مدیریت ریسک چیست؟

مدیریت ریسک چیست؟

اسلاید 1: پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید. از او سبب این کار را پرسیدند. گفت: از مردگان این گورستان شرم دارم. زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده است! برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی، نشر دانش ص

اسلاید 2: FIRST DO NO HARM

اسلاید 3:

اسلاید 4: آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine): مرگ سالیانه 225000هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند . 13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود .59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود . 70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است . 6% ازAdverse Events ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است . 24% از Adverse Events ها غيرقابل پيشگيري است . هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد

اسلاید 5: مدیریت ریسک (خطر) چیست؟   مسئولیت آن در سازمان شما با چه کسی است؟

اسلاید 6:

اسلاید 7:

اسلاید 8: ریسک در بهداشت و درمان چگونه است؟Error problemQuIC Report to the President: Doing What Counts For Patient Safety (2000).www.bmjpg.com/thu27/m9_1.ppt

اسلاید 9: فراوانی و شیوع خطا های پزشکیعوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) نویسندهمحلتعداد بیمارستانهای مورد مطالعهتعداد پذیرش در بیمارستان  میزان عوارض جانبی (٪ از پذیرش)  Brennan et al. (1991)United States 51208643.7Wilson et al. (1995)Australia 281417916.6*Vincent et al. (2001)England 2101410.8Schioler et al. (2001)Denmark 1710979.0Davis et al. (2001)New Zealand 13657911.2Michel et al. (2004)France 777814.5Baker et al. (2004)Canada 2037457.5* later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6%

اسلاید 10: تعاریفمخاطره - هر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند باعث صدمه ، بیماری یا مرگ افراد ،آسیب یاتخریب یا از دست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شودریسک - احتمال مخاطره یا عواقب بد ، احتمال قرار گرفتن در معرض آسیبشدت – نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه ، آسیب به اموال ، و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد

اسلاید 11: مدیریت خطر در حوزه سلامت تعریف: انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خود سازمان (Joint commission, 2007)

اسلاید 12: مدیریت خطردر مراقبت سلامتمدیریت خطر :  شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطرات و انتخاب با صرفه ترین روش : تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی

اسلاید 13: چرا مدیریت ریسک یک استراتژی موثر برای کاهش آسیب است؟ شواهد مثبت از دیگر صنایع در معرض خطر زیاد High Reliability Organizations(HROs) مانند پالایشگاهها و نیروگاههای هسته ای و صنعت هوانوردیاستراتژی های مؤثر با تمرکز بر رویکرد مهندسی عوامل انسانی

اسلاید 14: 5 مرحله در فرایند مدیریت خطر زمینه سازیشناسایی خطرتحلیل خطرارزیابی خطر استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال خطربررسی ونظارت مداومارتباطات و موثر مشاوره

اسلاید 15: زمينه سازياستراتژي هاي خارجي:قانونگذاري و هدف گذاري مليگزارش دهي اجباريآموزش مداومرفع موانع اقتصادياستراتژي هاي داخلي:قرار گرفتن در اهداف راهبردي سازمانمميزي و بازخورد موثررفع موانع دانشي و نگرشيايجاد ساز و كارهاي انگيزشيمهارت آموزيزمینه سازیشناسایی خطرتحلیل خطرارزیابی خطر استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال خطربررسی ونظارت مداومارتباطات موثر و مشاوره

اسلاید 16: کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟ تجارب قبلی افراد با تجربه در سازماناسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش های اجرایی، برنامه ها ، آموزش ،...بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات...مصاحبه ها ، نظرسنجی ها ،...Global Trigger Toolsزمینه سازیشناسایی خطرتحلیل خطرارزیابی خطر استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال خطربررسی ونظارت مداومارتباطات موثر و مشاوره

اسلاید 17: رویکرد مدیریت خطر رویکردهای واکنشی و ”پیش گیرانه” آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی - Reactive)جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (پیش گیرانهProactive - )زمینه سازیشناسایی خطرتحلیل خطرارزیابی خطر استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال خطربررسی ونظارت مداومارتباطات موثر و مشاوره

اسلاید 18: تجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادث (RCA) روش تحقیقی که اجازه می دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند همچنین می تواند در تحلیل رویداد های ”نزدیک بود که ” Near missesمورد استفاده قرار گیرد

اسلاید 19: http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspx

اسلاید 20: هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ایبه منظور اگاهی ازاینکه :چه اتفاقی افتاده است؟What چگونه اتفاق افتاده است؟How چرا اتفاق افتاد است؟Why چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی 

اسلاید 21: فرایند تجزیه و تحلیل علت ریشه ایسازماندهی تیم جمع آوری اطلاعات تعریف رویداد تعیین علل سطحی شناسایی علل ریشه ای شناسایی استراتژی های کاهش خطر استقراراستراتژیها ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته

اسلاید 22: تحليل اثر حالت خطا FMEAتشكيل تيمانتخاب فرآيندهاي بررسيترسيم نمودار جريان فرآيند High And Low Levelانتخاب Scopeمشخص كردن حالات خطا و اثرات آنتعيين عدد اولويت خطرRPN انتخاب بالاترين RPNطراحي استراتژي هاي مديريت خطر

اسلاید 23: انواع استراتژي هاي مقابله با خطراجتنابواگذاريبيمهپذيرشكاهش وقوع ( طراحي موانع):اجرائيانسانيطبيعيفيزيكيافزایش شناسائیكاهش آسيب

اسلاید 24: تشكر از توجه سروران گرامي