راهنمای ملی آسم

راهنمای ملی آسم

اسلاید 1: بسم الله الرحمن الرحیم

اسلاید 2: راهنمای ملی آسم دستورالعمل پیشگیری، تشخیص و درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي معاونت بهداشت دفتر بيماريهاي غيرواگير كميته ملي بيماريهاي مزمن تنفسي 1394دکتر علیرضا خیاط زادهفوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینیبیمارستان فوق تخصصی شرکت نفت تهران

اسلاید 3: ECRHS THE EUROPEAN COMMUNITY RESPIRATORY HEALTH SURVEY دو مطالعه جهانی شیوع آسم و اثر ریسک فاکتورها را بررسی کرده است.International study of Asthma And Allergies in Childhood ISAAC(مطالعه بین المللی آسم وآلرژی در کودکان )ECRHS THE EUROPEAN COMMUNITY RESPIRATORY HEALTH SURVEY(بررسی سلامت تنفسی در جامعه اروپا)

اسلاید 4: مطالعات اپیدمولوژیک بررسی پراکندگی بیماری در جمعیت است که خود ابزار مناسبی جهت درک علت و پاتولوژی بیماری می باشد .بطور کلی سه روش جهت بررسی آسم وجود دارد 1-سوالات مربوط به تشخیص آسم 2-سوالات مربوط به علایم آسم 3-تست هاسوالات مربوط به گروه اول چون وابسته به فرد بوده شاید افراد در اینکه آسم دارند یا نه انکار نمایند و از طرفی چون وابسته به تشخیص پزشک است باز احتمال خطا وجود دارد.مسائل مربوط به گروه دوم مشکل پیدا نمودن سوالات استاندارد بوده که باید در تمامی کشورها مفهوم و قابل ارزیابی باشد و مولفه های یکسانی را مورد بررسی قرار دهد. در گروه کودکان توسط ISAAC ودر بزرگسالان توسط IUATLD(International Union Against Tuberculosis And Lung Disease) طراحی شده که در نهایت توسط کمیته ای در اروپا جمع آوری شده به عنوان (ECRHS) European ,Community ,Respiratory Health Survey مطرح گردید

اسلاید 5: ECRHSECRHS در سال 1980 به واسطه افزایش پروالانس آسم در جهان بنیان گذاری شد با این نقطه نظر که عوامل محیطی فاکتور موثری در شیوع بیماری مد نظر بوده است..به دنبال مطالعه فوق ECRHSII در سال 1998-2002 انجام شد . در این مطالعه مولفه جدیدی از جمله کیفیت زندگی Quality of life گنجانده شد.ECRHS درپاسخ به افزایش مورتالیتی به دنبال آسم در اروپا ویا سایر مناطق جهان طرح ریزی شده است در این مطالعه افراد جوان 20-44 سال بطور تصادفی ثبت نام شدند شش مرکز در اروپا و 25 کشور جهان در این مطالعه شرکت کردند علایم تنفسی و بینی در آسم همراه ریسک فاکتورهایی چون شغل , تعداد فامیل , سیگار کشیدن در این مطالعه ارزیابی شد در کنار این بررسی ها نمونه خون جهت IgE اختصاصی بعضی از آلرژن ها (مایت وگربه )گرفته شد و تست تنفسی جهت بررسی FEV1,FEV2 و تست متاکولین نیز صورت گرفت

اسلاید 6: ECRHSECRHS مطالعه ای می باشد در پاسخ به افزایش مرگ ومیر در رابطه با آسم در اروپا و سایر نقاط جهان در 1980 طراحی شد.ECRHS تغییرات پروالانس اسم را در 22 کشور اروپایی ارزیابی کردکه تغییرات تا شش برابر هم دیده شده بطوریکه بالاترین پروالانس(>7%) در استرالیا ,آمریکا ونیوزلند دیده شده در ایرلند کمتر از 4% دیده شده و همانطور در اسپانیا , ایتالیا ,الجزایر.Current Asthma در این بررسی داشتن یک حمله آسم طی 12 ماه قبل بوده بطوریکه فرد تحت درمان اسم هم باشد.

اسلاید 7: ECRHS Iاهداف اصلی ECRHS I عبارتند از: ارزیابی پرولانس آسم و علایم شبه آسم ارزیابی تغییرات در ریسک فاکتورهای احتمالی ارزیابی تغییرات در درمان های آسم

اسلاید 8: ECHRS IIECHRS II در سال 1998 بنیان گذاری شد یک مطالعه آینده نگر بود که در 14 کشور انجام شد و فاکتور مهم کیفیت زندگی نیز در این مطالعه لحاظ شد.اهداف این مطالعه عبارتند از:انسیدانس و پروگنوز بیماری های آلرژی (از جمله آسم ,اگزما)توصیف پراکندگی ریسک فاکتور های احتمالی در انسیدانس و پروگنوز بیماری های آلرژیکتشخیص گروههای خاص بر اساس جنس .وضعیت بیماری و ژنتیک ان ها که نسبت به ریسک فاکتورها حساس تر می باشند.

اسلاید 9: ECHRS IIدر این مطالعه هم نمونه خون جهت ارزیابی سطح IgE و ایجاد بانک خون جهت DNA انجام شد.ECRHS بزرگترین و اولین مطالعه چند ملیتی است که پروالانس آسم وبیماری های آلرژیک را بررسی می کند ان هم طبق یک برنامه (پروتکل ) استاندارد شده و این بررسی انسیدانس آسم و بیماری آلرژیک را ارزیابی می کند و ارزیابی فاکتور های چون آلودگی ها و کیفیت زندگی و چگونگی تاثیر آن ها بر بیماری آلرژیک در این مطالعه مورد بررسی قرار می گیرد.

اسلاید 10: اهداف مطالعهبا توجه به افزایش پروالانس جهانی بیماری در دهه اخیر نیاز است که مطالعات جمعیت شناختی بر اساس ECRHS در ایران به روز گردد تا بتوانیم از این اطلاعات در بحث چگونگی افزایش یا کاهش شیوع بیماری نسبت به آمار جهانی و متعاقبا اطلاع رسانی و آگاه سازی تصمیم گیران و برنامه سازان جهت تخصیص منابع استفاده کنیم و همچنین بررسی و شناخت ریسک فاکتورهای محیطی در افزایش پروالانس بیماری آسم از اهداف این مطالعه خواهد بود.

اسلاید 11: تعريف آسمآسم واژهاي يوناني و بيانگر حالتي است كه وجه مشخصه آن بروز حمالت مكرر سرفه (Coughing)تنگي نفس (Shortness of breath)خس خس سينه (Wheezing)احساس خفقان (chest tightness)آسم بيماري التهابي مزمن راههاي هوايي است كه در افراد مستعد از نظر ژنتيك، تحت تاثير عوامل محيطي، ايجاد يا تشديد ميگردد.

اسلاید 12: تعريف بيماري آسمآسم يك بيماري التهابی مزمن و غيرواگير ريه است.التهاب موجب درجات متغيري از انسداد برگشت پذير در راه هاي هوايي مي شود. مزمن به اين معناست كه بيماري هميشه وجود دارد حتي زماني كه بيمار احساس ناخوشي ندارد.

اسلاید 13: در افراد مستعد از نظر ارثی مواجهه با عوامل محرك وحساسيت زا (آلرژيك) باعث تغييرات زير مي شود : انقباض عضلات دیواره راههاي هوايي تورم و التهاب پوشش داخلي راه هاي هواييافزايش ترشحات مخاطی (موكوس) راه هاي هواييمجموع وقايع فوق موجب انسداد راه هاي هوايي و كاهش عبور جريان هوا از آنها و در نتيجه سخت تر شدن عمل تنفس و بروز علائم آسم مي شود.

اسلاید 14: شيوع بيماري آسم بر اساس آمار سازمان بهداشت جهانی بیش از 300میلیون نفر از مردم دنیا به بیماری آسم مبتلا هستند که جمعیت قابل توجهی از آنان را کودکان و نوجوانان تشکیل می دهند و پیش بینی می شود که تا سال 2025 صد میلیون بیمار آسمی به بیماران فعلی اضافه گردند.سالانه حدود 300 هزار نفر به علت اين بيماري جان خود را از دست مي دهندآسم شایعترین بیماری مزمن دوران کودکی وشایعترین علت بستری در بیمارستان و نیز شایعترین علت غیبت طولانی ازمدرسه است.

اسلاید 15: طی سالهای1980 تا 1994شیوع آسم 75% افزایش داشته که این افزایش شیوع در کودکان حدود 160% بوده است.بر اساس مطالعات انجام شده در کشور ما شیوع علائم آسم در جمعیت کودکان و نوجوانان حدود 13% است در يك بررسي در شهر تهران شیوع علائم آسم تا 35% گزارش شده است.

اسلاید 16: علل افزايش شيوع آسمتشخيص و درمان دير هنگامغلط بودن يا ناقص ماندن درمانعدم دسترسي به داروفقر فرهنگي و اقتصادياختلالات رواني و اجتماعیاسترس و هيجانات فرديآلودگی‌های زيست محيطيتنوع بیماری‌های عفونيتغییر عادات رژيم غذاييدود سيگار و سایر دخانياتچاقيسیستم‌های تهويه بسته محيط مسكوني

اسلاید 17: علل آسمعوامل فرديعوامل محيطي

اسلاید 18:

اسلاید 19: عوامل محيطي

اسلاید 20: عوامل حساسيت زاي حيوانات ( پر ، مو يا پوست )نگهداري حيوانات خانگي يكي از عوامل بروز يا تشديد علائم آسم است

اسلاید 21: گرده گل و گياهگرده هاي گياهي موجود درفضا ، اغلب سبب آسم و آلرژي هاي فصلي مي شوند. درختاني مثل نارون ، كاج ، سپيدار ،‌ علف هاي هرز در فصول مختلف مشكل ساز هستند.

اسلاید 22: كپك ها و قارچ هارطوبت و گرما سبب رشد قارچ ها وكپك ها مي شوند، كپك ها و قارچ ها از عوامل آلرژي زا در فضاهاي بسته به شمار مي روند.

