شرح بیماری و اپیدمیولوژی پوکی استخوان

شرح بیماری و اپیدمیولوژی پوکی استخوان

اسلاید 1: به نام خداشرح بیماری واپیدمیولوژی پوکی استخوانOsteoporosisپرستاران دوره 52-گروه1 دانشگاه علوم پزشکی تهراناستاد:خانم پاشایی پور

اسلاید 2: استخوان یکی از بزرگ ترین اعضای بدن است .این بافت زنده قادر به تغییر ساختارخود در نتیجه فشار های موجود است .این بافت در طول زندگی نه ثابت می ماند و، نه بدون تغییربلکه ،کاملا فعال بوده و دائما تغییر می کند حتی در سنین پیری .این عضو دارای رگهای خونی ،سلولهای زنده و اعصاب است و در صورتی که فعالیتی نداشته باشد یا فشاری بر آن وارد نشود ،مانند فلج اندامها تحلیل می رو د و ضعیف و شکننده می شود.استخوان

اسلاید 3: وظایف اسکلتاستخوان بندی به طور کلی وظایف زیر را در بدن انسان به عهده دارد1-استوار نگاه داشتن بدن و شکل دادن به آن2- محافظت (protection) از اعضای درونی بدن مانند قلب ، ریه وغیره3-تامین حرکت بدن (movement) 4-ذخیره مواد معدنی (Mineral reservoir) کلسیم و فسفر وتولید سلولهای خونی

اسلاید 4: ماده بنیادی (matrix) این ماده ازدو جزوآلی و معدنی تشکیل شده استنحوه رسوب مواد می تواند باعث تشکیل یکی از دو شکل اسفنجی یا متراکم شود

اسلاید 5: عوامل موثر بر تشکیل توده استخوان سن )تا 25 سالگی توده استخوانی تشکیل میشود)جنس: هورمون های جنسی در مردان (آندروژن) ودر زنان (استروژن )در مرحله بلوغ رشد سریع اسکلت را سبب می شوند.هورمونها : رشد ،کلسی تونین ، پاراتورمون و...نژاد تغذیهفعالیت فیزیکی (ورزش کافی-پیاده روی-...)

اسلاید 6: پوکی استخوان (استئوپوروز)بیماری است که درآن توده استخوان کاهش می یابد در نتیجه شکنندگی آن افزایش یافته و خطر شکستگی زیاد می گردد.این بیماری در مردان ودر زنان دیده می شود ولی در زنان شایعتر است برای جلوگیری از شکستگی باید توده استخوانی را افزایش داده،از افتادن ها جلوگیری کرد وتوده عضلانی اسکلت را تقویت کرد.

اسلاید 7: شكستگي استخوانها ( اولين نشانه اين بيماري )درد پشت كمر خميده شدن پشت درداستخوانی و کاهش قدرت عضلاتنشانه ها

اسلاید 8: سازمان بهداشت جهانی پوکی استخوان را اپیدمی خاموش قرن نامیدهشایع ترین بیماری متابولیک استخوان است 20 اکتبر روز جهانی پوکی استخوان است

اسلاید 9: از دست دادن دندان می تواند يک علامت خطر برای تحت تاثير قرار گرفتن استخوان های فک باشد. تقريبا يک سوم زنان آمريکايی تمام دندانهای خود را تا اواخر 60 سالگی از دست می دهند. اين امر می تواند يک علامت خطر مهم برای پوکی استخوان باشد.

اسلاید 10: تشخیص پوکی استخوانرادیو گرافیبیوپسی از استخوان استفاده از علائم آزمایشگاهی ماننداندازه گیری میزان کلسیم ،فسفر و آلکالین فسفاتاز طبیعی سنجش تراکم معدنی استخوان یا دانسیتومتری(BMD)

اسلاید 11: میزان توده استخوان به چه عواملی بستگی دارد توده استخوان در یک فرد مسن بستگی به میزان جذب استخوان ومیزان توده استخوانی در دهه سوم زندگی دارد زیرا حداکثر توده استخوانی در هر فرد در این دهه می باشد واین شرایط بستگی به عوامل زیر دارد.1- ژنتیکی 2-تغذیه 3- هورمون ها 4- فعالیت فیزیکی 5- روش زندگی 6- داروها 7- بیماریها

