارتجاعی ریه باعث یک بازدم غیرفعال میشود.قابل استفاده در بیماریهای تنفسی مانند پولیومیلیت ، دیستروفی عضلانی و میاستنی گراویسم است. کار با این دستگاهها آسان است و احتیاج به لوله گذاري ندارد.11saeed siavoshi
اسلاید 12: تهویه مکانیکی با فشار منفی1- ریه آهنی (تانک تنفسی ):Drinker Respirator Tank اتاقکی با فشار منفی است و تقریبا تمام بدن بیمار به جز سر و پاها در آن قرار میگیرد.2- بدن پوش( ریه پوش) :Body Wrap پوشش نایلونی بسیار محکمی است که در اطراف قفسه سینه قرار میگیرد.3- زره قفسه سینه ( کاسه لاک پشت):Chest Cuirass or Tortoise Shelli مانند زره محکمی برای ایجاد فشار منفی روی قفسه سینه قرار میگیردروی صندلی چرخدار) قرار میگیرد.12saeed siavoshi
اسلاید 13: تهویه با فشار منفی:13saeed siavoshi
اسلاید 14: 14saeed siavoshi
اسلاید 15: 15saeed siavoshi
اسلاید 16: تهویه با فشار منفی:16saeed siavoshi
اسلاید 17: تهویه مکانیکی با فشار منفیمزایای ونتیلاسیون با فشار منفی1- عدم نیاز به لوله گذاری تراشه 2- مناسب برای بیمارانی که تنفس همراه با کاهش کفایت و کارایی تنفس دارند مانند مبتلایان به COPD 3- کاهش نیاز به سداتیو و شل کننده های عضلانی 4- حمایت تنفسی به ویژه در شبها 5- توانایی بیمار برای صحبت و غذاخوردن17saeed siavoshi
اسلاید 18: تهویه مکانیکی با فشار منفی معایب ونتیلاسیون با فشار منفی:1- عوارض سیستمیک بعلت اعمال فشار منفی(رکود خون وریدی ) 2-عدم تحرک بیمار و استعداد ابتلا به عوارض ناشی از بی تحرکی3- مشکل بودن حفظ بهداشت بیمار و استریل نمودن 4- احتمال ایجاد زخم بستر و ضایعات پوستی 5- گذاشتن chest tube مشکل است.6- عدم کاربرد در همه انواع نارسایی های تنفسی18saeed siavoshi
اسلاید 19: تهویه مکانیکی فشار مثبت مداوم19saeed siavoshi
اسلاید 20: تهویه مکانیکی فشار مثبتاین دستگاهها با وارد کردن فشار مثبت به راههای هوایی و باز کردن آلوئولها موجب پر شدن ریه ها ازهوا شده و عمل بازدم به شکل غیر فعال انجام می پذیرد.این سیستم به دو دسته کلی تقسیم میشود:الف – تنفس متناوب با فشار مثبت(IPPB: Intermittent Positive Breathing)ب – تهویه مکانیکی مداوم (CMV: Continuous Mechanical Ventilation)20saeed siavoshi
اسلاید 21: موارد استفادهIPPB1- در بیماران COPD 2-جلوگیری از آتلکتازی پس از جراحی به ویژه در سیگاریها 3 - جهت رقیق کردن ترشحات 4 – در بیمارانی که قادر به تنفس عمیق و سرفه موثر نیستند 5- کاهش تهویه حاد و عود کننده 6- دارو دادن به صورت افشانهموارد ممنوعیت استفاده از IPPB : پنوموتوراکس درمان نشده، آمفیزم ، هموپتزیعوارض:کاهش برون ده قلبی ، نفخ، استفراغ، خشکی مخاط ،افزایش ICP و وابستگی روانی 21saeed siavoshi
اسلاید 22: تهویه مکانیکی فشار مثبت مداوماین دستگاهها به انواع زیر دسته بندی میشوند:ونتیلاتور با حجم ثابت ، با زمان ثابت ، با فشار ثابت و ونتیلاتور با فرکانس بالا1- ونتیلاتور با زمان ثابت:این ونتیلاتورها در زمان دم هوا را در فواصل زمانی از پیش تنظیم شده به ریه ها وارد و پس از گذشت زمان منظور شده دم خاتمه و بازدم صورت میگیرد. حجم هاي جاري و فشار تنفس متغيير مي باشد .به طور اختصاصی در کودکان ونوزادان استفاده می شود.حجم جاری= سرعت جریان ×زمان22saeed siavoshi
اسلاید 23: تهویه مکانیکی فشار مثبت مداوم2- ونتیلاتور با حجم ثابت: با هر دم حجم ثابت ومعینی ازهوا را بدون توجه به فشار راه هوایی وارد ریه ها میکند. در بیماران مبتلا به کاهش کمپلیانس ریوی و افزایش مقاومت در برابر ورود هوا کاربرد دارد. احتمال باروتروما بالا است، براي همين منظور محدوديت فشار و تنظيم نسبت دم به بازدم تعبيه شده . -ونتیلاتور در واقع فلو را کنترل میکند . -حجم جاری ثابت است.(علیرغم تغییر مقاومت راه هوایی یا کمپلمان سیستم تنفسی) -در تهویه کنترله حجمی فلو ثابت است و این سبب عدم هماهنگی بیمار و ونتیلاتور میگردد. -در تهویه کنترله حجمی الگوی فلوی دمی میتواند بصورت پایدار constant (موج مربع) و یا با شیب نزولی (موج سینوسی) باشد. -در تهویه حجمی زمان دم بوسیله فلوی دمی – الگوی فلوی دمی و حجم جاری و تعداد تنفس تعیین میشود. 23saeed siavoshi
اسلاید 24: Volume Control: Advantagesتضمین کننده حجم تنفسیحجم ثابت حتی در صورت تغییر پذیرش ریوی و مقاومتاحتمال کمتر آتلکتازی در مقایسه با مد فشاریتضمین حجم دقیقه ای مناسب24saeed siavoshi
اسلاید 25: Volume Control: Disadvantagesزمان محدود جریان دمی ممکن است برای بیمار قابل تحمل نباشد و عدم هماهنگی با دستگاه ایجاد شودایجاد خستگی با افزایش کار تنفسی در صورت عدم هماهنگیحجم حاری بالا در درمان هیپوونتیلاسیون سبب آسیب فشاری، آسیب حجمی و اختلال همودینامیک میشود25saeed siavoshi
اسلاید 26: تهویه مکانیکی فشار مثبت مداوم3- ونتیلاتور با فشار ثابت:دستگاه فشار معین قابل تنظیمی از هوا را وارد سیستم تنفسی بیمار میکند سپس جریان دمی متوقف میشود. عمق دم بستگی به فشار تنظیم شده دستگاه دارد. حجم هاي جاري و زمان تنفس متغيير مي باشد.این سیستم در کوتاه مدت کاربرد دارد(بعد از جراحی و در ریکاوری و بيماران هوشيار نيازمند حمايت تنفسي )26saeed siavoshi