اسلاید 23: هيره (مایت)هيره ها بند پاياني ميكروسكوپي هستند (حدوداً 0/3 ميلي متر) كه تغذیه آنها از پوسته ریزی بدن انسان است . محل زندگي آن در لابه لاي پرز‌هاي فرش، پتو، مبلمان، پرده، تشك، بالش، اسباب بازي هاي پشمي و پارچه اي و وسايل مشابه است.شرايط آب و هوايي گرم مرطوب رشد و تكثير اين موجودات را تسريع مي كند. تماس و استنشاق ذرات بدن و فضولات دفعی اين حيوانات سبب بروز یا تشدید علايم آسم مي گردد.

اسلاید 24: سوسك ها

اسلاید 25: دخانياتدود سيگار و ساير مواد دخاني (قليان، ‌پيپ و ....) از مهمترين عوامل افزايش آسم بخصوص در كودكان مي باشند. حدود 4000 ماده سمي در دود سيگار شناخته شده است.

اسلاید 26: آلودگي هوا

اسلاید 27: دود آتش ، اسپند و مواد سوختني

اسلاید 28: استرس و هيجانات شديدورزش و فعاليت فيزيكي

اسلاید 29: آلاينده هاي شيميايي(شوينده ها، رنگ ها، حشره كش ها)

اسلاید 30: گرد و غبار و بخارات شيميايي محل كار

اسلاید 31: عفونت هاي ويروسيداروها

اسلاید 32: كم تحركي و چاقيمصرف فست فود و غذاهاي حاوي مواد افزودني

اسلاید 33: سايرعواملتغييرات آب و هوايي بخصوص هواي سرد وخشك زایمان به روش سزارین وزن پایین موقع تولد و نیز سن کم مادر کمبود ویتامین Dعدم تغذیه با شیر مادرکلر موجود در آب استخرها

اسلاید 34:

اسلاید 35: سرفه در آسم‌سرفه بيماران آسمي معمولاً خشک و يا همراه با خلط اندك است. اغلب درآخر شب و اوايل صبح تشديد مي شود و مانع خواب مي گردد.هنگام ورزش و یا برخورد با عوامل خطر محیطی بدتر مي شود. ممكن است تك تك يا حمله اي باشد ولي اكثراً به مدت طولاني ادامه مي يابد. اگر سرفه کودکی بيش از 4 هفته طول بكشد بايد بيمار از جهت آسم بررسی گردد.

اسلاید 36: خس خس سينهخس خس سينه نوعي صداي زير است كه هنگام تنفس و اغلب در بازدم، بیشتر در هنگام شب و انجام ورزش شنيده مي شود. بايد توجه داشت كه خس خس سينه از خرخر كه نوعي صداي بم است و اغلب در هنگام دم شنيده مي شود افتراق داده شود. خس خس عود كننده نيز از علائمي است كه بايد در صورت مشاهده به آسم مشكوك شد.

اسلاید 37: علائم بالينيسرفه خشك یا همراه با خلط اندک و خس خس (ويزينگ) متناوب مهمترين علائم آسم هستند. از ديگر علائم آسم ميتوان به تنگي نفس و احساس فشار در قفسه سينه اشاره نمود كه در سنين بزرگسالي بيشتر مشاهده ميشود. علائم آسم عموما متناوب و متغير بوده (يعني وجود دوره هاي عود و بهبودي علائم) و اغلب در شب و اوايل صبح بدتر ميشوند. اين علائم به ويژه در هنگام ورزش، مواجهه با دود سيگار، هواي سرد، عفونتهاي ويروسي دستگاه تنفس و مواد حساسيت زا نظير پوست يا موي حيوانات خانگي، مايت، قارچها، گردهها، ... و نيز عوامل محرك مانند آلاینده هاي هوا، بوهاي تند و شوينده ها تشديد ميگردند

اسلاید 38: تشخيص آسمتشخيص آسم اساسا باليني است و براساسشرح حالمعاينه فيزيكي و با كمك گرفتن از سنجش عملكرد ريوي (pulmonary function test)

اسلاید 39: تشخيص آسم در بالغين، نوجوانان وکودکان 6 سال و بالاتروجود بيش از يكي از علائم: خس خس سينه، سرفه، تنگي نفس، احساس فشار در قفسه سينه به ويژه اگر اين علائم با شرايط زير همراه باشند مكرر و عودكننده باشند. درشب و اوايل صبح بدتر شوند. متعاقب ورزش يا آغازگرهاي ديگر نظير سرما، حيوانات خانگي، هواي مرطوب، دود، بوی تند، هيجانات، خنده، ... ايجاد و يا بدتر شوند.در شرايط غير از سرماخوردگي نيز رخ دهند. با مصرف بعضي از داروها نظير آسپرين يا بتابلوكرها ايجاد و يا بدتر شوند.سابقه فردي آتوپیسابقه خانوادگي آتوپي يا آسموجود ويزينگ منتشر در سمع ريويسابقه كاهش غيرقابل توجيه FEV1 يا PEFوجود ائوزينوفيلي غيرقابل توجيه در خون محيطسابقه بهبود علائم باليني يا شاخصهاي عملكرد ريوي پس از درمان مناسب

اسلاید 40: شواهد باليني یا پاراکلینیکی كه احتمال آسم را كاهش ميدهندبيمار داراي سرگيجه آشكار، سياهي رفتن چشم يا پارستزي در اندامها باشد. بيمار فقط داراي سرفه خلط دار، بدون خس خس سينه يا تنگي نفس باشد. زماني كه بيمار علامتدار است، در معاينه فيزيكي به طور مكرر نكته اي يافت نشود. علائم فقط در زمان سرماخوردگي وجود داشته باشد. سابقه طولاني مدت مصرف سيگار شواهد باليني غيرمعمول نظير رال، سيانوز، كلابينگ، بيماري قلبي استريدور يا خس خس مونوفونيك تظاهرات بارز سيستميك تب، كاهش وزن، درد عضالت، ... تنگي نفس مداوم و غيرمتغير زماني‌كه بيمار علامتدار است، اسپيرومتري يا پیك فلومتري طبيعي باشد. (البته اسپيرومتري طبیعی ردكننده آسم نيست).اختلال صدا به درمان آزمايشي آسم پاسخ ندهد. داراي شواهد باليني به نفع تشخيصهاي افتراقي باشد.

اسلاید 41: شايعترين عوامل ايجاد كننده آسم شغليهر فردي‌كه با علائم آسم مراجعه مي‌كند بايد در مورد بروز هر گونه علائم جديد يا تشديد علائم در محيط كار سوال شود و اين ‌كه آيا با خارج شدن از محيط كار علائم وي بهبود مييابد يا خير. شايعترين عوامل ايجاد كننده آسم شغلي عبارتند از: -ايزوسيانات (چسب، عايق، كفپوش و ...) -آرد غلات (حبوبات، گندم، سويا و ...) -لاتكس (دستكشهاي استريل و غيراستريل، عروسك سازي، بادكنك و ...) -حيوانات (پروتئينهاي حيواني، تخم مرغ و ...) -آلدئيدها (عايق سازي) -ذرات چوبتوصيه ميشود كليه بيماران مبتال به آسم شغلي پس از اقدامات اولیه درمانی جهت بررسيهاي تكميلي و پيگيري امور حقوقی به سطوح باالتر ارجاع شوند.

اسلاید 42: تشخيصهاي افتراقي آسم در بالغين، نوجوانان وکودکان 6 تا 11 سال

اسلاید 43: تشخيصهاي افتراقي آسم در بالغين، نوجوانان وکودکان 12 تا 39 سال

اسلاید 44: تشخيصهاي افتراقي آسم در بالغين، نوجوانان وکودکان 40 سال بالاتر

اسلاید 45: تعيين احتمال تشخيصي آسم براساس شواهد و معاينات باليني و با توجه به تشخیصهای افتراقی ميتوان تشخيص آسم را برحسب ميزان احتمال ابتلا به دو گروه تقسيم نمود: آسم با احتمال بالا: تشخيص آسم محتمل است آسم با احتمال پايين است: احتمال تشخيص آسم كم بوده و تشخيصهاي افتراقي مطرح است.

اسلاید 46: آسم با احتمال بالادراين گروه از بيماران لازم است به منظور تایید تشخیص آسم بررسي عملكرد ريوي شامل اسپيرومتري یا پیک‌فلومتری قبل و پس از مصرف برونكوديلاتور (جهت ارزيابي برگشت پذيري راههاي هوايي) و در صورت نياز استفاده از چالش ورزش یا متاکولین جهت ارزيابي پاسخدهي راههاي هوايي (قابل انجام در سطوح تخصصی یا فوق تخصصی) انجام شود در صورت تایید تشخیص، درمان دارویی آغاز میگردد. در صورت نبود شواهد تشخیصی آسم در اسپیرومتری، باید ضمن ارزیابی مجدد و در نظر داشتن تشخیصهای افتراقی درمان آزمایشی آسم صورت گیرد. (البته تکرار ارزیابی عملکرد ریوی در ویزیتهای بعدی باید مد نظر باشد) در مواردی كه امكان انجام اسپيرومتري وجود ندارد (به دليل عدم توانايي بیمار يا فقدان تجهيزات لازم) یا در شرایط اورژانس و بد بودن حال عمومی بیمار درمان آزمايشي توصیه ميشود. چنانچه پاسخ به درمان آزمایشی مثبت باشد با تشخيص قطعي آسم درمان ادامه يافته و در صورت عدم پاسخ به درمان آزمایشی لازم است بيمار به سطوح بالاتر ارجاع شود.

اسلاید 47: آسم با احتمال پايينهنگامي كه در بررسيهاي اوليه شواهد كافي به نفع تشخيص آسم وجود نداشته باشد و تشخيصهاي افتراقي محتمل باشند، احتمال ابتلا به آسم كم بوده و بررسي جهت تشخيصهاي افتراقي و يا در صورت لزوم ارجاع به سطوح بالاتر بايد انجام گيرد.

