مالاریا ۳

مالاریا ۳

اسلاید 1: مالاریا

اسلاید 2: 2اهميت بهداشتي مالاريا بيماري عفوني حاد يا مزمن انگل هاي تك‌ياخته اي داخل سلولي اجباري متعلق به جنس پلاسموديوم در بسياري از كشورهاي جهان حالت بومي دارد وجود بيش از 400 گونة پشه ناقل، تمايل به مقاومت دارويي، تنوع حساسيت انسان ها نسبت به آن عوامل اجتماعي، فرهنگي، سياسي، اقتصادي و بوم شناسي كشورهاي درگيركنترل اين بيماري را بسيار مشكل نموده و بار اقتصادي ناشي از آن اثرات منفي فراواني بر شالوده بهداشت عمومي، وارد نموده است. در شرايط نبود دارو و امكانات، با سرعت حيرت آوري منجر به مرگ انسان هاي كاملاً سالم يك منطقه شده در عرض چند ساعت كودكان بيمار، را به هلاكت مي‌رساند. انگل مالاريا سالانه حداقل 300 ميليون مورد بيماري و روزانه حدود 3000 مورد مرگ به بار مي‌آوردهمراه با HIV/AIDS و سِل، ازجمله موانع شناخته شده توسعه در كشورهاي در حال پيشرفت به حساب آمده و نه تنها معلول فقر، بلكه عامل فقر نيز به شمار مي‌رود.يكي از مشكلات بهداشت عمومي در آسيا و آفريقا بروز موارد مالارياي مقاوم به كلروكين و داروهاي ارزان قيمت ديگري نظير سولفادوكسين ـ پريمتامين و مقاومت رو به گسترش پشة ناقل نسبت به حشره كش هاي مختلف

اسلاید 3: 3سير طبيعي دوره نهفتگي فالسيپاروم 12 روز ويواكس و اواله 14 روز مالاريه 30 روز بعضي از سويه هاي پلاسموديوم ويواكس، ممكن است دوره نهفتگي 10-8 ماهه داشته باشند. آلودگي هاي ناشي از انتقال خون، معمولاً دوره كمون كوتاهتر، ولي بر حسب تعداد انگلي كه وارد بدن مي‌شود متغير( گاهي دو ماه)

اسلاید 4: 4اسپوروزوئيت هاي انگل، همراه با بزاق پشه آنوفل به جريان خون انسان، تلقيح مي‌شوندبه سمت كبد هجوم و در عرض حدود نيم ساعت در سلول هاي كبدي، مستقر و هريك از آنها به هزاران مروزوئيت كبدي، تكثير برحسب گونه انگل، در عرض 2-1 هفته، مرحله داخل كبدي را طي و به گردش خون، راه مي‌يابند. در عفونت ناشي از پلاسموديوم ويواكس و اواله، علاوه بر مروزوئيت هاي كبدي، اَشكال ديگري از انگل به نام هيپنوزوئيت نيز توليد مي‌شود كه در سلول هاي كبدي، باقي مانده تدريجاً طي ماه ها تا سال هاي بعد، تكامل يافته و به خون محيطي، وارد مي‌شوند.

اسلاید 5: 5وقتي مروزوئيت هاي كبدي به جريان خون رسيدند به گلبول هاي قرمز، حمله ور و برحسب گونه انگل، در عرض 72-48 ساعت، تكثير يافته با متلاشي كردن گلبول ها به فضاي پلاسما راه مي‌يابند و مجدداً به گلبول هاي ديگر، حمله ور مي‌شوند اين روند در مالارياي فالسيپاروم تا حدود يك‌سالدر مالارياي ويواكس و اواله تا حدود 4-3 سالدر نوع مالاريه تا چندين سال، ادامه مي‌يابد. انگل هاي داخل گلبولي توليد گامتوسيت كه همراه با خون انسان به بدن پشه آنوفل، راه يافته و پس از طي تغييرات تكاملي، به اسپوروزوئيت، تبديل شده و در خونخواري بعدي به بدن ساير انسان ها منتقل مي‌گردند.

اسلاید 6:

اسلاید 7: 7Acute SymptomsClassical cyclic paroxysm:Cold stage: chills and shakingHot stage: warm, headache, vomiting Sweating stage: weaknessFeel well for period of time, then cycle repeats itself

اسلاید 8: 8پلاسموديوم فالسيپاروم بيماريزاترين گونه مالاريا در افراد غيرايمن درمان نشده، مرگ و مير فراواندوره عفونت ناشي از آن كوتاهتر و پارازيتمي شديدتري دوره نهفتگي كوتاهتر و سرعت رشد خارج گلبولي سريعتر گامتوسيت هاي آن ديرتر ظاهر و ندرتاً قبل از روز هفتم بيماري، در خون محيطي يافت مي‌گردند و معمولاً بعد از هفته دوّم، ظاهر مي‌شوند.

