مدیریت مواجهه با HIV،HBV و HCV

مدیریت مواجهه با HIV،HBV و HCV

اسلاید 1: توصیه‌هایی برای پروفیلاکسی پس از تماسKatayoun TayeriID, HIV Fellowshipمدیریت مواجهه با HIV ، HBV و HCV

اسلاید 2: مواجهه شغلی

اسلاید 3: کارکنان مراقبت سلامت اصطلاح کارکنان مراقبت سلامت HCP, Health Care) Personel/provider) به تمامي افرادي گفته مي شود که با دستمزد و يا بدون دستمزد مراقبت بهداشتي ارائه مي نمايند و احتمال مواجهه با مواد عفوني (مانند خون ، بافتها و مايعات خاص بدن و وسايل پزشکي، تجهيزات و يا سطوح محيطي آلوده به اين مواد) براي آنها وجود دارد

اسلاید 4: HCP ممکن است شامل کارکنان خدمات، اورژانس پزشکي، کارکنان دندانپزشکي ، کارکنان آزمايشگاه، کارکنان اتوپسي ، پرستاران، بهياران، پزشکان ، تکنسين ها، درمانگر ها، داروسازان ، دانشجويان و کار آموزان و ارائه دهندگان خدمات مراقبتي در منزل، و افرادي که به طور مستقيم در مراقبت بيمار دخالت ندارند اما بصورت بالقوه در معرض آن هستند، باشد.

اسلاید 5: علاوه بر آن خطر تماس شغلي با خون و ترشحات ممکن است در برخي مشاغل که الزاما مرتبط با خدمات درماني نيست نيز اتفاق افتد (پليس، آتش نشان، زندانبان، ...). در اين موارد نيز بهره گيري از اين مجموعه توصيه مي شود.

اسلاید 6: مواجههتماس با خون، بافت يا ساير مايعات بالقوه عفوني بدن از طريق فرو رفتن سوزن در پوست يا بريدگي با شيء تيز يا تماس اين مواد با غشاي مخاطي يا پوست آسيب ديده ( مانند پوست ترک خورده ، يا خراشيده شده يا مبتلا به درماتيت ) است که مي تواند HCP را در معرض عفونت HIV ، HBV و /يا HCV قرار دهد.

اسلاید 7: مايعات بالقوه عفونت‌زاخون مهمترين مايع بدن است که مي تواند عفونت‌زا باشد. مايعات زير نيز بالقوه عفونت‌زا محسوب مي شوند: مايع مغزي نخاعي، مايع سينوويال، مايع پلور، مايع صفاقي، مايع پريکارد و مايع آمنيوتيک. ميزان خطر انتقال عفونت HIV ، HBV وHCV از اين مايعات مشخص نيست

اسلاید 8: ادرار، بزاق، خلط، مدفوع، مواد استفراغي، ترشحات بيني، اشک و عرق عفونت‌زا نيستند، مگر اينکه خون در آنها مشاهده شود.

اسلاید 9: تماس مستقيم با مخاطات يا پوست آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .براي موارد گاز گرفتگي انسان ارزيابي باليني بايد شامل احتمال مواجهه با پاتونهاي منتقل شونده از راه خون براي فرد گازگيرنده و فرد مورد گزش باشد. انتقال عفونت HIV ازاين راه به ندرت گزارش شده است، اما اين موارد به صورت مواجهه شغلي نبوده است.

اسلاید 10: علاوه بر خون و مايعات آشکارا خوني ، مني و ترشحات واژن نيز بالقوه آلوده در نظر گرفته مي شوند . اما در مواجهه هاي شغلي عملا نقشي ندارند.

اسلاید 11: منبعفردي است که يکي از کارکنان با يک مايع بالقوه عفونت زاي وي مواجهه يافته است.

اسلاید 12: ميزان خطراحتمال ابتلا به يک عفونت معين بعد از مواجهه با آن

اسلاید 13: خطر انتقال شغلي HBVدر صورتيکه HBS Ag و HBe Ag منبع هر دو مثبت باشد خطر ايجاد هپاتيت باليني، 22-31% ، و احتمال ايجاد تغييرات سرولوژيک، 37-62 % برآورد شده استچنانچه HBe Ag منفي و HBS Ag مثبت باشد، خطر ايجاد هپاتيت باليني از سوزن آلوده ، 6-1 % و خطر ايجاد شواهد سرولوژيک عفونت HBV، 37-23 % است

اسلاید 14: HBV در خون خشک شده در دماي اتاق روي سطوح محيط به مدت حداقل يک هفته زنده باقي مي ماند و شايد توجيه گر برخي از موارد ابتلا HCP به HBV بدون سابقه مشخصي از مواجهه باشد

اسلاید 15: خطر انتقال شغلي HCV بطور متوسط در 1/8% ( محدوده 7-0%) از موارد، بعد از مواجهه پوستي اتفاقي با منبع مبتلا به HCV، تبديل سرمي مشاهده مي شود.با وجود آنکه مشاهده شده HCV تا 16 ساعت در خون خشک باقي مي ماند، داده هاي اپيدميولوژيک حاکي از آن است که برخلاف HBV ، آلودگي محيطي با خون حاوي HCV خطر قابل توجهي براي انتقال اين ويروس در محيط هاي بهداشتي – درماني بجز در مراکز همودياليز محسوب نمي شود