اسلاید 12: عوامل محیطی موثر در استخوان سازیاشعه خورشید (تشکیل ویتامین D)مقدار مناسب عنصر فلوئور در آب آشامیدنی فعالیت بدنی مناسب (کم بودن فعالیت بدنی تحلیل رفتن استخوانهارا سریع می کند)

اسلاید 13: رابطه شکستگی استخوان با افزایش دانسیتومتری Bone Density (T-score)Relative Risk for Fracture

اسلاید 14: کاهش استخوان در بزرگسالاندر حدود سنین35-40 سالگی از دست دادن توده استخوانی بتدریج شروع میشود. سالانه کمتر از نیم در صد از توده استخوان کم می شود که این مقدار به دلیل افزایش سن یا کاهش فشار وارده بر توده استخوانبدی در نتیجه کاهش فعالیت های بدنی است در سنین یائسگی در زنان ازدست رفتن توده استخوانی به مدت پنچ تا ده سال تسریع می شود وبعد ازآن مشابه مردان ادامه می یابد

اسلاید 15: زمان کاهش استخوان در بزرگسالانزنان کمی پیش از یائسگیمردان در دهه پنچم زندگی زمانی که زنان کاملا یائسه می شوند ،میزان از دست رفتن استخوان چند بار سریع تر می شود .در طی پنج تا ده سال اول پس از یائسگی استخوان اسفنجی سریع تر از استخوان متراکم از دست می رود بطوری که میزان کاهش سالانه آنها 2%تا4% درصداست.در طی ده سال یک زن می تواند 10تا 15در صد از استخوان متراکم و 25 تا 30 درصد استخوان اسفنجی خود رااز دست بدهد

اسلاید 16: چرا در زنان شایع تر است؟زنان معمولا زندگی خود رابا توده استخوانی کمتری آغاز می کنند.یائسگیاز هر سه زن بالای 50 سال یک نفر و از هر پنج مرد نیز یک نفربه استئوپروز مبتلا می شوند.

اسلاید 17: علل مهم پوکی استخواننداشتن اطلاعات کافی میزان پائین هورمون های جنسی مصرف بیش ازحد مشروبات الکلی استفاده بیش از حد از کورتون(نوعی از داروها) بسیاری از بیماریهاوداروها می توانند سبب پوکی استخوان شوندسنسیگار یائسگی کلسیم ناکافی در رژیم غذایی

اسلاید 18: علل استئوپوروزمصرف الکل وراثت عدم ورزش مداوم ومنظم پرکاری غده تیروئید سندرم های سو تغذیه التهاب کبد ، یرقانبعضی از سرطان ها مانند سرطان خونداروهایی مانند : کورتون ،ضد تشنج ، هپارین وداروهای اسید معده بیماری های ریوی ورود بعضی از عناصر مانند سرب که می توانند در بدن جانشین کلسیم شوند.

اسلاید 19: علل استئوپوروزکمبود هورمون رشدآرتروزشیمی درمانیاسترسادامه...

اسلاید 20: یپشگیری بهتر از درمان درمان قطعی ندارد می توان روند پوک شدن را کند یا متوقف کرد.

اسلاید 21: عوامل مرتبط با نحوه زندگیرژیم غذایی مناسبمصرف ویتامین هاتمرینات ورزشی

اسلاید 22: کلسیمدر بدن اشخاص بالغ یک تا دو کیلوگرم کلسیم وجود دارد.این ماده به صورت املاح گوناگون با غذا وارد بدن می شود ودرحضور ویتامین D ،50%آن در روده جذب به خون وارد و بقیه توسط مدفوع دفع خواهد شد.با افزایش سن بدن کم کم ظرفیت طبیعی خود راجهت جذب کلسیم ازدست می دهدو فردباید دستگاه گوارش و سیستم های بدن خود را با استفاده ار مکمل های کلسیم و ویتامین Dحمایت کند.

اسلاید 23: عوامل موثر در تنظیم کلسیم خونویتامین Dهورمون پاراتورمون (ترشح از غده پاراتیروئید ) کا لسی تونین (ترشح از غده تیروئید) جذب روده ای کلسیم تحت تاثیر رژیم غذایی،سن ،و اختلا لات طبی است . با افزایش سن ،جذب کلسیم کم می شودروزانه100 تا 300 میلی گرم کلسیم از طریق ادرار دفع می شود.ترشح کلسیم در شیره معدی باعث دفع اجباری 100 تا 200 میلی گرم در روز از راه مدفوع می گردد.