اسلاید 48: اقدامات پاراكلينيكي تشخيصي در آسمراديوگرافي قفسه سينهآزمونهاي عملكرد ريوي (اسپيرومتري يا پيك فلومتري)چالش ورزش با اسپيرومتري يا پيك فلومتري جهت بررسي پاسخدهي راههاي هوايي طبق دستورالعمل استاندارد* تست متاکولیننوسانات PEF در منزلتستهاي آلرژيك** (پوستي يا سرمي)تست عرق*

اسلاید 49: آزمونهاي عملكرد ريوي اسپيرومتري يا پيك فلومترينشانگر محدوديت جریان هوا (limitation) در راههاي هوايي1FEV پايين (نسبت به درصد قابل انتظار)FEV1/FVC پایینمقادیر طبیعی FEV1/FVC بالغین زیر 39 سال: 80 درصد40 تا 59 سال: 75 درصد60 تا 80 سال: 70 درصدکودکان: بالاتر از 90 درصد

اسلاید 50: Time (seconds)VolumeNote: Each FEV1 represents the highest of three reproducible measurementsTypical spirometric tracingsFEV112345NormalAsthma (after BD)Asthma (before BD)FlowVolumeNormalAsthma (after BD)Asthma (before BD)GINA 2016

اسلاید 51: آزمونهاي عملكرد ريوي اسپيرومتري يا پيك فلومترينشانگر برگشت پذيري (Reversibility) ا نسداد راههاي هواييبالغین: افزايش درFEV1 حداقل 12 ٪ و 200 سي سي 15 دقیقه پس از مصرف برونكوديلاتور استنشاقي (2 تا 4 پاف سالبوتامول)يا -افزايش PEF حداقل 20 ٪ پس از برونكوديلاتور استنشاقيکودکان:افزايش در FEV1حداقل 12 ٪يا -افزايش PEF حداقل 20 ٪پس از برونكوديلاتور استنشاقي

اسلاید 52: چالش ورزش با اسپيرومتري يا پيك فلومتري جهت بررسي پاسخدهي راههاي هوايي طبق دستورالعمل استانداردنشانگر افزايش تحريك پذيري راههاي هوايي بالغین: كاهش 10 ٪ و 200 سي سي در FEV1 کودکان:كاهش 12 ٪ در FEV1 یا 15 ٪ در PEF

اسلاید 53: اقدامات پاراكلينيكي تشخيصي در آسمتست متاکولیننشانگر افزايش تحريك پذيري راههاي هوايي پس از استفاده از متاکولین با دوز استاندارد کاهش حداقل 20 ٪در FEV1 نوسانات PEF در منزلنشانگر تحريك پذيري راههاي هوايي نوسانات بيش از 20 ٪در PEF در بيماري كه برونكوديلاتور مصرف كرده و نيزبيش از 10 ٪در بيماري كه برونكوديلاتور استفاده نكرده است. تستهاي آلرژيكپوستي يا سرمي -تاييد وضعيت آتوپي -شناسايي عوامل محرك خاصتست عرق براي رد بيماري فيبروز كيستيك كاربرد دارد

اسلاید 54: تشخيصهاي افتراقي آسم در بالغين

اسلاید 55: فرايند درمان و مراقبت بيماري آسم توسط پزشك اخذ شرح حال کامل، معاینه بالینی و بررسی تشخیصهای افتراقی در فرد ارجاع شده با علام تنفسی مشکوک به آسمتشخیص آسم محتمل نیست: بررسی تشخیصهای افتراقی و در صورت نیاز ارجاع به سطوح بالاترتشخیص آسم محتمل است: ارزیابی عملکرد ریوی (اسپیرومتری یا پیک‌فلومتری)نتایج ارزیابی عملکرد ریوی به نفع تشخیص بیماری آسم است: شروع درمان آسمبررسی بیمار یک ماه بعد و ارزیابی فاکتورهای خطر و تعیین سطح کنترل - کنترل شده: ادامه درمان و ویزیت مجدد دو ماه بعد ادامه - کنترل نسبی: بررسی علل عدم کنترل و در صورت نیاز افزایش مرحله درمانی با دوز متوسط استرویید استنشاقی و ویزیت مجدد یک ماه بعد - کنترل نشده: ارجاع به سطوح بالاتر ارجاعنتایج ارزیابی عملکرد ریوی به نفع تشخیص بیماری آسم نیست: ارزیابی مجدد و بررسی تشخیصهای افتراقی- احتمال تشخیص آسم بالا است: شروع درمان آزمایشی- احتمال تشخیص آسم بالا نیست: در صورت نیاز ارجاع به سطوح بالاتر*در صورت عدم توانایی فرد یا فقدان تجهیزات مورد نیاز جهت ارزیابی عملکرد ریوی درمان آزمایشی صورت میگیرد

اسلاید 56: تشخیص آسم در کودکان زیر 6 سالدر این سنین تشخیص آسم مشکل است و تست تشخیصی منحصر به فردی برای آن وجود ندارد. فنوتیپهای ویزینگويزينگ هميشه معادل تشخيص آسم نبوده و الگوهاي متفاوتي را در كودكان ايجاد مي‌كندشايعترين الگوي باليني به ويژه در شيرخواران و كودكان قبل از سنين مدرسه، سرفه وخس خس عودكننده ناشي از عفونتهاي ويروسي دستگاه تنفسي است كه اغلب در فواصل بین سرماخوردگیها، علائم پايداري ندارند. همچنين اين كودكان شواهدي از آتوپي در خود و خانواده خود نداشته و علائم اين گروه حداكثر تا سن 12 سالگي از بين ميرودالگوي باليني ديگر، كودكاني هستند كه با شكايات تنفسي (سرفه، خس خس عودكننده ..)مراجعه مي‌كنند و اغلب شروع اين علائم در سنين قبل از مدرسه ميباشد. اين كودكان داراي شواهد اتوپي (اگزما، رينيت آلرژيك، آلرژي غذايي) در خود يا خانواده بوده و علائم در فواصل بين حملات نيز پايدار ميباشد. در اين گروه احتمال بيشتري براي تداوم علائم تا سنين نوجواني و بزرگسالي وجود دارد

اسلاید 57: ارزيابي بالیني و پاراكلینیكی در کودکان زیر 6 سال در کودکان زير6 سال که با سرفه، خس خس سینه و تنگی نفس به ويژه به دنبال عفونت های ويروسی مراجعه می کنند ابتدا بايد ارزيابي بالیني از شواهد صورت گیرد و سپس با توجه به تشخیص هاي افتراقي احتمال تشخیص آسم در کودک را ارزيابی نمود. بايد توجه داشت تشخیص قطعی آسم در اين سنین بر اساس پیگیری مکرر بالینی و با رد ساير علل صورت می گیرد. در اين سنین به دلیل عدم توانايی کودک انجام اسپیرومتری امکان پذير نیست. انجام راديوگرافی قفسه سینه به طور روتین توصیه نشده اما برای رد اختلالات ساختاری ريه (نظیرTB، آمفیزم لوبار مادرزادی، حلقه عروقی)، عفونت های مزمن نظیر آسپیراسیون جسم خارجی، ....... می توان از آن کمك گرفت. انجام تست های آلرژيك برای تايید آتوپی به ويژه در کودکان بالای 3 سال کمك کننده است و در موارد آسم کنترل نشده در اين سنین بايد مد نظر قرار گیرد.

اسلاید 58: تشخیص هاي افتراقي كودكان با خس خس سینه از سن شیرخوارگي تا قبل از مدرسه

اسلاید 59: نشانه هايي كه به تشخیص هاي ديگر در کودکان دچار خس خس سینه كمک مي كنندصدا يا گريه غیرطبیعي (نظیراستريدوردمي)اختلال حنجره يا راه هاي هوايي مرکزیدیسفاژیاختلالات بلع (با يا بدون آسپیراسیون)سوفل قلبي بیماري قلبي مادرزاديFTTCHD ،BPD ،TB ، ، نقائص ايمني اولیه، CFGERD

اسلاید 60: تعیین احتمال تشخیصي آسم در کودکان زیر 6 سالبراساس شواهد و معاينات بالیني و نیز اقدامات پاراکلینیکي مي توان تشخیص آسم را برحسب میزان شدت علائم احتمال ابتلا، به سه گروه تقسیم نمود: 1- آسم با احتمال بالا : تشخیص آسم محتمل است2- آسم با احتمال متوسط : تشخیص آسم نامعلوم است. 3 - آسم با احتمال پايین مطرح است. احتمال تشخیص آسم کم بوده و تشخیص هاي افتراقي مطرح است

اسلاید 61: تعیین احتمال تشخیصي آسم در کودکان زیر 6 سالآسم با احتمال بالادراين گروه از کودکان بر اساس ارزيابي هاي اولیه، تشخیص آسم قويا مطرح بوده و درمان آزمايشي آسم براساس ارزيابي میزان شدت آسم آغاز مي شود. پاسخ بالیني به درمان بايد پس از يك ماه مورد ارزيابي قرار گیرد، بديهي است در صورت عدم پاسخ يا پاسخ ضعیف به درمان، ارزيابي مجدد از نظر تشخیص هاي افتراقي يا ارجاع به سطوح بالاتر ضروري است.آسم با احتمال متوسط و پايینهنگامي که در بررسي هاي اولیه شواهد کافي به نفع تشخیص آسم وجود نداشته و تشخیص آسم نامعلوم و يا غیرمحتمل باشد بررسي جهت تشخیص هاي افتراقي و يا در صورت لزوم ارجاع به سطوح بالاتر بايد انجام گیرد.

اسلاید 62: تعیین احتمال آسم دركودكان زير 6 سال احتمال زيادبروز عللائم سرفه، خس خس سینه و تنگي نفس به دنبال عفونت تنفسي فوقاني بیش تر از 10 روزبیش از سه حمله در سال يا حملات شديد و يا تشديد شبانه علائمبروز علائم سرفه، خس خس سینه يا تنگي نفس در فواصل حملات، طي بازي يا خندهوجود آتوپي يا سابقه خانوادگي آسم احتمال متوسطبروز علائم سرفه، خس خس سینه و تنگي نفس به دنبال عفونت تنفسي فوقاني بیش از 10 روزبیش از سه حمله در سال يا حملات شديد و يا تشديد شبانه علائمبروز علائم سرفه، خس خس سینه يا تنگي نفس بعضي اوقات در فواصل حملاتاحتمال كمبروز عللائم سرفه، خس خس سینه و تنگي نفس به دنبال عفونت تنفسي فوقاني کمتر از 10 روزدو تا سه حمله در سالدر فواصل حملات بدون علامت

اسلاید 63: درمان آزمايشي آسم در كودكان زير 6 سال در اين گروه سنی براي درمان آزمايشي (Trial) کورتیکویید استنشاقی به مدت یکماه و با دوز کم بکلومتازون و یا معادل از فلوتیکازون تجویز می گردد.