اسلاید 27: -فشار بکار گرفته شده در راه هوایی ثابت است. -حجم دمی نزولی است و توسط تنظیمات دستگاه – مقاومت راه هوایی و کمپلیانس سیستم تنفسی تعیین میشود. -در ARDS فلوی نزولی سریع است (کمپلیانس کم ) ولی در COPD کاهش فلو به کندی صورت میگیرد.(مقاومت راه هوایی زیاد). -برخی دستگاهها دارای تنظیم زمان صعود ( Rise time ) میباشند که آن عبارت از زمان مورد نیاز جهت رسیدن سطح فشار به مقدار تنظیم شده بعد از شروع دم ونتیلاتور میباشد. -در تنظیم تعداد تنفس بالا زمان صعود سریع مناسبتر است.(Ramp کم) -فاکتورهای تعیین کننده حجم جاری در تهویه فشاری: - الف-کمپلیانس سیستم تنفسی -ب-مقاومت راه هوایی -ج-تنظیم فشار -د-تنظیم زمان صعود -برخلاف تهویه حجمی فلو متغیر میباشد. افزایش تلاش بیمار فلوی دستگاه را افزایش خواهد داد و بنابراین حجم جاری افزایش خواهد یافتsaeed siavoshi27
اسلاید 28: Pressure Control: Advantageافزایش فشار میانگین راه هوایی با فشار مداوم در حین دمپیشگیری از افزایش بیش از حد فشار راه هواییبهبود انتشار گازهاکاهش کار تنفسی28saeed siavoshi
اسلاید 29: Disadvantage of Pressure Controlحجم های جاری متغییر در تغییرات ریوی، PEEP،PIPاحتمال افزایش حجم در بهبود پذیرش ریوی29saeed siavoshi
اسلاید 30: تهویه مکانیکی فشار مثبت مداوم4-ونتیلاتور با فرکانس بالا:ونتیلاتورهای جدیدی هستند که قادرند حجمهای کوچک را با فرکانس بالا در اختیار ریه قرار دهند. نوع شایع آن در ایران HFOمیباشد .High frequency oscillation تعداد 240-180 تنفس در دقیقه میدهد؟. مخصوص نوزادان مبتلا به دیسترس تنفسی ، بعد از جراحی و ترومای قفسه سینه است.احتمال باروتروما و پنوموتوراکس بسیار پایین است.استفاده از این دستگاه در آسم به دلیل احتباس بیش از حد ریه ممنوع است. 30saeed siavoshi
اسلاید 31: High frequency oscillation(HFO) در کل HFV در وضعیت هایی که تهویه مکانیکی قرار دادی در همودینامیک اختلال ایجاد می کند ویا در بیمارانی که مبتلا به فیستول برونکو پلور هستند ویا نوزادان .همگام پروسیجر های کوتاه مدت وبیماری های که خطر بروز تروما حجمی زیاد است مورد استفاده قرار می گیرد.نکته : بیمار نیاز به آرام بخش و شل کننده عضلانی دارد.مرطوب سازی ناکافی باعث اختلال در باز ماندن راه هوایی می گردد.بررسی صداهای تنفسی مشکل خواهد بود.۶۰۰تا۳۰۰۰ سیکل در دقیقه ارائه می شود.saeed siavoshi31
اسلاید 32: HFJV(high frequency jet ventilation)سرعت تهویه: 600-100موارد استفاده : ARDS، ضمن لارنگوسکوپی، برونکوسکوپی کودکان و نوزادان و بعضی جراحی های قفسه سینه.High frequency positive pressure ventilation (HFPPV)60 – 100 b/minموارد استفاده: لارنگوسکوپی، فیستول برونکوپلورال، تنگی تراشه و نارسایی حاد تنفسیsaeed siavoshi32
اسلاید 33: High frequency ventilaton(HFV)حجم های کوچک گاز با سرعت بالا ارائه می شود.High frequency positive pressure ventilation (HFPPV)۶۰ تا ۱۰۰ تنفس در دقیقه ارائه می شود.High frequency jet ventilation(HFJV)۱۰۰ تا ۶۰۰ سیکل تنفس در دقیقه انجام می شود.saeed siavoshi33
اسلاید 34: مدهاي تهويه ( Modes of Ventilation)1- تهويه مصنوعي كنترله CMV ونتيلاتور عامل تعيين كننده ميزان حجم جاري و تعداد تنفس و كل كار تنفسي است. موارد استفاده CMVوقفه تنفسيبيهوشيFlail chestARDS34saeed siavoshi
اسلاید 35: در اين مد ونتيلاتور هواي دمي را با حجم جاري و تعداد از پيش تعيين شده، صرف نظر از كوشش هاي تنفسي بيمار به ريه هاي بيمار تحويل مي دهد و در صورت كوشش تنفسي بيمار، وي قادر به تحريك ونتيلاتور براي تحويل يك تنفس مكانيكي نخواهد بود و كوشش تنفسي بيمار توسط دستگاه بلوكه شده و موجب جنگيدن (Fighting) بيمار با دستگاه خواهد شد. عيب اين مد آن است اگر بيمار بيدار بوده و تلاش تنفسي داشته باشد بدليل بلوك دستگاه، گرسنگي هوا و افزايش كار تنفسي رخ مي دهد. saeed siavoshi35
اسلاید 36: تهويه كنترله CMVمعايب جنگيدن با دستگاه ، بلوكه كردن تلاش تنفسي ، ضعف و تحليل عضلات تنفسي، دشوار شدن جداسازي، بروز عوارض جانبي هموديناميكيمزاياتعادل اسيد و باز ( تنفس به طور كامل تحت)نکات مهم: توجه به فشار حداکثر دمی(PIP)- توجه به حجم جاری بازدمی(EVT)- توجه به تعادل اسید و باز- توجه به ناهماهنگی و توجه به آرامسازی36saeed siavoshi
اسلاید 37: مد تهويه كمكي يا AMV)Assisted-Mechanical Ventilation) در اين مد ونتيلاتور حجم از پيش تعيين شده اي را تنها با تحريك توسط كوششهاي دمي بيمار، در اختيار ريه ها قرار مي دهد. به اين معني كه فشار منفي ايجاد شده در ونتيلاتور ناشي از دم ارادي بيمار، دستگاه را تحريك كرده و ونتيلاتور حجم از پيش تنظيم شده را تحت فشار مثبت همزمان با دم بيمار به داخل ريه ها مي دمد. پس در اين مد حجم جاري بر روي دستگاه قابل تنظيم است ولي تعداد تنفس در دقيقه برابر با تعداد تنفس ايجاد شده توسط بيمار مي باشد كه يا به تمامي آنها توسط ونتيلاتور كمك حجمي مي شود و يا با تنظيم كليد حساسيت (Sensitivity or Trigger) تنها به دمهاي ارادي با فشار منفي مشخص كمك مي شود. در اين مد بيمار تعيين كننده تعداد تنفس در دقيقه است پس اگر بيماري تنفس تند و سطحي داشته باشد دستگاه به تمامي اين تنفس ها با حجم از پيش تعيين شده كمك مي كند بنابراين بيمار هيپرونتيلاسيون توسط دستگاه مي شود كه بايد مد به SIMV تغيير يابد يا با داروهاي فلج كننده عضلاني –عصبي و قرار دادن دستگاه روي مد كنتروله به بيمار كمك شود. حساسيت دستگاه بين 0.5- سانتي متر آب (بيشترين حساسيت) تا 10- سانتي متر آب(كمترين حساسيت) قابل تنظيم است. عيب اين مد آن است كه اگر تنفس ارادي بيمار متوقف شود (آپنه) به علت عدم ارائه تنفس اجباري توسط ونتيلاتور، تهويه بيمار بطور كامل قطع مي شود.saeed siavoshi37
