دستورالعمل اجرای برنامه تأمین مراقبت های اولیه سلامت در حاشیه شهر، سکونتگاه های غیر رسمی و شهرهای ۲۰ تا ۵۰ هزار نفر

دستورالعمل اجرای برنامه تأمین مراقبت های اولیه سلامت در حاشیه شهر، سکونتگاه های غیر رسمی و شهرهای ۲۰ تا ۵۰ هزار نفر

اسلاید 1: 1

اسلاید 2: 2دستورالعمل اجرای برنامه تأمین مراقبت هاي اوليه سلامت در حاشيه شهر، سکونتگاههای غیررسمی و شهرهای 20 تا 50 هزار نفر دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني لرستانمعاونت بهداشتي گسترش شبكه نسخه 03

اسلاید 3: تحول نظام سلامت در حوزه بهداشتتحول نظام سلامت در مناطق روستایی و عشایری و شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیتتحول نظام سلامت در مناطق حاشیه شهرها و سکونتگاه های غیر رسمی تحول نظام سلامت در شهرهای 20 تا 50 هزار نفر جمعیتتحول نظام سلامت درشهرهای بالای50 هزار نفر جمعیت3

اسلاید 4: هدف کلیفراهم نمودن دسترسی تمامی جمعیت ساکن حاشیه شهرها، سکونتگاه های غیررسمی و شهرهای 20 تا 50 هزار نفر به خدمات پایه سلامت، برقراری عدالت در سلامت و ارتقاء وضعیت سلامت جسمی، روانی و اجتماعی آنان4

اسلاید 5: تعریف واژه هاسکونتگاه‌ غیررسمی/غیرمجاز: براساس تعریف ستاد ملی توانمندسازی و ساماندهی سکونتگاه‌های غیررسمی ، بافت‌هایی هستند که عمدتا مهاجرین روستایی و تهیدستان شهری را در خود جای داده‌اند و بدون مجوز و خارج از برنامه‌ریزی رسمی و قانونی توسعه شهری (طرح‌های جامع و تفصیلی) در درون یا خارج از محدوده قانونی شهرها بوجود آمده اند، عمدتا فاقد سند مالکیت هستند و از نظر ویژگی‌های کالبدی و برخورداری از خدمات رفاهی، اجتماعی و فرهنگی و زیرساخت‌های شهری شدیدا دچار کمبود می باشند. حاشيه‌ شهر: سکونتگاه‌های غیررسمی هستند که خارج از محدوده و در حریم شهر قرار دارند. 5

اسلاید 6: تعريف واژه هاپایگاه های سلامت به طور معمول در جايي نزديك به محل زندگي گروه هدف این برنامه قرار دارند و در آن، نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق تیم سلامت اتفاق مي‌افتد. اين دسته از خدمات با اولويت برون‌سپاري و خريد خدمت از بخش غيردولتي فراهم و ارائه می‌گردد. در صورت نبود داوطلب برای واگذاري ارائه خدمات در بخش غیردولتی، بايد خدمات از طريق بخش دولتي ارائه شود. 6

اسلاید 7: تعريف واژه هامراکز سلامت جامعه با تبدیل مرکز بهداشتی درمانی موجود در منطقه(درصورت نبود ايجاد)، و افزودن نیروهای کارشناس تغذیه و سلامت روان و سلامت محیط و کار، (و در صورت ضرورت، دندانپزشک و خدمات پاراکلینیک)، پذیرای ارجاعات افقی از پایگاه­های سلامت تحت پوشش خود خواهند بود. 7

اسلاید 8: تعريف پزشکفردی با حداقل مدرک دکترای پزشکی عمومی و دارای مجوز معتبر کار پزشکی (پروانه حرفه پزشکی) که مسوولیت ارائه خدمات به موارد ارجاعی ازسوی کاردان / کارشناس مراقب سلامت خانواده را بدون تبعيض به عهده دارد. پزشک در مراکز سلامت جامعه مستقر می باشد که مسوولیت خدمات فنی مرکز، قبول ارجاعات از سوی کاردان/کارشناس مراقب سلامت خانواده یا ماما و نظارت بر پایگاه­های سلامت تحت پوشش را به عهده خواهد داشت. پزشك وظیفه دارد براي حفظ و ارتقاي سلامت، برابر دستورعمل، فرد را در صورت نیاز به ساير ارائه‌دهندگان خدمات سلامت و سطوح بالاتر ارجاع دهد.8