اسلاید 24: میزان نیاز کلسیم

اسلاید 25: ویتامین Dتاثیر بر سلولهای استخوان سازدارد.باعث جذب کلسیم از روده می شود.شکل فعال ویتامین Dدر سه مرحله متوالی در پوست ،کبد و کلیه ها ساخته می شود ودر چربی محلول است .

اسلاید 26: چيزهايي كه نبايد بخوريم :

اسلاید 27: انواع و اقسام نوشابه ها و چربي و روغنهابراي آماده سازي غذا بيش از 2 قاشق مرباخوري از روغن آشپزي استفاده نكنيد.روزانه بيش از 2 قاشق مرباخوري كره روي نان صبحانه نماليد.

اسلاید 28: روزانه بيش از يك وعده غذاي چرب و سرخ شده مثل سوسيس ، سس ، كيك و شكلات مصرف نكنيد.

اسلاید 29: درمان پوکی استخوان استفاده از داروهای ضد درداستفاده از داروهای شل کننده عضلانیحرارتماساژاستراحتبسیاری از این بیماران می توانند از برنامه صحیح فیزیو تراپی استفاده کنند.فعالیت هایی که استخوان وزن بدن را تحمل می کنند مانند پیاده روی مناسب می باشد.

اسلاید 30: درمان با دارو شامل کلسیم ،ویتامین D،آلندرونیت (Alendronate) ،اتیدرونیت(Etidronate) ،تستوسترون ،استروئید های آنابولیکی استروژن، کلسیتونین،تاموکسی فن Tamoxifen)) ورالوکسی فین (Raloxifen) می باشد که داروهای اخیر ضد سرطان است. بنابراین بهترین راه جلوگیری از پوکی استخوان ورزش مداوم و منظم و رژیم حاوی میزان مناسب کلسیم و 800تا 500 واحد ویتامین D می باشد.

اسلاید 31: استروژن تراپی استروژن تراپی در زنان یائسه سبب جلوگیری از پوکی استخوان وبیماری عروق کرونر می شود.ولی خطر سرطان آندومتر در آنها افزایش می یابد .زنانی که بیش از 10 سال استروژن دریافت کرده انداحتمال مرگ به علت سرطان پستان در آنها 43در صد افزایش می یابد.از آنجائیکه خطر بیماری عروق کرونر در زنان بیشتر از سرطان پستان می باشد ،بنابراین ارزش ریسک کردن رادارد.استفاده دوره ای از استرژن ودادن پروژسترون در کسانی که خطر بیماری کرونر دارند ولی سابقه فلبیت و آمبولی ریه و سابقه فامیلی سرطان ندارند ،توصیه می شود.

اسلاید 32: نقش ورزش در پیشگیری از پوکی استخوانافزایش جریان خون ،اکسیژن ومواد غذایی بیشتر به سلولهای استخوان سازافزایش هورمون هایی که ترشح آنها با ورزش تحریک می شود واستخوان سازی و متابولیسم سلولهای استخوانی را افزایش می دهد.

اسلاید 33:

اسلاید 34: ورزش وپوکی استخوانفعالیت بدنی بر ساختار اسکلتی دردوران قبل وبعد از بلوغ موثر است ودر بزرگسالی این تاثیرات کمتر هستند ،به طوری که با تمرینات ورزشی سبک حدود 1-2 درصد به توده استخوان اضافه می شود . تئوری که نقش استخوانساز ورزش را توجیه می کند بدین ترتیب است که با انجام فعالیت ورزشی شکستگی خیلی ریزی در استخوان رخ می دهد که موجب تحریک سلولهای استئوکلاست شده وبا فعالیت این سلولها ودر پی آن سلولهای استخوان ساز استئوبلاست توده متراکم تری از استخوان ایجاد می شود،به طوری که در برابر فشار پایدار تر باشد.

