خونریزی زیر عنکبوتیه

خونریزی زیر عنکبوتیه

اسلاید 1: بسم الله الرحمن الرحیم

اسلاید 2: SAH خونريزي زیر عنكبوتيه

اسلاید 3:

اسلاید 4:

اسلاید 5: :SAHخونریزی بدنبال پاره شدن یک شریان مغزی و ورود خون به فضای ساب آراکنویید

اسلاید 6: از نظر علت :تروماتیک:مثل ضربه سر خودبخودی:خونریزی در خود فضای ساب آراکنویید (اولیه)بدنبال گسترش خون از محل هماتوم داخل نسج بداخل فضاي ساب آراكنوئيد(ثانویه)شایعترین علت: پارگی آنوریسم و AVM

اسلاید 7: علل عمده خونريزي تحت عنكبوتيه

اسلاید 8: اتيولوژي خونريزي زیرعنكبوتيه :آنژيوپاتي ها:انوريسم - مالفورماسيون شرياني وريدي - هيپرتانسيون -.آمبولي – آميلوئيد ...ترومبوز وريدي: در اثر حاملگي يا تروما و...بيماريهاي خوني:لوسمي – هوچكين و...بيمارياي آلرژيك: سندرم هنوخ و..عفونتها:مننژيت – آنسفاليتهاو...مسموميتها:كوكائين- اپينفرين-آمفتامين...نئوپلاسمها:گليوم- مننژيوم-همانژيوبلاستوم....تروما: ضربه سر-برق گرفتگي-رادياسيون...متفرقه

اسلاید 9: آنوريسمها:بر اساس اندازه:كمتر از 3 ميليمتر(ميكرو) - بين 6-4ميليمتر(كوچك)– بين 10-7 ميليمتر(متوسط)-بين 25-10 مليمتر(بزرگ ) – بزرگتراز25 ميليمتر(ژانت) بر اساس پاتولوژي: بری – کیسه ای – دوکی – مایکوتیک – فوزیفرم-Dissecting 

اسلاید 10: شایعترین محل های انوریسم : بر اساس محل:سيركولاسيون قدامي : شريان كاروتيد داخلي- شريان مغزي قدامي وارتباطی قدامی - شريان مغزي مياني سيركولاسيون خلفي: شريان ورتبرال - شريان بازيلر- شريان مغزي خلفي

اسلاید 11:

اسلاید 12: اتیولوژی انوریسمها#هموديناميك: 1-افزايش جريان خون داخل عروق بعلت: مالفورماسيون شرياني وريدي آپلازي- هيپوپلازي – انسداد شريان طرف مقابل2-افزايش فشار خون بعلت : كواركتاسيون آئورت بيماري كليه پلي كيستيك ديس پلازي فيبروموسكولارشرائين كليه

اسلاید 13: # ساختماني:1-اكتسابي بعلت دژنرسانس لايه الاستيك داخلي شريان2-انمي سيكل سل# ژنتيك:1-آنوريسمهاي اينتراكرانيال فاميليال2-كمبود كلاژن تيپ 33-سندرمهاي گزارش شده باآنوريسمها: سندرم اهلردانلوس- سندرم مارفان- پسودوگزانتوما الاستيكا- سندرم اوسلر وبررندو- سندرم كليپل وبر

اسلاید 14: # التهابي:1-عفونتها: باكتريال – قارچي – پارازيتي2-التهابي : لوپوس اريتماتوس سيستميك# تروماتيك: ضربه سر بسته – ياتروژنيك – ضربه سرنفوذي# نئوپلازيك : 1- نئوپلاسمهاي اوليه مغز2- نئوپلاسمهاي متاستاسيك مغز: كوريوكارسينوم- ميگزوم دهليزي – كارسينوم –

اسلاید 15: نکات انوریسم56% آنوريسمها در خانمها ديده ميشود.در سنين كمتراز 50 برتري با آقايان است و بعكس.ميزان بروز هموراژي آنوريسمال بطور كلي 10 نفر در 100.000 در سال است.بررسيها نشان داده مهمترين فاكتور در پاره شدن انوريسم اندازه ان است.