اسلاید 9: 9پلاسموديوم مالاريهطولاني‌ترين شكل مالارياپارازيتمي ناشي از آن خفيف و ندرتاً به 10000 انگل در هر ميلي متر مكعب خون پارازيتمي بسيار خفيف در عفونت هاي درمان نشده به مدّت چندين سال و شايد تا پايان عمر، باقي مي‌ماند عودهاي بعدي بيماري، ناشي از رشد انگل هاي داخـل گلبولي اسـت و در واقـع نوعـي پارازيتمـي آرام و بـدون علامـت قبــلي مي‌باشـد (ظهور مجـدد (Recrudescence) ) ارتباطي به فعال شدن هيپنوزوئيت هاي داخل كبدي كه در گونه هاي ويواكس و اواله، معمول بوده و به عود (Relapse) موسوم است ندارد.

اسلاید 10: 10پلاسموديوم هاي ويواكس و اوالهعفونت هاي شبيه به يكديگر ولي عفونت ناشي از گونه اواله، خفيف‌تر مرگ و مير ناشي از آن ها نادر و معمولاً در ارتباط با پارگي طحال، هيپنوزوئيتميزان گرفتاري گلبول هاي قرمز، وابسته به گونه انگل و سن گلبول هاي قرمز، مي‌باشد پلاسموديوم ويواكس و اواله، اكثراً گلبول هاي قرمز جوانتر را آلوده مي‌كنند پلاسموديوم مالاريه، گلبول هاي قرمز مُسن تر را آلوده پلاسموديوم فالسيپاروم، به تمام انواع گلبول هاي قرمز، تهاجم و باعث ايجاد پارازيتمي شديد

اسلاید 11: 11معمولاً بيماري خود محدود شونده اي است.اغلب مبتلايان به نوع فالسيپاروم، حداكثر، در عرض 3 سال مبتلايان به نوع ويواكس و اواله در عرض 5-4 سال، بهبود مي‌يابند عفونت ناشي از پلاسموديوم مالاريه، ممكن است به مدّت چندين سال ادامه يابد.ميزان مرگ ناشي از مالارياي ويواكس، اواله و مالاريه، بسيار ناچيز است ميزان مرگ ناشي از مالارياي مغزي فالسيپاروم حتي در زمينه وجود تسهيلات مطلوب پزشكي 15ـ10% مي‌باشد.عواملي كه در وخامت مالارياي فالسيپاروم، دخالت دارند عبارتند از فقدان ايمني اكتسابي، اسپلنكتومي، حاملگي و سركوب سيستم ايمني. ضمناً ارتباط مستقيمي بين شدّت پارازيتمي و وخامت بيماري، وجود دارد.ميزان مرگ زنان باردار مبتلا به مالارياي مغزي، بويژه در سه ماهه سوّم بارداري شكم اوّل، ده برابر بيشتر از زنان غيرحامله است

اسلاید 12: 12همه گيري هاي شديد و همراه با مرگ و مير فراوان، امروزه نادر است ولي احتمال بروز همه گيري مالاريا هنوز در بسياري از نقاط جهان وجود دارد. علل همه گيري هاي مالاريا : 1 ) افزايش ميزان حساسيت جامعه، نسبت به اين بيماري2 ) ظهور يك گونه يا سويه جديد انگل و يا ظهور مجدد مالاريا در منطقه اي كه قبلاً اين بيماري ريشه كن شده است3 ) افزايش ظرفيت ناقل (Vectorial capacity) .

اسلاید 13: 13وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري در سال 1383 تعداد 107 كشور و منطقه به عنوان مناطق در معرض خطر مالاريا در دهة 1330 (1950 ميلادي) بالغ بر 140 بوده ولي هنوز بيش از نيمي از ساكنين كُره زمين، يعني 2/3 بيليون نفر در معرض خطر ابتلاء مي‌باشندسالانه حدود 500-350 ميليون نفر دچار مالاريا مي‌شوند حدود 60% موارد بيماري و 80% موارد مرگ ناشي از آن در آفريقا اغلب آنان را كودكان زير 5 سال تشكيل مي‌دهند باعث ايجاد آنمي در كودكان و زنان باردار، مرده زايي، سقط خودبخودي، زايمان زودرس و تولّد نوزاد كم وزن سالانه حدود 3/1% از رشد اقتصادي كشورهاي شديداً آلوده مي‌كاهد.

اسلاید 14: 14پلاسموديوم فالسيپاروم علّت اصلي مالارياي باليني شديد و مرگ و مير، خصوصاً در كودكان كم سن، بزرگسالان حساس و زنان در طي اوّلين حاملگيپلاسموديوم فالسيپاروم گونه غالب در مناطق گرمسيري آفريقا، شرق آسيا، اقيانوسيه و ناحيه آمازون اما در ساير نقاط جهان از شيوع كمتري برخوردار مرگ در اثر مالاريا بيشتر از همه در بين كودكان مناطق گرمسيري آفريقا بويژه در نواحي دورافتاده روستايي با امكانات ضعيف بهداشتيمرگ در بين افراد حساس تازه وارد به نواحي آندميك