اسلاید 35: نحوه شکل گیری استخوان

اسلاید 36:

اسلاید 37: توصیه های برای کودکان و نو جوانانزندگی توام با فعالیت بدنی وورزش داشته باشند.از فعالیت هایی که وزن بدن تحمل می شود بایستی استفاده گردد،نظیر والیبال ،بسکتبال ،ژیمناستیک و این فعالیت ها بر شنا ودوچرخه سواری ترجیح داده می شود.فعالیت هایی استفاده گرددکه همه عضلات در گیر شوند.اجرا فعالیت هایی که قدرت عضلات را افزایش می دهد مناسب است داشتن یک رژیم سرشار از کلسیم وپروتئین به میزانی که برای رشد وبلوغ نیز کفایت کند.داشتن حداقل 30 دقیقه فعالیت بدنی سه جلسه در هفته

اسلاید 38: توصیه هایی برای زنان در سن 20-30 سالگیدر این سنین رشد استخوان به انتهای خود خواهد رسید.سعی شود هر روز ورزش کنید .نیاز به کلسیم و ویتامین Dرا به طور کامل بر طرف کنید.یک برنامه ورزشی مناسب در این دوره شامل:1- گرم کردن 15دقیقه2- فعالیت هوازی شدید 20دقیقه 3-فعالیت کششی 15دقیقه4- سرد کردن 10دقیقه5-داشتن حداقل3 جلسه تمرین در هفته

اسلاید 39: توصیه هایی برای زنان 35- 50سالگی دراین سنین بتدریج استخوان ها شروع به از دست رفتن می کنند.توصیه می شود در این مرحله با پژشک مشورت کنید.ورزش در این مرحله دارای اهمیت زیادی است.سعی کنید روزانه به مدت 45دقیقه پیاده روی کنید.داشتن حداقل 3جلسه تمرین هوازی در این سنین توصیه می شود.

اسلاید 40: توصیه های ورزشی برای 50سال به بالاهر روز پیاده روی کنید.برنامه تمرینی قبلی خودراادامه دهید.

اسلاید 41: 30 % ايرانيان دچار پوكي استخوان هستند

اسلاید 42: سازمان بهداشت جهاني پوكي استخوان را به همراه بيماريهاي سرطان و سكته مغزي و حملات قلبي به عنوان چهار دشمن اصلي بشر معرفي كرده است

اسلاید 43: اين بيماري اگر چه فراگير است اما موزيانه و بي سر و صدا آغاز ميشود،و بدون هيچ علامتي كم كم بوجود مي آيد، بدان جهت اين بيماري را معمولا بيماري خاموش نيز ناميده اند.

اسلاید 44: پوكي استخوان به معناي لاغر و ضعيف شدن استخوانهاست، و شايع ترين بيماري است كه با بالا رفتن سن متوسط افراد به عنوان يك معضل بهداشتي مطرح ميشود.

اسلاید 45: مرگ و مير اين بيماري بيش از سرطان است، اما متاسفانه عامه مردم بيشتر از اسم سرطان مي ترسند، ولي از پوكي استخوان كه خطر ناكتر از آن است هيچ اطلاعاتي هر چند مختصري ندارند.

اسلاید 46: شکستگی ها بیشتر در مناطقی از بدن اتفاق می افتند که استخوان اسفنجی دارندمثل مهره ها ،دنده ها ،دسیتال ساعد وپرگزیمال استخوان

اسلاید 47: با توجه به افزایش امید به زندگی شیوع پوکی استخوان رو به افزایش است بر اساس تخمین بنیاد بین المللی پوکی استخوان در حال حاضر بیش از 200میلیون نفر از زنان سراسر دنیا از این بیماری رنج میبرند

اسلاید 48: علل کمبودچین وتبت: عرض جغرافیایی زیاد و زمستان طولانی و سرداتیوپی: PEM و مواجهه کم با آفتابخاورمیانه: رسوم مذهبی و اجتماعی و تغذیه طولانی با شیر مادربدون دریافت مکمل Dدر کشورهای در حال توسعه: فیتات زیاد در رژیم غذایی، مصرف کم لبنیات، شیوع زیاد اسهال و عفونت های روده ایی

اسلاید 49: بررسی مرکز تحقیقات غدد درون ریز و متابولیسم د.ع.پ. تهران سال 137980% افراد 69-20 ساله تهرانی مبتلا به کمبود ویتامین D در خونکمبود شدید 25OH-D (کمتر از 5/12 nmol/L) 3/9%کمبود متوسط (25- 5/12) 4/56%کمبود خفیف (25-35) 9/13%

اسلاید 50: بررسی دفتر بهبود تغذیه وزارت بهداشت سال 1380 زنان باردار 5 ماهه و بالاترکمبود شدید D 9/0%کمبود متوسط 3/37%کمبود حاشیه ایی 3/18%

اسلاید 51: سناز 50 سالگی به خصوص بعد از 60 سالگیتمام افراد بالای 80 سال را می توان مبتلا به استئوپروز دانست.افزایش تصاعدی بروز شکستگی ستون فقرات و هیپ با افزایش سن98% شکستگی هیپ در افراد 35 سال و بالاتر رخ می دهد.