اسلاید 16: خطر انتقال شغليHIV خطر متوسط براي انتقال HIV به HCP بعد از مواجهه پوستي با خون آلوده به HIV ، حدود 0/6% (0/2- 0/5%) و بعد از مواجهه غشاي مخاطي حدود 0/09% (0/006 – 0/5%) برآورد شده است با آن که انتقال HIV بعد از مواجهه پوست ناسالم اثبات شده است ، خطر متوسّط انتقال از اين راه به طور دقيق نشان داده نشده اما اين رقم کمتر از خطر مواجهه ي غشاهاي مخاطي بر آورد مي شود

اسلاید 17: خطر انتقال بعد از مواجهه با مايعات و بافتها بجز خون آلوده به HIV اندازه گيري نشده است، ولي احتمالا بسيار کمتر از خون آلوده است

اسلاید 18: افزایش ميزان خطر HIV وجود خون واضح بر روي وسايل؛فرو رفتن مستقيم سوزن در شريان يا وريد؛جراحت عميق؛بيماري پيشرفته يا با بار ويروسي بالا در فرد منبع؛فرو رفتن سوزنهاي توخالي (سوزن تزريق، آنژيوکت، ...) در مقايسه با سوزنهاي تو پر (سوزن بخيه، ...)

اسلاید 19: محافظت نخستين اقدام پيشگيري است !دستها را به طور کامل قبل و بعد از مراقبت بيمار با آب و صابون بشويند از وسايل حفاظت فردي مناسب با وضعيت مراقبت بيمار استفاده نمايند. ( استفاده از دستکش، گان، چکمه، عينک محافظ و ماسک براي مواردي که خطر پاشيدن خون وترشحات وجود دارد)در زمان هر گونه رگ گيري شامل شرياني يا وريدي بايد دستکش بپوشند.

اسلاید 20: هنگام کارکردن با وسايل تيز فراهم کردن فضاي امن با دسترسي راحت به ظرف مخصوص دور انداختن وسايل تيز (مراجعه به دستورالعمل کنترل عفونت و دستورالعمل احتياطات استاندارد)دور ا نداختن وسايل نوک تيز استفاده شده درBox Safetyعدم سرپوش گذاري مجدد سوزنهااستفاده از وسايل ايمني مناسب

اسلاید 21: همه کارکنان مراقبت پزشکي بايد مجموعه واکسيناسيون HBV را دريافت کنند و آزمايش پاسخ به واکسن HBV يک تا دو ماه بعد از تکميل دوره را انجام دهند

اسلاید 22: مرحله اول PEP: مداواي محل مواجههدر صورت بريدگي پوست با سر سوزن يا شئ تيز و برنده: فوراً محل آسيب را با آب و صابون بشوييد.محل ورود شي را زير آب روان قرار دهيد تا زماني كه خونريزي متوقف شود.اگر آب روان در دسترس نيست محل را با محلولها يا ژل شوينده دست تميز كنيد.از محلول هاي قوي مانند مايع سفيد كننده استفاده نكنيد. از فشردن يا مكيدن محل آسيب خودداري كنيد.

اسلاید 23: در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به مخاطات يا پوست نا سالم:فوراً محل را با آب روان بشوييد.اگر آب روان در دسترس نيست از مواد شوينده ضد عفوني كننده ضعيف مثل محلول كلرهگزيدين %4-2 استفاده كنيد.از پانسمان خودداري كنيد.

اسلاید 24: در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به چشم :فوراً چشم هاي مواجهه يافته را با‌ آب معمولي يا نرمال سالين بشوئيد. ( مواجهه يافته را روي يك صندلي بنشانيد، سر او را به عقب خم كنيد، چشم را از آب يا نرمال سالين پر كنيد و سپس پلك ها را به بالا و پايين بكشيد). در صورت داشتن لنز روي چشم، آنها را خارج كنيد و طبق روش فوق آنها را بشوئيد.در چشم از صابون يا مواد ضد عفوني كننده استفاده نكنيد.

اسلاید 25: در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به دهان: فوراً خون يا مايع را به بيرون بريزيدبا آب يا سرم نمكي دهان را كامل بشوييد و بيرون بريزيد. و چندين بار تكرار كنيد در دهان صابون يا مواد ضد عفوني كننده بكار نبريد.

اسلاید 26: مرحله دوم PEP : ثبت وگزارش دهيدر صورتي که در بيمارستان کار مي کنيد، موارد مواجهه شغلي را به کميته کنترل عفونت هاي بيمارستاني گزارش دهيد. چگونگي مديريت مواجهه و پروفيلاکسي بعد از مواجهه (PEP) بايد در پرونده پزشکي کارکنان مواجهه يافته ثبت شود.

اسلاید 27: ثبت در پرونده بيمارتاريخ و زمان مواجههجزئيات مواجهه ( چگونگي مواجهه، محل وقوع حادثه، منطقه مواجهه يافته روي بدن، نوع ترشحات، حجم ترشحات، در صورت تماس با ابزار تيز عمق تماس و ..)

