سم نباتی

سم نباتی

اسلاید 1: In the name of God

اسلاید 2: مقدمه سم نباتي يك نام كلي براي تركيبات مختلفي است كه شامل: 1-Pesticides and Insecticides2-Herbicides3-Fungicides4-Rodenticides

اسلاید 3: تركيباتPesticides (آفت‌كشها) خود شامل چند گروه مي‌باشند:1- حشره‌ كشهاي ارگانوفسفره2- كارباماتها و تركيبات وابسته3- حشره ‌كشهاي هيدروكربنه كلردار4- سموم پیروتروئیدی5- سایر سموم آفت کش

اسلاید 4:

اسلاید 5: بیشترین علت فوت در بیماران سموم دفع آفات بودند که با احتساب فوت ناشی از مواد مخدردر ۵۲۲ بیمار (۲۴/۷۵٪) مجموعاً نیمی از علل مرگ و میر را به خود اختصاص می دادند.

اسلاید 6: اختلاف ما بین قرصهای تازه، در معرض هوا و غیر سمی انواع قرص برنجH Hassanian-Moghaddam, A Pajoumand. Two years epidemiological survey of Aluminium Phosphide poisoning in Tehran. Iranian Journal of Toxicology 2007; 1(1):35-39.

اسلاید 7: آخرین نتایج به دست آمده سازمان پزشکی قانونی در سال ۱۳۸۳ نشان داده بود که ۷۱٪ علل مرگ ناشی از مسمومیتها مواد مخدر بودند که ۳/۱٪ آنها را زنان تشکیل می دادند.

اسلاید 8:

اسلاید 9:

اسلاید 10: شایعترین علت فوت بیماران در مطالعه ما سموم دفع آفات بودند.دسترسی آسان به سموم خصوصاً سموم آفت کش شامل سموم ارگانو فسفره مهمترین علت احتمالی افزایش مرگ و میر مسمومیت حاد در سال ۱۳۷۰ بوده اند که در حدود سالهای ۷۶ و ۷۷ جای خود را به داروهای ضد افسردگی داده و در ادامه در سال ۱۳۷۹ به بعد قرص برنج عامل اصلی مرگ بوده است.

اسلاید 11: نکته مهم آن است که این سموم تنها ۴/۷ درصد علل بستری بیمارستانی را به خود اختصاص داده بودند اما علت مرگ ۲۵٪ موارد بستری مسمومیتها بوده اند.

اسلاید 12: سموم ارگانوفسفره از حشره‌كشهاي اصلي كشاورزي هستند. تاثير فوري و بقاي زيست محيطي كمتر از مزايا و محاسن سموم مذكور است. ساختار شيميايي ناپايدار دارند و طي چند روز پس از مصرف تبديل به راديكالهاي بي‌ضرر مي‌شوند. اولين تركيب OP به نام TEPP در سال 1854 توسط آلمانها ساخته شد و جزء سمي‌ترين آفت‌كشهاي OP محسوب مي‌شود.

اسلاید 13: راههاي آلودگي تماس شغلي در كارگران مزارع، باغداران و كاركنان كارخانجات سازنده سموم مذكور تماسهاي تصادفي جنايي مثل حمله تروريستي در Sub way ژاپن با گاز سارين در سال 1995 خودكشي

اسلاید 14: تقسيم‌بندي از نظر شدت مسموميت Agricultural Insecticides (High Toxic) TEPP, Phosdrin, Parathion Animal Insecticides (Intermediate Toxic) Ronnel, Trichlorfon, Chlorpyrifos House Hold Use (Low Toxic) Vapona, Acephate, Malathion, Diazinon

اسلاید 15: توكسيكوكينتيك ارگانوفسفره ها يك گروه هتروژن از تركيبات هستند و از مشتقات اسيد فسفريك مي‌باشند. دو زنجيره جانبي ارگانيك و يك زنجيره جانبي اضافي دارند كه مي‌توانند محل استخلاف گروه سيانيد، تيوسيانات، هاليد، فسفات، فنوكسي، تيوفنوكسي يا گروه كربوكسيل باشند.