اسلاید 15: 15وضعيت مالاريا در حوزه مديترانه شرقيكشورهاي غرب هند و بيشتر كشورهاي شمال و شمال شرق آفريقاهشت كشور منطقه كه معمولاً عاري از مالارياي آندميك هستند : بحرين، قبرس، اردن، كويت، لبنان، ليبي، قطر و تونس.انتقال در كشورهاي: افغانستان، جيبوتي، مصر، ايران، عراق، مراكش، عمان، پاكستان، سوريه، عربستان سعودي، سودان، امارات متحده عربي و يمنعراق، مراكش و سوريه تنها از نظر مالارياي ويواكس، آندميك هستند.تعداد كل موارد مالارياي گزارش شده كشور ايران در سال 1382 بالغ بر 23562 مورد بوده كه فقط 70% آن در افراد ايراني و بقيه وارده 90% موارد مالارياي ايران مربوط به سه استان واقع در جنوب شرقي كشور، يعني هرمزگان، كرمان و سيستان و بلوچستان مي‌باشد. در اين سه استان، طي ماه هاي شهريور، مهر و آبان، ميزان انتقال بيماري به اوج مي‌رسد و 21% موارد بيماري را مالارياي فالسيپاروم، تشكيل مي‌دهد. روند بيماري طي ساليان اخير، همواره رو به كاهش بوده است.

اسلاید 16: 16

اسلاید 17: 17قريب 39 ميليون نفر از جمعيت كشور ايران در شمال سلسله جبال زاگرس زندگي مي‌كنند كه از مالاريا پاك شده و خطر آلودگي آنها بسيار محدود است از 6/17 ميليون نفر جمعيتي كه در مناطق جنوبي سلسله جبال زاگرس هستند قريب 7/14 ميليون نفر در جنوب و جنوب غربي كشور، ساكن هستند كه در اثر اجراي برنامه هاي مختلف مبارزه پس از سال 1357 موارد مالاريا شديداً (90%) كاهش پيدا كرده و بيماري در اين منطقه در حال تحليل رفتن است. بقيه جمعيت مشتمل بر 9/2 ميليون نفر (4% كلّ جمعيت كشور) در جنوب شرقي ايران زندگي مي‌كنند كه شديداً به مالاريا آلوده بوده و هنوز هم مالاريا به عنوان يك مسئله مهم بهداشتي منطقه قلمداد مي‌گردد.

اسلاید 18: 18ظرف سال هاي اخير ساليانه بين 3 تا 8 هزار مورد مالاريا از افغانستان، پاكستان و بنگلادش به كشور ما وارد و در مناطق پاك شده، موجب برقراري انتقال شده اند.در مناطق جنوب شرقي و همچنين جنوب و جنوب غربي كشور، آلودگي به مالاريا به طور يكسان در همه نقاط، انتشار ندارد و بر اساس شرايط اكولوژيك و دسترسي روستاها به مراكز درماني و ساير مسائل، متغيّر است. در سال هاي اخير، 80% موارد مالارياي كشف شده در استان سيستان و بلوچستان مربوط به دو شهرستان چابهار و ايرانشهر، بوده است كه در اين شهرستان ها نيز بيماري در همه دهستان ها به طور يكنواخت، انتشار ندارد و دهستان هاي قنوچ و نيك شهر، بالاترين رقم آلودگي را دارند بيماري ناشي از گونه هاي ويواكس، فالسيپاروم و مالاريه در نقاط مختلف مملكت و مخصوصاً در مناطق شرقي و جنوبي كشوردر حال حاضر، پلاسموديوم مالاريه، به ندرت و به طور پراكنده، ديده مي‌شود.

اسلاید 19: 19روند فراوانی موارد بیماری مالاریا در استان بوشهر1386-1376

اسلاید 20: 20موارد بيماري از 5 ميليون نفر در 50 سال قبل به كمتر از 12000 مورد در سال 1387 رسيده است.اما به دليل مسافرت و تبادل جمعيتي امكان مشاهده بيمار در همه جا حتي مناطق پاك وجود دارد.خطر بروز همه گيريهاي گسترده در مناطقي كه پتانسيل انتقال دارند مطرح است.

اسلاید 21: 21تاثير پديده جوّي El-Nino بر وضعيت جهاني مالارياتغيير محل هاي توليد مثل حشره ناقل اپيدمي هايي در بوليوي، كلمبيا، اكوادور، پرو و ونزوئلا در آمريكاي جنوبي در رواندا در آفريقا و در پاكستان و سريلانكا در آسيا در آمريكاي جنوبي و رواندا، بارندگي سنگين با اپيدمي هاي عمده مالاريا مرتبط توزيع فصلي بيماري در ارتباط با فصولِ حداكثر فعاليت پشه آنوفل است و لذا در تابستان و پاييز، خيلي شايعتر از فصول ديگر

اسلاید 22: 22افراد مذكّر و مونث غيرايمن، در مقابل اين بيماري حسّاسنداختلاف در توزيع سنّي و جنسي بيماري در بعضي از مناطق، مربوط به ميزان ايمني ناشي از تماس قبلي و عواملي نظير شغل و عادات اجتماعيدر بعضي از مناطق كه انتقال مالاريا از شدّت متوسطي برخوردار است اختلاف در توزيع سنّي و جنسي بيماري، مربوط به درجه تماس با پشه ناقل ميباشد. شيرخواران، در مناطق آندميك، از مصونيت نسبي برخوردارند زيرا آنتي بادي هاي محافظت‌كننده اي كه از سدّ جفتي، عبور مي‌نمايد تا مدتي در بدن آنها باقي مي‌ماند. عدم تماس شيرخواران با پشه ناقلوجود هموگلوبين جنيني