اسلاید 38: تهويه كنترله كمكي ACV با كوشش دمي بيمار ( با فشار منفي مشخص) حجم هواي از پيش تعيين شده اي به ريه تحويل مي گردد و زماني كه بيمار كوشش دمي نداشته باشد مانند مد تنفسي كنترله عمل كرده و حجم از پيش تعيين شده را در فواصل مشخص به ريه ها تحويل مي دهد.موارد استفادهضعف بيش از حد عضلات تنفسيتعداد تنفس بيمار بسيار كم و نا كافي مي باشد 38saeed siavoshi
اسلاید 39: ACV تهويه كنترله كمكي 39saeed siavoshi
اسلاید 40: تهويه كنترله كمكي ACV مزايا ACVانجام قسمتي از كار تنفس توسط عضلات تنفسيتضمين حجم جاري به ميزان حداقل با مقدار و تعداد از پيش تعيين شدهمعايبكوشش دمي زياد بيمار منجر به افزايش تنفس كمكي و ايجاد آلكالوز تنفسي مي شود. ) اضطراب، درد، فاكتورهاي نورولوژيك (احتمال AutoPEEP به علت كوتاه شدن زمان بازدم.نکات مهم: توجه به فشار حداکثر دمی(PIP)- توجه به حجم جاری بازدمی(EVT)- توجه به تعادل اسید و باز- توجه به میزان حساسیت تنظیمی روی دستگاه40saeed siavoshi
اسلاید 41: مد تهويه متناوب اجباري ((Intermittent Mandatory Ventilation. IMV در اين مد تركيبي از تهويه كنتروله و تهويه ارادي است بطوريكه بيمار دم و بازدم ارادي خود را انجام مي دهد و دستگاه بدون توجه به تنفس بيمار، ريه ها را با حجم و تعداد از پيش تنظيم شده تهويه مي نمايد يعني بيمار در بين تنفسهاي اجباري تحويلي ونتيلاتور قادر به انجام تنفس هاي ارادي با حجم و تعداد دلخواه مي باشد ولي اين تنفسها ديگر توسط دستگاه حمايت نمي شود. لذا حجم تنفس ارادي در اين مد متغير است و با كاهش تنفسهاي اجباري دستگاه، بيمار فرصت مي يابد تا با كوشش تنفسي و با بهره گيري از عضلات تنفسي سهم بيشتري از تهويه را به خود اختصاص دهد. بهره گيري مد IMV همراه با CPAP به جدا سازي موفقيت آميز بيمار از ونتيلاتور مي انجامد. در اين مد به دليل فشار راه هوايي كمتر، فشار داخل توراكس كمتر و بازگشت وريدي بهتر انجام مي گردد و افت برون ده قلب كاهش مي يابد. عيب اين مد تداخل تنفسي بين تنفسهاي اجباري دستگاه با تنفس ارادي بيمار است كه منجر به عدم تطابق بيمار با دستگاه شده و منتهي به تهويه ناكافي و افزايش بيش از حد فشار راه هوايي و در نهايت احتمال باروتروما مي شود.saeed siavoshi41
اسلاید 42: تهويه متناوب اجباري هماهنگ (SIMV ) تركيبي از تهويه كنتروله ،كمكي و تهويه اراديدر اين حالت تعداد تنفسي براي دستگاه تعيين و اين تعداد تنفس به صورت اجباري يا در صورت تلاش موثر بيمار به صورت كمكي ارائه ميشود و در بين اين تنفس هاي اجباري يا كمكي بيمار مي تواند تنفس هاي ارادي با حجم و تعداد دلخواه خود داشته باشد.موارد استفادهوجود تهويه ارادي در بيمار، در حاليكه عضلات تنفسي قادر به انجام كار تنفسي نباشند.كمبود حجم جاري و دقيقه اي با وجود تنفس ارادي.42saeed siavoshi
اسلاید 43: اين مد ترکیبی از تهویه ارادی و تهویه کمکی است. ونتیلاتور در فواصل از پیش تعیین شده به کوشش تنفسی بیمار حساس (Sensitized) شده و به این کوشش بصورت تحویل یک تنفس کمکی مکانیکی پاسخ می دهد. در فواصل این سیکل های کمکی بیمار بطور ارادی با تعداد و حجم انتخابی خود، تنفس می کند و ونتیلاتور کمکی به این تنفسهای ارادی نمی کند. مثلاً اگر تعداد SIMV 6 بار در دقیقه تنظیم شود ونتیلاتور به بیمار اجازه می دهد که بطور ارادی تنفس نموده و هر 10 ثانیه منتظر اولین کوشش دمی بیمار می ماند، زمانی که کوشش تنفسی توسط بیمار صورت گرفت، همزمان ونتیلاتور نیز یک تنفس کمکی (اجباری) با حجم از پیش تنظیم شده تحت فشار مثبت همزمان با شروع دم به ریه ها تحویل می دهد. به عبارت دیگر دستگاه در هر مقطع 10 ثانیه ای به اولین دم بیمار پاسخ حجمی می دهد سپس تا 10ثانیه غیر فعال باقی می ماند و این سیکل های اجباری منطبق با دم تکرار می گرددsaeed siavoshi43
اسلاید 44: 3- تهويه متناوب اجباري هماهنگ (SIMV) 44saeed siavoshi
اسلاید 45: 3- تهويه متناوب اجباري هماهنگ (SIMV ) مزايافعال شدن عضلات تنفسي تضمين نسبي تهويه دقيقه اي مدي مفيد جهت جداسازي ييمار اثرات جانبي فشار مثبت كمتر45saeed siavoshi
اسلاید 46: مرسوم ترین روش تهویه فشار مثبت ریه هاست .استفاده از حجم ثابت دمی به جای فشار مثبت دمی میباشد.این روش که به آن تهویه حجمی گفته می شود .به بیمار فرصت می دهد که تنفس را شروع کند واگر هم قادر نبود ونتیلاتور حجم از پیش تعیین شده را خود بخود به مریض می رساند.اما در صورتی که قادر به کمک کردن به ونتیلاتور نباشد حجم تهویه در واحد زمان همان حجم را ارائه می دهد.تهویه کنترل شده.:vc - cmv در بیمارانیکه تنفس خود بخودی دارند ولی دچار خستگی عضلانی می باشند .pc-cmv: در بیمارانی که دچار کاهش ظرفیت ریه بوده یا مقاومت راه هوایی شان بالا رفته به خصوص در بیمارانیکه در معرض خطر volutrauma هستند.نکته :هیپر ونتیلاسیون در بیمارانیکه سرعت تنفس آنها افزایش پیدا کرده رخ می دهد.از آرام بخش برای کاهش تعداد تنفس خودبخودی استفاده می شود.بیماران با vc -cmv از نظر volutrauma بررسی گردنند.بیماران باpc-cmvاز نظر هیپر کاپنی بررسی شوند.saeed siavoshi46