اسلاید 16: علائم انوریسم نشانه های آنوریسم پاره نشده: سر درد ناگهانی( شایعترین پرزنتیشن)درد لوکالیزه در فرونتالVisual fieldاختلالات اندوکرین مثل آمنوره – گالاکتوره- دیسفانکشن هیپوفیز مثل پرولاکتینوما و بای تمپورال همی آنوپیانشانه های انوریسم پاره شده:درد گردنلتارژیفوتوفوبیتحریک مننژ و اختلالات نورولوژیکتهوع و استفراغ(در موارد پاره نشده هم میتواند ظاهر شود)

اسلاید 17: علائم و نشانه هاي وابسته به محل آنوريسم:ضعف پيشرونده دو طرفه اندامهاي تحتاني= در پارگي آنوريسم شريان مغزي قداميهمي پارزي ،پارزستزي،همي آنوپسي و ديس فازي = در پارگي آنوريسم شريان مغزي ميانيتشنج = در پارگي آنوريسم هاي سيركولاسيون قدامي و بيشتر در شريان مغزي ميانيفلج زوج سه و درد رترواوربيتال يكطرفه = در پارگي آنوريسم محل اتصال كاروتيد داخلي به شريان رابط خلفيفلج زوج سه = در آنوريسم شريان سربلار فوقانيكاهش بينائي و محدوديت ميدان بينائي = در آنوريسم شريان افتالميك

اسلاید 18: شایعترین آنوریسم: بریکه از بدو تولد وجود دارد و با افزایش سن بزرگتر میشود و معمولا در پروگزیمال عروق بزرگ اند.همراهی با کلیه پلی کیستیک و کوارکتاسیون آئورتانوریسم های مایکوتیک : در هر سنی – در دیستال عروق در زمینه اندوکاردیت عفونی ایجاد میشوند.نکته: مصرف آنتی کواگولانها در اندوکاردیت باکتریال کنترااندیکاسیون مطلق دارد. در آقایان بیشتر است واغلب در محدوده ی شریان مغزی میانی است.AVM پارگی

اسلاید 19: NATURAL HISTORY-RUPTURED AN.وقتي انوريسم پاره ميشود 13% قبل از رسيدن به بيمارستان فوت مينمايند.مرگ ومير در خونريزي اول 43% و اكثرا در 24 ساعت اول است.مرگ و مير در خونريزي مجدد 52% است .انسيدانس خونريزي در هفته هاي دوم و چهارم بعداز خونريزي اول بيشتر است.

اسلاید 20: SAH ریسک فاکتورهای1- هيپرتانسيون2- سيگار3-مصرف كنتراسپتيوها4-الكل5-نوسان فشار خون6-حاملگي و زايمان 7-LP-و انژيوگرافي8- سن بالا9- مصرف كوكائين

اسلاید 21: علائم و نشانه هاي هموراژي ساب آراكنوئيد:سردرد ناگهاني و شديد(شاه علامت ) == 74%تهوع –استفراغ – سرگيجه == 77%علامت بابنسکی یک یا دوطرفهافتادگی پلک بدلیل فلج زوج 3 مننژيسم == 30%ديفي سيت فوكالتغيير سطح هوشياري == 53%Warning leak سفتی گردن

اسلاید 22: خونريزي چشمي:سه نوع خونريزي چشمي در بيماران با SAHديده ميشود:1-خونريزي ساب هيالوئيد يا پره رتينال در 33-11% موارد.2-خونريزي اينترا رتينال 3- خونريزي داخل ويتره يا سندرم ترسون در 27-4% موارد.