اسلاید 23: 23عوامل موثر بر حساسيت يا مقاومت در مقابل مالاريا1 ) عدم مصونيت قبلي 2 ) سركوب سيستم ايمني 3 ) حاملگي و جراحي 4 ) عوامل ژنتيك (گروه خوني دافي، هموگلوبين سيكل سل، ساير عوامل مربوط به(RBC 5 ) وضع تغذيه 6 ) اسپلنكتومي

اسلاید 24: 24ارتباط بين انگل مالاريا و پاسخ ايمني ميزبان، يكي از عوامل مهم انتشار مالاريا مي‌باشد. در مناطق آندميك مالاريا افراد، به طور مكرّر با انگل مالاريا تماس پيدا مي‌كنند و درجاتي از ايمني را كسب مي‌نمايند و سرانجام، به طور نسبي در مقابل اين بيماري مصون مي‌گردند. پاسخ ايمني، اساساً ناشي از ايمني هومورال است ولي ايمني سلّولر، نيز در اين زمينه دخالت دارد.كسب ايمني در بهبودي ناشي از حمله مالاريا نيز دخيل است ولي طي عفونت بعدي، ميزان مصونيت، باز هم افزوده مي‌شود و عواملي نظير وخامت تظاهرات باليني پارازيتمي، تعداد دفعات پارازيتمي و تشكيل گامتوسيت، همگي تحت تاثير ايمني حاصله، كاهش مي‌يابد. ايمني ويژگي گروهي و سويه اي دارد و وابسته به عفونت هاي مكرّر است به طوري كه در اثر كاهش تماس هاي بعدي، از ميزان آن كاسته مي‌گردد و فرد بومي كه مدتي در مناطق ديگري زندگي كرده و مجدداً به منطقه مالارياخيز، باز مي‌گردد ممكن است دچار مالارياي شديدي بشود.ايمني نسبت به مالاريا بر توليد گامتوسيت هاي انگل، نيز تاثير دارد و در كودكاني كه از مصونيت كمتري برخوردارند توليد گامتوسيت، به نحو واضحي بيشتر مي‌باشد. از طرفي توليد گامتوسيت، در بالغين درمان نشده غيرايمن، در حد بالايي قرار دارد و تنها با تماس هاي مكرّر و افزايش ايمني آنها كاهش مي‌يابد.

اسلاید 25: 25مقاومت اكتسابي در مقابل مالاريا پس از چندين ماه، حاصل مي‌شود و ابتدا بر تراكم گامتوسيت هاي خون محيطي و سپس بر تراكم اّشكال غير جنسي انگل، موثر واقع مي‌شود و در مناطق هيپرآندميك، افراد جوان و بزرگسال، اغلب دچار عفونت خفيف بدون علامتي هستند كه همراه با مقاومت نسبي در مقابل عفونت مجدد، ميباشد و به Premunition يا ايمني نسبي در حضور عفونت، موسوم است.كودكان كم سن دچار پارازيتمي شديد و تظاهرات باليني وخيمي مي‌گردند و ميزان مرگ ناشي از بيماري مخصوصاً در دو سال اول زندگي، در سطح بالايي قرار دارد ولي در كودكان بزرگتري كه زنده مي‌مانند تماس هاي مكرّر بعدي، باعث بروز بيماري خفيف‌تري مي‌شود كه در طي آن شدّت پارازيتمي، اندازه طحال و ميزان مرگ، كمتر از سنين پايين تر ميباشد و حتي در سنين دبستان، ممكن است اينگونه كودكان در 75% موارد، دچار پارازيتمي بدون علامتي بشوند.در مناطقي كه شدّت آندميك بودن بيماري، كمتر است و درجه مصونيت سكنه، كمتر مي‌باشد عفونت شديدي در كلّيه گروه هاي سنّي و ازجمله در بالغين، عارض مي‌شود.اهميّت طحال، در مقاومت نسبت به مالاريا خيلي زياد است و حتي افرادي كه قبلاّ در مقابل اين بيماري، مصون بوده اند به دنبال اسپلنكتومي در اثر ابتلاء به مالاريا جان خود را از دست داده اند.