اسلاید 9: وظیفه مدیر مرکزسلامتمدیریت و نظارت اجرایی بر فعالیت­های مرکز و پایگاه های سلامت تحت پوششتدوین برنامه زمانبندی موثر برای دریافت خدمات توسط مراجعین مرکز و پایگاه های سلامت تحت پوششپیگیری تهیه لیست اقلام موردنیاز دارویی، واکسن، مکمل­های دارویی و تجهیزات موردنیاز مرکز و پایگاه­های سلامت تحت پوششنظارت بر اجرایی شدن جلسات آموزشی موردنیاز برای جمعیت هدففراهم سازی تسهیلات لازم برای آموزش رده های مختلف نیروی انسانی شاغل در مرکز و پایگاه های سلامت تحت پوشش9

اسلاید 10: وظیفه مدیر مرکزسلامتنظارت بر تهیه شدن گزارشات عملکرد مرکز در حوزه های مختلف در زمان مقررتنظیم فهرست مواد مصرفی و تهیه آنها از طریق مرکز بهداشت شهرستانپیگیری تعمیر و بازسازی خرابی­های فضای فیزیکی مرکزتنظیم فهرست تجهیزات تعمیری و اسقاطی مرکز و پیگیری تعمیر و جایگزینی تجهیزات مورد نظرمدیریت کلیه پرداخت­ها، صدور احکام روزمره پرسنلی (مرخصی، ماموریت، ....) و دستورهای مالی، تقسیم و تنظیم فعالیت­ها و اعمال موازین انضباطیمدیریت مبلغ تنخواه گردان مربوط به مرکز، تنظیم اسناد هزینه های انجام شده و ارسال آن به مرکز بهداشت شهرستان، آگاه بودن از اعتبار و بودجه سالانه مرکز و همکاری در مدیریت آن با نظر مرکز بهداشت شهرستان، ثبت و نگهداری مستندات مربوط به اعتبارات، شرح هزینه ها و کپی اسناد ارسال شده به مرکز بهداشت شهرستان جلب مشارکت کلیه کارکنان مرکز در شرح خدمات مرکز.10

اسلاید 11: تعريف مراقب سلامت خانوادهفردیست که سابقه تحصیلی و حرفه ای در حیطه های بهداشت خانواده؛ بهداشت عمومی؛ پرستاری؛ مامایی و مبارزه با بیماریها دارد که پس از طی دوره 147 ساعته (حدوداً 1 ماه کاری)، به کاردان/کارشناس چندپیشه به نام مراقب سلامت خانواده تبدیل می شود. استمرار آموزش بصورت بازآموزی های یک روز در ماه نیز باید در نظر گرفته شود.11

اسلاید 12: وظیفه مراقب سلامت خانوادهشناسايي محيط جغرافيايي محل خدمتشناسايي جمعيت تحت پوشش از نظر تعداد نفرات به تفکيک سن و جنسشناسايي عوامل و مشکلات اثرگذار بر سلامت در منطقهشناسايي جمعیت تحت پوشش از نظر مشکلات اثرگذار بر سلامت افرادتشکیل پرونده و ثبت دفاتر ،فرم ها و... براساس شرح خدماتارائه خدمات فعال به جمعیت تحت پوشش بر اساس شرح خدماتآموزش و توانمندسازی جامعه بر اساس برنامه‌ها و دستورالعمل‌های ابلاغیمشاوره فردی و خانوادگی مندرج در بسته‌های خدمت گروه‌های هدف12

اسلاید 13: وظیفه مراقب سلامت خانوادهغربالگری افراد بر اساس شرح خدماتپيگيري مراقبت بیماران و افراد در معرض خطرارجاع مراجعه کننده به سطح بالاتر درصورت لزوم بر اساس راهنمای اجرایی و بالینی و ارائه خدمات مورد نياز براي مراجعه كننده بر اساس پس خوراند دريافتي از سطوح بالاترپیگیری موارد ارجاع دریافت بازخورد از سطوح پذیرنده ارجاعبررسی سلامت محیط و توصیه‌های لازم بر اساس دستورالعمل‌های ابلاغیثبت و گزارش‌دهی صحیح، دقیق و به‌هنگام بر اساس فرم‌ها، دستورالعمل‌ها و تکالیف محوله13