اسلاید 47: مد تهویه با حمایت فشاری (PSV = Pressure Support Ventilation) این مد در برخی ونتیلاتورهای میکروپروسسوری تعبیه شده است. در مدهایی که در آنها امکان تنفس ارادی وجود دارد (Spontaneous, SIMV, IMV) می توان از مد تهویه با حمایت فشاری جهت تقویت کوشش تنفسی ارادی بیمار استفاده نمود. شروع دم توسط بیمار محرک اصلی شروع کار ونتیلاتور در این مد است. در این مد به دم ارادی بیمار کمک می شود. کاهش حجم جاری و افزایش تعداد تنفس ناشی از بکارگیری سایر مدها، در مد تهویه با حمایت فشاری قابل اصلاح و جبران است. از این مد جهت جداسازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور کمک گرفته می شود. این مد فقط در بیمارانی که تنفس قابل قبول و معتبری دارند مورد استفاده قرار می گیرد چرا که تمام تنفس ها توسط بیمار انجام می شود. saeed siavoshi47
اسلاید 48: P.S بدو صورت High Level و Low Level مي تواند تحويل بيمار شود. زماني كه P.S همراه با PEEP استفاده مي شود، فشار دمي حداكثر(PIP) معادل با سطح P.S به علاوه مقدار PEEP خواهد بود. عيب اصلي P.S آن است كه حجم جاري متغير بوده و بنابراين تضميني براي تهويه كافي آلوئلي وجود ندارد. در صورت كاهش كمپليانس يا افزايش مقاومت به علت فاكتورهاي مربوط به دستگاه يا بيمار، حجم جاري كاهش مي يابد. مثلاً در بيمار دچار برونكواسپاسم يا بيمار داراي ترشحات زياد در راه هوايي بايستي P.S با دقت مورد استفاده قرار گيرد.saeed siavoshi48
اسلاید 49: مد تهویه ارادي (Spontaneous Ventilation) در این مد ونتیلاتور هیچگونه تنفس اجباری یا کمکی به ریه های بیمار تحویل نمی دهد و بیمار تعیین کننده کل کار تنفسی بوده، حجم تنفسی و تعداد تنفس در دقیقه بستگی به کوشش تنفسی و توانایی عضلات تنفسی بیمار دارد. در این مد تنفس ارادی بیمار با درصد اکسیژن تنظیمی( Fio2 ) بر روی دستگاه صورت می گیرد و میزان حجم جاری دمی و بازدمی، تعداد تنفس، فشار راههای هوایی، درصد اکسیژن تجویزی و مقاومت و کمپلیانس راههای بیمار مانیتورینگ می گردد. در این مد CPAP و حمایت فشاری تهویه (PSV) می تواند مورد استفاده قرار گیردsaeed siavoshi49
اسلاید 50: تهويه با حمايت فشاري (PSV) تقويت فعاليت تنفس ارادي با اعمال يك ميزان فشار مثبت دمي از پيش تنظيم شده موارد استفادهبيماران داراي تنفس با تعداد مناسب جهت جداسازي 50saeed siavoshi
اسلاید 51: تهويه با حمايت فشاري (PSV) مزاياغلبه بر مقاومت راه هوايي مصنوعي و مدار تنفسي كاهش كار تنفسي كاهش مصرف اكسيژن جداسازي آسان معايبمتغير بودن حجم جاري و عدم تضمين تهويه كافي آلوئولي51saeed siavoshi
اسلاید 52: ( PRVCV) pressure regulated volume control ventilation این مد در بیمارانیکه دچار تغییرات سریع مکانیک ریوی می شوند مورد استفاده قرار می گیرد(مقاومت راه هوایی ویا ضرفیت ریه) بنابر این عوارض بالقوه را کاهش می دهد.نوعی از cmv می باشد که در آن حجم وفشار ترکیب شده است. در این مدحجم جاری از قبل تعیین شده با حداقل فشار در راه هوایی وفشار هم از فشار تعیین شده عبور نخواهد کرد.saeed siavoshi52
اسلاید 53: pressure controlled inverse ratio ventilation (PC-IRV) این مد در بیمارانی مورد استفاده قرار می گیرد که مبتلا به هیپوکسی برگشتی ناشی از peep شده اند با فزایش زمان دم frc افزایش می یابد واکثیژناسیون را بهبود می بخشد.این عمل با باز کردن آلوئول ها ی کلاپس شده رخ می دهد.و وقتی زمان بازدم کوتاه تر می شود باعث ایجاد auto peep شده ومجددا از کلاپس آلوئول ها جلوگیری می کند.pc-cmv نسبت زمان دم به بازدم بیش از ۱:۱ خواهد بود.نکته : برای برطرف کردن ناراحتی بیمار از آرامبخش وشل کننده عضلانی استفاده می کنند.افزایش فشار داخل توراکس موجب حبس هوا وکاهش برون ده قلب می شود.saeed siavoshi53
اسلاید 54: Adaptive support ventilation(ASV) یک نوع مد تهویه کامپیوتری است که حمایت تهویه را بر اساس نیاز های بیمار افزایش ویا کاهش می دهد ودر هر بیماری که نیاز به کنترل حجم دارند مورد استفاده قرار می گیرد.برای جداسازی یا همانweaning مورد استفاده قرار نمیگیرد ولی با تغییر پوزیشن بیمار خود را سازگار می کند.ونتیلاتور به صورت اتوماتیک تهویه کامل در دقیقه را در ۱۰۰ml/min/kg حفظ می کند.یعنی با حجم جاری ایده آل و حداقل فشار بیمار را تهویه می نماید در دستگاه های هامیلتون مدل رافائل و جی ۵ این مد وجود دارد.saeed siavoshi54
اسلاید 55: Airway pressure release ventilation(APRV) APRVمد تنفس خودبخودی است که در بیماران برای نگهداری عمل آلوئول بدون اعمال فشار دمی بالا مورد استفاده قرار می گیردد و تا barotrauma رخ ندهد.نکته: بیمار از نظر ابتلا به هایپر کاپنی مانیتور شود.در دو سطح متفاوت CPAP (دم و بازدم) تنظیم مدت زمان انجام می شودتا تنفس خود بخود در دو سطح انجام رخ می دهد.saeed siavoshi55
اسلاید 56: Volume - assured pressure support ventilation (VAPSV) VAPSV مد تنفس خود بخودی است که برای درمان بیماری تنفسی حاد وتسهیل در جداسازی مورد استفاده قرار می گیرد.نکته : فواید آن شامل افزایش راحتی بیمار.کاهش کار تنفس وکاهش خستگی ماهیچه تنفسی و ارتقای وضعیت ماهیچه تنفسی است.همچنین با عنوان تقویت فشار شناخته می شود. (pa) pressure augmention ناپایداری تهویه با حمایت فشار همرا با تنظیم حجم جاری در بیمار این اطمینان را ایجاد می کند که بیمار حداقل حجم جاری را با هر حمایت فشار در تنفس دریافت می کند.saeed siavoshi56