اسلاید 26: 26تاثير عوامل ژنتيك بر مالارياافرادي كه گلبول هاي قرمز آنها فاقد آنتي ژن هاي گروه خوني دافي يعني Fyb و Fya مي‌باشد دچار مالارياي ناشي از پلاسموديوم ويواكس، نمي‌گردند ژنوتيپ دافي منفي، بنحو غالبي در سياهان آفريقايي و آمريكايي، يافت مي‌شود و عدم مالارياي ويواكس در آفريقاي جنوبي، ناشي از همين واقعيت است.انگل هاي پلاسموديوم فالسيپاروم، در صورت كاهش فشار اكسيژن، قادر به ادامه حيات خود در گلبول هاي قرمز واجد هموگلوبين SA و SS نمي‌باشند و افراد هتروزيگوت مبتلا به سيكل سل (SA) در مقابل عفونت شديد ناشي از پلاسموديوم فالسيپاروم و بخصوص مالارياي مغزي، مصون هستند و از بيماري سيكل سل كشنده نيز رنج نمي‌برند. تغييرات مولكولي و سلولي در اينگونه گلبول هاي قرمز باعث ايجاد هيپوكسي، داسي شكل شدن گلبول هاي قرمز و نشت پتاسيم و سرانجام، منجر به مرگ انگل مي‌گردد.عواملي نظير تالاسمي b و a نيز در بروز مالاريا دخالت دارند زيرا هموگلوبين جنيني (HbF) براي رشد و نمو پلاسموديوم فالسيپاروم، نامناسب است و هموگلوبين F ممكن است فرد را در مقابل مالارياي مغزي، محافظت نمايد. بعضي از نقايص ژنتيك در آنزيم هاي اريتروسيتي، نظير كمبود G6PD نيز فرد را در مقابل مالارياي فالسيپاروم شديد، محافظت مي‌نمايد

اسلاید 27: 27منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت انسان، تنها مخزن مهم مالارياي انساني نخستي هاي غيرانسان نيز به طور طبيعي دچار انواع مختلف مالارياي ميمون ها مي‌شوند و انسان هم به صورت تصنعي ممكن است به بعضي از اينگونه انگل ها آلوده شود ولي انتقال طبيعي آنها به انسان، بسيار نادر است.بطور كلي پلاسموديوم ها انگل هاي تك‌ياخته اي هستند كه در خون پرندگان، خزندگان و پستانداران، زندگي مي‌نمايند و تكثير آن ها در مرحله غيرجنسي، صورت مي‌گيرد. تكثير غيرجنسي، در بدن مهره داران، به وقوع مي پيوندد و به مرحله شيزوگوني (Schizogony) موسوم استتكثير جنسي، در بدن پشه، اتفاق مي‌افتد و اسپوروگوني (Sporogony) ناميده مي‌شود.

اسلاید 28: 28راههاي انتقال مالاريا به انسان 1 ) نيش پشه آنوفل 2 ) انتقال خون آلوده 3 ) سرسوزن آلوده 4 ) انتقال داخل رحمي

اسلاید 29: 29انتقال داخل، رحمي، بسيار نادر است و علائم باليني مالارياي مادرزادي، به فاصله چندين هفته تا چندين ماه بعد از تولد، ظاهر مي‌شود.استفاده از سرنگ هاي مشترك در بين افراد معتاد، مي‌تواند باعث انتقال مالاريا گردد و اخيراً چندين همه گيري مالارياي ناشي از گونه ويواكس نيز در بين افراد معتاد رخ داده است.در تمام مدتي كه اَشكال غيرجنسي انگل، در خون انسان وجود دارند ممكن است به ديگران منتقل شوند و لذا در مالارياي نوع مالاريه، خون فرد مبتلا ميتواند بيش از چهل سال هم آلوده كننده باشد. خون هايي كه جهت انتقال خون، نگهداري مي‌شوند تا يك‌ماه بعد نيز آلوده كننده، باقي مي‌مانندتوصيه شده است از دهندگان خوني كه سابقه سكونت در مناطق آندميك را ذكر مي‌نمايند به مدّت سه سال، خون گرفته نشود.

اسلاید 30: 30برخي از ويژگي هاي ناقل مالارياي انسان فقط بوسيله پشه آنوفل ماده، منتقل مي‌شود. حدود 400 گونه آنوفل، در سراسر جهان، شناخته شده ولي فقط 67 گونه آن آلوده به اسپوروزوئيت و تنها 30 گونه آن ناقل مهم انگل مالاريا تشخيص داده شده است.آنوفل هايي كه براي انتقال سويه هاي خاصي از انگل مالاريا مناسب هستند ممكن است قادر به انتقال ساير سويه هاي انگل نباشند و بنابراين پشه هايي كه در يك منطقه جغرافيايي، باعث انتقال مالاريا مي‌شوند در ساير مناطق، ممكن است فاقد اين خاصيت باشند. در ايران تاكنون 19 گونه آنوفل، تشخيص داده شده است كه در هفت نوع از آنها اسپوروزوئيت، در غده بزاقي پشه ديده شده و ناقل مالاريا شناخته شده اند: . stephensi A. sacharovi A. superpictus A. fluviatilis A culicifacies A. dthali A. maculipenis A

اسلاید 31: 31

اسلاید 32: 32

اسلاید 33: 33تا زماني كه گامتوسيت ها در خون انسان وجود داشته باشند باعث آلودگي پشه آنوفل مي‌گردند. اين مدّت برحسب گونه و سويه انگل و پاسخ درماني آن متفاوت در بيماراني كه بنحو ناقصي درمان شده و يا اصلا درمان نشده اند در نوع مالاريه تا بيش از سه سال در نوع ويواكس حدود 2-1 سال در نوع فالسيپاروم حدود يكسال مي‌باشد پشه آنوفل در تمام طول عمر فعال خود، ممكن است براي انسان، آلوده كننده باقي بماند.