اسلاید 52: جنسزنان 4 برابر مردان در معرض خطر استئوپروز قرار دارند ولی با سالمندی هردو جنس مستعد می شوند.میزان شکستگی هیپ در زنان 2 برابرمردان است شرایط فیزیولوژییائسگیسالمندی

اسلاید 53: نژاد میزان شکستگی هیپ در سفید پوستان و آسیایی ها بیشتر از سیاهپوستان ولی کمبود ویتامین D درسیاهپوستان بیشتر وجود دارد. شرایط پاتولوژیهیپرتیروئیدینارسایی مزمن کلیویسوء جذبهیپرپاراتیروئیدی...

اسلاید 54: گروه های درمعرض خطرزنان سالمندان وافرادی که کاهش دریافت ویتامین D کاهش در مقدار پیش ساز D در پوست کاهش تشکیل D فعال در بدن کاهش مواجهه با آفتاب کاهش دریافت و جذب کلسیم غذایی کاهش استروژن در زنان کم تحرکی ونداشتن ورزش منظم

اسلاید 55: ترتیب شیوع استئوپروزبالاترین بروز درسفیدپوستان اروپای شمالی و نواحی شمال امریکااسیای جنوب شرقیکشورهای افریقایی

اسلاید 56: شیوع استئوپروز200 میلیون در جهان25 میلیون در امریکا7 میلیون در ایراندر امریکای شمالی: 54% زنان 50 سال و بالاترسفید پوست استئوپنی و 3/30% استئوپروز دارند.

اسلاید 57: 70% زنان بالای 80 سال استئوپروز دارند.500 هزار شکستگی ستون فقرات و 250 هزار شکستگی هیپ در سالدر انگلستان حدود 23% زنان 50 سال و بالاتر استئوپروز دارند.

اسلاید 58: 4 برابر شدن بروز تا سال 2050 به علت افزایش تعداد سالمندان در دنیابیماری سبب ناتوانی ونیاز به مراقبت طولانی20% میزان مرگ ومیر در یک سال بعداز شکستگی70% موارد به حالت قبل خود برنمی گردند

اسلاید 59: هزینه هادر امریکا هزینه های استئوپروز 14 بیلیون دلاردر سالدر امریکا در سال 2020 هزینه شکستگی فقط هیپ 62 بیلیون دلار درسال

اسلاید 60: درصد شیوع در 69-60 سال: استئوپروز استئوپنی مرد زن مرد زن ستون فقرات 4/9 4/32 50 50استخوان ران 1/3 9/5 9/46 50 در امریکا 6/21 زنان همین گروه سنی مبتلا به استئوپروز

اسلاید 61: توارث نقش توارث در توده استخوانی 60% است.

اسلاید 62: خرین آمار موجود دال بر شیوع بالای استئوپروز (8/4% مردان و 7/7% زنان) درایران می باشد؛ این آمار همچنین نشان می دهد که حدود 2 میلیون نفر از این افراد در خطر شکستگی ناشی از پوکی استخوان می باشند

اسلاید 63: هر سال 300000 مورد شکستگی لگن در آمریکا حادث می‌شود که 25% این افراد در طول یک سال پس از شکستگی به دلیل عوارض ناشی از آن می‌میرند. 25% خانم‌های بالای 60 سال در اثر پوکی استخوان دچار شکستگی مهره‌ها می‌شوند،

اسلاید 64: آمارها مي گويند در ايران در طول يک سال، شاهد از دست دادن 36 هزار و 761 سال از عمر کل جامعه به علت اين بيماري هستيمشيوع اين بيماري از کشوري به کشور ديگر يا حتي در مناطق مختل داخل يک کشور متفاوت است و بستگي به نژاد، وضعيت تغذيه ، فعاليت بدني، سبک زندگي، بيماري ها و مصرف داروها و سابقه ابتلا در خانواده به اين بيماري و مصرف دخانيات دارد

اسلاید 65: در آمریکا تقریبا 26میلیون مبتلا به این بیماری وجود دارد وبیش از 5 میلیون نفر دچار شکستگی های ستون فقرات مچ و لگن در اثر این بیماری هستند.در آمریکا 80درصد مبتلایان رازنان تشکیل میدهند یعنی 4برابر مردان