اسلاید 57: Independent lung ventilation(ILV) این مد در بیمارانی که مبتلا به بیماری یک طرفه ریه .فیستول برونکو پلور وبیماری غیر متقارن دو طرفه ریه هستند مورد استفاده قرار می گیرد.نکته :نیاز به لوله اندو تراکئال دو مجرایی.دو ونتیلاتور.آرامبخش ویا شل کننده عضلانی می باشد.هر ریه به طور جداگانه ونتیله می شود.saeed siavoshi57
اسلاید 58: CPAP and BiPAPCPAP is essentially constant PEEP; BiPAP is CPAP plus PSParametersCPAP – PEEP set at 5-10 cm H2OBiPAP – CPAP with Pressure Support (5-20 cm H2O)Shown to reduce need for intubation and mortality in COPD ptsIndicationsWhen medical therapy fails (tachypnea, hypoxemia, respiratory acidosis)Use in conjunction with bronchodilators, steroids, oral/parenteral steroids, antibiotics to prevent/delay intubationWeaning protocolsObstructive Sleep Apnea58saeed siavoshi
اسلاید 59: تهویه مکانیکی فشار مثبت مداومNon-invasiveNoninvasive Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV)Bilevel Positive Airway Pressure (BlPAP)59saeed siavoshi
اسلاید 60: مد تهويه با حمايت فشاري غير تهاجمي (NIPSV) (Noninvasive Pressure Support Ventilation) اين مد شبيه تهويه با حمايت فشاري دمي (P.S) است اما در اينجا نيازي به راه هوايي مصنوعي وجود ندارد. حجم جاري، سرعت جريان و زمان دم بر حسب كوشش تنفسي بيمار، مقدار فشار تنظيم شده و تغيير در كمپليانس و مقاومت متغير مي باشد. نامهاي ديگر اين مد NIPPV و BLPAP است. تهويه با اين مد از طريق ماسك كاملاً فيكس شده با بيني صورت مي گيرد.saeed siavoshi60
اسلاید 61: Ventilator SettingTidal VolumeBreath Per Minutes (RR)I:E ratioFio2SighTrigger or Sensitivity Pressure TriggerFlow Trigger ( Flow By)Peak FlowPEEPCPAPPlateau ( Pause)61saeed siavoshi
اسلاید 62: Ventilator SettingFraction of inspired oxygen concentration (FiO2)Tidal volume (VT)Respiratory rate (RR)Flow rate Inspiratory-to-Expiratory ratio (I:E ratio)Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)62saeed siavoshi
اسلاید 63:
اسلاید 64:
اسلاید 65: Flow Wave Patternطرح مربعي ( square)طرح سينوسي (Sinusoidal)طرح صعودي (Accelerating)طرح نزولي (Decelerating)65saeed siavoshi
اسلاید 66: Tidal Volumeحجم جاري 6-8cc/kgحجم جاري ونتيلاتور 10-15cc/kgدر ARDS 6cc/kgدر COPD 6-8 cc/kgفشار پلاتو بايستي كمتر از 35 cmH2O باشد.66saeed siavoshi
اسلاید 67: Breath Per Minutes (RR)تعداد تنفس و حجم جاري تعيين كننده تهويه دقيقه‌اي هستند. تعداد تنفس 12 تا 15 در دقيقه تنظيم ميكنيم تا تهويه دقيقه‌اي 10-7 L/Min حاصل شود. اگر حجم جاري پائين و PH هم پائين است RR بالاتري نياز است. تعداد تنفس طوري انتخاب شود تا PH و PaCO2 مناسب باشد. تعداد تنفس زياد منجر به Auto-PEEP ميشود. تهويه دقيقه‌اي بالا (>10 L/Min) منجر به آلكالوز تنفسي ميشود. تعداد تنفس در حالت SIMV با توجه به حجم دقيقه اي مورد نياز محاسبه شود67saeed siavoshi
اسلاید 68: بیماری با وزن 80 کیلوگرم تحت تهویه مکانیکی در مد SIMV، دارای 8 تنفس ارادی با حجم جاری متوسط cc400 میباشد. برای داشتن حجم دقیقه ای 8 لیتر در دقیقه چند تنفس با چه حجمی برای کمک به وی در نظر میگیرید؟8 × 400 = 3200 cc8000 – 3200 = 4800 cc80 × 10 = 800 cc4800 / 800 = 6 breath/min68saeed siavoshi
اسلاید 69: I:E ratioزمان دم با flow، VT و الگوي جريان تعيين ميشود. زمان بازدم با زمان دم و تعداد تنفس تعيين ميشود.زمان بازدم بايستي بيشتر از زمان دم باشد. 69saeed siavoshi
اسلاید 70: Fio2تهويه مكانيكال را با Fio2=1 شروع كنيد.با استفاده از پالس اكسي‌متر ميزان Fio2 را كاهش دهيد.ناتواني در كاهش Fio2 به كمتر از 0.6 نشانه وجود شنت است.بهترين حالت تنظيم زير 40% ميباشد.70saeed siavoshi
اسلاید 71: PEEPموجب افزايش حجم باقيمانده و فشار در انتهاي بازدم ميشود و تنها در تنفس هاي اجباري كار ميكند .استفاده از PEEP اكسيژناسيون را افزايش مي‌دهد. معقول است كه از PEEP حداقل 3 تا 5 سانتيمتر آب در شروع تهويه مكانيكي استفاده شود. PEEP را طوري تنظيم كنيد تا سطح مورد نظر اكسيژناسيون بدست آيد. در سطوح بالاي PEEP حجم جاري را كاهش دهيد.PEEP در بيماري ريوي يكطرفه اكسيژناسيون را كاهش مي دهد زيرا سبب شيفت خون به ريه‌اي كه ونتيله نمي شود ميگردد.PEEP موجب كاهش برونده قلبي مي شود.71saeed siavoshi
اسلاید 72: PEEP72saeed siavoshi
اسلاید 73: CPAP فشار مثبت مداوم راه هاي هوايي مي باشد و در تنفس هاي اختياري كار ميكند . كاربرد در تقويت عضلات تنفسيدر تنفس هاي خودبخودي فعال مي شوداستفاده طولاني سبب خستگي بيمار ميشود73saeed siavoshi
اسلاید 74: Sighهدف از دم عميق مقابله با انسداد راههاي هوائي كوچك است كه ممكن است در صورت ارائه حجم جاري يكنواخت بروز نمايد. حجم sigh 1/5 تا 2 برابر حجم جاري و تعداد آن 4 تا 6 عدد در ساعت ميباشد.در حجمهاي جاري بالا يا بكارگيري PEEPنيازي به sigh نيست.74saeed siavoshi