اسلاید 16: راههاي جذب چون قابل حل در چربي هستند براحتي از راه دستگاه گوارش، پوست، دستگاه تنفس و مخاط جذب مي‌شوند. شروع اثر بعد از استنشاق بلافاصله اثر مي‌كنند. در مسموميت به طرق ديگر معمولاً در عرض 12 ساعت علايم ظاهر مي‌شود و چنانچه بارز نشود در طي 24 ساعت حتماً ظاهر خواهد شد.

اسلاید 17: دوز توكسيك و كشنده بستگي به نوع سم دارد. مثلاً در مورد پاراتيون 100 mg/70 kg و در مورد مالاتيون 60 gr/70kg است. متابوليسم و دفع متابوليسم عمدتاً كبدي و دفع آنها عمدتاً كليوي است.

اسلاید 18: توكسيكوديناميك از طريق فسفريله كردن آنزيم، باعث مهار آنزيم استيل كولين استراز مي شوند. در كليه سيناپسهايCNS استيل كولين ترشح مي‌شود. از انتهاي كليه اعصاب پاراسمپاتيك و بعضي از اعصاب سمپاتيك استيل كولين ترشح مي‌شود. از انتهاي كليه اعصاب سوماتيك استيل كولين ترشح مي شود. در گانگليون‌هاي اتونوم استيل كولين ترشح مي‌شود.

اسلاید 19: تظاهرات بالینی در مسمومیت حاد

اسلاید 20: مهار آنزيم بر دو نوع است: قابل برگشت كه اكثراً در مسوميت با حشره ‌كشهاي كاربامات ديده مي شود. غير قابل برگشت كه اكثراً در مسموميت با سموم ارگانوفسفره ديده مي‌شود. مهار آنزيم در مراحل اوليه از طريق ايجاد پيوند يوني است ولي درنهايت از طريق تشكيل باند كووالانت، آنزيم فسفريله مي‌شود.

اسلاید 21: اين پروسه بنام Aging معروف است كه بسته به نوع سم فرق مي‌كند، اگر چه براي اكثر تركيبات اين پروسه حدود 48 – 24 ساعت طول مي‌كشد. اين مدت زمان يك فاصله زماني بحراني است چرا كه اگر در اين پريود زماني آنتي‌دوت تجويز شود اين پيوند ايجاد شده قابل برگشت خواهد بود و آنزيم مجدداً فعال مي‌شود.

اسلاید 22: تركيبات ارگانوفسفره از نظر عملكرد دو دسته هستند: مستقيم‌الاثر, يعني خود تركيب اوليه سبب مهار آنزيم استيل كولين استراز مي‌شود. غير مستقيم, يعني اين تركيبات بايد در ابتدا توسط سيستم كبدي‍‍‍‍‍‍‍‍P450 متابوليزه شوند و به فرم فعال تبديل گردند مثل تبديل پاراتيون به پاراكسون

اسلاید 23: تظاهرات باليني مدت زمان بين تماس با سم و شروع تظاهرات باليني را زمان نهفته گويند كه به چهار عامل بستگي دارد: راه تماس ميزان تماس مدت تماس خصوصيات فيزيكوشيميايي سم

اسلاید 24: افزايش استيل كولين در فضاي سيناپسي به ترتيب علايم موسكاريني، سپس علايمCNS و در نهايت علايم نيكوتيني را ايجاد مي‌كند. اثرات موسكاريني: علايم گوارشي: بي‌اشتهايي، تهوع، استفراغ، سيالوره، اسهال، بي‌اختياري مدفوع، تنسموس غدد عرق: افزايش تعريق دستگاه ادراري: بي‌اختياري ادرار

اسلاید 25: غدد اشكي: اشك ريزش چشم: ميوز و به ندرت آنيزوكوريا. قلب: براديكاردي و هيپوتانسون دستگاه تنفس: برونكوره، برونكواسپاسم و ARDS باعث تنگي تنفس و سيانوز مي‌شود.DUMBELS

اسلاید 26: Nicotinic Effect:Muscle Weakness, Diaphragmatic, Weakness, Fasciculation, Clonus, Tremor, Mydriasis, Hypertension, TachycardiaCNS Effect:Malaise, Memory Loss, Confusion, Delirium, Seizure, Coma

اسلاید 27: تشخيص تشخيص عمدتاً باليني است. شايعترين علامت استشمام يك بوي شبيه سير از دهان و بدن بيمار مي‌باشد. اندازه‌گيري كولين استراز: اگر در تشخيص شك كرديد مي‌توانيد ميزان آنزيم استيل كولين استراز سرم يا گلبول قرمز را اندازه‌گيري كنيد. اگر به كمتر از 75 درصد حد نرمال برسد يك شاخص خوب و قابل اعتماد است.