اسلاید 28: وضعيت منبع مواجهه :فرد منبع مبتلابه HIV ، HBV وHCV است يا نه ؟اگر فرد منبع مبتلا به HIV باشد ، مرحله بيماري، تعداد سلول CD4، بار ويروسي HIV ، تاريخچه درمان ضد رترويروسي و در صورت دسترسي اطلاعاتي در باره مقاومت به داروهاي ضد رتروويروسي؛

اسلاید 29: مواجهه غيرشغلی

اسلاید 30: ارزیابی میزان خطر مواجههمواجهه با مقادير بيشتر خون يا ساير مايعات عفوني مواجهه با خون و يا مايعات عفوني بدن يك منبع مبتلا به بيماري پيشرفته HIV، یا مرحله حادآسيب عميق از طريق پوست مواجهه با منبع مبتلا به عفونت هم زمان هپاتيت C در مواجهه های با خونوجود عفونت آميزشي در هر يك افراد منبع يا مواجهه يافته تجاوز جنسي به دليل آسيب مخاطي بيشتر، تعداد مهاجمان و يا مقاربت تروماتيك، سن کم فرد مواجهه یافته

اسلاید 31: تخمین خطر انتقال HIV در انواع مواجهه با HIV

اسلاید 32: احتمال مثبت بودن HIV در گروه های جمعیتی ایرانشیوع اچ آی وی در ایران در جمعیت عمومی هنوز پایین است. اما شیوع اچ آی وی در مصرف کنندگان تزریقی مواد حدود 15.7% است در چند سال اخیر نشانه­هایی حاکی از افزایش انتقال جنسی اچ آی وی در ایران رخ داده است. به گونه ای که سهم موارد شناسایی شده­ی ابتلا از راه انتقال جنسي، به طور مداوم افزایش یافته و شیوع اچ آی وی در زنان تن فروش به 4.5 % رسیده است. شيوع اچ آی وی در شرکاي جنسي زن مصرف کنندگان تزريقي مواد 3.7% بوده است.شيوع اچ آی وی در زندانيان برابر با 1.4% (محدوده اطمینان95%، 22/2-6/.) زندانیان بود. در زندانيانی که سابقه تزريق مواد داشتند، شيوع اچ آی وی به 42/5% (محدوده اطمينان 95%، 76/8%-09/2%) می رسيد.درمطالعه رفتاری کودکان خيابانی در سال 1388، در بررسی سرولوژيکی و رفتاری 1000 کودک 10 تا 18 سال در شهر تهران، شيوع اچ آی وی در کل نمونه حدود 4 تا 5% بود. در کودکانی که مصرف مواد داشتند، اين مقدار به 9% می رسيد. بدیهی است نتایج این مطالعه را نمی توان به کل کشور تعمیم داد

اسلاید 33: مدیریت مواجهه در مواجهه های جنسینامشخص بودن وضعیتHIV فرد مواجهه یافته، مانعی برای شروع پروفیلاکسی ضدرتروویروسی نیست. بیمار را از نظر سیفیلیس غربالگري کنید و پروفيلاكسي بيماريهاي آميزشي با آزیترومایسین 2g تک دوز را ارائه دهید. زنان را از نظر احتمال بارداري ارزیابی کنید. در صورت احتمال وقوع بارداری، هرچه سریعتر حداکثر ظرف 120 ساعت، داروهاي هورموني پيشگيري از بارداري را ارائه دهید

اسلاید 34: قرص لوونورجسترول ، دو عدد یک‌جا در اولین فرصت قرصLD، چهار عدد در اولین فرصت و چهار عدد ۱۲ ساعت بعدقرص تری فازیک یا سه‌مرحله‌ای، ۴ عدد قرص سفید در اولین فرصت و چهار عدد قرص سفید ۱۲ ساعت بعد (قرص‌های مرحله سوم)

اسلاید 35: بهتر است نیم ساعت قبل از مصرف داروهای ضدبارداری، به بیمار 10 میلی گرم متوکلوپروماید بدهید.در صورت مواجهه های جنسی داوطلبانه، مشاوره های لازم در باره کاهش رفتارهای پر خطر را ارائه دهید.انجام آزمایش HIV توصیه می شود اما تحت هیچ شرایطی نباید اجباری باشد یا به عنوان پیش شرطی برای دریافت PEP مطرح شود.اطمینان دادن به فرد نسبت به محرمانه بودن امور مربوطه ضروری است.

اسلاید 36: در صورت وقوع تجاوز جنسی:به بیمار علاوه بر آزیترومایسین، برای پیشگیری از بیماری هاي آميزشي ، مترونیدازول 2g تک دوز نیز ارائه دهید. به بیمار مشاوره های روانی لازم را ارائه دهید.در صورت رضایت بیمار موضوع را به نیروی انتظامی (نزدیکترین کلانتری) گزارش دهید. در صورت عدم رضایت بیمار وی را از امکان دریافت مشاوره حقوقی رایگان از مراکزی همچون واحد های ارشاد ومعاضدت قضایی مستقردرکلیه دادسراها و مجتمع های قضایی و غیر رایگان همچون دفاتر وکلای دادگستری آگاه نمایید. در صورتی که مصدوم زن یا کودک باشد، علاوه بر موارد فوق می تواند برای مشاوره حقوقی از دفاتر حمایت از حقوق زنان وکودکان مستقر در دادگستری های مراکز استان های سراسر کشور نیز استفاده نماید.

اسلاید 37: صرف نظر از تمایل بیمار برای طرح شکایت، به هنگام ارائه خدمات مراقب باشید نمونه های منی وترشحات را جمع آوری کنید و آنرا در اختیار بیمار بگذارید وآثار ونشانه های تروما را بدقت یادداشت کنید.افرادی که تحت تجاوز جنسی قرار گرفته باشند بدون توجه به مشخصات متجاوز باید تحت پروفیلاکسی قرار بگبرند.