اسلاید 23: نکته: بیمار ممکن است تب مختصری نیز داشته باشد که در این صورت با مننژیت های عفونی در تشخیص افتراقی خواهند بود. پيك سني پارگي انوريسم وSAH60-55 سالگي است .در 20% سن بروز SAH45-15 سالگي است .50% بيماران با انوريسم داراي علائم warningهستند كه معمولا 20-6روز قبل ازSAH ديده ميشود.در 30% سردرد لوكاليزه در طرف انوريسم ميباشد.مرتاليتي بعداز 30 روز46% ميباشد.

اسلاید 24: پيامدهاي خونريزي زير عنكبوتيه:1- پارگي و خونريزي دوباره آنوريسم و تشديد علائم بيمار2-هيروسفالي ارتباطي3-سندرم ترشح ناموزونADHو هيپوناترمي ناشي از أن.4-ايسكمي مغزي بدليل اسپاسم شرياني و بروز همي پلژي5-تشنج6-ترومبوفلبيتStress ulcers-7

اسلاید 25: BotterellHunt and hessWorld federation of neurological surgeonsFisherSAH grading system

اسلاید 26: SAH grading system:Hunt&Hessگريد 1=سردرد مختصروسفتي گردنگريد2=سردرد متوسط يا شديد-بدون علائم عصبي بجز فلج اعصاب كرانيالگريد3=حالت دروزي وكنفوزيون وعلائم فوكال خفيفگريد4=حالت استوپور-همي پارزي- شروع حالت دي سربرهگريد5=كوماي عميق-حالت دي سربره

اسلاید 27: SAH grading system:Botteerellگريد1=بيمار هوشياربا يا بدون علائم خون در فضاي ساب آراكنوئيد.گريد2=حالت دروزي بدون نقص عصبيگريد3=حالت دروزي با نقص عصبي و احتمالا وجود هماتوم اينتراسربرالگريد4=نقص عصبي شديد و بدي حال بعلت هماتوم اينتراسربرالگريد5=نارسائي مراكز حياتي و حالت رژيديتي در اكستانسورها(دي سربره)

اسلاید 28: SAH grading system:world federationGrade1=GCS 15---no deficitGrade2=GCS 13-14---no deficitGrade3=GCS 13-14---with deficitGrade4=GCS 7-12---+/-deficitGrade5=GCS 3-6---+/-deficit

اسلاید 29: SAH grading system:Fisher براساس ميزان خون در فضاي ساب اراكنوئيد در سي تي اسكنگريد1=در سي تي خون ديده نميشودگريد2=وجود خون منتشر بطوريكه صخامت لخته ديده نميشودگريد3=وجود لخته با ضخامت بيشتر از1ميليمتردرپلان ورتيكال يا بيشتر 3×5ميليمتر در مثطع عرضي يا طوليگريد4=وجود هماتوم اينتراسربرال يا اينتراونتريكولاربدون خون در سيسترنها

اسلاید 30: فاكتورهاي موثر درتعيين پيش آگهي در آنوريسم پاره شده:1-گريدينگ باليني بيمار2-وازواسپاسم3-مقدار خوني كه در سي تي اسكن ديده ميشود4-وجود هيپرتانسيون5-وجود ضايعه فضاگير مثل هماتوم6-وضعيت عمومي بيمار7-زمان بين خونريزي تا زمان بستري

اسلاید 31: LABORATORY INVESTIGATIONS:C.T SCANCSF STUDIESMRI AND MRACEREBRAL ANGIOGRAPHYTRANSCRANIAL DOPPLER ULTRASOUNDI.V SUBTRACTION AGIO.

اسلاید 32: سي تي اسكن اولين اقدام تشخيصي :سي تي بدون تزريق است.دو فاكتور مهم در تشخيص خونريزي: گريدينگ باليني و زمان سپري شده از شروع خونريزي.حجم ونحوه توزيع خون در سيسترنها دو عامل مهم در بروز وازواسپاسم و پيش آگهي بيمار است.تشخيص SAH: در 5 روز اول 85% - بعد از هفته اول 50% - بعداز دو هفته 30%

اسلاید 33: آناليز مايع مغزي نخاعي در صورت نرمال بودن سي تي اسكن براي تشخيص SAHانجام پونكسيون مايع نخاع انديكاسيون دارد.عوارض احتمال LP:خونريزي مجدد و بدتر شدن وضع بيمار، اين عارضه در بيماران با اختلال هوشياري بيشتر است.