اسلاید 64: درمان آسم در کودکان زیر 6 سالتحقق اهداف درماني و کنترل کامل بیماري آسم برپايه اصول زير صورت مي گیرد: الف) آموزش مداوم بیماران براي مشارکت فعال در درمان آسم ب) پرهیز از برخورد با مواد آلرژن و حساسیت زا، آلاينده ها و به ويژه دود سیگار (پیشگیري نوع اول، دوم و سوم) ج) تعیین برنامه درماني - درمان دارويي - درمان هاي غیردارويي (تغذيه، ورزش،...) - وسايل کمك درماني د) پیگیري، مراقبت و پايش بیماران براساس سطح کنترل بیماري

اسلاید 65: آموزش مداوم بیماران براي ايجاد مشاركت فعال در درمان آسمدرمان موثر آسم احتیاج به تعاملي قوي بین تیم مراقبت (پزشك معالج، بهورز، مراقب سلامت و...) و بیمار و اعضای خانواده وی دارد. هدف از اين تعامل و همکاري اين است که بیمار قادر باشد دانش و مهارت هاي لازم براي برخورد با شرايط مختلف اين بیماري را کسب کند. آموزش بیماران کلید ايجاد يك ارتباط موفق بین بیمار و پزشك مسئول مراقبت هاي بهداشتي است. در زمینه آموزش در هر ويزيت بايد درمان دارويي و تفاوت داروهاي سريع الاثر و کنترل کننده، نحوه استفاده از وسايل کمك درماني و تکنیك هاي استنشاقي، اصول پیشگیري و پايش سطح کنترل آسم با بیاني مناسب براي بیمار توضیح داده شود. ارائه راهنما و دستورالعمل مکتوب در زمینه چگونگی مصرف داروها، نحوه اقدام در زمان حمله آسم و پرهیز از عوامل آلرژی زا و محرک توصیه می شود

اسلاید 66: پرهیز از تماس با مواد آلرژن وحساسیت زا، آلاينده ها و به ويژه دود سیگار (پیشگیري نوع اول، دوم و سوم)پیشگیري نوع اول- پرهیز از سیگار کشیدن و تماس با هرگونه دود سیگار و ساير مواد دخاني نظیر قلیان، پیپ، ... به ويژه در دوران بارداري و سنین خردسالي، عدم استفاده از هرگونه دخانیات در محیط هاي شغلي و فضاي سربسته - پرهیز از قرار گرفتن در معرض آلودگی هوا در فضاهای باز و بسته- پرهیز از خانه هاي مرطوب و کاهش هر نوع آلاينده در محیط هاي مسکوني - تغذيه انحصاري شیرخواران با شیر مادر تا پايان 6 ماهگی و ادامه تغذیه با شیر مادر پس از شروع غذای کمکی (در شیرخواران آتوپیك بدون علائم آلرژي غذايي که امکان تغذيه با شیر مادر در آن ها وجود ندارد، تغذيه با شیر خشك هاي هیپوآلرژن مفید است.- کاهش تماس کودکان خردسال مستعد آلرژي و آسم با مواد حساسیت زاي (آلرژن) استنشاقي مانند هیره هاي گرد و غبار، سوسك و حیوانات خانگي - پرهیز از مواد حساسیت زا و محرک در محیط هاي شغلي به وسیله خارج کردن آن ها از محیط و يا با استفاده از وسايل و روش هاي محافظت کننده - توصیه به کاهش وزن در افراد چاقنبود شواهد کافي براي مصرف مکمل هاي حاوي روغن ماهي نظیر امگا 3 فرآورده هاي پروبیوتیك در حاملگي به منظور پیشگیري از آسم

اسلاید 67: پیشگیري نوع دوم - درمان درماتیت آتوپیك (اگزماي حساسیتي) در شیرخواران و کودکان به منظور پیشگیري از بروز آلرژي هاي تنفسي و آسم - درمان آلرژي هاي تنفسي فوقاني (آلرژي بیني و چشم: رينوکونژکتیويت و رينو سینوزيت) به منظور کاهش خطر بروز آسم -کاهش تماس با مايت (هیره ها)، سوسك ها و حیوانات خانگي در شیرخواراني که قبلا به اين مواد حساس شده اند، به منظور پیشگیري از شروع بیماري آسم و ساير آلرژي ها - خارج کردن افراد شاغل از محیط هاي کار آلوده، در صورت بروز علائم حساسیت به آلاينده هاي محیط کار

اسلاید 68: پیشگیري نوع سوم - پرهیز از شیر گاو در شیرخواران مبتلا به حساسیت به شیر گاو و حتي الامکان استفاده از شیرهاي کم حساسیت زاي جايگزين با نظر پزشك- کاهش تماس يا خارج کردن بیماران مبتلا به آسم، رينیت و اگزماي حساس به هیره ها، سوسك ها و حیوانات خانگي، از محیط هاي آلوده به اين عوامل حساسیت زا، به منظور کنترل بهتر علائم و پیشگیري از عود بیماري استفاده از دارو درماني متناسب با شدت آسم در بیمار در بیماران حساس به آن هاپرهیز اکید از آسپیرين يا ساير انواعNSAIDs پرهیز از داروهای بتابلوکر(مگر در مواردی که نجات دهنده جان بیمار است) احتیاط در مصرفACEI - درمان بیماری های هم زمان مانند آلرژی بینی ، سینوزيت، ريفلاکس معده جهت پیشگیری و کنترل بهتر آسم

اسلاید 69: داروهاي تسكين دهنده يا سریع الاثردرمان دارويي آسمداروهاي كنترل كننده يا نگهدارنده

اسلاید 70: داروهاي تسكين دهنده (سريع الاثر) اين داروها با شل كردن انقباض عضلات راههاي هوايي ‌سبب گشاد شدن راههاي هوايي و در نتيجه كاهش يا رفع علائم آسم مي شوند. زمان شروع اثر اين داروها چند دقيقه است ‌بنابراين به نام داروهاي تسكين فوري ناميده مي شوند و در هنگام بروز اولين علايم تشديد بيماري بايد بكار روند. معروفترين دارو از اين گروه سالبوتامول مي باشد.

اسلاید 71: داروهاي كنترل كننده يا نگهدارنده خاصيت مشترك اين دسته دارويي اثرات ضد التهابي آنهاست و از اين راه علائم آسم را كاهش مي دهند. اين داروها طولاني مدت بكار مي روند و بايد روزانه و به طور منظم استفاده شوند و نقش مهمي در پيشگيري از بروز علائم و حملات آسم دارند. موثرترين داروي اين دسته استروئيد (كورتون) هاي استنشاقي هستند. معروفترين آن ها بكلومتازون و فلوتيكازون مي باشند. دربعضي از موارد شديد از اشكال خوراكي يا تزريقي استروئيدها استفاده مي گردد. پس ازاستفاده از استروئيدهاي استنشاقي با محفظه مخصوص، بايد براي پيشگيري از عفونت قارچي دهان، شستشوي دهان و قرقره با آب صورت گيرد.

اسلاید 72: درمان دارويي داروهاي آسم به طورکلي به دو دسته اصلي تقسیم مي گردند: 1 -کنترل کننده يا پیشگیري کننده هاي آسم :اين گروه داروها به طور روزانه و منظم و با هدف درمان دراز مدت مورد استفاده قرار مي گیرند. سردسته اين گروه استرويیدها (استنشاقي يا سیستمیك) هستند. استرويیدها به خاطر خاصیت ضدالتهابي سبب مهار و کاهش علائم التهاب ريوي و نیزکاهش پاسخ دهي راه هاي هوايي مي گردند و در نتیجه با مصرف طولاني مدت سبب کنترل علائم و پیشگیري از حمله و افزايش کیفیت زندگی بیماران مي شوند. از ساير داروهاي اين گروه مي توان به تئوفیلین هاي طولاني اثر، ترکیب بتاآگونیست هاي طولاني اثر، استرويیدهای استنشاقی، کرومولین سديم و داروهاي ضد لکوتريني اشاره کرد.2- داروهاي زود اثر (نجات بخش)داروهاي زود اثر شامل بتاآگونیست هاي زود اثر، آنتي کلي نرژيك هاي استنشاقي، استروییدهای سیستمیک، و ترکیبات تئوفیلین (آمینوفیلین)

اسلاید 73: درمان نگهدارنده آسم (درمان پلكانی)برای درمان آسم در ابتدا بايد براساس شدت بیماری و توجه به فاکتورهای خطر، درمان را آغاز کرد و سپس طبق سطح کنترل بیماری ادامه درمان را تنظیم کرد. تعیین برنامه درماني در اولین ويزيت برحسب آن که بیمار قبلا تحت درمان دارويي مناسب قرار داشته يا خیر متفاوت است: الف) چنانچه بیماري براي اولین بار تشخیص داده شده و يا بیمار تحت درمان دارويي مناسب نبوده است بايد با توجه به شدت علائم بالینی براساس دستورالعمل زير درمان انجام گیرد: در صورتي که علائم بیماري خفیف و متناوب باشد (علائم روزانه 2 بار يا کمتر در هفته و شب ها يك بار يا کمتر در ماه) بیمار نیاز به درمان منظم نگهدارنده نداشته و برحسب نیاز مي توان از داروهاي زود اثر نظیر سالبوتامول استفاده نمود. (پله اول يا stepⅠ )

اسلاید 74: درمان دارويي در بیشتر بیماران بايد درمان از پله دوم (StepⅡ ) آغاز شود در این مرحله درمان انتخابي نگهدارنده، استرويید استنشاقي با دوز کم است. در مواردي که شدت علائم بالینی بیمار بیشتر است (علائم بیماري هر روز وجود داشته و يا شب ها بیش از يك بار در هفته به دلیل بیماري از خواب بیدار مي شود) درمان از مرحله سوم و يا بالاتر بايد آغاز شود. نكته مهم: بايد توجه داشت که در هر مرحله، چنانچه به دلیل اقدامات تشخیصي يا درماني انديکاسیون ارجاع وجود داشته باشد بايد بیمار به سطوح بالاتر ارجاع گردد. در مورد بیماران شناخته شده قبلي که تحت درمان دارويي مناسب قرار دارند انتخاب درمان، براساس سطح کنترل بیماري است.