اسلاید 75: Pressure Trigger(sensitivity)تنظيم حساسيت نمايانگر مقدار افت فشار در زير خط پايه ( انتهاي بازدم) است كه بيمار بايستي در مدار ونتيلاتور ايجاد كند تا موجب تحريك دستگاه جهت ارائه حجم جاري تنظيمي بر روي آن شود. با تنظيم صحيح كليد حساسيت، ميتوان پاسخ تهويه‌اي دستگاه را با كوشش تنفسي بيمار هماهنگ نمود. مقدار آن از 0/5- تا 10- سانتيمتر آب قابل تنظيم است.مقدار تنظيم بايستي 1/5-0/5 سانتيمتر آب زير baseline باشد.در مد SIMV فشار منفي لازم براي تحويل دم اجباري توسط ونتيلاتور نبايد از 1- تا 2- سانتيمتر آب بيشتر باشد زيرا هدف از تنظيم حساسيت در مد SIMV هماهنگ كردن دم کمکي بيمار با شروع دم ارادي است. 75saeed siavoshi
اسلاید 76: Flow Trigger ( Flow By)در صورتيكه جريان دمي ونتيلاتور، با تشخيص ميزان جريان گاز دمي بيمار آغاز شود به آن شروع جريان دم اطلاق ميگردد. ( عامل تحريك دستگاه براي تحويل دم، جريان گاز دم ارادي بيمار است.)Base flowبرابر با تهويه دقيقه‌اي بيمار وsense flow نصف base يا حداقل 1.Base flow برابر تهويه دقيقه اي بيمار و sense 3-1 ليتر زير base flowوزن كمتر از 25 كيلوگرم sense 1 ليتر در دقيقه ( small patient)وزن 25 تا 50 كيلوگرم sense 2 ليتر در دقيقهوزن بيشتر از 50 كيلوگرم sense 3 ليتر در دقيقه ( بزرگسالان)حداقل baseflow 5 ليتر در دقيقه و حداكثر آن 20 ليتر در دقيقه. اگر base flow زياد باشد موجب افزايش PEEP و افزايش فشار راه هوائي ميشود.76saeed siavoshi
اسلاید 77: Plateau ( Pause)در اين روش در پايان دم دريچه بازدمي مسدود شده، هوا به مدت كسري از ثانيه در ريه ها متوقف ميگردد. ايجاد وقفه در انتهاي دم موجب حفظ باد شدگي ريه‌ها براي يك دوره زماني اختصاصي ( معمولا كمتر از 2 ثانيه) ميشود.توقف هوا در انتهاي دم به انتشار بيشتر هوا در قسمتهاي محيطي ريه كمك ميكند و موجب كاهش نواحي تهويه، فضاي مرده و شنت شده به بهبود تبادل گازي بين خون كاپيلري و هواي داخل آلولها كمك ميكند.زمان وقفه دمي به زمان دم اضافه شده و از زمان بازدم كاسته ميشود.استفاده از وقفه انتهاي دمي اجازه مونيتورينگ كمپليانس و مقاومت را مي دهد. فشار پلاتو منعكس كننده فشار داخل آلوئولي است كه از آن جهت كمپليانس استاتيك استفاده ميشود.77saeed siavoshi
اسلاید 78: Plateau ( Pause)78saeed siavoshi
اسلاید 79: Peak Flowسرعت جريان هوا در طول دم كه بر حسب ليتر در دقيقه محاسبه ميشود. تنظيم Peak flow با توجه به تعداد تنفس بيمار در دقيقه و حجم جاري تنظيمي بر روي دستگاه است. Flow زياد منجر به كوتاه شدن زمان دم، افزايش PIP و توزيع كم گاز در ريه ميگردد.Flow كم منجر به كاهش PIP، توزيع بهتر گاز در ريه، طولاني شدن زمان دم، كوتاه شدن زمان بازدم و air trapping، اثرات نامطلوب بر روي سيستم قلبي-عروقيFlow بايستي طوري تنظيم شود كه نسبت دم به بازدم از 1:1/5 تا 1:4 شود. Flow بر حسب نياز بيمار با دقت تنظيم شود. 79saeed siavoshi
اسلاید 80: مثال: براي بيماري با وزن 70Kg حجم جاري 700cc و تعداد تنفس 12 عدد در دقيقه گذاشته شده براي داشتن نسبت دم به بازدم 1 به 1/5 ميزان PF را تعيين كنيد ؟در بيمار فوق در صورت گذاشتن 0/5 ثانيه پلاتو PF را به چه ميزان تعيين كنيم؟60 / 12 = 5 sec5 = 2 ins. + 3 exp. 70060 X = 21 L/minبا 0/5 ثانیه پلاتو: 2 – 0/5 = 1/5 1/5 700 60 X = 28 L/min80saeed siavoshi
اسلاید 81: Alarm systemAlarm system : شدت آلارم متناسب با وخامت اختلال ايجاد شده مي باشد. شنيداريديداريآلارم اكسيژندر حد بالاتر و پايين تر ازFIO2 تنظيم مي شودعلل: تغيير عمدي FIO2خطاي آناليزور اكسيژناشكال در منبع اكسيژن 81saeed siavoshi
اسلاید 82: آلارم فشارHigh pressure limit:15-10 cm H2O بالاتر از PIP تنظيم مي شودعلل:انسداد راه هواييكاهش كمپليانس ريه: پنوموتوراكس, ARDS, آتلكتازي, ورود لوله تراشه به يك شاخه برونشهنگام sighgagging, سرفه كردنFightingLow pressure limit:15-10 cmH2O پايين تر از PIPتنظيم مي شودعلل:قطع ارتباط بيمار از ونتيلاتوروجود نشت در سيستم ،خالي شدن كاف82saeed siavoshi
اسلاید 83: alarm Volume : Low exhaled tidal volume10%يا cc100 كمتر از VT ( در صورت وجود تنفس خودبخودي از آن كم ميشود)علل:نشت در سيستم تنفسي كاهش كمپليانس و يا افزايش مقاومت ريوي در mode فشاريمرطوب شدن flow sensorانجام يك تنفس با حجم جاري كمHigh exhaled tidal volume10% يا cc100 بالاتر از VTعلل:تنظيم نامناسب ونتيلاتور انجام يك تنفس با حجم جاري زياد83saeed siavoshi
اسلاید 84: Low minute volumeكاهش تعداد تنفسكاهش حجم جاري 84saeed siavoshi
اسلاید 85: High/low respiratory rate alarmعلت تغيير تعداد تنفس بيمار از حدود تعيين شدهApnea alarmزماني فعال مي شود كه در مدت زمان تنظيم شده (معمولا 20 ثانيه) هيچ گونه تلاش تنفسي انجام نشودعلل:عدم تلاش تنفسي بيمارشل شدن رابط مربوط به flow sensorI:E ratio alarmعلت تنظيم نامناسب ونتيلاتور مي باشد Inoperative ventilator/machine failure alarmعلل: قطع برق افت فشار اكسيژن يا هوااختلال در عملكرد سخت افزاري ونتيلاتور 85saeed siavoshi