اسلاید 66: 25000شکستگی لگن در کانادا که 70٪آن به دلیل این بیماری روی داده 20٪آنها منجر به مرگ و50٪ آنها باعث ناتوانی مادام العمر شده است

اسلاید 67: خطر شکستگی ران در یک زن برابر خطر جمعی بروز سرطان رحم سینه وتخمدان است به طور متوسط شکستگی لگن و ران باعث بیش از 300هزار بستری در سال است کسانی که دچار شکستگی میشوند تا ماه ها زمین گیر خواهند بود

اسلاید 68: دکتر کمال زاده (عضو هیئت علمی سازمان تحقیقات وآموزش جهاد کشاورزی):عمر استخوان ایرانی ها وابتلا به پوکی استخوان در زنان ایرانی 20سال کمتر از کشورهای پیشرفته است.زنان ایرانی در 35سالگی دچار قوز کمر میشوند اما این سن در اروپا 55 سال است.سرانه مصرف شیروفرآورده های لبنی در ایران 75 ودر جهان 162 کیلوگرم است

اسلاید 69: طبق آمار سرشماری سال90نزدیک5/4میلیون نفر جمعیت را سالمندان تشکیل میدهند که پیش بینی میشود در2020به 10میلیون نفر برسد

اسلاید 70: در یک پژوهش دانشگاه تهران در 22 پرسش بررسی کننده آگاهی از دختران دبیرستانی فقط دانش 40٪ آنان در سطح مطلوب بوددر پژوهش دیگری در مورد دانشجویان پرستاری ومامایی 56/8از دانشجویان مورد مطالعه در زمینه تغذیه در سطح مطلوب بودند

اسلاید 71: میانگین دریافت کلسیم دانشجویان خوابگاهی533میلی گرم ودر غیر خوابگاهی ها 721میلی گرم بود89٪فعالیت فیزیکی مطلوب داشتند که نوع فعالیت در83٪آنها پیاده روی بود خوشبختانه در عادت به سیگار و خوردنی های الکلی 98٪در حد مطلوب بودند

اسلاید 72: پژوهشی در کردستان در مورد زنان یائسه:فقط 14/8 از افراد مورد مطالعه تراکم استخوان طبیعی داشتند تحقیق دانشگاه شهید بهشتی:در 21پژوهش کمترین وبیشترین شیوع محاسبه شده در ناحیه فمور به ترتیب 1/5٪و43٪-کمترین وبیشترین شیوع محاسبه شده برای ستون فقرات به ترتیب 3/2٪ و51/3٪ بوده است برآورد شیوع استئوپروز با استفاده از مدل تصادفی در ناحیه فمور وستون فقرات در زنان ایرانی 18/9٪محاسبه گردید

اسلاید 73: Pub medتحقیق شمال ایران:نشان داد سطح تحصیلات با سلامت استخوان در زنان یائسه به طور قابل توجهی بالاتر از گروه های اجتماعی با سطح تحصیلات پایین است

اسلاید 74: تحقیق از 2306نفر در استانهای سیستان و بلوچستان بوشهر وگلستان:آگاهی خانواده های شهری نسبت به روستایی در مورد کلسیم به عنوان یکی از موارد پیش گیری کننده از پوکی استخوان بیشتر بود

اسلاید 75: قدم های ساده برای پیشگیریمقادیر پیشنهاد شده کلسیم وویتامینDرا دریافت کنیدفعالیت های منظم داشته باشیددر معرض دود سیگار ومصرف مشروبات الکلی نباشید با پزشک خود در مورد سلامت استخوان ها مشورت کنید اندازه گیری تراکم استخوان ومصرف دارو در مواردی که پزشک تشخیص می دهد

اسلاید 76:

اسلاید 77: منابعمرکز تحقیقات استئوپروز-پژوهشگاه علوم غدد ومتابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران دوماهنامه علمی-پژوهشی دانشگاه شاهد شماره66 دی 85 فصلنامه توانیاب شماره 41-42 پاییز و زمستان 90 مجله غدد درون ریز متابولیسم ایران دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی شماره3 شهریور90 مجله تحقیقات نظام سلامت شماره 7 –1391مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران دوره 70 شماره 7 مهر91 مجله دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد Magiran.comSid.ir Pubmed.com کتاب داخلی جراحی برونر-سودارث

اسلاید 78: خدایا چنین کن سرانجام کارکه تو خشنود باشی و ما رستگار

اسلاید 79: thanksforyourattentio