اسلاید 75:

اسلاید 76: سطوح كنترل آسممعيار هاکنترل کامل(همه موارد زير)کنترل نسبي(وجود هر يک ازموارد زير در هفته)کنترل نشدهعلائم روزانههيچ(2 بار يا کمتر در هفته)بيشتر از 2 بار در هفتهسه مورد يا بيشتر از معيار هاي کنترل نسبي در هر هفتهمحدوديت فعاليتوجود نداردوجود داردسه مورد يا بيشتر از معيار هاي کنترل نسبي در هر هفتهعلائم شبانه( بيدار شدن از خواب)وجود نداردوجود داردسه مورد يا بيشتر از معيار هاي کنترل نسبي در هر هفتهنياز به داروی سريع الاثر(سالبوتامول)هيچ (2 بار يا کمتر در هفته)بيشتر از 2 بار در هفتهسه مورد يا بيشتر از معيار هاي کنترل نسبي در هر هفتهعملکرد ريوي(PEF)طبيعيکمتر از 80 درصد مورد انتظار براي هر فردسه مورد يا بيشتر از معيار هاي کنترل نسبي در هر هفته

اسلاید 77: درمان نگهدارنده (پلكانی) توصیه شده براي بزرگسالان و كودكان بزرگتر از 5 سال

اسلاید 78: Stepwise management - pharmacotherapy*Not for children <12 years**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbationsGINA 2016, Box 3-5 (2/8) (upper part)DiagnosisSymptom control & risk factors (including lung function)Inhaler technique & adherencePatient preferenceAsthma medicationsNon-pharmacological strategiesTreat modifiable risk factorsSymptomsExacerbationsSide-effectsPatient satisfactionLung functionOther controller optionsRELIEVERSTEP 1STEP 2STEP 3STEP 4STEP 5Low dose ICSConsider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA)Low dose theophylline*Med/high dose ICSLow dose ICS+LTRA(or + theoph*)As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#Low dose ICS/LABA**Med/high ICS/LABAPREFERRED CONTROLLER CHOICEREVIEW RESPONSEASSESSADJUST TREATMENTAdd tiotropium*High dose ICS + LTRA (or + theoph*)Add low dose OCSRefer for add-on treatment e.g. tiotropium,* omalizumab, mepolizumab*UPDATED!

اسلاید 79: دوزاژ تقريبي روزانه استروئیدهاي استنشاقي در كودكان و بزرگسالان* مصرف دارو در اين سنین مورد تايید نبوده يا دوز مناسب آن تعیین نشده است

اسلاید 80: نكات مهم در درمانموثرترين داروي ضدالتهابي براي درمان آسم و نیز موثرترين درمان پیشگیري کننده کورتیکواسترويیدهاي استنشاقي هستند. درمان دراز مدت استرويیدهاي خوراکي فقط در مرحله پنجم درمان آسم و نیز به صورت کوتاه مدت در حمله آسم توصیه شده است. با اين وجود دراين موارد نیز با توجه به خطر عوارض جانبي بايد با احتیاط و به طور محدود استفاده گردد. اگر هم در مواردي ناچار به کاربرد استرويید سیستمیك هستیم، شکل خوراکي به خاطر کمتر بودن عوارض جانبي نسبت به شکل هاي تزريقي ارجحیت دارد. تئوفیلین جزء داروهاي خط اول درمان آسم نبوده و جايگاه آن به عنوان يك داروي مکمل برونکوديلاتور در آسم مي باشد. تئوفیلین در سنین کمتر از 5 سال توصیه نمي شود. آنتي کلینرژيك ها اساسا در درمان آسم حاد و شديد (نه درمان درازمدت) و به شکل استنشاقي کاربرد دارند. در سنین کمتر از 6 سال درمان پلکانی توصیه میشود. با اين تفاوت که بتاآگونیست هاي طولاني اثر در اين سنین توصیه نمي شوند. در شیرخواران و اوايل سنین کودکی وسیله ترجیحي مورد استفاده، افشانه همراه ماسك مي باشد. اگرچه استفاده از محفظه در همه گروه های سنی توصیه میشود.

اسلاید 81: درمان هاي غیرداروييدرمان هاي مكمل: تاکنون شواهد کافي و قانع کننده در خصوص موثر بودن روش هاي درماني نظیر طب سوزني، هومیوپاتي، دستگاه هاي يونیزه كننده هوا، طب سنتي(گیاهي) و حجامت در درمان آسم به دست نیامده است لذا اين درمان ها نمي تواند جايگزين درمان هاي استاندارد بیماري شود و جايگاه اين روش ها به عنوان مکمل درمان هاي معمول نیز مورد ترديد است. تغذيه: شواهد قانع کننده اي مبني بر مفید بودن فرآورده هاي حاوي الکترولیت ها (نظیر منیزيم) و نیز امگا3 (روغن ماهي) و آنتي اکسیدان ها (ويتامین هاي C ،E وسلنیوم) و پروبیوتیك ها در درمان بیماري آسم وجود ندارد، بنابراين تجويز آن ها در تمام بیماران توصیه نمي شود، البته شواهدي دال بر مفید بودن مصرف میوه و سبزي تازه در بیماري آسم وجود دارد. در مقابل مصرف فست فود ها خطر ابتلا به آسم را به میزان قابل توجهي افزايش مي دهد. و علائم آسم را نشان داده است مطالعات متعدد ارتباط بین افزايش نمايه توده بدني و علائم آسم را نشان داده است لذا کاهش وزن در بیماران چاق مبتلا به آسم براي بهبود سلامت عمومي و کنترل آسم توصیه مي شود. ورزش: ورزش منظم برای سلامتی بسیار مفید است به ويژه در افرادی که مبتلا به آسم هستند. به طور کلی به جز در شرايط حاد بیماری، ورزش برای کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم توصیه می شود و چنانچه در هنگام ورزش دچار تنگی نفس يا سرفه میشوند دقیقه 20 قبل از ورزش از افشانه سالبوتامول استفاده کنند.

اسلاید 82: وسايل كمک درماني و تكنیکهاي استنشاقيمحفظه مخصوص اين وسیله براي مصرف درست و دريافت دوز کافی دارو در تمام سنین و نیز در شرايط حمله آسم مفید مي باشد. اين دستگاه همچنین از رشد قارچ در دهان و گلو به هنگام استفاده از استرويیدها جلوگیري مي کند. اين وسیله ارزان قیمت بوده و به سهولت قابل دستیابی است. استفاده صحیح ازمحفظه مخصوص به شرح زير است: افشانه را از طريق برداشتن در پوش آن، تکان دادن و قراردادن آن در وضعیت عمودي به نحوي که به مدخل محفظه مخصوص متصل باشد، آماده کنید. مخزن افشانه را به پايین فشاردهید و يك پاف از دارو را به داخل محفظه وارد کنید. قسمت دهاني محفظه مخصوص حدود 10ثانیه داخل دهان نگه داريد و 5 بار بطور عادی دم و بازدم انجام دهید.) براي کودکان بزرگتر از 5 سال و بزرگسالان توصیه میشود قبل از مرحله 2 ريه ها را از هوا خالي کنند. 4) اگر نیاز به بیش از يك پاف دارو است، حداقل30 ثانیه صبر کنید بعد مراحل 3 و2 را تکرار کنید. به خاطر داشته باشید که قبل از پاف بعدي محفظه دارو را تکان دهید. براي کودکان زير 5 اسال که مستقیما نمي توانند از محفظه مخصوص استفاده کنند از محفظه مخصوص داراي ماسك استفاده مي گردد. در اين حالت براي استفاده به جاي آن که قسمت دهاني داخل دهان بیمار قرار گیرد (لب ها دور آن غنچه گردد) ماسك به طور محکم روي دهان و بیني کودک قرار مي گیرد.

اسلاید 83: وسايل كمك درماني و تكنيك هاي استنشاقي در بيماري آسم استفاده از اسپري هاي (افشانه ها) استنشاقي دركمترين زمان ممكن و با حداقل دوز، موثرترين مقدار دارويي را به ريه ها مي رساند. يكي از علل اصلي شكست در درمان استفاده غلط از اسپري هاي استنشاقي است. بنابراين آموزش استفاده از داروهاي استنشاقي ضروري است. به طور کلی استفاده از اسپری با محفظه مخصوص(spacer ) در کليه سنين ارجح است. با استفاده از افشانه به تنهایی، ميزان دارويي که وارد ريه مي شود حدود 10% دوز تجويز شده است و استفاده از افشانه با محفظه مخصوص، این میزان را 2 تا 4 برابر می كند.

اسلاید 84: محفظه مخصوص(Spacer) اين وسيله براي مصرف درست و دريافت دوز کافی دارو در تمام سنين و نيز در شرايط حمله آسم مفيد است. اين دستگاه علاوه بر آن كه موجب ميشود داروي بيشتري به ريه ها برسد، از رسوب دارو در دهان و نهايتاً رشد قارچ جلوگيري مي كند. براي كودكان زير 5 سال از محفظه مخصوص داراي ماسك استفاده ميگردد.

اسلاید 85: 1998, Respironics Inc.1998, Respironics Inc.Without SpacerWith Spacer

اسلاید 86: روش استفاده از محفظه مخصوص اسپري را خوب تكان دهيد . اسپري را به محفظه متصل كنيد. قسمت دهاني محفظه را داخل دهان قرار دهيد. در صورت استفاده از ماسك به جاي قسمت دهاني، ماسك را روي دهان و بيني بيمار قراردهيد. مخزن افشانه را به پايين فشاردهيد تا دارو داخل محفظه آزادگردد . محفظه (با يا بدون ماسك) را حدود 10 ثانيه داخل دهان (روي صورت) نگه داريد. اگر بيمار نيازمند بيش از يك پاف دارو است بهتر است تا پاف بعدي مدت كوتاهي صبر شود.

اسلاید 87: اصول استفاده از اسپري (افشانه ) يا MDI سرپوش اسپري را برداريد و مخزن اسپري را به خوبي تكان دهيد. به آرامي و به طرز يكنواختي نفس خود را بيرون دهيد. اسپري را درفاصله 3 سانتي متري جلوي دهان باز بگيريد. در حالي كه شروع به دم آرام و عميق مي كنيد مخزن فلزي را فشارداده تا دارو آزاد شود و تا حدامكان عمل دم عمیق ادامه يابد. براي حدود 5 ثانيه نفس خود را حبس كنيد. نفس خود را به آرامي خارج سازيد.