اسلاید 86: Discontinuation of MV (Weaning) The transition process from ventilatory support to spontaneous breathingThe plan to discontinuation the patient from ventilator dependence should being as soon as possible after intubationDiscontinuation of MV is achieved in most patients without difficultyUp to 20% 0f patients experience difficulty and require more gradual process 86saeed siavoshi
اسلاید 87: Discontinuation of MV (con.) Discontinuation of MV requires:A correction of the underlying pathologyAdequate oxygenationMaintaining muscle strength and nutritionPsychological preparation87saeed siavoshi
اسلاید 88: Discontinuation of MV (con.) Assessment for discontinuation of MVNeurological statusOrientationHead controlMaintain to open airwayManage patient’s anxietyCo-operation88saeed siavoshi
اسلاید 89: Discontinuation of MV (con.) Respiratory functionVital Capacity (VC) 10-15 ml/kgMinute ventilation (MV) < 10 Lit/min. Tidal Volume (VT) 5-8 ml/kgRespiratory Rate < 26 /min.Ventilatory supportFiO2 < 0.5PEEP < 5 cmH2OABG parameterspH, PCO2, PO2, HCO3 89saeed siavoshi
اسلاید 90: Discontinuation of MV (con.) Assessment for discontinuation of MVCardiovascular functionStableRenal function Adequate urine output Electrolyte Check electrolytes90saeed siavoshi
اسلاید 91: معیارهای جداکردن بیمار از ونتیلاتور1- بیمار بتواند با تنفس ارادی و21%=Fio2 ، 60=Pao2 و90 % O2 sat> داشته باشد.2- بیمار هوشیار دارای تنفس خود بخود(کمتر از 25 تنفس در دقیقه) ،بدون تب ، با ریه های پاک، همراه با وضعیت همودینامیک ثابت (برون ده قلبی نرمال)، همراه با توانایی رفلکس gag و سرفه باشد. از 24-12 ساعت قبل از جداسازی بیمار بدون استفاده از داروهای وازوپرسور ،BPطبیعی داشته باشد.(استفاده از دوزهای کم دوپامین منعی ندارد)3- از نظر آب والکترولیت طبیعی باشد. زیرا می تواند تضعیف تنفسی بیمار را بعد از جداشدن از ونتیلاتور تشدید کند.91saeed siavoshi
اسلاید 92: 4- حجم جاری دمی در تنفس خودبخود بیمار مساوی یا بیش از 5 ml/kg باشد( بیش از 300 سی سی ) 5- ظرفیت حیاتی (VC) بیمار بیش از 15-10 ml/kg باشد. 6- معیارهای ABG طبیعی باشد. 7-فشار نیروی دمی بیمار مساوی یا بیش از 20- سانتی متر آب باشد. 8-دیدن علائمی مانند احساس تنگی نفس ، خواب آلودگی ، اضطراب ،تعریق ،رنگ پریدگی و یا سیانوز، بیقراری و یا استفاده از عضلات کمک تنفسی نمایانگر عدم آمادگی بیمار برای جدایی از دستگاه میباشد. 92saeed siavoshi
اسلاید 93: جداسازي از دستگاهاگر با موارد زير مواجه شديد جداسازي را متوقف كنيد: (1) resp. rate increases > 10 /min or decrease > 8 / min (2) pCO2 rises > 5 mmHg (3) pulse rises > 20/min or increase > 125/ min (4) blood pressure rises > 30 mmHg systolic or decrease > 20 mmHgبروز انقباضات مکرر بطنی ( :(PVCنشانه عدم ثبات وضعیت قلبیکمک زیاد از عضلات فرعی تنفسی : تنفس همراه با زحمت فراوانABGغیر طبیعی (PaO2<50mmHgهایپرکاپنی حاد همراه با اسیدوز تنفسی)بروز پارادوکس شکمی: شکم در هنگام دم فرو برود. علامت اختلال در عملکرد دیافراگم است 93saeed siavoshi
اسلاید 94: جداسازي از دستگاهنتايج موفقيت در جداسازي بيماران پيوند ريه با روشهاي مختلف در طي 21 روز به شرح زير بوده :(a) T-piece = 64% (b) SIMV = 60% (c) pressure-support = 90% 94saeed siavoshi
اسلاید 95: T-pieceپس از كسب معيارهاي جداسازي بيمار در دوره هاي min5 از دستگاه جدا و به T-piece متصل ميشود ،ميزان FiO2بايد 10% بيشتر از دستگاه باشد.در صورت تحمل و عدم ايجاد اختلال در وضعيت بيمار مجددا ب دستگاه متصل و پس از 4-2 ساعت مجددا به T-piece متصل و هر بار min5 به مدت آن اضافه ميكنيم.اگر بيمار min30 بدون دستگاه را تحمل نمود ديگر به دستگاه متصل نميكنيم.95saeed siavoshi
اسلاید 96: SIMVدر اين روش بيمار با SIMV تهويه و هر 4-2 ساعت در صورت عدم بروز مشكل 2-1 تنفس از تعداد تنفسهاي دستگاه كم ميكنيم تا تعداد تنفسهاي دستگاه به 2 برسد و در صورت عدم وجود مشكل بيمار از دستگاه جدا و به T-Piece متصل ميشود.در حالت SIMV ميتوان از فشار حمايتي و CPAP همراه آن استفاده نمود.در صورت استفاده از CPAP بيمار با دوره min5 شروع و هر 4-2 ساعت min5 اضافه ميكنيم تا بيمار بتواند حداكثر حدود cmH2O5 ،CPAP را به مدت min30 بدون مشكل تحمل كند.96saeed siavoshi
اسلاید 97: pressure-supportدر اين روش جداسازي بيمار داراي تنفس با تعدا مناسب ميباشد و ميتوان بيمار را در اين مد قرار داد و براي داشتن حجم جاري مناسب از فشار حمايتي استفاده نمود و هر 4-2 ساعتcmH2O 5-3از آن كاست.اگر بيمار بتواند با فشار حمايتي cmH2O5 بدون مشكل تنفس داشته باشد ميتوان وي را از دستگاه جدا نمود.در اين روش مانند حالت قبل ميتوان از CPAP نيز استفاده نمود.97saeed siavoshi
اسلاید 98: مسئولیتهای پرستار در طول جداسازیاطلاع دقیق از مدهای دستگاه و اهداف مربوط به آن آشنایی کامل با وضعیت بیمار آگاهی و آموزش به بیمار ( در صورت امکان ) و خانواده وی به منظور جداسازی دقیق و جلب همکاری بیماردادن پوزیشن نشسته یا نیمه نشسته به بیمار به منظور حداکثر اتساع قفسه سینهساکشن داخل تراشه بیمار برای کاهش مقاومت راههای هوایی و در صورت لزوم استفاده از برونکودیلاتورهاکنترل دقیق علائم حیاتی ، وضعیت هوشیاری، ریتم قلب ، مقادیر پالس اکسیمتر و جدید ترین ABG،تعداد تنفس،میزان فشار خون قبل و بعد از جداسازی -کوتاه کردن طول اضافه لوله تراشه بعد از اطمینان از محل صحیح نوک لوله به شرط آنکه طول خارجی لوله بیش از 7-5 cmباشد. 98saeed siavoshi