اسلاید 34: 34

اسلاید 35: 35

اسلاید 36: پارامترهاى مربوط به مراقبت از مالاريا بروز سالانهٔ انگل Annual Parasite Incidence (APIميزان آزمايش خون سالانه Annual Blood Exam Rate (ABERبروز سالانهٔ فالسيپارم Annual Falciparum Incidence (AFIميزان مثبت‌بودن گستره‌ها Side Positive Rate (SPR – ميزان گستره‌هاى فالسيپارم Slide Falciparum Rate (SFR 36

اسلاید 37: ۱۰۰۰ × جمعيت زير مراقبت / موارد تأئيدشده در مدت يک سال بروز سالانهٔ انگل يک اندازه‌گيرى پيچيدهٔ بروز مالاريا در جامعه است و برپايهٔ مراقبت فعال و غيرفعال (پاسيو) جدّى قرار دارد، براى اين کار بايد بيمارى به‌ وسيله آزمايش خون تأئيد شود. 37

اسلاید 38: ۱۰۰ × جمعيت / شمارهٔ گستره‌هاى آزمايش‌شده در سال ۱۹۶۴ کميتهٔ کارشناسى سازمان جهانى بهداشت دربارهٔ مالاريا توصيه نمود که شماره‌ٔ گستره‌هائى که در هر ماه آزمايش مى‌شود بايد دست‌کم برابر ۱% جمعيت باشد. در برنامهٔ عملياتى تغيير يافته اين رقم دست‌کم ۱۰% در سال تعيين شده است. 38

اسلاید 39: به ‌علت پديد آمدن دشوارى‌هاى مربوط به فالسيپارم داده‌هاى مربوط به اين انگل نسبت به کل بيماران و بيماران مالاريائى جداگانه گردآورى مى‌شود. 39

اسلاید 40: پارامترهاى ديگر: ميزان مثبت ‌بودن گستره‌ها و ميزان گستره‌هاى فالسيپارم پارامترهاى سودمندى هستند. اين دو پارامتر، اطلاعاتى دربارهٔ روند انتقال مالاريا بدست مى‌دهند. 40

اسلاید 41: شيوع  شيوع مالاريا در يک محل و در يک مقطع زمانى معين را با معاينهٔ يک نمونهٔ جمعيت از نظر بزرگى طحال يا وجود انگل در خون آنها مى‌توان برآورد کرد. نتايج بدست آمده با شاخص‌هاى زير بيان مى‌شوند: 41

اسلاید 42: ميزان طحالى (Spleen rate)عبارت است از نسبت کودکان ۲ تا ۱۰ ساله که طحال بزرگ داشته باشند. ميزان طحالى براى سنجش آندميسيتهٔ مالاريا در جامعه به‌ فراوانى بکار گرفته مى‌شود.- متوسط بزرگى طحال: اين شاخص نوع آراسته‌تر ميزان طحالى است و بر متوسط بزرگى دلالت مى‌نمايد. متوسط بزرگيِ طحال براى مالارياسنجى (Malariaiometry) شاخص سودمندى است. - ميزان انگلى: عبارت است از نسبت کودکان ۲ تا ۱۰ ساله‌اى که انگل مالاريا در گسترهٔ خون آنها ديده شده است. 42

اسلاید 43: - شاخصِ تراکمِ انگل: اين شاخص نشان‌دهندهٔ متوسط پارازيتمى (وجود انگل در خون) در نمونه‌اى از يک گروه به ‌طور کامل معينِ جمعيت است. براى محاسبهٔ اين شاخص تنها شمارهٔ گستره‌هاى مثبت در مخرج کسر قرار داده مى‌شوند. 43

اسلاید 44: ميزانِ انگليِ شيرخواران: عبارت است از نسبت شيرخواران کمتر از يک‌ساله‌اى که انگل مالاريا در گسترده خون آنها ديده شده است. اين ميزان حساس‌ترين شاخصِ انتقالِ تازهٔ مالاريا در يک محل به‌ شمار مى‌رود. اگر به‌مدت سه سال پشت‌سرهم ميزان انگلى شيرخواران در جايى صفر باشد، عدم انتقال مالاريا در آن محل محسوب مى‌شود، حتى اگر آنوفل ناقل در انتقال پيشين همچنان در محل باقى مانده باشد.44

اسلاید 45: - ميزان نسبتى بيماران (Proportional case rate): چون تعيينِ ميزانِ ابتلا به‌مالاريا، جز در مواردى که تشخيص و گزارش‌دهى دربارهٔ هر دومورد بصورت کامل انجام شود، دشوار است، ميزان نسبتى بيماران بکار گرفته مى‌شود، که عبارت است از شمارِ بيمارانى که به‌عنوان مالاريايِ بالينى تشخيص داده مى‌شوند، به‌ازاء يک‌صد بيمار معاينه ‌شده در بيمارستان‌ها يا درمانگاه‌ها. اين ميزان يک شاخص خام است، زيرا بيماران را مرتبط با توزيع زمانى و مکانى آنها در نظر نمى‌گيرد. در بيمارستان‌ها يا درمانگاه‌ها. اين ميزان يک شاخص خام است، زيرا بيماران را مرتبط با توزيع زمانى و مکانى آنها در نظر نمى‌گيرد.45

