کسب رضایت و برائت از بیمار

کسب رضایت و برائت از بیمار

اسلاید 1: کسب رضایت و برائت از بیمار دکتر فردین مردانیسازمان پزشکی قانونی کشورFardin_rz76@yahoo.com

اسلاید 2: كسب رضايت ازبيمار‌‌‌ (consent) چكيده: كسب رضايت: خشنودي وهمكاري بيمار افزايش سلامتياستثناء كسب رضايت: درمان اورژانسي بدليل عدم وجود ظرفيت لازم بيماربراي تصميم گيري به شرط آنكه دليلي وجودنداشته باشد كه بيماردرصورت ظرفيت داشتن، درمان مورد نظر را نخواهد پذيرفت

اسلاید 3: كسب رضايت ازبيمارچيست؟ اجازه دادن مداخله پزشكي بااستقلال كامل از طرف بيماربيمارحق دارد: تصميم بگيرد، تمام اطلاعات موجود را دراختيار داشته باشد، ازدرمان امتناع بورزدپس كسب رضايت مقطعي نيست بلكه روندي است كه درسراسر مدت ارتباط بين پزشك وبيمار بروز ميكند

اسلاید 4: رضايت سه جزء دارد: ارئه اطلاعات (آشكارسازي یا disclosure): در اختيار قرار دادن اطلاعات توسط پزشك وفهم آن توسط بيمارظرفیت تصمیم گیری(capacity):توانائی بیمار برای فهم اطلاعات مربوطه و درک پیامدهای تصمیم گیری3) تصميم گيري داوطلبانه (voluntariness): حق بيمار درتصميم گيري آزادانه بدون فشار(force)اجبار (coersion) يافريب (Manipulation)

اسلاید 5: انواع كسب رضايت: صريح يا ضمنيصريح :شفاهي يا كتبيضمني: بيمار باعملش رضايت رامي رساند: بالا زدن آستين در خونگيري

اسلاید 6: نكات:رضايت امضاء شده جايگزين روندكسب رضايت نيست ولي يك سنداستقوانين ثابتي براي انواع كسب رضايت وجودندارداگردرمان باخطرهمراه است ولي رضايت كتبي امضا شده نداريم :روندكسب رضايت ثبت شود

اسلاید 7: اهميت كسب رضايت: اخلاق:برپايه خودمختاري و احترام به اشخاصاز نظر اسلامي، خودمختاري مطلق نيست: شخص نمي تواند هرآسيبي به جسم خود وارد كند. آزادي و اختيار انسان بدون توجه به ارتباطات محسوس و نامحسوس او با ديگران تفسير نمي شود.

اسلاید 8: اهميت كسب رضايت .. قانون:كسب رضايت يك الزام قانوني استدرمان بدون رضايت، ضرب و جرح تلقي مي شود.درمان بدون رضايت آگاهانه درست نوعي قصور است.

اسلاید 9: اهميت كسب رضايت : مطالعات تجربي: مطالعه متاآناليز و مروریدر يك مطالعه: كسب رضايت باعث سلامت رواني، برطرف شدن علايم و بهبود عملكرد بيمار و كنترل درد شده است.در مطالعات ديگر: كاهش حالات منفي و درد و اضطراب- تحمل درمان توسط بيمار

اسلاید 10: چگونگي روند كسب رضايت در عمل حل مشكل و تصميم گيري بين طرح مشكل و تصميم گيري تفاوت وجود دارد.: طرح مشكل: ارائه ليست از گزينه هاي درماني: تصميم گيري: انتخاب يك گزينه از اين گزينه ها* حتي بيماراني كه فعالانه بدنبال كسب اطلاعات مي باشند، لزوماً تمايل ندارند در انتخاب گزينه درماني تصميم گيري كنند* حتي اگر بيمار كاملاً وابسته است بايد او را به نحو فعالي در روند كسب رضايت درگير نمود.

اسلاید 11: استثنائات: اورژانس: چون فرد منطقي به درمان رضايت مي دهد و تأخير باعث مرگ يا صدمه مي شود. استثناء: اگر پزشكان دليلي دارند كه بيمار در صورت ظرفيت داشتن از درمان مورد نظر امتناع مي كرد، بايد از ادامه درمان خودداري كنند. مثلاً تزريق خون در پيوریتن ها.باز بايد بدنبال كسب رضايت بود از فرد جايگزين (مباحث بعدي)درمان بدون كسب رضايت در موارد خاص و قوانين ايالتي: بستري بيماران رواني- در مان بيماران مبتلا به امراض مسري كه غيرمسئولانه برخورد مي كنند.استثناء ديگر مصونيت درماني Therapeutic privilege: خودداري پزشك در ارائه برخي اطلاعات به بيمار در روند كسب رضايت با اين فكر كه دادن اين اطلاعات باعث نتايج رواني يا آسيب بيمار مي شودصرف نظر كردن Waiver: تمايل داوطلبانه بيمار براي مطرح نشدن يك ياچند جنبه اطلاعات