اسلاید 34: آناليز مايع مغزي نخاعي اگLPزود انجام شود ممكن است نرمال باشد. حداقل بايد دو ساعت گذشته باشد. LPتروماتيك بايد از SAHافتراق داده شود.

اسلاید 35: MRIدقت تشخيصي MRIاز CTبيشتر نمي باشد.درMRIتصاوير T2-Wارزش بيشتري از تصاوير T1-Wدارد.در بيماران با آنوريسم متعددMRIميتواندمحل آنوريسم پاره شده را تشخيص بدهد.حساسيت تشخيصي MRIدر انوريسم 86% است .

اسلاید 36: انژيوگرافيدرهر بيمار با هموراژي ساب آراكنوئيد خودبخودي بايد انژيو گرافي چهار عروق انجام شود، در اين صورت انوريسمهاي متعدد و مالفورماسيون عروقي همراه هم تشخيص داده ميشود.در 85-80% منشا SAH را مشخص ميكند.بايد قبل از روز سوم يا بعداز روز چهارده انجام شود.عوارض انژيوگرافي:عوارض ايسكميك در 3/1%كه 1/0% دائمي هستند.در بيماران با ضايعه سربروواسكولار تا 5/2%ديده ميشود.بدتر شدن عوارض عصبي در 72 ساعت اول 8/1%كه 3/0% انها دائمي است ، پارگي انوريسم در حين انژيوناشايع است.

اسلاید 37: داپلراولتراسوند ترانس كرانيالسرعت نرمال جريان خون در شريان مغزي مياني 60cm/secاست.در SAHاين مقداردر بين روزهاي 8-4بالاي 80cm/secميرسد.تا حد 120-140cm/secايسكمي ايجاد نميشود،در حاليكه سرعت بالاي 200cm/secباعث ايسكمي ميشود.

اسلاید 38: درمان خونريزي زير عنكبوتيه : طبي -جراحيدرمان طبي:1-بستري كردن بيمار در بخش اي سي يو2-استراحت مطلق بمدت دو هفته وتجويزملين براي جلوگيري از زور زدن. 3-تجويز داروي ارام بخش و ضد اسفراغ مثل كلرپرومازين4-تجويز كورتيكواستروئيد مثل دگزامتازون5-تجويز داروهاي ضد تشنج مثل فني توئين و فنوباربيتال6-تجويز مهاركننده هاي كانالهاي كلسيمي مثل نيموديپين7-تجويز داروهاي انتي فيبرينوليتيك مانند امينوكاپروييك اسيد

اسلاید 39: درمان خونريزي زير عنكبوتيه:درمان جراحي:1-بستن گردن آنوريسم با كليپس2-بستن گردن آنوريسم با بالن3- پر كردن ساك آنوريسم با coil4-در صورت بروز هيدروسفالي حاد گذاشتن شنت مغزي صفاقي5-بستن شريان مادر در صورت بزرگ بودن آنوريسم

اسلاید 40: مالفورماسيون شرياني وريدي مغز:آنوماليهاي تكاملي عروق مغز هستند كه به چهار گروه تقسيم ميشوند:1- مالفورماسيون واقعي شرياني وريدي2-مالفورماسيون كاورنوز3-مالفورماسيون وريدي4-مالفورماسيون كاپيلري

اسلاید 41: CT: post.fossa massANGIO: rt vert art injection show aneurysm at lf ver.bas junction.Fusiform aneurysm

اسلاید 42: CT: SAHArteriogram: proximal MCA traumatic aneurysm

اسلاید 43: CAROTID CAVERNOUS FISTULA

اسلاید 44: Huge arteriovenous malformation

اسلاید 45: Rt thalamic AVM

اسلاید 46: پایاناستاد مربوطه: آقای دکتر فتاح زاده