اسلاید 38: مواردي كه PEP انديكاسيون ندارد1) فرد مواجهه يافته HIV مثبت باشد.2) مواجهه هايي كه واجد شرایط دریافت درمان پیشگیرانه نمی باشند:تماس پوست سالم با مايعات عفوني. تماس جنسي با استفاده از كاندومي كه سالم بماند.تماس با مايعات غير عفوني (مدفوع، بزاق، ‌ادرار، عرق، اشك) بدون آلودگي به خون.تماس با مايعات بدن فرد شناخته شده HIV منفي است مگر آنكه فرد در گروه پر خطر باشداز زمان مواجهه بيشتر از 72 ساعت گذشته باشد (جهت مشاوره، تست و پيگيري معرفي شوند).

اسلاید 39: خاطر نشان می شود در افرادي كه به دليل نوع رفتارهاي خود در معرض مواجهه هاي مكرر قرار مي گيرند ونيازمند مصرف دوره هاي پياپي و يا تقريبا مداوم داروهاي ضد رترو ويروسي هستند (مانند زوجهايي که وضعیت HIV آنها یکسان نیست و بطور مداوم از كاندوم استفاده نمي كنند) و يا مصرف كنندگان تزريقي مواد مخدر كه مکررا وسايل مشترك براي تزريق به كار مي برند، در اين موارد بايد تلاش نمود تا با رویکرد کاهش آسیب، فرد مواجهه يافته به رفتارهای کم خطرتری ترغیب شود ولی هرگز منعی برای دریافت داروهای پیشگیری در صورت لزوم نیست.

اسلاید 40: PEP ترجیحا در عرض 2 ساعت و نه بيشتر از 72 ساعت پس از مواجهه شروع شود و نبايد به دليل آماده نبودن نتايج آزمايش ها به تاخير بيافتد.پروفیلاکسی درتمام انواع مواجهه های غیر شغلی به جز در برخی از مواردی که مواجهه با فرد مبتلا به ویروس HIV اتفاق افتاده باشد، دو دارویی است

اسلاید 41: پیشگیری دارویی در موارد تماس با منبع مبتلا به HIV

اسلاید 42: * این در شرایطی است فرد منبع تمکین به درمان بسیار خوب داشته و برای مراقبت بطور منظم به مرکز مشاوره مراجعه کرده و ضمنا مبتلا به بیماری آمیزشی دیگری نیست.

اسلاید 43: تماس غیر شغلی با منبع ناشناخته متعلق به گروههای پرخطر

اسلاید 44: *میزان خطر ذکر شده در این جدول از مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع HIV در یک جمعیت معین در کشور ممکن است تغییر نماید.

اسلاید 45: پروفیلاکسی پس از تماس HIV در کودکانپروفیلاکسی پس از تماس در کودکان، اصولی شبیه به بزرگسالان دارد و رژیم دارویی انتخابی بر اساس ارزیابی خطر و تصمیم به درمان 2 یا 3 دارویی به صورت زیر است:Ziduvudine + LamivudineZiduvudine + Lamivudine + Lopinavir/r

اسلاید 46: پيگيري مواجهه با HIVدر همه مواجهه یافتگان، آزمايش HIV Ab در هفته ششم، ماه سوم و ماه ششم بعد از مواجهه انجام شود. در صورتی که آزمایش HIV Ab با استفاده از کیت الیزای نسل چهارم که می تواند P24 Ag را ردیابی کند انجام شود، آزمایشات محدود به هفته ششم و ماه چهارم خواهد بود. مواردی که فرد مواجهه یافته مبتلا به HCV باشند ویا به‌دنبال مواجهه مبتلا به HCV شود، آزمایش HIV Ab را باید یکسال پس از مواجهه نیز تکرار نمود.

اسلاید 47: در صورت وقوع بيماري مطابق با سندرم رتروويروسي حاد، انجام آزمايش HIV PCR می تواند کمک کننده باشد.

اسلاید 48: پیگیری پس از تماس های غیر شغلی

اسلاید 49: سوابق HCP مواجهه يافته؛وضعيت واکسيناسيون هپاتيت B و پاسخ به واکسن؛سابقه قبلي عفونت HIV ، HBV ياHCV و ساير بيماريها؛ در صورتيکه وضعيت فرد از نظر HCV, HBV, HIV مشخص نيست درخواست آزمايش قبل از 72 ساعت انجام شود و نتيجه ثبت شود. بارداري يا شيردهي؛ ثبت اقدامات انجام گرفته براي فرد مواجهه يافته

اسلاید 50: مرحله سوم PEP: ارزيابي مواجههعواملي که بايد در ارزيابي، مد نظر باشند عبارتند از:1. نوع مواجههتماسهايي که نياز به مداخله و پيگيري دارند شامل موارد زير هستند:آسيب پوستيمواجهه غشاي مخاطيمواجهه پوست ناسالمگاز گرفتگي توسط بيمار مبتلا به HIV که خونريزي قابل رويت در دهان دارد و منجر به خونريزي در فرد مواجهه يافته مي شود .