اسلاید 28: آنزيم استيل كولين استراز آنزيم استيل كولين استراز از ناحيه آنيوتيك خود به كولين و از ناحيه استر خود به استيل متصل مي‌شود و باعث تجزيه استيل كولين به كولين و اسيد استيك مي‌شود.اين آنزيم بر دو نوع است: كولين استراز حقيقي كولين استراز كاذب (پسودوكولين استراز يا بوتيريل كولين استراز)

اسلاید 29: كولين استراز حقيقي: در ماده خاكستري مغز، گلبول قرمز و پايانه‌هاي عصبي حركتي وجود دارد. كولين استراز كاذب: در پلاسما، كبد، قلب، پانكراس و ماده سفيد مغز وجود دارد. اختلاف بين كولين استراز حقيقي و كاذب دوباره سازي: كولين استراز كاذب: 25-30 درصد در 10-7 روز اول كولين استراز حقيقي: يك درصد در روز

اسلاید 30: مدت طبيعي شدن بدون درمان: كولين استراز حقيقي : 7-5 هفته آگاهي 90-120 روز كولين استراز كاذب: 6-4 هفتهكاهش ميزان: كولين استراز كاذب: بيماريهاي كبدي، سوء تغذيه، ژنتيكي كولين استراز حقيقي: آنمي كشنده، هموگلوبينوپاتي‌ها

اسلاید 31: ملاحظات: كولين استراز حقيقي: شاخص بهتري از مهار كولين استراز عصبي است. كولين استراز كاذب: ارزيابي راحت‌تر ولي اختصاصيت آن كمتر است.نكته 1: داشتن يك نمونه تنها از ميزان آنزيم استيل كولين استراز به تنهايي كافي نيست بلكه اندازه‌گيري سريال ضروري است.نكته 2: هميشه ارتباط مستقيمي بين شدت علايم باليني و سطح سرمي آنزيم استيل كولين استراز وجود ندارد.

اسلاید 32: ساير يافته‌‌هاي آزمايشگاهي فرمول شمارش: لكوسيتوز با شيفت به چپ افزايش ميزان هموگلوبين و هماتوكريت به علت از دست دادن مايعاتتستهاي كبدي: اختلال تستهاي كبدي تستهاي انعقادي طولاني مي‌شود

اسلاید 33: گاز خون شرياني: اسيدوز متابوليك به علت كاهش پرفيوژن بافتي آناليز ادراري: هماچوري, گلوكز اوري, پروتئين اوري, كاهش وزن مخصوص ادرار گرافي ريه: پنوموني آسپيراسيون, ادم ريوي نوار قلب: براديكاردي، تاكيكاردي و حتي بلوك قلبي

اسلاید 34: Severity of Toxicity Latent Poisoning: No clinical manifestations Cholinesterase level: 50-90 % Normal Mild Poisoning: Patient is ambulatory Mild muscarinic manifestations Cholinesterase level: 20-50% Normal

اسلاید 35: Moderate Poisoning: Patient can not walk Moderate Muscarinic, Nicotinic and CNS effects Cholinesterase level: 10-20% Normal Severe Poisoning: Severe Muscarinic, Nicotinic and CNS effects Cholinesterase level < 10% Normal

اسلاید 36: درمان مراقبتهاي عمومي: تثبيت وضعيت مسموم ارزيابي باليني آلودگي زدايي مسموميتهاي استنشاقي: انتقال بيمار به هواي آزاد و تجويز اكسيژن صد در صد.

اسلاید 37: مسوميتهاي پوستي و مخاطي: 1- شستشو با آب و صابون به مدت حداقل 30 دقيقه.2- شستشو با آب سرد و صابون به مدت پنج دقيقه و سپس با آب ولرم بايد انجام شود. مسموميتهاي گوارشي:1 – شستشو و تخليه دستگاه گوارش2 – تجويز جاذب3 – تجويز مسهل

اسلاید 38: درمان اختصاصي: آتروپين: مهاركننده رقابتي استيل كولين است. مؤثرترين دارو در محافظت رسپتورهاي موسكاريني است. اثر كمي روي رسپتورهاي نيكوتيني دارد. علايم موسكاريني وتا حدي علايم سيستم اعصاب مركزي را برطرف مي‌كند ولي بر روي اثرات نيكوتيني تاثير ندارد.