اسلاید 88: دستگاه هاي استنشاق پودر خشک (DPI) اين دستگاه ها داروهاي استنشاقي را به شکل پودر خشك آزاد مي کنند. هنگام استفاده از DPIا دوز ذرات خارج شده به میزان جريان هواي تنفسي فرد در هنگام دم بستگي دارد (برخلاف MDI که دوز و قطر متوسط ذرات به توانايي استنشاقي فرد بستگي ندارد بلکه به هماهنگي دست و استنشاق دارو وابسته است.) يکی از وسايلی که دارو را به این شکل ارائه می دهد توربوهالر است. برای استفاده از اين دستگاه بايد مراحل زير بیمار آموزش داده شود

اسلاید 89: دستگاه گردافشان (نبولايزر) هنگامي که بیمار نتواند براي مصرف داروهاي ضد آسم که با MDI و Spacer داده میشود، همکاري کند. (مثلا در شرايط حمله شديد آسم يا در شیرخواران) معمولا داروهاي استنشاقي را توسط دستگاه گردافشان يا نبولايزر به وي مي رسانند. اين دستگاه داروهاي استنشاقي مايع را به شکل بخار آئروسل به طور موثر و عمیق وارد ريه مي کند. نبولايزرها حتي با تنفس آهسته هم مقادير زياد دارو را براي درمان حملات، در اختیار بیمار قرار مي دهند.

اسلاید 90: پیگیري، مراقبت و پايش بیماران براساس سطح كنترل بیماريهدف از درمان آسم، کنترل بیماري است و در پیگیري بیماران، ارزيابي سطح کنترل آسم براي تغییر برنامه درماني (افزايش يا کاهش پلکانی مقدار مصرف داروها) ضروري است. بدين منظور کلیه بیماران بايد يك ماه پس از شروع درمان مجددا توسط پزشك ويزيت شده و سطح کنترل بیماری توسط پزشك تعیین گردد و در خصوص ادامه روند درمان براساس سطح کنترل بیماری (کنترل کامل، نسبي يا کنترل نشده) و وجود عوامل تشدید کننده آسم تصمیم گیري شود. همچنین در بیماران شناخته شده قبلی که تحت درمان دارويی می باشند نیز در خصوص ادامه درمان بر همین اساس تصمیم گیری می شود

اسلاید 91: الف) چنانچه آسم کنترل نشده باشد علاوه بر توصیه به استفاده از داروها و وسايل کمك درماني و کنترل عوامل خطر بايد افزايش پلکانی مقدار مصرف داروها نیز صورت گیرد و جهت درمان ممکن است داروهاي ديگر نظیر بتا آگونیست هاي استنشاقي طولاني اثر مورد نیاز باشد که در اين موارد لازم است بیمار به سطوح بالاتر ارجاع شود. ب) اگر آسم بیمار تا حدي کنترل شده باشد (کنترل نسبي) ضمن توصیه به استفاده از داروها و وسايل کمك درماني و کنترل عوامل خطر، با توجه به در دسترس بودن امکانات درماني و هزينه درمان مي توان افزايش پلکانی درمان را انجام داد و براي درمان از استرويید استنشاقی با دوز متوسط استفاده نمود و يا درمان را براساس مرحله قبل ادامه داد. در هر صورت بايد بیمار يك ماه بعد مجددا توسط پزشك ويزيت گردد. ج) اگر بیماري به طور کامل کنترل شده باشد درمان را مطابق گذشته ادامه داده و بیمار بايد دو ماه بعد مجددا توسط پزشك ويزيت گردد. اسپیرومتری علاوه بر شروع درمان هر 3 تا 6 ماه يك بار به صورت دوره ای اندازه گیری می شود. فاکتورهای خطر بايد در موقع تشخیص و سپس به طور دوره ای ارزيابی گردد، به ويژه اگر بیمار سابقه حمله آسم داشته باشد. در صورت وجود هر يك از فاکتورهای خطر ريسك حملات حتی در وضعیت کنترل کامل افزايش می يابد و بايد افزايش مرحله درمانی را مد نظر داشت. بديهی است که بايد به بیمار توصیه گردد در صورت عدم کنترل بیماری يا بدتر شدن علائم زودتر از زمان تعیین شده مراجعه نمايد.

اسلاید 92: سطوح كنترل آسممعيار هاکنترل کامل(همه موارد زير)کنترل نسبي(وجود هر يک ازموارد زير در هفته)کنترل نشدهعلائم روزانههيچ(2 بار يا کمتر در هفته)بيشتر از 2 بار در هفتهسه مورد يا بيشتر از معيار هاي کنترل نسبي در هر هفتهمحدوديت فعاليتوجود نداردوجود داردسه مورد يا بيشتر از معيار هاي کنترل نسبي در هر هفتهعلائم شبانه( بيدار شدن از خواب)وجود نداردوجود داردسه مورد يا بيشتر از معيار هاي کنترل نسبي در هر هفتهنياز به داروی سريع الاثر(سالبوتامول)هيچ (2 بار يا کمتر در هفته)بيشتر از 2 بار در هفتهسه مورد يا بيشتر از معيار هاي کنترل نسبي در هر هفتهعملکرد ريوي(PEF)طبيعيکمتر از 80 درصد مورد انتظار براي هر فردسه مورد يا بيشتر از معيار هاي کنترل نسبي در هر هفته

اسلاید 93: فاکتورهای خطر برای پیش آگهی بد آسمFEV1 پايین (به ويژه کمتر از 60 درصد)مشکلات روانی، اقتصادی و اجتماعی شديد برخورد با دود سیگار و عوامل شیمیايی مضر و عوامل شغلی بیماری های همراه، رينوسینوزيت، چاقی، آلرژی غذايی ثابت شده حاملگی انتوباسیون یا سابقه بستری ICU* در 12 ماه گذشتهداشتن هر يك از اين علايم، خطر حملات را حتی در وضعیت کنترل کامل بالا می بردطبق تعريف با بروز حمله آسم، بیماري در آن هفته در وضعیت کنترل نشده قرار مي گیرد و ممکن است نیاز به درمان نگهدارنده باشد، لذا در صورتي که حملات نیازمند به درمان با استرويید خوراکي دو بار يا بیشتر در سال رخ دهد بیمار در وضعیت کنترل نسبي يا کنترل نشده بوده و نیازمند به درمان متناسب با آن مي باشد

اسلاید 94: پیگیري، مراقبت و پايش بیماران براساس سطح كنترل بیماريپس از آن که کنترل کامل بیماري حاصل شد و براي حداقل 3 ماه متوالی پایدار ماند، کاهش پلکانی براي رسیدن به حداقل داروي مصرفي برای رسیدن به حداقل داروی مصرفی باید انجام گیرد. هدف از درمان کنترل کامل بیماری با حداقل دوز دارويی است. در مورد کاهش مراحل درمان بايد توجه داشت اگر کنترل با دوز متوسط به بالاي استرويید استنشاقي صورت گرفته باشد هر 3 ماه یکبار 25 تا 50 درصد از دوز دارو کاسته مي شود. ولي اگر کنترل با دوز کم حاصل شده، در بیشتر بیماران مي توان دوز دارو را به يك بار در روز تغییر داد. در مواردي که بیمار تحت درمان با بتاآگونیست استنشاقي طولاني اثر مي باشد (پله سوم و بالاتر) و کنترل کامل بیماري حداقل به مدت3 ماه تداوم يافته است جهت کاهش پلکانی درمان بايد بیمار به سطوح بالاتر ارجاع گردد.

اسلاید 95: پرسش نامه آسم از پرسش نامه های اختصاصی سنجش کنترل بیماری آسم می توان به موارد زير اشاره نمود: 1) Asthma Control Test (ACT) 2) Childhood Asthma Control Test (CACT)3) Asthma Control Questionnaire (ACQ)4) Asthma Control Scoring System5) Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ)يکی از معروفترين پرسشنامه های مورد استفاده در اين زمینه پرسشنامه ACT است که برای افراد 12سال و بالاتر مورد استفاده قرار می گیرد؛ همچنین از پرسش نامه C-ACT می توان برای کودکان 4 تا 11 سال استفاده کرد. براساس اين پرسش نامه ها اگر مجموع نمرات Scores از سوالات پرسشنامه بالای 20 باشد بیمار در وضعیت کنترل کامل قرار داشته، و در صورتی که نمره نهايی 16 تا 19 باشد کنترل نسبی و چنانچه نمره کمتر از 15 به دست آيد بیماری کنترل نشده محسوب می گردد.

اسلاید 96: پيك فلومتر يا نفس سنج نفس سنج يا پيك فلومتر وسيله اي مدرج است كه اعداد روي آن ميزان جريان هواي بازدمي افراد (PEF) را نشان مي دهد. نشانگري در كنار اعداد وجود دارد كه برحسب ميزان سرعت هواي خروجي افراد، حركت مي كند و عدد خاصي را نشان مي دهد. دستگاه پيك فلومتر يا نفس سنج براي تشخيص بيماري، تعيين شدت بيماري ، پايش بيماران قبل و بعد از درمان و بخصوص پيش بيني وقوع حملات آسم كاربرد دارد.

اسلاید 97: نحوه استفاده از پيك فلومترنشانگر كوچك را حركت دهيد و آن را روي نقطه صفر قرار دهيد.در وضعيت ايستاده، ‌نفس سنج را در دست بگيريد ومراقب باشيد انگشتانتان مانع ديدن شماره ها و يا نشانگر نباشد. قطعه دهاني دستگاه را داخل دهان گذاشته و يك دم عميق انجام داده، لبهاي خود را اطراف آن غنچه كنيد ولي زبان خود را درون مجراي آن قرار ندهيد.با حداكثر سرعت و شدت درون نفس سنج فوت كنيد. نشانگر به جلو حركت كرده و مي ايستد. به نشانگر دست نزنيد و عدد مقابل آن را بخوانيد.دوبار ديگر، اين عمل را بطور مشابه تكرار كنيد.از سه عدد بدست آمده بيشترين مقدار را روي كاغذ يا نمودار مخصوص يادداشت نماييد.

اسلاید 98: عدد به دست آمده ميزان سرعت خروج هوا را از راههاي هوايي نشان مي دهد. هر چه شدت بيماري آسم بيشتر باشد. راههاي هوايي تنگ تر مي شود و سرعت خروج هوا كه توسط نفس سنج اندازه گيري مي شود نيزكاهش مي يابد. براي تعيين ميزان طبيعي هر فرد (بيشترين مقدار براي هر نفر ) بايد هر روز صبح و عصر براي چند هفته، اين روش را انجام داد تا بيماري وي كنترل گردد. بالاترين عددي كه درطي اين مدت زماني بدست مي آيد،‌ ميزان طبيعي براي آن فرد است. اين عدد نشان مي دهد كه بيماري فرد چقدر كنترل شده است. اندازه گيري هاي بعدي با اين عدد مقايسه مي شود. كم شدن اين عدد به میزان 80-50 درصد ميزان طبيعي، نشاندهنده مرحله هشدار و كمتراز نصف ميزان طبيعي، نشانگر وخامت بيماري است.