اسلاید 51: 2. نوع مايع /بافتتماس با مايعات و موارد زير نياز به مداخله و پيگيري دارند :خونمايعات حاوي خون قابل رويتمايع يا بافت بالقوه عفوني (مني، ترشحات واژينال، مايع مغزي نخاعي ، مايع سينوويال ، مايع پلور، مايع صفاقي ، مايع پريکارد و مايع آمينوتيک)تماس مستقيم با ويروس در آزمايشگاه

اسلاید 52: 3. شدت مواجههشامل مقدار خون يا ترشحاتعمق مواجهه در تماس هاس پوستيحجم ترشحات در تماسهاي مخاطي

اسلاید 53: مرحله چهارم PEP : ارزيابي منبع مواجههدر صورت مشخص بودن منبع مواجهه:بيمار از نظر HBS Ag ، HCV Ab و HIV Ab بررسي شود . در صورتي که نتايج اين آزمايشات در سوابق بيمار موجود نيست براي اطلاع از وضعيت منبع هرچه سريعتر اقدام شود. در صورت امکان از تست هاي تشخيص سريع مورد تائيد وزارت بهداشت استفاده نمائيد. استفاده از PCR HIV ، براي غربالگري روتين منبع مواجهه توصيه نمي شود .

اسلاید 54: در صورتي منفي بودن منبع مواجهه از نظر HIV ، HBV و HCV ، آزمايش پايه، تجويز رژيم پيشگيري و يا پيگيري بعدي HCP ضرورت ندارد . به هنگام درخواست آزمايشات به راز داري در مورد نتايج آزمايشات توجه شود.درصورتيکه به هر علتي نتوانيد آزمايشات مورد نياز را براي منبع مواجهه انجام دهيد، تشخيص طبي، علائم باليني و سابقه رفتارهاي پر خطر را در نظر بگيريد

اسلاید 55: گروههاي پرخطرمصرف کنندگان مواد تزريقيافراديکه سابقه زندان داشته اندافراديکه سابقه رفتارهاي جنسي پرخطر دارندهمسر يا شريک جنسي هر يک از گروههاي فوقمنبع از کشوري با شيوع بيش از 1% باشد

اسلاید 56: زماني که منبع مشخص نيستبا توجه به شيوع پاتوژن هاي منتقل شونده از راه خون در جمعيتي که فرد منبع از آن جمعيت بوده، خطر مواجهه با اين پاتوژن ها را ارزيابي کنيد. مثلا خطر انتقال HIV در مواجهه با سوزني که در يک مرکز گذري استفاده و دفع شده ، در مقايسه با سوزني که در بخش کودکان استفاده شده بسيار بيشتر است. آزمايش سوزنهاي دور ريخته شده براي پاتوژنهاي خوني ارزش تشخيصي ندارد و ممنوع است.

اسلاید 57: مرحله پنجم PEP : ارزيابي فرد مواجهه يافتهسابقه ابتلا به عفونت HCV ،HBV يا HIV ؛سابقه واکسيناسيون هپاتيت B و وضعيت پاسخ به آن؛در صورتيکه وضعيت فرد مواجهه يافته از نظرHCV ،HBV يا HIV مشخص نيست، آزمايش پايه براي HBs Ag، HBs Ab titer ، HBc Ab ،HCV Ab و Ab HIV را در اسرع وقت و در صورت موافقت فرد مواجهه يافته درخواست کنيد (ترجيحا طي 72 ساعت ). سابقه بيماري خاص يا حساسيت دارويي

اسلاید 58: مرحله ششم PEP : مديريت عفونت هاي مختلف در PEPبايد همه افرادي که با مواد عفونت زا مواجهه داشته اند، مشاوره شوند. اگر فرد مواجهه يافته، سابقه ابتلاء به يکي از عوامل HBV ، HCV يا HIV را داشته و با همان عامل مواجهه يافته باشد، نيازي به PEP ندارد. ولي اگر قبلا مبتلا نبوده يا بررسي نشده است، بايد از نظر نياز به PEP ارزيابي شود.

اسلاید 59: PEP توصيه شده برا ي مواجهه با HBV

اسلاید 60: افرادي که قبلا به عفونت HBV مبتلا شده اند نسبت به عفونت مجدد مصون هستند و نيازي به PEP ندارند .ايمنو گلوبرلين هپاتيت B ، با دوز ml/kg 06/0 داخل عضلاني طي 14روز بعد از مواجهپاسخ دهنده(responder): سابقه حداقل يک نوبت آزمايش anti HBS بالاتر از 10 U⁄ml پس از تکميل دوره واکسنفرد بدون پاسخ (nonresponder): نتيجه آزمايش anti HBS پايين از 10 U⁄ml يک تا دو ماه پس از تکميل دوره واکسن

اسلاید 61: افراد پرخطر شامل مصرف کنندگان تزريقي مواد، افرادي که روابط جنسي پرخطر دارند و افرادي که در مناطقي زندگي مي کنند که شيوع HBsAg positivity بيش از 2% باشد.

اسلاید 62: مي توان تيتر Anti HBs را چک نمود و چنانچه تيتر بالاتر ازU/mg 10 باشد نياز به اقدام خاصي نيست. اگر تيتر آنتي بادي در اين حد نبود، بايد يک دوز واکسن تزريق شود و تيتر آنتي بادي را يک ماه بعد چک نمود. چنانچه تيتر آنتي بادي در حد فوق بود اقدامي نياز نيست. ولي اگر تيتر کافي نبود، بايد سري واکسيناسيون را کامل نمود و يک تا 2 ماه بعد تيتر آنتي بادي را چک کرد. چنانچه نتوان تيتر آنتي بادي را در اسرع وقت چک کرد، يک دوز واکسن تزريق شود وتيتر آنتي بادي مطابق با توصيه فوق يک ماه بعد چک شود.