اسلاید 46:   بروز با کاهش مالاريا و انجام مراقبت از آن، ابزارهاى معمولى ارزشيابى مالاريا (که پيشتر ذکر شد) ديگر نسبت به درگيرى مواردِ مالاريايِ باقى‌مانده در جامعه حساسيت نشان نمى‌دهند و لازم است که مالاريا، نه در يک نمونه از جمعيت بلکه در همهٔ جمعيت سنجيده شود و آن هم نه‌ بصورت دوره‌اى بلکه با روشى پيوسته. از اين‌رو اصطلاح سنجش از شيوع به بروز تغيير يافته، اينک شاخص‌هائى مانند بروز سالانهٔ انگل و بروز سالانهٔ فالسيپارم براى اندازه‌گيرى بروز مالاريا در جامعه بکار گرفته مى‌شود. 46

اسلاید 47:   شاخص‌هاى مربوط به ناقل بررسى مالاريا بدون کاوش‌هاى مربوط به حشرهٔ ناقل کامل نيست. بعضى شاخص‌هاى مهم ناقل عبارتند از: 47

اسلاید 48: - شاخص خون انسان (Human Blood Index): عبارت است از نسبت پشه‌هاى آنوفل که به‌تازگى خون انسان را خورده‌اند و در معدهٔ آنها خون انسان هست. اين شاخص درجهٔ انسان‌دوستى (آنتروفيليسم) پشه را نشان مى‌دهد. 48

اسلاید 49: - ميزان اسپوروزوئيت: عبارت است از نسبت آنوفل‌هاى ماده‌اى که در غدد بزاقى آنها اسپوروزوئيت يافت مى‌شود. - تراکم پشه: اين شاخص به‌ طور معمول بصورت شمارهٔ پشه‌هائى که در يک ساعت توسط يک‌ نفر گرفته‌شده بيان مى‌شود. 49

اسلاید 50: - ميزان گزش انسان توسط پشه (Man biting rate) (تراکم گزش): عبارت است از متوسط گزش‌هاى آنوفل در يک روز براى هر يک‌نفر - اين شاخص به‌وسيله ناقل‌هاى صيدشدهٔ استاندارد بر طعمه‌هاى انسانى تعيين مى‌شود. - ميزان تلقيح: عبارت‌ است از ميزان گزش انسان ضرب‌ در ميزان اسپوروزوئيت‌هاى آلوده‌کننده. همهٔ اين ميزان‌ها در سنجش‌هاى کمّى مالاريا و ترسيم مجموع نماى همه‌گيرى شناختى مالاريا به ‌کار مى‌روند. 50

اسلاید 51: 51پيشگيري اوّليه به منظور حفظ افراد سالم 1 ) تخريب اماكن زادوولد آنوفل ها نظير تخليه و جاري كردن مرداب ها و مانداب ها و پر كردن آنها و استفاده از ماهي هاي لاروخوار2 ) سمپاشي ديواره داخلي اماكن، بوسيله حشره كش هاي ابقايي و سمپاشي شبانه محل زندگي و خواب، بوسيله محلول پيرتروم يا حشره كش هاي ديگر3 ) استفاده از پشه بند و توري، در مناطق بومي (مخصوصاً پشه بند آغشته به (permethrin 4 ) ماليدن مواد دوركننده حشرات، به قسمت هاي برهنه بدن افرادي كه در معرض گزش پشه قرار مي‌گيرند. موثرترين ماده دوركننده حشره (N,N-diethyltoluamide) است.5 ) از اهداء كنندگان خون بايد در مورد سابقه مالاريا سوال شود و در صورتي كه تحت پوشش كموپروفيلاكسي با داروهاي ضد مالاريا بوده يا به مالاريا مبتلا شده اند تا سه سال بعد از قطع كموپروفيلاكسي يا درمان نبايد به منظور انتقال به ديگران از خون آن ها استفاده شود.6 ) پيشگيري دارويي (كموپروفيلاكسي) مالارياي فالسيپاروم حساس به كلروكين و ساير گونه ها

اسلاید 52: 52

اسلاید 53: 53

اسلاید 54: 54پيشگيري دارويي هرگز از تاثير كاملي برخوردار نيست در مناطق آندميك مالاريا در صورتي كه دريافت كنندگان داروهاي پيشگيرنده، دچار بيماري تبداري شوند بايد بيماري مالاريا نيز در تشخيص افتراقي، مطرح و حتي به طور زودرس و گاهي قبل از اثبات آزمايشگاهي، درمان گردد.كموپروفيلاكسي افرادي كه به مناطق مالارياخيز، مسافرت مي‌نمايند بايد از 2-1 هفته قبل از عزيمت، تا چهار هفته پس از بازگشت، از داروهاي مناسب ضد مالاريا استفاده شود. علت لزوم شروع دارو قبل از رسيدن به منطقه آلوده اين است كه در عرض يك هفته، غلظت خوني دارو به حدّ مطلوبي برسد. در صورتي كه كلروكين، تا چهار هفته پس از بازگشت از منطقه آلوده، مصرف شود موجب ريشه كن نمودن اَشكال خوني پلاسموديوم هاي حساس به اين دارو خواهد شد.