اسلاید 12: آشکار سازی

اسلاید 13: آشكار سازي: Disclosureچكيده:براي رضايت پزشك بايد اطلاعات بدهد و بيمار آنها را درك كندبايد تأثير احتمالي درمان پيشنهادي بر شغل، درآمد، زندگي خانوادگي وديگر جنبه هاي شخصي گفته شود .بايد اعتقادات مذهبي در نظر گرفته شود

اسلاید 14: اهميت آشكار سازي اطلاعات: اخلاق: توجه به اصل خودمختاري، صادقانه بودن رابطه پزشك و بيمار

اسلاید 15: قانون: اجزاي آشكار سازي:1- توضيح دادن درمان و اثرات قابل انتظار آن (مثل مدت بستري، مدت بهبودي، باقي ماندن اسكار)2- توضيح راجع به ساير روش هاي درمان و منافع و مضرات آن3- گفتن عوارض سرپيچي از درمان4- دادن زمان مناسب براي پرسش و پاسخ

اسلاید 16: قانون: جايگاه آشكار سازي معيار فرد منطقي و معقول است كه بايد براي وي آشكار سازي شود.

اسلاید 17: قانون: انصراف (Waiver) ممكن است فرد داوطلبانه بخواهد كه يك يا چند بخش از اطلاعات به وي ارائه نشودمثلاً نخواهد پيش آگهي سرطانش را بداند.

اسلاید 18: قانون: مصونيت درماني (Therapeutic Previlege) پزشك در جريان كسب رضايت از بيمار اطلاعات لازم را ارائه نكند به اين دليل كه گفتن اطلاعات باعث آسيب يا رنج بيمار مي شود.در كانادا قانوني نيست. بايد همه چيز را گفت و بيمار تصميم بگيرد.

اسلاید 19: خط مشیآشکار سازی جزء اساسی یک رضایت نامه و اخذ رضایت معتبر خط مشی کلی انجمن پزشکی کانادا

اسلاید 20: مطالعات تجربیدر یک مطالعه 80% بیماران جرا حی تمایل داشتند در مورد ماهیت بیماری، کیفیت و مدت جراحی و نقاهت و ....زمان بازگشت به کار و احتیاطات بعد از عمل بدانندمطالعه دیگر:ارائه اطلاعات فقط شفاهی خیلی موثر نیست بهتر: توام شفاهی و کتبی

اسلاید 21: آشکارسازی در عملیک روند است نه یک رخداد ممکن است چندین جلسه گفتگو نیاز باشدارتباط پزشک بیمار باید موثر و کارا باشد تا بیمار تشویق به طرح مشکلات خود شودپزشک باید تاثیر درمان انتخاب شده را بر روی شغل ، درآمد ،زندگی خانوادگی .... به بیمار بگویدتصمیم گیری در بعضی فرهنگها فردی و برخی موارد خانواده محور است: باید بیمار را در جهت مشارکت خانواده در اخذ رضایت تشویق کردمذاکرات هر جلسه باید ثبت شود

اسلاید 22: ظرفیت

اسلاید 23: چکیدهتعریف: توانائی بیمار برای درک اطلاعات مربوط به تصمیم گیری درمانی و فهم نتائج قابل پیش بینی تصمیم گیری یا عدم تصمیم گیریممکن است بیمار ظرفیت برای یک تصمیم را داشته باشد ولی برای مورد دیگر را نه.گاه ارزیابی تصمیم گیری لازم میشود: ارزیابی شناختی و عمومی و اختصاصیپزشک باید از ارائه اطلاعات به نحو موثر مطمئن باشد و علت تصمیم گیری را ارزیابی نمایدظرفیت به مرور زمان تغییر میکند( مثلاً یک هذیان موقت)

اسلاید 24: تصمیم گیری داوطلبانه

اسلاید 25: چکیدهتصمیم گیری داوطلبانه به معنی حق بیمار در انتخاب آزادانه مراقبتهای پزشکی، فارغ از هرگونه تاًثیر خارجی میباشدفاکتور های داخلی مثل درد و فاکتورهای خارجی مثل فشارforce،اجبارcoersion و فریب manipulation میتواند بر انتخاب آزادانه بیمار تاًثیر بگذاردباید مراقبت ها با حداقل محدودیت بیمار همراه باشد

اسلاید 26: تعاریف و مثالهااستفاده از زور مثل مهار فیزیکی و آرامبخشهااجبار مثل تهدید بیمار به ترخیص در صورت عدم آزمایشفریب یا بازی دادن عبارتست از دستکاری یا حذف تعمدی اطلاعات داده شده به بیمار به منظور وادار کردن بیمار به قبول درمان خاص(پزشک به بیمار بگوید عملیات احیا باعث شکستن تعداد زیاد دنده ها میشود و معمولاً بی فایده است و در صورت موفقیت با نقص شدید سیستم عصبی همراه است)! این به این معنی نیست که پزشک از ترغیب بیمار به انجام یک درمان خودداری کندترغیب یعنی پزشک با در نظر گرفتن دلائل بیمار، او را به انجام یک توصیه درمانی متقاعد کند.