اسلاید 63: مواجهه با HCVدر حال حاضر هيچ توصيه اي براي پروفيلاکسي دارويي بعد از تماس براي HCV وجود ندارد . ايمنوگلوبولين موثر نيست .واکسن نيز وجود ندارد. براي کارکنان مواجهه يافته بايد مشاوره مناسب، آزمايش و پيگيري انجام شود. در صورت ابتلا به HCV، فرد مواحهه يافته، کانديد درمان است

اسلاید 64: مواجهه با HIVمعیارهای شروع پروفیلاکسیمواجهه در 72 ساعت اخیر اتفاق افتاده باشد. فرد مواجهه یافته مبتلا به عفونت HIV نیست یا در زمان تصمیم گیری وضعیت نامشخص داردمخاط و یا پوست آسیب دیده در تماس با مایعات بالقوه عفونی بدن قرار گرفته اندمنبع مبتلا به عفونتHIV است و یا جزء گروههای پر خطر قرار دارد

اسلاید 65: پروفيلاکسي بعد از تماس با HIV بايد بلافاصله شروع شود .با توجه به اينکه replication ويروس در عرض 72 ساعت شروع شده و مطالعه اي در زميته تاثير ARV پس از -اين دوره وجود ندارد، شروع درمان پس از 72 ساعت توصيه نميشود. اما در موارد پر خطر شامل مواجهه در HCW ها ممکن است شروع پروفيلاکسي تا يک هفته مد نظر قرار گيرد.

اسلاید 66: در صورت وجود ترديد در باره ميزان خطر بعد از مواجهه ، شروع درمان پروفيلاکسي ARV بهتر از تاخير در تجويز است. اما فرد را ظرف 48 ساعت به مرکزي که تجربه بيشتري در اين زمينه دارد، ارجاع دهيد تا درمورد ادامه يا قطع آن تصميم گيري شود.

اسلاید 67: در صورتيکه تصميم گيري براي شروع درمان پروفيلاکسي بدون در دست داشتن نتيجه آزماشات و براساس عوامل خطر بوده، بايد تصميم گيري براي ادامه درمان بر اساس نتيجه آزمايش صورت گيرد. در صورت منفي بودن فرد منبع از نظر HIV ، بايد PEP متوقف شود. در صورتيکه دسترسي به منبع وجود ندارد دوره درمان تکميل شود.

اسلاید 68: رژيم دارويي انتخابيرژيم ارجح برای مواردی که وضعیت منبع از نظر HIV مشخص نیست:Tenofovir 300 mg PO qd + Emtricitabineb,c 200 mg PO qd Tenofovir 300 mg PO qd +Lamivudine (3TC) 150 mg BID Zidovudine (AZT) 300 mg BID+Lamivudine (3TC) 150 mg BID

اسلاید 69: در صورتیکه ابتلا منبع به HIV اثبات شده باشد رژيم سه دارويي خواهد بود. در اين حالت به طور معمول کالترا به رژيم فوق اضافه مي شود

اسلاید 70: اثرات جانبي اصلي و سميت هاي دارويي

اسلاید 71: پروفيلاکسي پس از تماس HIVدر باردارياگر فرد مواجهه يافته باردار باشد ، روش ارزيابي خطر عفونت و نياز PEP بايد مانند هر فرد ديگر مورد مواجهه با HIV باشد . رژيمهاي درمان پيشگيري توصيه شده در اين راهنما ، ممنوعيتي براي مصرف در حاملگي ندارند. HCP در دوران شيردهي: اگر فرد مواجهه يافته مادر شيرده باشد، در طي دوره مصرف دارو شيردهي بايد متوقف شود.

اسلاید 72: مشاوره بعد از مواجهه با HIVمواجهه هاي شغلي معمولا نگراني فراواني در کارکنان ايجاد مي کنند. بايد در اين مورد با فرد مواجهه يافته مشاوره نمود. غالبا خطر انتقال HIV در مواجهه هاي شغلي بسيار اندک است. با اين وجود با توجه به اهميت اين عفونت، در صورتي که شروع PEP لازم باشد بايد بر اهميت آن تاکيد نمود. بايد اطلاعات لازم را در اين مورد در اختيار بيمار قرار داد تا بتواند به درستي تصميم گيري کند.

اسلاید 73: به فرد مواجهه يافته بايد توصيه نمود تا از اهداي خون، پلاسما، اعضا، بافت و مني و شير دهي در دوره پيگيري خودداري کند. براي نزديکي از کاندوم به روش صحيح استفاده نمايد. استفاده از ساير روشهاي پيشگيري از بارداري در کنار کاندوم نيز مطلوب است. از اشتراک در وسايل تزريق و ساير وسايل برنده مثل تيغ ريش تراشي و ساير رفتارهاي پرخطر خودداري نمايد.