اسلاید 14: وظیفه پزشک درتیم سلامتشناسايي محيط جغرافيايي محل خدمتشناسايي جمعيت تحت پوشش از نظر تعداد نفرات به تفکيک سن و جنس مديريت سلامت در جمعيت تحت پوششآموزش و ارتقاي سلامتهماهنگی‌های درون بخشی و برون بخشی مراقبت از جامعه تحت پوشش بر اساس گروه‌های هدف تعیین شده و اجراي برنامه‌هاي سلامت تدوين و ابلاغ شده در نظام ارائه خدمات سلامتپذيرش موارد ارجاعي و ارائه پس‌خوراند مناسب14

اسلاید 15: وظیفه پزشک درتیم سلامتدرمان اوليه و تدبير فوريت­ها ارجاع مناسب و به موقع، پيگيري موارد ارجاع شده به سطح بالاتر و دريافت پس‌خوراند از سطح بالاترانجام اقدامات مورد نياز بر اساس پس‌خوراندارزیابی خطر و ظرفیت پاسخ واحدهای ارائه خدمات در مواقع بحرانارزيابي امنيت غذايي در جمعيت تحت پوشش و اجراي برنامه‌هاي توانمندسازي مردم بر اساس ظرفيت‌هاي محلينظارت بر عملکرد تیم سلامتپایش و ارزشیابی15

اسلاید 16: وظیفه کارشناس روان درتیم سلامتشناسايي محيط جغرافيايي محل خدمتشناسايي جمعيت تحت پوشش از نظر تعداد نفرات به تفکيک سن و جنس آموزش مهارت های فرزندپروری آموزش مهارت های زندگی آموزش های خود مراقبتی در حوزه سلامت رواني، اجتماعي و اعتیادغربالگری تکمیلی در سوء مصرف مواد، مداخله مختضر و پیگیریخدمات روانی-اجتماعی در درمان سوء مصرف کنند گان موادآموزش های روانشناختی کاهش آسیب اعتیادآموزشهای روانشناختي به بيماران مبتلا به اختلالات روانپزشكي (غيرسايكوز) 16

اسلاید 17: وظیفه کارشناس روان درتیم سلامتآموزش گروهی خانواده بیماران مبتلا به اختلالات سایکوتیکآموزش گروهی بیماران مبتلا به اختلالات سایکوتیکویزیت در منزل بیماران مبتلا به اختلالات سایکوتیکپیشگیری از خودکشی پیشگیری از خودکشی مجددمشاوره های عمومیغربالگري تكميلي سلامت اجتماعیارائه حمایتهای روانی –اجتماعی به بزرگسالان ارائه حمایتهای روانی اجتماعی به کودکان مداخلات جامعه محور در مديريت عوامل خطر سلامت اجتماعی17

اسلاید 18: وظیفه کارشناس تغذیه درتیم سلامتشناسايي محيط جغرافيايي محل خدمتشناسايي جمعيت تحت پوشش از نظر تعداد نفرات به تفکيک سن و جنس تجويز مكمل‌هاي غذایی (اسيد فوليك، مولتي ويتامين، آهن) در موارد مورد لزوم یا مطابق برنامه کشوری برای گروه‌های خاصپيگيري درمان بيماريهاي مرتبط با تغذيه تحت مشاوره كارشناس تغذيه مانند اضافه وزن و چاقي، لاغري، كم خوني، فشار خون بالا، ديابت، پوكي استخوان و ديس ليپيدمي، هيپو تيروئيدي، فنيل‌كتونورياآموزش تغذیه به بیماران و موارد ارجاع شدهاجرای برنامه‌های آموزشی گروهینظارت بر برنامه‌های تغذیه شامل مکمل‌یاری ،پایگاه‌های تغذیه سالم 18

اسلاید 19: وظیفه دندانپزشک درتیم سلامتشناسايي محيط جغرافيايي محل خدمتآموزش بهداشت دهان به مراجعینثبت اطلاعات وضعیت سلامت دهان و دندان مراجعینفیشور سیلانت تراپیفلورایدتراپیترمیم دندانها(شیری و دایمی)با استفاده از آمالگام وکامپوزیتکشیدن دندان های غیرقابل نگهداری(شیری و دایمی)درمان پالپ زنده(شیری و دایمی)جرمگیری و بروساژارجاع برای خدمات سطح سوم19