اسلاید 99: يکی ديگر از روش های مورد استفاده در پايش بیماران مبتلا به آسم اسپیرومتری است. چنانچه در اسپیرومتری بیمار FEV کمتر از میزان مورد انتظار بوده و بیمار علامت دار باشد، بیماري وی کنترل نبوده و تغییر درمانی مناسب بايد صورت گیرد. بهتر است در مواقع تغییر پله های درمانی، اسپیرومتری تکرار گردد. در صورت نبود امکانات لازم، انجام اسپیرومتری حداقل يك بار در سال ضروری است

اسلاید 100: دستورالعمل مكتوب درمان آسم با توجه به اينکه علائم بیماری آسم متنوع و متغیر می باشد، به منظور آگاهی بیماران و آمادگی برای مواجهه با شرايط متفاوت بیماری (به ويژه حمله آسم) همه بیماران بايد يك دستورالعمل مکتوب براساس علائم و نیز PEF داشته باشند. اين دستورالعمل توسط پزشك تهیه و به بیمار داده می شود. هر دستورالعمل بايد شامل موارد زير باشد: شناسايي علت ها و عوامل تشديد بیماري نحوه تغییر يا افزايش مصرف دارو نحوه ارزيابي شدت حمله آسمنحوه دستیابي به درمان هاي تخصصي تر (آدرس، تلفن پزشك معالج، اورژانس، مراکز درمانی و ...)

اسلاید 101: Managing Asthma: Sample Asthma Action Plan Describes medicines to use and actions to takeNational Heart, Blood, and Lung Institute Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication no. 08-4051, 2007.

اسلاید 102: حمله آسموقتي شدت علايم آسم از حد معمول بیشتر شود به آن حمله آسم اطلاق می گردد. حملات آسم شدتهاي متفاوتي دارند. بعضي از آنها مي توانند آنقدرشديد باشند كه سبب مرگ گردند. حمله آسم از اورژانس هاي پزشكي است . با درمان وكنترل روزانه آسم، پيگيري هاي منظم و دوري از عوامل محرك مي توان از حملات بيماري جلوگيري كرد.

اسلاید 103: علائم حمله آسم بدتر شدن پيش رونده سرفه ، خس خس سينه ، تنگي نفس و يا احساس فشردگي قفسه سينه. هر گونه سختي در نفس كشيدن در حين راه رفتن و صحبت كردن. غيبت از مدرسه به خاطر تشديد علايم بيماري. نياز به استفاده زياد از داروي تسكين دهنده ( سالبوتامول ) در روز يا شب یعنی بیشتر از 2 بار استفاده از افشانه سالبوتامول در هفته. كاهش در عدد ثبت شده توسط نفس سنج(پیک فلومتر) به كمتر از مقدار طبيعي بيمار.

اسلاید 104: علائم حمله شديد آسم تنگي نفس شديد و تنفس سريع خس خس پيشرونده استفاده از عضلات فرعي تنفس بصورت داخل كشيده شدن پوست قفسه سينه و عضلات بين دنده اي ناتواني در بيان حتي يك جمله افت سطح هوشياري و ایجاد خواب آلودگی كاهش درعدد ثبت شده توسط نفس سنج به كمتر از مقدار طبيعي بيمار کبودی لب ها وانتهای انگشتان دست و پا

اسلاید 105: افراد در معرض خطر حمله آسم بیماري که سابقه حمله آسم مرگ بار داشته باشد. اين امر احتمال نیاز به لوله گذاری مجدد را در حمله های بعدي بسیار بالا مي برد. بیماري که سابقه بستري در بیمارستان يا بخش اورژانس در طي سال گذشته به دلیل آسم داشته باشد.بیماري که در حال مصرف استرويید خوراکي بوده و يا اخیرا مصرف آن را متوقف کرده است. بیماري که اخیرا استرويید استنشاقي را قطع کرده است. بیماري که به طور مکرر وابسته به مصرف بتاآگونیست استنشاقي زود اثر مي باشد. به خصوص کساني که مصرف اين دارو در آن ها بیش از يك افشانه سالبوتامول در ماه است. بیماران مبتلا به چاقي بیماري که سابقه بیماري رواني يا مشکلات خانوادگي و اقتصادي- اجتماعي و يا استفاده از آرام بخش ها را داشته باشد. سابقه عدم همکاري در اجراي توصیه های درمانیبیماراني که سابقه اعتیاد به مواد مخدر و الکل دارند

اسلاید 106: ارزيابي شدت حملات آسموقتي بیماري با سابقه آسم و علائم حمله مراجعه مي کند، در اکثر موارد علت تشديد علائم بیمار حمله آسم است اما بايد به فکر ساير تشخیص هاي افتراقي نظیر آمبولي ريه و مشکلات قلبي به ويژه در بزرگسالان، عفونت هاي ريوي و يا عوارض ناشي از آسم از قبیل پنوموتوراکس نیز بود. پس از رد کردن ساير تشخیص هاي افتراقي بايد براي درمان حمله آسم، ابتدا شدت بیماری را براساس يافته هاي کلینیکي و پاراکلینیکي تعیین کرد. شدت حملات آسم با ارزيابی سريع شرح حال، علائم بالینی و به ویژه PEF تخمین زده می شود و بر اين اساس بیماران در چهار مرحله قرار مي گیرند. تشخیص درست شدت بیماري بسیار مهم است و بايد توجه داشت وجود حتي يکي از علائم در هر مرحله، بیمار را در مرحله مربوط (خفیف، متوسط، شديد و نزديك به نارسايي تنفسي) قرار مي دهد.

اسلاید 107: معیارهاي شدت حمله آسم

اسلاید 108: معیارهاي شدت حمله آسم PEFبالای 80 درصد50 تا 80 درصدزیر 50 درصدSao2 در هوای اطاقبالای 95 درصد91 تا 95 درصد90 درصد یا کمتر

اسلاید 109: در کودکان کمتر از 5 سال باید اين معیارها با توجه به سن ارزيابي گردد: تعداد تنفس،کمتر از 2 ماه بیشتر از 60 در دقیقه2 تا 12 ماه بیشتر از 50 در دقیقه1 تا 5 سال بیشتر از 40 در دقیقهضربان قلب:کودکان 0 تا 3 سال بیشتر از 200 در دقیقهکودکان 4 تا 5 سال بیشتر از 180 در دقیقه

اسلاید 110: درمان حمله آسم در حملات آسم، تجويز مکرر بتاآگونیست استنشاقي زود اثر ( 2 تا 4 پاف هر 20 دقیقه در ساعت اول) بهترین درمان است پس از ساعت اول مجددا علائم بیمار و پاسخ به درمان ارزيابي مي گردد. اگر پس از تجويز بتا آگونیست، پاسخ مناسب و يا نزديك به آن (يعني بهبودي نسبي علايم و PEF بالای 80 درصد) حاصل شود و این پاسخ برای حداقل 3 تا 4 ساعت پایدار بماند احتیاج به داروی دیگری وجود ندارد. البته داروي بتاآگونیست را مي توان تا 48 ساعت هر 4 ساعت بر حسب لزوم ادامه داد. تجويز برونکوديلاتور به طريقه MDI با محفظه معادل تجويز از طريق نبولايزر بوده و سبب بهبود عملکرد ريوي مي گردد.

اسلاید 111: درمان حمله آسمدر صورتي که پاسخ مناسبي به بتاآگونیست استنشاقي زود اثر مشاهده نشد يا بهبود علائم ادامه نیافت(يعني PEF کمتر از ٪80 پس از يك ساعت اول درمان) علاوه بر بتاآگونیست استفاده از استرويیدخوراکي پردنیزولون به میزان mg/kg/day 1 (حداکثر 60 میلیگرم روزانه برای بزرگسالان و 40 میلیگرم برای کودکان برای 3 تا 5 روز توصیه میگردد)مجددا پس از 1 تا 3 ساعت بیمار مورد ارزیابی قرار میگیرد و بر حسب پاسخ درمانی (ضعیف، ناکامل، مطلوب) توصیه به بستري يا ترخیص بیمار با دستورات دارويی لازم مطابق الگوريتم درمان حمله آسم پس از ارزيابي اولیه و تعیین شدت بیماري مي شود. بهبودي کامل از حملات اغلب تدريجي است و احتیاج به چندين روز مراقبت دارد. به دنبال يك حمله آسم درمان نگهدارنده معمولا با همان دوز دارويي قبل از شروع حمله ادامه مي يابد مگر آن که پس از حمله به تدريج با کاهش سطح کنترل بیماري مواجه باشیم که در این موارد افزایش مرحله درمان انديکاسیون دارد. لذا پس از حمله، بیمار بايد 2 هفته بعد مجددا توسط پزشك ويزيت و ارزيابي سطح کنترل بیماري صورت گیرد و درمان بر اساس سطح کنترل ادامه يابد.