اسلاید 74: مرحله هفتم PEP :پيگيريپيگيري مواجهه با هپاتيت B:انجام آزمايشات پيگيري توصيه بهHCP مواجهه يافته درباره خود داري از اهداي خون ، پلاسما ، اعضا بافتها يا مني و استفاده از روش هاي كاهش خطر از جمله كاندوم ، و پرهيز از استفاده از وسايل تيز ( وسايل تزريق، اصلاح ...) مشترك؛ انجام آزمايش anti HBS ، 2-1 ماه بعد از آخرين نوبت واكسن؛ ارائه مشاوره بهداشت رواني بر حسب لزوم

اسلاید 75: پيگيري مواجهه با هپاتيت C:انجام آزمايشات پيگيري اثبات نتايج مثبت HCV anti- با آزمايش هاي تكميلي در صورت بروز تغييرات سرولوژيک؛خود داري از اهداي خون ، پلاسما ، اعضا ، بافت و يا مني طي دوره پيگيري (نکته: در حال حاضر توصيه اي براي تغيير در فعاليت جنسي ، بارداري، شيردهي و يا فعاليتهاي حرفه اي وجود ندارد).ارجاع بيماردر صورت بروز علائم باليني و/يا آزمايشگاهي حاکي از هپاتيت حادC ؛پيشنهاد مشاوره بهداشت رواني بر حسب لزوم.

اسلاید 76: پيگيري مواجهه با HIV:انجام آزمايشات پيگيريتکرار آزمايش HIV Ab يکسال پس از مواجهه، در مواردي که فرد منبع يا مواجهه يافته مبتلا به HCV باشند؛از نظر پايبندي به مصرف دارو هفتگي ويزيت شوند؛پايش HCP از نظر علايم سميت دارويي در صورت تجويز PEP

اسلاید 77: آزمايش HIV PCR براي غربالگري در HIV توصيه نمي شود مگر آن كه بيماري مطابق با سندرم رترو ويروسي حاد وجود داشته باشد.در صورت تجويز PEP ،48 تا 72 ساعت پس از شروع پروفيلاکسي بيمار از نظر پايبندي به درمان و عوارض دارويي ويزيت شود

اسلاید 78: جدول پیگیری

اسلاید 79: اگر HBsAg مثبت باشد, با دریافت داروهایی نظیر لامیوودین, تنوفوویر و امتریسیتابین بعنوان پیشگیری, به علت احتمال flare آنزیمی باید تا 6 ماه بعد از قطع PEP ماهانه آنزیمهای کبدی چک شود. بهتر است با یک متخصص مشورت شود

اسلاید 80: پیشگیری قبل از تماس

اسلاید 81: پیشگیری قبل از تماس به معنی مصرف روزانه قرص ترکیبی تنوفوویر+ امتریسیتابین (ترووادا) توسط فرد غیر مبتلا به HIV برای جلوگیری از انتقال HIV ، به هنگامی است که ممکن است در معرض مواجهه HIV قرار گیرد

اسلاید 82: در زوجهای ناهمجور از نظر HIV (Sero-discordant )که فرد مبتلا به HIV ، حاضر به مصرف دارو نباشد و در عین حال کاندوم را نیز به صورت صحیح استفاده نکند، میتوان با زوج غیر مبتلا در مورد امکان شروع درمان پیشگیری قبل از تماس مشاوره نمود و در صورت امکان درمان را شروع نمود

اسلاید 83: آزمایش اچ آی وی همسر بیمار، قبل از شروع پیشگیری پیش از تماس منفی باشد همسر نباید طی سه ماه گذشته شکایت و یا علامتهای مشکوک به اچ آی وی داشته باشد کارکرد کلیه نرمال باشد (در کسانی کلیرانس کراتی نین زیر 60 باشد نباید شروع شود) وضعیت عفونت هپاتیت بی یا واکسینلاسیون هپاتیت بی مشخص باشداز پایبندی فرد به درمان نیز اطمینان حاصل شده باشد.

اسلاید 84: ویزیت حداقل هر سه ماه از نظر:اطمینان از مصرف دارو و پایبندی مناسبارزیابی عوارض داروییبروز احتمالی علائم عفونت حادتکرار آزمایش اچ آی وی (در صورت ابتلا درمان دو دارویی برای فرد ناموثر است)ارزیابی از نظر بارداریارزیابی رفتارهای پرخطر و در صورت وجود مشاوره تغییر رفتار

اسلاید 85: مشاوره درHIV

اسلاید 86: اصول5Cs در هر شرایطی باید رعایت شودرضایت: افرادی که آزمایش میدهند باید به انجام آن راضی باشند. گرفتن رضایت کتبی ضرورتی ندارد. افراد باید از روند انجام آزمایش و مشاوره اطلاع داشته باشند و بدانند که اجازه دارند انجام آزمایش را رد کنند. رازداری: حفظ رازداری در انجام آزمایش الزامی است. به این معنی که نتیجه آزمایش نزد فرد دیگری مگر با اجازه بیمار افشاء نخواهد شد. اگرچه اسرار بیمار باید محترم شمرده شود ولی این به معنی شرم و انگ از جواب آزمایش نیست. مشاور باید در جریان مشاوره موضوع افشا را مطرح کرده تا بیمار بتواند در مورد اینکه چه افرادی و به چه ترتیبی باید از نتیجه آزمایش با خبر شوند تصمیم گیری کند.