اسلاید 20: وظیفه کارشناس تغذیه درتیم سلامتتنظیم رژیم غذایی برای بیماران یا افرادی که تغذیه ناسالم دارندنظارت بر فروشگاه‌های عرضه مواد غذایی و پایش نمک‌های خوراکی به صورت موردی با همکاری کارشناس بهداشت محیطنظارت بر برنامه‌های تغذیه در مدارس شامل مکمل‌یاری ،پایگاه‌های تغذیه سالم و مشارکت در برنامه‌های آموزشی تغذیه مشارکت در فعالیت‌های اجتماع محور (حمایت‌های تغذیه‌ای و توانمندسازی خانوارهای نیازمند، برگزاری جشنواره‌ها، مشارکت در برگزاری مناسبت‌های مختلف و..)عضویت در شورای اجتماعی محلات، مشارکت در برنامه های آموزشی فرهنگسرای محله و ..20

اسلاید 21: جمعیت هدفتمامی ساکنین سکونتگاه‌های غیررسمی/غیرمجاز و حاشیه‌نشین شناسایی شده توسط ستاد ملی و استانی توانمندسازی و ساماندهی سکونتگاه های غیررسمی و واحد گسترش شبکه مراکز بهداشت دانشگاه های علوم پزشکی کشور و نیز ساکنین شهرهای 20 تا 50 هزار نفر.اتباع خارجی ساکن در این مناطق21

اسلاید 22: روش کارتمام پایگاه های سلامت غیرضمیمه که بازای 6000 تا 15000 نفر برحسب تراکم جمعیت در منطقه تعیین شده اند (موجود فعال بعلاوه مصوب جدید در بازنگری اخیر)، به طرف قرارداد واگذار میشوند.نیروی انسانی شاغل در این پایگاه ها به پایگاه­های بهداشت ضمیمه یا غیرضمیمه موجود در نواحی حاشیه یا شهر های 20 تا 50 هزار نفر یا براساس شرایط منطقه، به سایر پایگاه­های بهداشت همان منطقه منتقل خواهند شد. بطوریکه، مدیریت هر واحد مستقل باشد (اگر دو یا چند پایگاه موجود با کمبود نیرو، فعالیت می کند با جابجایی نیروها، پایگاه را کامل می کنیم و سایر پایگاه­های بدون نیرو را واگذار می نماییم).22

اسلاید 23: روش کارتجهیزات موجود در این پایگاه­ها مطابق مقررات و براساس قرارداد ضمن حفظ حقوق دولت، به طرف قرارداد سپرده می شود.پایگاه­های بهداشت با تغییر عملکرد و ساختار نیروی انسانی به پایگاه سلامت تبدیل می شوند.در راه اندازی پایگاه سلامت، اولويت براي جذب نيروهاي موردنياز بترتيب عبارتست از: ماماها؛ کاردانهای بهداشتی؛ کارشناسان بهداشتی؛ و پرستار. 23

اسلاید 24: روش کارمراکز بهداشتی درمانی موجود در منطقه باجمعیت تحت پوشش بین 25 تا 50 هزار نفر، براساس استاندارد نیروی انسانی و خدمات به مرکز سلامت جامعه تغییر وضعیت داده و ادامه خدمت خواهند داد (سایر مراکز بهداشتی درمانی موجود همچنان به فعالیت روتین خود ادامه می دهند). لازم است برای تکمیل نیروی انسانی این مراکز، از کارکنان موجود در پایگاه های بهداشت منطقه و انتقال آنان به این مراکز استفاده شود. 24

اسلاید 25: تعریف خدمات فعالداشتن پرونده خانوار فعال یعنی پرونده ای که بیش از سه ماه از آخرین مراقبت ثبت شده در آن براساس بسته خدمت نگذشته باشد. چنانچه فرد موردنظر براساس بسته خدمت بموقع به پایگاه مراجعه نکند، کاردان/کارشناس مراقب سلامت خانواده موظف به پیگیری مورد از طریق تلفن، نامه، یا رابط بهداشت و ... می­باشد و در صورت لزوم باید به منزل وی مراجعه نماید.25

اسلاید 26: واحدهای ارائه خدمتپایگاه سلامت براساس تراکم جمعیت بازای هر 6 تا 15 هزار نفر در منطقه (متوسط برای جمعیت 12500 نفر) با نیروی شاغل: 4 کاردان/کارشناس مراقب سلامت خانواده (که حداقل یکی و ترجیحاً دو نفر از آنها ماما باشد)؛ توسط طرف قرارداد راه­اندازی می شوند.26