اسلاید 99: ادامه مراقبتهای پرستاری در طول جداسازیباقی ماندن پرستار در کنار بیمار در چند کوشش اولیه جداسازی و یا 30 دقیقه نخست بعد از جداسازی برا ی کاهش اضطراب و مشاهده دقیق علائم بیمار چک ABG30-20 دقیقه بعد از جداسازیاستفاده از دوزهای کم نیتروگلیسیرین وریدی به منظور کاهش فشار از روی قلب قبل از جداسازی و آمینوفیلین به عنوان برونکودیلاتور.- عدم استفاده از داروهای مضعف CNS ،داروهای منقبض کننده برونش مانند ایندرال ، داروهای بلوک کننده عصبی – عضلانی و بعضی از آنتی بیوتیکها مثل نئومایسین، جنتامایسین و استرپتومایسین که شلی عضلات تنفسی میدهد.99saeed siavoshi
اسلاید 100: اثرات جانبي تهويه مکانيکي 100saeed siavoshi
اسلاید 101: 1- سيتم قلبي عروقي الف-کاهش برون ده قلبيب- کاهش فشار خونج- کاهش پيش بارنکته : اختلالات هموديناميکي در مجاورت هايپوولمي و کاهش تون وريدي بسيار شديد است.علت : افزايش فشار متوسط راههاي هواييراه حل : حفظ نسبت I : E در حدود 5 / 1 :1، اجتناب از حجم جاري بالا ، استفاده از حداقل ميزان PEEP101saeed siavoshi
اسلاید 102: 2- سيستم کليوي:الف – احتباس مايعات( 48 تا 72 ساعت پس از شروع تهويه مکانيکي)ب- کاهش برون ده ادراريعلت : جلوگيري از دفع نامحسوس مايعات، افزايش آلدوسترون، کاهش جريان خون کليويراه حل : محدوديت مايعات ، درمان با ديورتيک102saeed siavoshi
اسلاید 103: 3- سيستم تنفسي :الف- باروتروماب-هايپوونتيلاسيون آلوئوليج- عفونت ريوي103saeed siavoshi
اسلاید 104: باروتروما: استفاده از فشارهاي بالا که خطر پنوموتوراکس وپنوموتوراکس فشارنده و آمفيزم زير جلدي را به همراه دارد.علت : هوا از آلوئول به داخل فضاي پلور شده و دچار احتباس مي شودراه حل : استفاده از chest tube، تهويه با حجمهاي پايين104saeed siavoshi
اسلاید 105: هايپوونتيلاسيون آلوئولي و آتلکتازي :علت : آلوئولهايي که دچار کلاپس شده اند تهويه نشده و منجر به ايجاد نواحي هايپوونتيله و آتلکتازي مي شود.زيرا توسط تهويه مکانيکي گازها با فشار مثبت به نواحي فرستاده مي شود که داراي کمترين مقاومت و بالاترين کمپليانس هستند.راه حل : تغيير پوزيشن هر يک الي 2 ساعت ،فيزيوتراپي تنفسي ،ساکشن به موقع ترشحات، ، تشويق بيمار به سرفه عميق و تنفس موثر105saeed siavoshi
اسلاید 106: عفونت ريوي :علل :تغذيه بد ، بي تحرکي ، بيماريهاي زمينه اي ، استفاده از سوندهاي آلوده ، شستشوي ناکافي دستها ، تماس طولاني و آزاد با بيمار ، کاهش توانايي براي سرفه ورفت و آمد زيادراه حل : استفاده هر چه بيشتر از روشهاي آسپتيک ، تعويض لوله هاي ونتيلاتور هر 24 تا 48 ساعت ، فيزيوتراپي تنفسي ، تخليه مايع درون لوله ها ، ساکشن استريل . 106saeed siavoshi
اسلاید 107: 4 –سيستم اعصاب :علت : تهويه با فشار مثبت در بيماران دچار ضربه مغزي جريان خون مغز را دچار اختلال مي کند. اساس اين مشکل وابسته به افزايش فشار مثبت داخل توراکس است که منجر به اختلال درناژ وريدي مي شودو به صورت اتساع وريدهاي گردني مشخص مي شود.107saeed siavoshi
اسلاید 108: 5- سيستم گوارشي :علل : استرس زا بودن تهويه مکانيکي ، بي تحرکي ،ايسکمي ، بيماري زمينه اي ، تجمع گاز در معده ناشي از نشت هوا از لوله تراشه،( در بيماراني که تحت درمان با کورتيکواستروئيد هسند احتمال زخم گوارشي بيشتر است.)راه حل : توجه در گاواژ ، استفاده از NGTدر صورت لزوم ،تجويز آنتي اسيد به صورت پروفيلاکسي ، استفاده از رانيتيدين.108saeed siavoshi
اسلاید 109: مشکلات تغذيه :علل : وجود لوله تراشه ، وجود تراکوستومي ، عدم تحمل غذاراه حل : TPNدر صورت عدم تحمل مايعات وغذانکته : سطح آلبومين و ترانسفرين سرم ممکن است کاهش يابد . تغذيه ناکافي باعث تاخير در سرعت بهبودي ،تاخير در جدا شدن بيمار از دستگاه ،کاهش مقاومت در برابر عفونت و ضعف عضلات تنفسي شود. 109saeed siavoshi
اسلاید 110: 7- سيستم اسکلتي عضلاني :علت : بي حرکتيراه حل : تمرينات فعال ، تمرينات غير فعال ، تغيير پوزيشن ، توجه به پيشگيري از زخم بستر ، دادن پوزيشن صحيح به بدن.110saeed siavoshi
اسلاید 111: 8- اثرات سايکولوژيکي :علل : فشارهاي جسمي و رواني ، عدم تکلم ، عدم خوردن و آشاميدن به صورت طبيعي ، قرار گرفتن در شبکه اي از سيمها و ماشينها ، اظطراب مرگ ، ناتواني در شرکت در جمع ، احساس بي کفايتي.اين موارد منجر به بروز علايم کاهش يا افزايش تحريکات حسي مي شودراه حل : برنامه ريزي مراقبتي مناسب ،متوجه ساختن بيمار به تغييرات شب و روز ، گذاشتن تقويم و ساعت نزد بيمار ، گذاشتن عکس افراد مورد علاقه نزد وي ،ايجاد محيط آرام و مطمئن، استفاده از موسيقي ، استفاده از آرامبخش111saeed siavoshi
اسلاید 112: 9- بد کاري يا جدا شدن ماشين از بيمار علت : قطع تصادفي بيمار از ماشين که در اکثر موارد به جدا شدن لوله تراشه از لوله هاي خرطومي دستگاه ارتباط دارد.اين مورد در حضور لوله تراکوستومي بيشتر از لوله تراشه اتفاق مي افتد.راه حل :بررسي دقيق عملکرد دستگاه و مهيا بودن وسايل تهويه دستي در کنار بيمار.112saeed siavoshi
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.