اسلاید 112: درمان حمله آسمبايد توجه داشت طي ارزيابي اولیه و ديگر مراحل درماني حمله آسم به انديکاسیون هاي ارجاع فوري توجه لازم صورت گیرد و در هر مرحله در صورت وجود انديکاسیون ارجاع، لازم است بیمار بلافاصله به سطح بالاتر ارجاع گردد. در اين شرايط توصیه مي گردد تا رسیدن بیمار به مرکز درماني مجهزتر، علاوه بر شروع درمان با استرويید، 2-4 پاف سالبوتامول هر20 دقیقه با محفظه مخصوص در ساعت اول به بیمار داده شود

اسلاید 113: انديكاسیون هاي ارجاع فوري در حمله آسم بیماري که سابقه حمله آسم مرگ بار که نیاز به لوله گذاری یا تهویه مکانیکی داشته باشد. اين امر احتمال نیاز به لوله گذاری مجدد را در حمله های بعدي بسیار بالا مي برد. شدت حمله در وضعیت نزديك به نارسايي تنفسي باشد شیرخواران و کودکان خردسال در حملات آسم در معرض خطر بیشتري هستند. در موارد شديد پس از شروع درمان اولیه، بايد بدون تاخیر کودک را به بیمارستان اعزام کرد حمله آسم از نوع شديد و مقاوم به درمان باشد، يعني پس از درمان اولیه با بتا آگونیست، همچنان علائم شديد بوده و PEF کمتر از 50 درصد باقي بماند.پاسخ فوري به برونکوديلاتور نداشته و/يا زودتر از 5 ساعت از شروع استرويید بهبودي حاصل نشود. پس از 2 تا 6 ساعت از شروع استرويید بهبودي حاصل نشودحال عمومي بیمار علی رغم درمان کافی رو به بدتر شدن باشد. بروز حمله شديد آسم در بارداری

اسلاید 114: الگوريتم درمان حمله آسم پس از ارزيابي اولیه و تعیین شدت بیماریخفیف و متوسط:تجويز بتاآگونیست زود اثر با محفظه استنشاقي هر 20 دقیقه 2-4 پاف تا 3 بار اکسیژن اگرsao2 کمتر از ٪90 باشد استرويید سیستمیك (ترجیحا خوراکي) اگر: - از اولین 4 پاف نتیجه نگرفتیم- بیمار در حال دريافت استرويد سیستمیک دچار حمله شودشدید:تجويز بتاآگونیست زود اثر و آنتي کلي نرژيك استنشاقي با نبولايزربه طور مداوماکسیژن تا رسیدن به sao2 بیشتر از90 درصد استرويید سیستمیك (ترجیحا خوراکي)نزدیک به نارسایی تنفس:ارجاع فوري و انجام اقدامات زير برحسب شرايط: - اکسیژن - شروع بتاآگونیست زوداثر و آنتي کلي نرژيك با نبولايزر - استرويید وريدي - درصورت نیاز لوله گذاري داخل ناي- انتقال به ICU

اسلاید 115: ارزیابی پس از یکساعتعلائم پايدار و PEF بیشتر از 80 درصد:بتاآگونیست استنشاقي هر 4 ساعت یا در صورت لزوم استرویید سیستمیک علائم درحد متوسط و 50- 80 درصد: بتاآگونیست زود اثر هر ساعت استرويید سیستمیكعلائم شديد و PEF کمتر از 50 درصد : بتاآگونیست و آنتي کلي نرژيك استنشاقي هر ساعت يا مداوم اکسیژن استرويید سیستمیك

اسلاید 116: ارزیابی پس از یک تا سه ساعتپاسخ مطلوب :PEF بیشتر از 80 درصد - معاينه فیزيکي طبیعی و بدون ديسترس تنفسی - بیمار حداقل يك ساعت کنترل مي ماند در اینصورت بیمار با دستورات زیر مرخص می شود:ادامه درمان با بتاآگونیست استنشاقي و آنتي کلي نرژيك حسب نیازادامه استرويید سیستمیك وکاهش تدريجي دوز آن تا مقدار قبل از حمله (در صورت مصرف قبلي استرويید) آموزش بیمار براي ادامه درمان و رعايت نکات پیشگیري شروع استرويید استنشاقي وقتی که مقدار مصرف پردنیزولون به 10 میلیگرم روزانه کاهش یابد ادامه داروهاي کنترل کننده (مثل بتاآگونیست طولاني اثر) با دوز قبل از حمله

اسلاید 117: ارزیابی پس از یک تا سه ساعتپاسخ ناکامل: PEF بین 50 تا 80 درصد - علائم خفیف تا متوسط در اینصورت: بستری در بیمارستانپاسخ ضعیف: علائم شدیدPEF کمتر از 50 درصد PCO2 کمتر از 42 درصددر اینصورت بستری در ICU

اسلاید 118: نكات مهم در حمله آسم: درحملات آسم، به ندرت نیاز به مصرف آنتي بیوتیك مي باشد؛ مگر آن که علت خاصي وجود داشته باشد يك علامت مهم براي پیش بیني احتمال بروز سريع نارسايي تنفسي در شیرخواران، اختلال در شیرخوردن به دلیل تنگي نفس استدر حمله آسم شديد، به دلیل احتمال عدم همکاري شیرخواران و کودکان خردسال درمان با نبولايزر برتري دارد انجام راديوگرافي قفسه سینه در هر حمله ضرورت ندارد و در موارد مشکوک به عوارض آسم عفونت ريه و يا نیاز به بستری در بخش يا ICU انجام مي شود تجويز زير جلدي آدرنالین جايگاهي در درمان جديد آسم ندارد به جز موارد استثنای زير- موارد نارسايي تنفسي شديد نزديك به ايست تنفسي يا قلبي- ايست قلبي- تنفسي - شیرخواران بسیار کوچک که به درمانهاي استنشاقي پاسخ نداده و در معرض نارسایی تنفسیی هستند

اسلاید 119: آسم و ورزش بيمار دچار آسم قادر به انجام همه نوع ورزش است. در شرايط كنترل آسم بايد بيمار را به ورزش تشويق نمود. ورزش در هواي سرد و خشک مثل اسكي بايد با رعايت شرايط خاصي و با احتياط انجام شود و ورزش هايي چون شنا، پياده روي و دوچرخه سواري ارجح هستند. فعاليت بدني و ورزش دربعضي افراد مي تواند باعث شروع حمله آسم شود. این بیماران بخصوص در هوای سرد و خشک باید قبل از شروع ورزش، چند دقيقه بدن خود را با نرمش گرم كنند و در صورتي كه هنگام ورزش دچار علايم مي شوند بايد نيم ساعت قبل از ورزش داروي سالبوتامول را دريافت نمايند.

اسلاید 120: آسم و حاملگيسیر طبیعي آسم در حاملگي به خاطر تغییرات فیزيولوژيکي که رخ مي دهد در افراد مختلف کاملا متفاوت است آسم کنترل نشده ممکن است سبب عوارض زيادي براي مادر و جنین گردد. بنابراين رعايت نکات زير در اين بیماران حائز اهمیت است مادران مبتلا به آسم در صورت باردار شدن و يا بروز موارد جديد آسم در طي بارداري پس از تشخیص بايد ارجاع گردند. مشاوره مداوم در طي بارداري و پايش مداوم اين بیماران ضروري است. به طوري که در صورت بروز هرگونه تغییر در سیر بیماري تغییرات مناسب در درمان آن ها انجام گردد. مادر بايد از مصرف دخانیات خودداري کرده و در معرض دود سیگار و ساير مواد دخاني، آلرژن ها و عوامل محرک نیز قرار نگیرد عدم درمان آسم بارداري خطرات جدی براي مادر و جنین به دنبال دارد، داروهاي توصیه شده در اين دستورالعمل براي مادر و جنین عارضه مهمي را سبب نمي شوند. پس از زايمان نیز بايد مادر به شیردهي تشويق گردد و استفاده از داروهاي رايج آسم در بارداری و شیردهي بلامانع استحمله آسم شديد در بارداري يك وضعیت اورژانس است و بیمار باید ارجاع و در بیمارستان درمان گردد

اسلاید 121: آسم و رينیت آلرژيک، سینوزيت و يا پولیپ بیني بیماري آسم در بسیاري از موارد با رينیت آلرژيك همراه است و درمان رينیت آلرژيك مي تواند به بهبود آسم کمك کند همچنین سینوزيت هاي حاد و مزمن مي تواند سبب بدتر شدن علائم آسم گردد. پولیپ هاي بیني نیز ممکن است با آسم و رينیت (به ويژه در بزرگسالان و افراد دچار حساسیت به آسپرين) همراه باشد. توجه ويژه به تشخیص و درمان صحیح اين بیماري ها در کنترل آسم بسیار کمك کننده است.

اسلاید 122: آسم و جراحی علی رغم آن که شواهدی وجود ندارد که خطر جراحی در افراد مبتلا به آسم نسبت به جمعیت عادی بیشتر باشد، ولی میزان بروز برونکواسپاسم شديد و خطرناک حین جراحی در اين بیماران نسبت به جمعیت عادی بیشتر است. بهتر است قبل از جراحی های غیر اورژانس با توجه به علائم بالینی و تست های عملکرد ريوی، آسم بیمار به طور کامل کنترل گردد. در جراحی های اورژانس خطر تاخیر در انجام جراحی به منظور دستیابی به کنترل کامل در مقايسه با انجام فوری جراحی بايد ارزيابی و مورد قضاوت قرار گیرد. لذا در اين موارد ارجاع به سطوح بالاتر تو صیه می گردد. بیمارانی که به طور طولانی مدت از دوزهای بالای استرويیدهای استنشاقی استفاده کرده یا در طی 6 ماه قبل از جراحی بیش از 2 هفته استرویید خوراکی مصرف نموده اند به دلیل خطر کريز (بحران نارسايی) آدرنال لازم است قبل و پس از عمل جراحی از هیدروکورتیزون استفاده نمايند. البته برای تمام بیماران ادامه درمان نگهدارنده آسم در اين دوران ضرورت دارد

اسلاید 123: موارد ارجاع به سطوح بالاتر ابهام يا شك در تشخیص بروز آسم در سنین کمتر از یکسال و بیشتر از 65 سال پاسخ ضعیف يا عدم پاسخ به درمان هاي معمول (به ويژه نیاز به بتاآگونیست طولاني اثر يا مصرف مکرر استرويیدهاي خوراکي) در مواردي که تست هاي تشخیصي اضافي مورد نیاز باشد، مثل تست پوستي و ... ائوزينوفیلي شدید خون محیطی (مقدار مطلق بیش از 1000) کاهش مرحله درماني در بیماري که بتاآگونیست طولاني اثر مصرف مي کند ( از مرحله 3 و بالاتر جهت تصمیم گیری برای قطع بتاآگونیست های طولاني اثر)اضطراب شديد والدين يا نیاز به اطمینان بخشي، عدم همکاری بیمار و خانواده وی در درمان علی رغم آموزش توسط پزشك پولیپ بیني آسم در بارداري آسم همراه با ديابت، بیماری قلبی، گلوکوم، وجود شواهد واسکولیت،بیماران مشکوک به آسم شغلي حساسیت به داروهای مسکن (NSAID)

اسلاید 124: داروهاي كنترل كننده در درمان آسم

اسلاید 125: داروهاي كنترل كننده در درمان آسم

اسلاید 126: داروهاي كنترل كننده در درمان آسم

اسلاید 127: داروهاي سريع الاثر(نجات بخش) در درمان آسم

اسلاید 128: داروهاي سريع الاثر(نجات بخش) در درمان آسم

اسلاید 129: با تشکر از صبر و توجه شما