اسلاید 27: واحدهای ارائه خدمتمراکز سلامت جامعه که بازای هر 2 تا 4 پایگاه سلامت (25 تا 50 هزار نفر جمعیت)، یک مرکز سلامت جامعه درنظر گرفته می شود. مدیریت خدمات سلامت نظیر برنامه ریزی، نظارت و ارزشیابی فعالیت­های پایگاه های تحت پوشش جزو وظایف اصلی این مراکز می باشد. این مراکز متعلق به شبکه بهداشت و درمان شهرستان هستند. نیروی انسانی برای وظایف مدیریتی توسط مرکز بهداشت شهرستان و از محل کارشناسان ستادی تامین خواهد شد27

اسلاید 28: وظایف مرکز سلامت جامعهبجز خدمات مدیریتی، این مراکز 2 نوع خدمت ارائه خواهند داد:خدمات معمول پایگاه سلامت برای متوسط 12500 نفر جمعیت تحت پوشش (پایگاه سلامت ضمیمه)خدمات ارجاعی به عنوان پشتیبانی کننده برای کل جمعیت تحت پوشش براساس دسترسی مناسب مردم. این خدمات شامل مشاوره های تغذیه و رژیم درمانی، فعالیت بدنی، ترک دخانیات، اعتیاد، رفتارهای پرخطر، سلامت روان، مراقبت و پیگیری مبتلایان یا دارندگان عوامل خطر بیماری­های غیرواگیر خواهد بود. 28

اسلاید 29: وظایف مرکز سلامت جامعهدر صورت نیاز منطقه و پس از تصویب مرکز مدیریت شبکه، خدمات اورژانس و شبانه روزی در مرکز سلامت جامعه منتخب، ارائه می گردد.اولویت کار پزشکان مرکز سلامت جامعه، مراقبت، قبول ارجاعات از پایگاه­های سلامت و نظارت بر آنها می­باشد.مدیریت این مراکز با یک کارشناس بهداشت (ترجیحاً بهداشت عمومی) می باشد.29

اسلاید 30: ارجاعنزدیک ترین بیمارستان باید خدمات تشخیصی، مراقبتی و درمانی سرپایی عمومی و تخصصی مورد نیاز برای جمعیت تحت پوشش را فراهم کند. ارجاع از پایگاه سلامت به مرکز سلامت جامعهتامین خدمات تخصصی و بستری با برگ ارجاع از طریق طرح تحول نظام سلامت در بخش درمانپیگیری موارد ارجاع فوری تا یک هفته بعد و برای ارجاع غیرفوری تا 2 الی 3 هفته بعداز ارجاع توسط پزشک و مراقب سلامت30

اسلاید 31: استاندارد نیروی انسانیدر پایگاه سلامت برای هر 2500-3000 نفر یک مراقب سلامت خانواده درنظر گرفته می­شود (حداقل یکی و ترجیحاً دو نفر از آنها باید ماما باشد)در مرکز سلامت جامعه 2 پزشک؛ 1پرستار؛ 1تغذیه؛ 1سلامت روان؛ 1پذیرش و آمار؛ 1سلامت محیط و کار؛ 1مدیر؛ 1نگهبان/خدمتگزار درنظر گرفته می شود. در صورت ضرورت نیروهای دندانپزشک و پاراکلینیک نیز متناسب با جمعیت تعیین می شوند. 31

اسلاید 32: آموزشبکارگیری بسته آموزشی برای آموزش کاردانان/کارشناسان بهداشتی (شامل: بهداشت عمومی، خانواده و بیماری­ها، پرستار و ماما) به منظور تبدیل آنان به نیروی چندپیشه به عنوان کاردان/کارشناس مراقب سلامت خانواده چنانچه روزانه 6 ساعت آموزش درنظر گرفته شود حدود 20 روز (1 ماه کاری) زمان برای برگزاری آموزش حضوری در آغاز کار ضرورت دارد.32

اسلاید 33: نظام اطلاعاتتا زمان فراهم شدن نظام اطلاعات سلامت الکترونیک، روش فعلی(کاغذی) مورد عمل خواهد بود.33

اسلاید 34: 34با تشکر