اسلاید 55: 55

اسلاید 56: 56مسافرت به مناطق آلوده به مالارياي ويواكس و اوالهپيشگيري با كلروكين پس از بازگشت از مسافرت، به منظور ريشه كن نمودن اَشكال كبدي انگل (هيپنوزوئيت ها) و از بين بردن گامتوسيت ها بايستي به مدّت چهارده روز، تحت پوشش پروفيلاكسي با پريماكين، قرار گيرند. اين دارو در بزرگسالان به مقدار 15 ميلي گرم (يك قرص) در روز و در كودكان، به مقدار 3/0 ميلي گرم / كيلوگرم / روز تجويز مي‌گردد. مصرف پريماكين در دوران بارداري و در زمينه نقص آنزيم G6PD ممنوع است در زمينه نقص آنزيم مزبور، بايد از تجويز آن خودداري نموده و منتظر حملات بعدي بيماري باشيم و هر حمله جديد را مجدداً با كلروكين درمان كنيم در خانم هاي باردار نيز حتي پس از بازگشت از مسافرت، كموپروفيلاكسي باكلروكين را تا پايان دوره حاملگي ادامه داده در آن زمان به تجويز پريماكين، بپردازيم.كموپروفيلاكسي طويل‌المدّت با كلروكين و عوارض چشمي ناشي از آندر صورتي كه مدّت اقامت در منطقه آندميك تا بيش از شش سال به طول انجامد لازم است پس از شش سال به جاي كلروكين به مدّت يك‌سال از پروگوانيل، استفاده شود.

اسلاید 57: 57پيشگيري دارويي در مالارياي فالسيپاروم مقاوم به كلروكين Mefloquine به مقدار250 ميليگرم / هفته داروي انتخابي است و بالغين غيرايمني كه به مناطق آلوده، مسافرت مي‌كنند بايد طي دوران اقامت خود از اين دارو استفاده نمايند. تجويز روزانه Doxycycline به مقدار 100 ميليگرم به عنوان جانشين مفلوكين اقدام موثري به حساب مي‌آيد. زيرا اين دارو نيز به خوبي تحمّل مي‌شود ولي ممكن است باعث ايجاد عوارضي نظير كانديديازيس، اسهال و حساسيت به نور بشود و ضمناً در زنان حامله و كودكان كمتر از 8 ساله نيز نبايد تجويز گردد در افرادي كه به دلايلي نتوان از مفلوكين يا داكسي سيكلين استفاده نمود داروي جانشين، شامل كلروكين هفته اي يك‌بار باضافه Proguanil به مقدار 3 ميلي گرم /كيلوگرم / روزانه (حداكثر 200 ميليگرم) مي‌باشد. تركيب پريمتامين باضافه Dapson . ولي مقاومت نسبت به اين تركيبات نيز روز به روز افزايش مي‌يابد در صورت استفاده از Mefloquine نيازي به مصرف كلروكين بطور همزمان نمي‌باشد.

اسلاید 58: 58پيشگيري از بروز مالارياي ناشي از انتقال خونبيشترين موارد مالارياي ناشي از انتقال خون در اثر گونه هاي مالاريه و فالسيپاروم، ايجاد شده استبررسي هاي ده ساله 53-1343 در ايران از 111 مورد مالارياي ناشي از انتقال خون، در 73% پلاسموديوم مسئول را گونه مالاريه و در 27% موارد، گونه ويواكس  در صورتي كه لازم باشد از افراد مشكوك خون گرفته شود بايستي حدود 48 ساعت قبل از اهداء خون، مقدار 600 ميلي گرم (4 قرص) كلروكين به آنها تجويز گردد و يا همين مقدار كلروكين، حدود 24 ساعت قبل يا بلافاصله بعد از انتقال خون، به گيرندگان خون، تجويز گردد. در صورت امكان نمونه خون اهدائي، قبل از استفاده با يكي از روش هاي سرولوژي مانند IFA آزمايش شود و اگر از نظر وجود پادتن مالاريا مثبت بود مورد استفاده قرار نگيرد.

اسلاید 59: 59پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي بيماران و جلوگيري از بروز عوارض درمان صحيح مالاريا و پاكسازي بدن از وجود گامتوسيت ها و هيپنوزوئيت ها نه تنها باعث بهبودي بيمار و جلوگيري از بروز عوارض بيماري مي‌شود (پيشگيري سطح دوّم) بلكه موجبات قطع زنجيره انتقال عفونت به پشه و نهايتاّ به انسان هاي ديگر را نيز فراهم مي‌نمايد (پيشگيري سطح اوّل).

اسلاید 60: 60

اسلاید 61: 61پيشگيري ثالثيه، به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيماربا درمان صحيح عوارض مغزي، كليوي . . . و هماتولوژيك ناشي از مالاريا حاصل مي‌شود