اسلاید 27: اهمیت:جنبه اخلاقیتصمیم گیری داوطلبانه شرط لازم برای کسب رضایت از بیماردر رابطه پزشک - بیمار اساساً یک عدم تعادل از نظر توان وجود دارد. باید با هدایت بیمار این عدم تعادل را به حداقل رساند

اسلاید 28: اهمیت: قانوننباید در ابراز رضایت، شکست یا خستگی یا از بین رفتن قدرت اراده استنباط شودنباید بلافاصله قبل از یک اقدام بزرگ و مشکل ساز اخذ رضایت شود( روی تخت جراحی)موارد خاص اجازه شروع درمان علیرغم عدم تمایل بیمار:بیماری مسری که فرد غیر مسئولانه برخورد میکنداحتمال آسیب به خود یا دیگراناورژانس

اسلاید 29: در عملبیمار سرطانی با درد: تحت تاَ ثیر فاکتور درونیکنترل کننده بیرونی:پزشک،سیستم مراقبتی،افراد دیگر مثل خانوادهدر موارد کمی که استفاده از زور برای پزشک مجاز است باید از تکنیک های با حداقل محدودیت استفاده نمودمثال:خطر آنی بیمار برای خود یا دیگران:تحت نظر داشتن در یک محیط مراقبت شده به جای بستن بیمارپرت شدن بیمار مسن از تخت بدلیل دلیریوم:انتقال وی به زمین به جای محدودیت فیزیکیبه حداقل رساندن اجبار در مراکز بیماران روانی:تشویق به دخالت دادن خانوادهتشویق به پرسیدن سوالراه خوب برای جلوگیری ازفریب: بیمار با کلمات خودش درمان را توضیح دهد

اسلاید 30: برائت

اسلاید 31: برائتمنظور از برائت پزشک، اینست که در چه زمانی پزشک نسبت به عوارض اقدام درمانی که انجام می دهد مسئولیت ندارد.

اسلاید 32: برائتماده 322 قانون مجازات اسلامی: هرگاه طبیب یا بیطار ( دامپزشک ) و مانند آن قبل از شروع به درمان از مریض یا ولی یا از صاحب حیوان برائت نماید، عهده دار خسارت وارده نخواهد بود. ماده 60 قانون مجازات اسلامی: چنانچه طبیب قبل از شروع به درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد، ضامن خسارت جائی یا مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد، طبیب ضامن نمی باشد.

اسلاید 33: برائتبر اساس ماده 319 قانون مجازات اسلامی پزشک در صورت ایجاد نقص عضو و یا خسارت مالی، حتی اگر عمل او بر اساس موازین علمی پزشکی باشد، مسئولیت داشته و ضامن است و باید برائت خود را که سلب مسئولیت می باشد نسبت به عوارض فوق الذکر از بیمار دریافت نماید. یعنی اینکه بیمار علاوه بر اینکه رضایت به عمل جراحی و درمان می دهد، به عوارض احتمالی ناشی از آن هم رضایت داده و پزشک را از مسئولیت مبری می نماید. قانون به رضایت نوع اخیر اصطلاحاً «برائت» می گوید. برای دریافت برائت نامه، قانونگذار کتبی بودن آن را قید نکرده است ولی اگر کتبی باشد به راحتی قابل اثبات و قابل دفاع است

اسلاید 34: شرایط اخذ برائتبرائت نامه نیز مانند رضایت نامه باید شرایطی داشته باشد برائت نامه باید قبل از شروع به درمان گرفته شود، آگاهانه باشد و تبعات معالجه به طور روشن برای بیمار بازگو شود، به توسط پزشک معالج گرفته شود (شخصاً(، منجّز بوده و مشروط به عملی یا چیزی نباشد.

اسلاید 35: نکته مهمچنانچه پزشک به علت بی مبالاتی، بی احتیاطی، عدم مهارت و عدم رعایت نظامات دولتی مرتکب قصور پزشکی شده که منجر به عارضه گردیده است، هر چند که برائت نامه هم از بیمار اخذ کرده باشد، مقصر است.

اسلاید 36: ق.م.ا. 1392ماده 495: هرگاه پزشک در معالجاتی که انجام میدهد موجب تلف یا صدمه بدنی گردد، ضامن دیه است مگر آن که عمل او مطابق مقررات و موازین فنی باشد یا این که قبل از معالجه برائت گرفته باشد و مرتکب تقصیری هم نشود و چنانچه اخذ برائت از مریض به دلیل نابالغ یا مجنون بودن او معتبر نباشد و یا تحصیل برائت از او به دلیل بیهوشی و مانند آن ممکن نگردد، برائت از ولی مریض تحصیل می شود.

اسلاید 37: ق.م.ا. 1392تبصره 1: در صورت عدم قصور یا تقصیر پزشک در علم و عمل، برای وی ضمان وجود ندارد هرچند برائت اخذ نکرده باشد.

اسلاید 38: سپاس