اسلاید 39: Loading Dose: Atropine 1-2 mg intravenously test dose.Double the dose every 5-10 min until atropinization. Maintenance Dose: Repeat atropine if it is necessary.

اسلاید 40: اكسايم‌ها:درمان اختصاصي مسموميت با تركيبات ارگانوفسفره است. در تمام بيماران با علايم مشخص مسموميت بايد در 48-24 ساعت اول مسوميت مصرف شود.باعث اصلاح علايم نيكوتيني هم مي‌شود.

اسلاید 41: مكانيسم اثر اكسايم‌ها: 1- دفسفوريلاسيون آنزيم استيل كولين استراز كه باعث آزاد شدن و فعاليت مجدد آنزيم مي‌شود.2- اثر مستقيم بر روي مولكولهاي ارگانوفسفره كه باعث تخريب آنها مي‌شود.3- اثرات آنتي‌كولينرژيك شبيه آتروپين كه موجب كم شدن دوز مورد نياز آتروپين مي‌شود.

اسلاید 42: انواع اكسايم‌ها: 1- پراليدوكسيم (2-PAM) يا Protopam 2- Toxogonine or Obidoxime تفاوت اكسايم‌ها:1 – اثرات درماني اوبيدوكسيم نسبت به پراليدوكسيم بهتر است.2– قدرت نفوذ اوبيدوكسيم در سيستم اعصاب مركزي بيشتر است.3- در دوزهاي بالا باعث سميت كبدي مي شود.

اسلاید 43: Loading Dose: 1-2 gram IV Infusion in normal saline over 15-30 min can be repeated in 1 hour. Maintenance Dose:The dose can be repeated every 4-8 hours for 24-48 hours. Infusion of 500 mg/hour of 2.5% solution for 24 hours.

اسلاید 44: انديكاسيون‌هاي بستري و ترخيص هر بيمار علامت‌داري بايد بستري شود. هر بيمار بي علامت كه يك تماس جدي با سم داشته حتماً بايد بستري شود. هر بيماري كه كاملاً هوشيار است و از آخرين دوز آتروپين 8 – 6 ساعت گذشته است و مايعات را تحمل نموده است را مي‌توان ترخيص نمود.

اسلاید 45: پيش‌آگهي در مسموميت با سموم ارگانوفسفره 6 – 4 ساعت اول بحراني‌ترين ساعت‌ها است. درصورت عدم درمان و رسيدگي سريع به بيمار در موارد مسموميت شديد مرگ در عرض 24 ساعت اول عارض مي‌شود. شايع‌ترين علت مرگ، عوارض ريوي و نارسايي تنفسي است.

اسلاید 46: Carbamates (CRBT)

اسلاید 47: Toxicokinetic & ToxicodynamicLow Stability (Less than few weeks outdoor)No BioaccumulationHigh Efficacy in Insects Hydrophilicity (Low CNS effects, Fast absorption from G.I., low from Skin)Reversible ChE inhibition (Carbamoylation)

اسلاید 48: Clinical PresentationSuch as OPs (Except for CNS)

اسلاید 49: TreatmentImmediate Measures (Airway …) Atropine 1-2 mg intravenously test dose. Double the dose every 5-10 min until atropinization.NO 2-PAM except for mixed or suspicious poisonings.

اسلاید 50: Organochlorine (OCL)

اسلاید 51: Toxicokinetic & ToxicodynamicHistoric Insecticides (DDT) Lipophyl (Oily Vehicle) TumorogenNa+ channel overflow, axonal hyperstimulation

اسلاید 52: Clinical PresentationSeizures, Dizziness, ComaRespiratory Complications (Vehicle Aspiration) Cardiac Sensitization to Sympathomimetics and ArythmiaLiver, Kidney Complications

اسلاید 53: DiagnosisMainly History of ExposureClinical Presentation: (CNS Hyperexcitability)

اسلاید 54: TreatmentMainly Supportive MeasuresSeizure: Diazepam, PhenobarbitalHydrocarbon Aspiration TreatmentNO Atropine and Oxime