اسلاید 87: مشاوره: انجام آزمایش و مشاورهHIV باید با ارائه اطلاعات قبل از آزمایش بصورت گروهی و یا انفرادی (pretest information) و مشاوره پس از آزمایش (post test counseling) با کیفیت مناسب همراه باشد. در رویکرد پیشنهاد درمانگر عملا می توان مشاوره طولانی و کامل پیش آزمون را با یک رضایت آگاهانه و آگاهی رسانی ساده جایگزین نمود.

اسلاید 88: پاسخ صحیح آزمایش: ارائه دهندگان آزمایش باید تلاش کنند تا پاسخ آزمایش با رعایت استاندارد های انچام آزمایش و صحیح آماده شود. در این رابطه باید از مکانیسمهای کنترل کیفی داخلی و خارجی و حمایت آزمایشگاه مرجع سلامت بهره جویند. اتصال به خدمات مراقبت، درمان و پیشگیری: کلیه بیمارانی که نتیجه آزمایش آنها مثبت است، باید دریافت خدمات پیشگیری، مراقبت و درمان در تمام طول عمر برای به مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری ارجاع شوند.

اسلاید 89: رویکردهای موجود رویکرد درخواست مُراجع Client initiated testing and counseling (CITC)در این رویکرد فرد شخصا با تقاضای انجام آزمایش مراجعه میکند. از آنجا که علتهای مختلفی ممکن است انگیزه برای درخواست آزمایش را ایجاد کرده باشد، (مانند توصیه یک نفر درمانگر) سازمان جهانی بهداشت پیشنهاد میکند از اصطلاح Voluntary counseling and testing (VCT) استفاده کنیم. در این روش بر ارزیابی خطر در مشاوره قبل از آزمایش تاکید میشود. تمام موارد مشاوره و آزمایش باید با رعایت اصول 5Cs انجام شود.

اسلاید 90: رویکرد پیشنهاد درمانگر ( PITC ) Provider-initiated testing and counselingدر این رویکرد آزمایش و مشاوره داوطلبانه توسط یک نفر درمانگر در یک مرکز خدمات سلامت به عنوان بخشی از خدمات استاندارد لازم توصیه میشود. در این رویکرد نیز رعایت اصول 5Cs الزامی است. دو رویکرد برای رعایت اصل رضایت مراجع در PITC پیشنهاد میشود

اسلاید 91: Opt-in:در این روش بیمار بعد از دریافت اطلاعات کافی در مورد آزمایش رضایت خود را نسبت به انجام آزمایش اعلام می‌کند (بصورت مثبت). این روش بیشتر در شرایطی که ممکن است فرد انجام آزمایش را اجباری بداند، توصیه شده استOpt-out: در این روش مُراجع مطلع میگردد که آزمایش HIV به صورت جزئی از بسته کلی خدمات برای وی انجام خواهد شد مگر اینکه مُراجع بصورت فعال اعلام کند راضی به انجام آزمایش نیست. در اینصورت از انجام آزمایش صرف نظر میگردد. این رویکرد کاملا مشابه درخواست سایر آزمایشات معمول پزشکی مانند آزمایش قند، گرافی ساده، ... است.

اسلاید 92: انجام آزمایش HIV در این گروهها با رویکرد opt-out توصیه میشودمصرف کنندگان تزریقی مواد و شرکای جنسی آنها؛مراجعه کنندگان به مراکز گذری و مراکز درمان اعتیاد و شرکاء جنسی آنها؛افرادی که در ازاء پول یا مواد، تن فروشی می کنند و شرکای جنسی آنها؛MSM و شرکای جنسی آنها؛گروههای ترانس سکسوال و شرکای جنسی آنها؛زندانیان مراجعه کننده به مراکز مراقبت بهداشتی و درمانی زندانها؛

اسلاید 93: افرادی که بیش از یک شریک جنسی داشته اند و شرکای جنسی آنها؛ بیمارانی که علائم و نشانه های منطبق بر عفونت HIV داشته باشند ( از جمله علائم بالینی مطابق با سندرم عفونت حاد HIV یا یک بیماری فرصت طلب مطابق ایدز، ...)؛شرکاي جنسی و افراد خانواده مبتلایان شناخته شده HIV؛ مبتلایان به بیماریهای آمیزشی؛ مبتلایان به هپاتیتهای منتقله از راه خون؛

اسلاید 94: افراد مبتلا به سل تحت نظارت مراکز مراقبت و درمان سل؛زنان باردار ساکن نواحی حاشیه نشین شهر در شهرستانهای منتخب برنامه PMTCT؛افرادی که به طور احتمالی با HIV مواجه گردیده‌اند (مانند کارکنان درمانی که مواجهه شغلی با HIV داشته‌اند، کسانی که به آنها تجاوز شده است، ...)؛کودکان در تماسHIV ، کودکان متولد شده از مادران مبتلا یا مشکوک به HIV

اسلاید 95: برای آزمایش HIV تشویق شوند: زندانیان و همسران آنها؛مراکز مراقبت مادران باردار در شهرستانهای غیر منتخب برنامه PMTCT ؛کارکنان فصلی و افرادی که مشاغل دور از خانه دارند؛ داوطلبین ازدواج

اسلاید 96: :VCT آزمایش HIV باید برای هر فردی که با میل خود برای انجام آزمایش مراجعه کرده است و در خواست آن را دارد باید انجام شود، حتی اگر در شرح حال آن فرد، عامل خطر واضحی برای ابتلا به HIV وجود نداشته باشد.